12º Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade Temas de atualização clínica DOR PÉLVICA Valeska H Antunes
RELEVÂNCIA Dor pélvica aguda é motivo de procura a serviços de saúde em 10 a 40% das queixas ginecologicas e a dor pélvica crônica tem prevalência estimada em até 23% das mulheres em idade fértil; Os nociceptores envolvidos são sensíveis à distensão, tração, isquemia, processos inflamatórios, contração espasmódica (musculatura uterina), e distensão de cápsulas quadros diversos em qualidade, intensidade e duração da dor; Sintomas inespecíficos e falta de exames específicos trazem grande desafio para as decisões clínicas;
DOR PÉLVICA AGUDA
DOR PÉLVICA AGUDA PRINCIPAIS CAUSAS Doença inflamatória pélvica; Gestação ectópica; Apendicite aguda; Torção de ovário início súbito; Endometriose; Infecção urinária;
DOR PÉLVICA AGUDA - AVALIAÇÃO Anamnese e exame físico; Teste de gravidez; Hematimetria, se sangramento concomitante de grande volume; EAS se suspeita não esclarecida de ITU;
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Infecção polimicrobiana do trato genital superior; Decorrente de desequilíbrio da flora bacteriana; Quadro clínico variável; Prevalência é subestimada, pois existem muitas formas subclínicas;
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA Sintomas mais comuns: dor pélvica, diapareunia, secreção vaginal, febre; A ausência de secreção purulenta vaginal ou endocervical tem valor preditivo negativo de 90%, contudo sua presença não tem valor preditivo positivo em apenas 17%; VHS e proteína C aumentados reforçam o diagnóstico, mas tem baixa especificidade;
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA MANEJO MEDIDAS GERAIS Repouso nos casos graves (C); Analgesia (C); Oferta de teste para DST para paciente e parceiro e orientação para prática de sexo seguro (C); Oferecer informações detalhadas sobre a gravidade e possibilidade de sequelas (C); Desinserir DIU (E);
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA MANEJO TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Tratamento em tempo oportuno reduz a chance de sequelas; Cobertura para gonococco, clamídia,micoplasma, germes aeróbios, anaeróbios e facultativos cura entre 91 a 100% (C); Esquemas para tratamento ambulatorial: Ceftriaxone 500mg IM dose única + doxicilcina 100mg BID e Metronidazol 400mg BID por 14 dias (A Ib); Ofloxacino 400mg BID+ metronidazol 400mg BID por 14 dias (A Ib); Parceiro: tratar para gonococco e clamídia (C)
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO Dúvida diagnóstica; Ausência de resposta clínica; Intolerância à medicação VO ou baixa aderência; Abscesso tubo-ovariano ou pélvico; Gravidez;
DOR PELVICA CRONICA
DOR PÉLVICA CRÔNICA Caracteriza-se dor pélvica crônica (DPC) como uma sensação dolorosa no andar inferior do abdome ou pelve, de caráter intermitente ou constante, cíclica ou não, pelo período mínimo de seis meses, suficientemente intensa que remete a paciente a procurar atendimento médico (B). As mulheres com dor pélvica crônica possuem, geralmente, diversas comorbidades, como distúrbios emocionais e/ou osteomusculares - classificada como uma síndrome que necessita acompanhamento multidisciplinar; Elevada prevalência, estimada entre 12 e 29%, entre as mulheres em idade fértil, níveis semelhantes ao da cefaleia, ao da asma e da dor lombar(b). Representa, também, 10% das consultas ginecológicas, de 10 a 40% das indicações de laparoscopias e de 10 a 16% das indicações de histerectomia (C). Etiologia variada, sintomas inespecíficos, baixa previsibilidade do sucesso terapêutico são geradores de ansiedade nos pacientes e no médico.
DOR PELVICA CRÔNICA PRINCIPAIS CAUSAS Ginecológicas: endometriose, adenomioses, pólipos, prolapso genital, varizes uterinas, aderências pélvicas, DIP; Gastrointestinais: síndrome do cólon irritável, constipação crônica, hérnias, doença inflamatória pélvica, câncer; Urológicas: cistite, litíase urinária, câncer; Músculo esqueléticas: síndrome miofaciais, espasmo de musculatura do assoalho pélvico, problemas posturais, fibromialgia; hérnias de disco;
DOR PÉLVICA CRÔNICA AVALIAÇÃO (1) Avaliação do padrão de dor: Dor de origem somática: o estímulo doloroso inicia em estruturas como pele, músculos, fáscias, ossos e articulações. Freqüentemente é menos intensa, geralmente em pontadas, e a paciente, em geral, consegue localizar um ponto específico de dor; Dor de origem visceral: usualmente é mal localizada, frequentemente em cólicas, às vezes associadas a fenômenos autonômicos, como náuseas, vômitos e reações emocionais;
DOR PÉLVICA CRÔNICA AVALIAÇÃO (2) Escalas de dor; Exame físico; Exames de imagem: USG, TC e RNM; Revisão bibliográfica realizada pela FEBRASGO em 2010 mostra que nenhum artigo demonstrou que a laparoscopia pode ser o método fundamental na propedêutica de mulheres com DPC. A exceção são os casos de investigação de tratamento da infertilidade;
CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA A O uso de anticoncepcional oral combinado deve ser considerado como opção de tratamento para controle da dismenorreia primária e endometriose; O paracetamol tem boa efetividade nas dores de características somáticas; Agonistas do GnRH tem boa efetividade nos casos de endometriose e síndrome do cólon irritável; AINES tem efetividade nos quadros moderados, especialmente a dismenorreia; Progesterona isolada pode ser utilizada para tratamento da endometriose e de varizes pélvicas; Além das medidas analgésicas, o suporte psicoterápico aumenta a efetividade; Neurectomia presacral e ablação uterina tem resultados limitados na dor pélvica crônica;
CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA B Agonistas do GnRH podem ser considerado um tratamento para dor pélvica crônica enquanto síndrome pela prevalência de endometriose; Suplementação de vitamina B1 e/ou magnésio pode reduzir dismenorreia; Aplicação local de anestésico em parede abdominal, vaginal e sacral podem trazer alívio temporário ou permanente dos sintomas. Indicado nos casos de dor bem localizada. Acupuntura pode ser considerada uma opção terapêutica; Procedimento cirúrgico para aderências pélvicas podem ser considerados quando há envolvimento das estruturas intestinais, mas a sua efetividade não é bem esclarecida; Histerectomia tem efetividade alívio dos sintomas em 75 a 95% dos casos associados à causas ginecológicas; Estimulação do nervo sacral pode levar a redução da dor em até 60% dos casos e pode ser considerado como opção terapêutica;
CONDUTAS SOBRE A DOR PÉLVICA CRÔNICA NÍVEL A DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA C A anamnese e o exame físico detalhados são a base do diagnóstico diferencial e irão direcionar a necessidade ou não de exames complementares; Antidepressivos tricíclicos; Opióides podem ser usados para alívio das dores severas, mas não necessariamente ocasionam melhoria do estado funcional e psicológico. Deve-se levar em consideração o risco de adição e dos efeitos colaterais;
ENDOMETRIOSE Prevalência estimada de 10% nas mulheres em idade fértil, e em 30 a 60% nas mulheres com problemas de infertilidade; Definida pelo crescimento de estroma endometrial fora da cavidade uterina; Sintomatologias mais comuns são a dor pélvica e a infertilidade;
ENDOMETRIOSE CLASSIFICAÇÃO Estágio 1 implantes isolados e sem aderências significativas; Estágio 2 implantes superficiais com menos de 5 cm, sem aderências significativas; Estágio 3 múltiplos implantes, aderência peritubária e periovariana evidentes; Estágio 4 múltiplos implantes superficiais e profundos, incluindo endometriomas e aderências densas e firmes
ENDOMETRIOSE - DIAGNÓSTICO O diagnóstico inclui anamnese, exame físico e exames complementares de imagem (III A); A realização rotineira de Ca125 não é recomendada (III 2D)
ENDOMETRIOSE - TRATAMENTO Primeira linha : anticoncepcional oral combinado ou progesterona isolada (I A); Segunda linha: inibidores do GnRH (I A) Cirúrgico: nos casos de falha ao tratamento clínico, endometriomas maiores que 3cm, endometriomas ovarianos quando existe o desejo de gestação (I A).
REFERÊNCIAS Clinical Effectiveness Group. UK national guideline for the management of pelvic inflammatory disease 2011. London (UK): British Association for Sexual Health and HIV; 2011 Jun. 18 p. Leyland N, Casper R, Laberge P, Singh SS, Allen L, Arendas K. Endometriosis: diagnosis and management. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jul;32(7 Suppl 2):S1-32; Kopelman A (et al). Indicação da laparoscopia na dor pélvica crônica: revisão baseada em evidências. FEMINA Junho 2010 vol 38 nº 6 General treatment of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 122-30. NOGUEIRA, Antonio Alberto; REIS, Francisco José Candido dos; POLI NETO, Omero Benedicto. Abordagem da dor pélvica crônica em mulheres. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Rio de Janeiro, v. 28, n. 12, Dec. 2006. Psychological aspects of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 109-16. Gynaecological aspects of chronic pelvic pain. In: Engeler D, Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Oliveira P, van Ophoven A, de C. Williams AC. Guidelines on chronic pelvic pain. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU); 2012 Feb. p. 79-85. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Chronic pelvic pain. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2004 Mar. 17 p.