TRATAMENTO DO DIABETES PELO NÃO ESPECIALISTA BASEADO EM CASOS CLÍNICOS Luíz Antônio de Araújo
Potencial Conflito de Interesses De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência de Vigilância Sanitária, declaro que recebo patrocínio das seguintes empresas e instituições para atividades de pesquisas clínicas, congressos e palestras: Sanofi-Aventis Merck Sharp Dohme Novartis
PREVALÊNCIA DO DIABETES
The Diabetes Epidemic: Global Projections, 2010 2030 IDF. Diabetes Atlas 5 th Ed. 2011
Prevalência de Diabetes Dados atuais da Sociedade Brasileira de Diabetes indicam: 12 milhões de portadores de diabetes no Brasil Cerca de 12% dos adultos são portadores Dados atuais do Instituto de Diabetes de Joinville indicam: 27 mil portadores de diabetes em Joinville Cerca de 12 mil desconhecem a doença
Diabetes no Brasil Diagnosticados = 60% Sem diagnóstico = 40% 22% não fazem o tratamento 29% fazem tratamento com dieta apenas 49% restantes fazem tratamento com medicação oral e/ou insulina Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes
Terapêutica Glucocêntrica & Tratamento além da Hiperglicemia Paciente diabético deve ser visto como um todo!
LDL pequenas e densas Hipercoagulabilidade HDL Triglicérides Hiperuricemia Falência da massa de células β Microalbuminúria Doença Gordurosa do Fígado Inflamação Hiperglicemia Hipertensão
Guidelines for Glycemic, BP, & Lipid Control HbA1C Preprandial glucose Postprandial glucose Blood pressure Lipids American Diabetes Assoc. Goals < 7.0% (individualization) 70-130 mg/dl (3.9-7.2 mmol/l) < 180 mg/dl < 130/80 mmhg < 8% (idoso) LDL: < 100 mg/dl (2.59 mmol/l) < 70 mg/dl (1.81 mmol/l) (with overt CVD) HDL: > 40 mg/dl (1.04 mmol/l) > 50 mg/dl (1.30 mmol/l) TG: < 150 mg/dl (1.69 mmol/l)
A maioria dos pacientes não estão nas metas Adults, % 60 US Population NHANES III (1988 1994) (n=1204) NHANES 1999 2000 (n=370) 50 44.3 48.2 40 37.0 35.8 29.0 30 33.9 20 10 5.2 7.3 0 HbA 1c level <7% Blood pressure <130/80 mmhg Total cholesterol <200 mg/dl Achieved all 3 treatment goals CV Risk Factors NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey of a US population. Saydah SH et al. JAMA. 2004;291:335 342.
População Brasileira
Endoville N = 444 Araújo LA et al - Resultados do Contrôle do Diabetes através da dosagem de HbA1c Now em um Centro Privado; In Press
Complicações do Diabetes China Asia Sul Asia leste Africa Norte Golfo América Latina Russia N 9493 21107 9067 3623 11971 1032 2954 Idade, anos 55,7 51,7 56,5 58,3 52,8 59,6 59,2 Duração do DM, anos Pessoas com complicações gerais, % 7,9 6,7 12,5 11,4 10,2 15,5 9,6 86,1 94 90 89,7 79,9 90,7 96,1 DCV, % 22,9 32,5 29,4 28,5 30,5 35,3 74,6 IRC, % 26,1 28,7 34,6 36,5 43,6 41,8 41,7 Retinopatia,% 25,6 22 29,9 41,2 36,8 41,2 71 Úlcera em pés,% 2,5 6,5 5,8 3,5 8,7 7,7 5,1 Neuropatia,% 33,7 29,4 40,1 38,9 56 47,6 84,4 Zilov AV, et al. Abstract apresentado no 71 o Congresso ADA 2011 2485-PO
Tratamento Aspectos Gerais do Tratamento
Atualmente temos uma gama de medicamentos para DM2. Estamos usando corretamente? Animal Insulin Sulfonylurea Lispro Metformin Acarbose Human Insulin Glinides Glitazones Exenatide o/w Linagliptin Liraglutide Saxagliptin Exubera Vildagliptin Sitagliptin Detemir Pramlintide Exenatide Aspart Glargine 1922 1950 s 1980-5 1995 1996 2001 2003 2005 2010
Cenário
HbA 1c Goal Inércia Terapêutica Conceito Atual Diet and exercise OAD monotherapy OAD up-titration OAD combination OAD + basal insulin OAD + multiple daily insulin injections 10 9 Média HbA 1c dos pacientes 8 7 6 Convencional Duração do Diabetes Precoce e mais agressiva OAD=oral antidiabetic agent. Adapted from Campbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625 631. Del Prato S et al. Int J Clin Pract. 2005;59:1345 1355.
O Legado do UKPDS & Legado Metabólico
HbA1c (%) média) Importância do Controle Glicêmico Precoce # Memória Metabólica 9 8 Convencional Intensivo 7 6 0 Legacy effect UKPDS 1998 1997 Holman et al 2008 2007 Diferença entre HbA1c foi perdida após o primeiro ano após o UKPDS, mas os pacientes que pertenciam ao grupo de tratamento intensivo ainda apresentavam uma incidência mais baixa de qualquer complicação. 24% redução nas complicãções microvasculares 15% redução IAM 13% redução mortalidades por todas as causas HbA1c=hemoglobina glicada. Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577 1589; UKPDS 33. Lancet. 1998; 352: 837 853.
Pacientes diabéticos que tiveram tratamento intensivo apresentaram menor incidência de complicações Proporção com evento (IM) 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 P=0.005 Infarto do Miocárdio Terapia convencional 0 5 10 15 20 25 Anos de randomização Além disso: 24% de redução das complicações microvasculares 13% de redução da mortalidade por todas as causas Metformina Estudo UKPDS 15% de redução do IAM Diabetes Trials Unit. UKPDS Post Trial Monitoring. UKPDS 80 Slide Set. Available at: http://www.dtu.ox.ac.uk/index.php?maindoc=/ukpds/. Accessed 12 September, 2008; Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008; 359: 1577 1589; UKPDS 33. Material Lancet. 1998; de 352: Educação 837 853. Médica Continuada de uso exclusivo nos Encontros de Discussão de Casos Clínicos da Academia Novartis 2011 Novartis Biociências S/A Proibida a reprodução parcial ou total sem autorização prévia.
INÉRCIA TERAPÊUTICA
Agentes Orais - Seleção Tipo de Diabetes Glicemia / HbA1c potência Função Renal / Hepática Síndrome Metabólica Idade Peso Tempo de Evolução da Doença
Potência
Figure 1 Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print] (Adapted with permission from: Ismail-Beigi F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554)
Diabetes Care, Diabetologia. April 2012
Eventos Adversos dos HO Gliptinas Metformina Nasofaringite, elevação transaminases Eventos GI (náusea, diarréia) SUs Hipoglicemia, ganho de peso, hiperinsulinemia Meglitinidas TZDs (pioglitazona) Inibidores da α-glucosidase Ganho de peso, edema, ICC e osteoporose. Ca Bexiga? Eventos GI (flatulência, diarréia) Exenatida Liraglutida Inzucchi SE. JAMA. 2002;287:360-372; Kolterman OG, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2005;62:173-181; DeFronzo RA, et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. Steven E.. Et al. N Engl j Med. 2006;355:2427-43 Eventos GI (náuseas). Pancreatite? Eventos GI (náuseas)
Impact of Intensive Therapy for Diabetes: Summary of Major Clinical Trials Study Microvasc CVD Mortality UKPDS DCCT / EDIC* ACCORD ADVANCE VADT Kendall DM, Bergenstal RM. International Diabetes Center 2009 Med 2009;361:1024) Initial Trial Long Term Follow-up
Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular Material destinado exclusivamente à classe médica.
Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular Material destinado exclusivamente à classe médica.
Qual o principal sintoma de Diabetes? NENHUM!!!!
Fatores de risco para desenvolver o DM 2 Idade > 45 anos História familiar de DM (pais, filhos, irmãos) Excesso de peso (IMC> 25 kg/m²) Sedentarismo Dislipidemia : HDL-c baixo ou triglicerideos elevados HAS DG prévio Macrossomia, abortos de repetição ou mortalidade perinatal Uso de medicação hiperglicemiante: corticosteróides, tiazídicos, betabloqueadores) Consenso Brasileiro Sobre Diabetes 2002
Critério diagnóstico de glicemia de jejum alterada (GJA), intolerância a glicose (IG) e DM2 Glicemia de Jejum DM2 126 mg/dl 100 mg/dl GJA GJA + IG Normal Glucose IG 140 mg/dl 200 mg/dl Glicemia 2-h após sobrecarga oral de glicose Adaptado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(suppl 1):S37-S42.
Critério diagnóstico de intolerância a glicose (IG) e DM2 com HbA1C DM2 Normal IG 6% 6,5% HbA1C = Média da glicemia de 2 a 3 meses
Caso Clínico 1 Advogado, 49 anos, trabalha das 8 horas às 20 horas Faz acompanhamento com o Cardiologista por Dislipidemia e HAS. É sedentário e com alto nível de estresse Nos exames de rotina o cardiologista detectou glicemia venosa de jejum de 86 mg/dl Não é portador de doença cardiovascular GTT: 92 245 mg/dl
Segunda dosagem GTT: 97 229 mg/dl A1C: 8,1% (HPLC) Material destinado exclusivamente à classe médica.
Tratamento 1 - D + EF 2 - D + EF + METFORMINA 3 - D + EF + SULFA 4 - D + EF + DPP4 VOTANDO 5 - D + EF + GLP1 6 - D + EF + PIOGLITAZONA 7 - D + EF + INSULINA 8- D + EF + METFORMINA + DROGA 3 Material destinado exclusivamente à classe médica.
Guidelines Ao diagnóstico MEV + Metformina HbA1c > 7,5% + Combinação (AACE) Avaliação em 2-3 meses Insulina basal Sulfoniluréia Pioglitazona Inibidores de DPP-4 Análogo de GLP-1
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e, Diabetologia. 2 [Epub ahead of print]
1 - D + EF 2 - D + EF + METFORMINA 3 - D + EF + SULFA 4 - D + EF + DPP4 5 - D + EF + GLP1 6 - D + EF + PIOGLITAZONA 7 - D + EF + INSULINA 8- D + EF + METFORMINA + DROGA 3 Material destinado exclusivamente à classe médica. DPP4
Caso Clínico 2 Mecânico, 56 anos Faz acompanhamento com o Cardiologista por HAS, gota e IAM prévio há 3 anos É sabidamente portador de DM2 desde o diagnóstico de IAM Medicação em uso para diabetes: Metformina XR 1500 mg/dia Glicemia de jejum: 176 mg/dl Glicemia pós-prandial: 201 mg/dl A1C: 8,4%
Tratamento 1 - D + EF + METFORMINA + SULFA 2 - D + EF + METFORMINA + DPP4 3 - D + EF + METFORMINA + GLP1 4 - D + EF + METFORMINA + PIOGLITAZONA 5 - D + EF + METFORMINA + INSULINA VOTANDO
Guidelines Ao diagnóstico MEV + Metformina Avaliação em 2-3 meses Insulina basal Sulfoniluréia Pioglitazona Inibidores de DPP-4 Análogo de GLP-1
e, Diabetologia. 2 [Epub ahead of print]
Potência
Caso Clínico 2 1 - D + EF + METFORMINA + SULFA 2 - D + EF + METFORMINA + DPP4 3 - D + EF + METFORMINA + GLP1 4 - D + EF + METFORMINA + PIOGLITAZONA 5 - D + EF + METFORMINA + INSULINA
Caso Clínico 3 Paciente do sexo masculino 48 anos Exame de rotina com urologista:glicemia = 218 Clínica de nictúria, visão turva no final do dia. Antecedente familiar de DM (mãe) Peso = 84Kg Altura=172cm IMC = 28,4 Cintura = 112cm PA=130x80 Glicemia de jejum = 186mg/dl Glicemia PP = 246mg/dl Creatinina = 0,9mg HbA1C = 8,8%
Tratamento inicial Mudanças de Estilo de Vida Reeducação Alimentar Atividade física (AF) Prescrever droga? 1 - SIM 2 - NÃO VOTANDO
Tratamento Inicial Tratamento Clínico - Qual? 1 Secretagogo: sulfa, glinida? 2 - Sensibilizador de Insulina: metformina, glitazona? 3 Incretina: DPP4, análogo GLP-1? 4 Insulina? 5 sensibilizador + DPP4? VOTANDO
Tratamento inicial Orientação dietética Atividade física Sensibilizador de insulina Metformina Pioglitazona
Evolução em 60 dias Fazendo dieta +AF parcialmente Usando Metformina 850mg 3x dia Metas alcançadas?
Evolução em 60 dias Fazendo dieta +AF parcialmente Usando Metformina 850mg 3x dia Metas alcançadas? Auto-monitorização: mais de 50% dos valores acima da normalidade HbA1C: 8,2% Glicemia de jejum 144mg/dl
Tratamento: Seguimento Orientação dietética mantida/reforçada Atividade física- estimular Metformina 850mg 3x dia 2a. Droga? 1 - SIM 2 - NÃO VOTANDO
Tratamento: Seguimento Orientação dietética mantida/reforçada Atividade física- estimular Metformina 850mg 3x dia 2a. Droga? 1- Secretagogo? 2- Inibidor da Alfa-glicosidase? 3- Inibidor DPP4? 4- Análogo GLP-1? 5 -Sensibilizador Pioglitazona? 6- Insulina? VOTANDO
Proposta Sugerido iniciar Análogo GLP-1 Obeso DM início recente < 10 anos de evolução Potência (1,2%para reduzir)
Proposta Sugerido iniciar Análogo GLP-1 Obeso DM início recente < 10 anos de evolução Potência (1,2%para reduzir) Paciente declinou da sugestão, alegando alto custo e medo de agulha
Evolução em mais 60 dias Fazendo dieta + AF parcialmente Usando Metformina 850mg-3x dia Sitagliptina 100 mg1cp AC Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP
Evolução em mais 60 dias Fazendo dieta + AF parcialmente Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP Metas alcançadas? HbA1C:6,8% Glicemia de jejum: 103mg/dl Glicemia pós-prandial: 138mg/dl
Evolução em 1 ano Fazendo dieta irregularmente; parou AF Usando: Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP Metas alcançadas? HbA1C: 7,9% Glicemia de jejum 153 Glicemia pós-prandial: 202
Tratamento seguimento Orientação dietética- reorientar Atividade física- reiniciar Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP CONDUTA? Acrescentar 3a. Droga? Iniciar insulina? VOTANDO!
Plano Opção pela 3a. Droga oral Pioglitazona Sulfoniluréia Análogo GLP-1 VOTANDO
Tratamento: Seguimento Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP Gliclazida MR 60mg 1cp dia Metas alcançadas? HbA1C: 7,0% Glicemia jejum 102 Glicemia pós-prandial 132
Seguimento 4 anos depois Paciente retorna,usando todas as medicações prescritas anteriormente, com queixa de perda ponderal involuntária de 2Kg, pouco de poliúria e boca seca. HbA1C:9,0% Glicemia jejum 202mg/dl O que fazer?
Como insulinizar? Insulina Basal BT + Manter agentes orais Insulina Basal e Bolus Prandial + Sensibilizadores Mistura de insulinas + Sensibilizadores
Insulina Basal Reduzir gliconeogenese e glicogenólise hepática e lipólise Glargina, Detemir, NPH Manter agentes orais Iniciar insulina basal: 0,2 U/Kg 10UI com autotitulação a cada 2-3 dias
Nosso paciente Usando: Sitagliptina 50 / 1000 1cp AC e AP Gliclazida Mr60mg 1cp Insulina Glargina (0,2x 80Kg): 16UI SC as 22h
Retorno em 7 dias
Retorno em 7 dias Aumentar Insulina Glargina para 18 unidades as 22h
Retorno em 30 dias Bom controle das glicemias matinais HbA1C: 6,9% Seguiu acompanhamento,com ótimo controle glicêmico.
Caso Clínico 4 PROFESSOR UNIVERSITÁRIO, 61 ANOS Diabético há 3 anos Alt: 179 Peso: 83 Kg PA: 120 X 75 HDL:70; LDL: 68 TGC: 143 mg/dl G(J) mensal 160 mg/dl HbA1c trimestral 7.3% Demais exames normais Em uso: Glibenclamida 5mg bid e Sinvastatina Resolveu trocar de médico devido estar seguindo as orientações quanto as medicações e estilo de vida, porém vem apresentando leves sintomas de hipoglicemia e poliúria. Oftalmo relatou microaneurismas no FO. No último ano diminuiu bastante as caminhadas, tornou-se ansioso, e tem medo de dirigir seu carro
Caso Clínico 4 Foi orientado fazer monitorização glicêmica diária, a qual apresentou várias glicemias acima de 200mg% e inferiores a 60 mg%. Trocou a Glibenclamida por Metformina + Sitagliptina + MEV Hipoglicemias e poliúria cessaram. A ansiedade diminuiu, voltou a fazer as caminhadas assim como dirigir seu carro. A monitorização foi espaçada, em torno de 2 a 3 vezes por semana Glicemias ficaram dentro das metas e com 90 dias HbA1c: 7.2%
Conclusões Tratamento do DM2- dinâmico Dieta, exercício e educação são peça fundamental no tto do DM2 Terapia combinada com 2-3 agentes individualizado A insulina ainda é a droga mais eficaz Todas as decisões devem ser discutidas em conjunto com o paciente Saúde cardiovascular
Obrigado pela Atenção www.idj.org.br Agradecimentos: www.endoville.com.br Dra. Julia Appel Equipe Endoville Equipe IDJ Aos nossos pacientes