Ventilação não-invasiva Autores Bruno do Valle Pinheiro 1 Júlio César Abreu de Oliveira 2 Publicação: Ago-2001 1 - O que é ventilação não-invasiva e quais as suas principais modalidades? Entende-se por ventilação não-invasiva todo suporte ventilatório fornecido ao paciente sem a presença de cânula na via aérea, ou seja, sem intubação traqueal ou traqueostomia. A ventilação não-invasiva pode ser fornecida em duas modalidades: VNI com pressão negativa: instituída através da criação de uma pressão sub-atmosférica ao redor do tórax e do abdome do paciente, o qual é mantido no interior de câmaras fechadas ("pulmão-de-aço" ou couraças mais flexíveis). VNI com pressão positiva: o ar é administrado através de uma máscara acoplada ao nariz (máscara nasal) ou ao nariz e à boca (máscara facial ou oronasal), sendo essas conectadas a um respirador que emite fluxo, gerando pressão positiva nas vias aéreas do paciente. 2 - Quais as características da ventilação não-invasiva com pressão negativa? A ventilação não-invasiva com pressão negativa (VNIPN) funciona criando uma pressão subatmosférica ao redor do tórax e do abdome, aumentando a pressão transpulmonar, fazendo com que a pressão atmosférica no nível da boca insufle os pulmões. A expiração é passiva, dada pelo recolhimento elástico dos pulmões e pelo retorno da pressão ao redor da caixa torácica para níveis atmosféricos. A eficácia da VNIPN depende da complacência da parede torácica e abdominal e da superfície corporal englobada pelo aparelho (quanto maior, maior a eficácia). Além do desconforto que ela pode impor ao paciente e das dificuldades de manuseio do paciente pela equipe, a VNIPN pode induzir a apnéia do sono obstrutiva, por colapso das vias aéreas superiores, e dores no dorso e no ombro. A ventilação não-invasiva com pressão negativa, por suas limitações e também pela disseminação da ventilação não-invasiva com pressão positiva, tem seu uso muito pouco difundido em nosso meio. 1 Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Médico diarista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora. Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Co-editor da HU-Revista. Orientador no Programa de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora. 2 Professor Adjunto 4 da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora. Mestre em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98. Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora. Presidente da Comissão de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gestão 2000/02. Editor do I Consenso Brasileiro de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do grupo redator do II Consenso Brasileiro de Pneumonia da Sociedade Brasileira de Pneumologia. Membro do Conselho Editorial do Jornal de Pneumologia. Orientador no Programa de Bolsas de Iniciação Científica do CNPq na Universidade Federal de Juiz de Fora.
3 - Quais os aparelhos podem ser utilizados para o fornecimento da ventilação não-invasiva com pressão positiva? A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) pode ser fornecida através de respiradores específicos para ela, popularizados com o nome de BiPAP, embora este nome refirase a uma marca desses aparelhos, ou pelos ventiladores microprocessados comuns usados para a ventilação invasiva. 4 - Quais as características dos aparelhos específicos para o fornecimento da ventilação não-invasiva com pressão positiva? Os respiradores específicos para ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) são mais leves, menores e mais baratos do que os respiradores microprocessados. São capazes de gerar pressão positiva nas vias aéreas em níveis constantes (CPAP) ou em dois níveis (BiPAP), através do fornecimento de fluxo, em resposta a estímulos do paciente ou em função de ajustes de freqüência respiratória. Esses aparelhos não apresentam misturador de oxigênio, ofertando seu fluxo apenas na fração inspirada de oxigênio de 21%. O enriquecimento de oxigênio deve ser feito através de ajustes de uma fonte extra de oxigênio, através de um cateter, acoplado no circuito ou diretamente ao nariz do paciente. Com isso, além de não se saber a F I O 2 que está sendo oferecida, esta não atinge grandes valores, principalmente quando a pressão inspiratória está elevada. Essa limitação pode impedir o sucesso da VNIPP usada com esses aparelhos em pacientes com hipoxemia importante. Esses aparelhos apresentam ainda outras limitações. Os níveis máximos de pressão inspiratória permitidos variam de 20 a 30 cmh 2 O, às vezes insuficientes para pacientes com alta resistência ou baixa complacência do sistema respiratório. Como a inspiração e a expiração se fazem pelo mesmo circuito, a saída do ar exalado se faz por um pequeno orifício no circuito, junto à sua conexão com a máscara. Com isso, dois problemas podem ocorrer: vazamento de ar pelo orifício na inspiração e redução da ventilação em pacientes com alta resistência das vias aéreas; reinalação do ar exalado, levando a retenção de gás carbônico. Esses aparelhos têm as vantagens de serem altamente sensíveis aos esforços dos pacientes (geralmente são disparados a fluxo) e são capazes de compensarem vazamentos pela máscara, muito comuns, com aumentos de fluxo. Essas vantagens contribuem para o conforto do paciente. 5 - Quais as modalidades ventilatórias podem ser usadas nos respiradores específicos para ventilação não-invasiva com pressão positiva? Os ventiladores específicos para ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) podem fornecê-la em duas modalidades: CPAP (do inglês, "continuous positive airway pressure"): o mesmo nível de pressão positiva é aplicado nas vias aéreas durante a inspiração e a expiração. BiPAP (do inglês "bilevel positive airway pressure"): dois níveis de pressão positiva são fornecidos nas vias aéreas, um maior na inspiração (IPAP), outro menor na expiração (EPAP). 6 - Como ajustar os níveis de pressão inspiratória e expiratória durante a ventilação nãoinvasiva com pressão positiva? Em pacientes com doenças obstrutivas utilizam-se níveis elevados de pressão inspiratória positiva (IPAP entre 15 e 20 cmh 2 O, conforme a tolerância do paciente). Começamos geralmente com níveis mais baixos de pressão, elevando-as progressivamente com a adaptação do paciente e na tentativa de se manter o volume corrente ao redor de 8 ml/kg. Alguns autores mantêm esses pacientes sem EPAP, outros, entretanto, recomendam a utilização de pequenos níveis, entre 3 e 5cmH 2 O, com o objetivo de diminuir o trabalho respiratório imposto pela auto-peep. Nos pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica, inicia-se a VNIPP com EPAP de 3 cmh 2 O e IPAP de 5cmH 2 O. Após um período inicial de adaptação, esses níveis são reajustados. Procedese a elevação da EPAP para obtenção de SaO 2 maior que 90% e elevação da IPAP para manter volume corrente ao redor de 8ml/kg ou PaCO 2 entre 40 e 45 mmhg. A partir daí, toda elevação da
EPAP deve ser acompanhada de elevação do mesmo nível na IPAP. A oferta de oxigênio é mantida pelo enriquecimento do ar inspirado com cateter de oxigênio, conectado ao circuito do aparelho ou diretamente no nariz do paciente. Devemos nos lembrar que, nos aparelhos específicos de VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP, estamos aumentando o fluxo de ar com F I O 2 de 21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP assoica-se a redução na F I O 2, a qual deve ser compensada com aumento no fluxo de O 2 pelo cateter. 7 - Quais modalidades ventilatórias podem ser usadas para a ventilação não-invasiva nos respiradores microprocessados convencionais? As modalidades mais comumente utilizadas na ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) com aparelhos microprocessados são a volume-controlada, a pressão de suporte e a pressão-controlada. Volume-controlada pouco usada na VNIPP. Tem como principal limitação o fato de que vazamentos podem fazer com que o volume corrente recebido pelo paciente seja inferior ao ajustado. Os principais ajustes são: Modalidade assistida Maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmh 2 O ou 2 l/min) Volume corrente: 8 ml/kg Fluxo: 60 l/min FIO 2 : necessária para SaO 2 > 90% PEEP: inicialmente 5 cmh 2 O, podendo ser aumentado em casos de manutenção da hipoxemia Pressão de suporte provavelmente a modalidade mais usada na VNIPP. Tem como principal limitação o fato de que vazamentos podem fazer com que o tempo inspiratório se torne muito longo. Esse fato, sobretudo em doentes obstrutivos, pode gerar auto-peep e prejudicar a ventilação. Os principais ajustes são: Maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmh 2 O ou 2 l/min) Pressão de suporte: a necessária para se obter volume ao redor de 8 ml/kg FIO 2 : necessária para SaO 2 > 90% PEEP: inicialmente 5 cmh 2 O, podendo ser aumentado em casos de manutenção da hipoxemia Pressão controlada modalidade muito semelhante à pressão de suporte, diferendo apenas pelo fato de ser ciclada a tempo, não a fluxo. Essa diferença torna-se uma vantagem durante a VNIPP, pois a presença de vazamento não comprometerá a ciclagem do aparelho, não havendo risco de prolongamento do tempo inspiratório. Os principais ajustes são: Maior sensibilidade possível (ao redor de 0,5 cmh 2 O ou 2 l/min) Pressão controlada: a necessária para se obter volume ao redor de 8 ml/kg FIO 2 : necessária para SaO 2 > 90% PEEP: inicialmente 5 cmh 2 O, podendo ser aumentado em casos de manutenção da hipoxemia Mais recentemente têm surgido estudos sobre VNIPP na modalidade ventilação assistida proporcional, uma modalidade nova, não disponível na maioria dos respiradores em nosso meio. Desde que adequadamente ajustadas, as diferentes modalidades apresentam eficácias comparáveis diferindo nas etiologias de insuficiência respiratória aguda. 8 - Quais os tipos de máscara para aplicação de ventilação não-invasiva com pressão positiva? São dois os tipos de máscara para aplicação da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP): máscara nasal (ajustada ocluindo apenas o nariz) e máscara facial ou oronasal (ajustada ocluindo o nariz e a boca). As vantagens e desvantagens de cada uma estão descritas no quadro abaixo.
VANTAGENS E DESVANTAGENS DAS MÁSCARAS NASAL E FACIAL MÁSCARA NASAL VANTAGENS DESVANTAGENS Possibilita a fala e a deglutição Menor possibilidade de aspiração em caso de vômitos Maior facilidade de expectoração Causa menos aerofagia Causa menos claustrofobia Possibilita vazamentos pela boca Adaptação mais difícil em pacientes sem dentes Adaptação mais difícil em pacientes muito dispneicos MÁSCARA FACIAL OU ORONASAL VANTAGENS DESVANTAGENS Impede vazamentos pela boca, problema relativamente comum em pacientes sem dentes ou muito dispneicos (com respiração bucal) Não permite a fala ou a deglutição Maior risco de aspiração em caso de vômitos Maior risco de aerofagia Maior sensação de claustrofobia Até o momento, os estudos visando comparar a eficácia dos dois tipos de máscaras não evidenciaram diferenças entre elas em relação ao sucesso final da VNIPP, nem em relação à rapidez na melhora clínica e gasométrica dos pacientes. Habitualmente optamos por iniciar a VNIPP com a máscara nasal, mais facilmente tolerável pelos pacientes. Quando o paciente não se adapta a essa, em geral por manter a boca aberta, permitindo o vazamento de ar, tentamos a máscara facial. Esta troca é freqüentemente necessária em pacientes com insuficiência respiratória aguda nas unidades de terapia intensiva. Tanto as máscaras nasais quanto as faciais estão disponíveis em diferentes tamanhos. A escolha da máscara de tamanho adequado é fundamental para o sucesso da VNIPP. Além disso, hoje dispomos de máscaras com diferentes materiais no ponto de contato com a pele, tentando reduzir o trauma local induzido pela pressão da máscara sobre a pele, aumentando as chances de sucesso da VNIPP. 9 - Quais as vantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva? A principal vantagem da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) é evitar a intubação traqueal, evitando, conseqüentemente, suas complicações. Dentre as complicações da intubação traqueal, algumas decorrem do ato de intubação, como os efeitos colaterais da sedação e do bloqueio neuromuscular (ex: hipotensão), o traumatismo local pela cânula e/ou laringoscópio, a aspiração de conteúdo da orofaringe ou de vômitos. Outras complicações ocorrem mais tardiamente, incluindo as lesões de faringe, laringe e traquéia, que podem inclusive evoluir para estenose. As infecções, como a sinusite e, sobretudo, a pneumonia também são complicações da ventilação mecânica invasiva. A pneumonia associada à ventilação mecânica está relacionada não só à presença da cânula traqueal, mas também aos demais aparatos da ventilação, bem como às condições do paciente, como sedação ou coma, estados de imunodeficiência, medicações que diminuem a acidez gástrica, fatores predisponentes de aspiração, dentre outros. A pneumonia é a complicação mais grave da ventilação mecânica e, em diferentes estudos, os bons resultados da VNIPP em relação à invasiva decorrem da menor incidência de pneumonia na VNIPP. Entre as outras vantagens da VNIPP, destacamos: fácil aplicação e remoção, permitindo aplicação intermitente: o suporte ventilatório pode ser interrompido por períodos para que o paciente coma, fale ou mesmo "descanse" da máscara; essa maior facilidade de aplicação e a não necessidade de intubação favorecem a implementação mais precoce da VNIPP. Sabe-se que o receio da intubação traqueal e das complicações da ventilação invasiva podem levar ao retardo da instituição do suporte ventilatório na insuficiência respiratória, podendo trazer conseqüências deletérias aos pacientes, submetidos a maior trabalho respiratório, com risco de fadiga e de comprometimento da perfusão de outros órgãos, devido à grande fração do débito
cardíaco direcionada para os músculos da respiração. A facilidade de se instalar mais precocemente a VNIPP pode evitar esses problemas; mais confortável, diminuindo a necessidade de sedação; preservação da fala e da deglutição; preservação das funções das vias aéreas superiores, como o aquecimento e umedecimento do ar inspirado, preservação das funções de defesa do aparelho mucociliar; reduz a necessidade de sonda enteral, visto que o paciente pode deglutir. Mas, se necessário, a nutrição enteral pode ser mantida, com a sonda sendo ajustada sob a máscara; menor incidência de barotrauma, descrito em freqüências desprezíveis com a VNIPP. 10 - Quais as desvantagens da utilização da ventilação não-invasiva com pressão positiva? A principal desvantagem da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) é que ela promove a correção das alterações gasométricas mais lentamente, de forma menos segura e exige um tempo inicial de adaptação. Sendo assim, a VNIPP não deve ser tentada em pacientes já extremamente graves, com níveis de hipoxemia e/ou hipercapnia muito alterados, ou em pacientes com respiração em "gasping" (ritmo irregular, superficial, com apnéias). A VNIPP exige um certo grau de cooperação por parte do paciente, exigindo nível de consciência adequado. Faz-se aqui exceção aos pacientes sonolentos pela hipercapnia, que geralmente melhoram o nível de consciência à medida em que a retenção de gás carbônico é melhorada pela VNIPP. A ausência da cânula traqueal durante a VNIPP pode dificultar a remoção de secreções e possibiitar a aspiração, principalmente em pacientes com consciência rebaixada e com tosse ineficaz. A presença de vazamentos e as remoções acidentais das máscaras podem prejudicar a eficiência do suporte ventilatório. Além disso, alguns pacientes, em freqüências que variam de 0 a 17% entre diferentes autores, não se adaptam à máscara e, como não podem ser sedados, a VNIPP tem que ser suspensa. Embora de difícil comprovação científica, é nítida a observação de que a taxa de intolerância dos pacientes às máscaras diminui à medida em que a equipe encarregada de cuidar do paciente torna-se mais familiarizada com o método, otimizando a escolha das máscaras, seus ajustes, os ajustes do aparelho e a atenção ao paciente. 11 - Quais as principais contra-indicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva? O reconhecimento das contra-indicações para a VNIPP é fundamental, pois a não observação das mesmas implica em uma maior chance de insucesso do método. Esse insucesso pode acompanhar-se de retardos na intubação traqueal e no início da ventilação mecânica invasiva, com intubações traqueais de urgência, com maiores chances de intercorrências e complicações. Além disso, durante o período em que o paciente é mantido em VNIPP, sem condições adequadas, ele pode estar desconfortável, com trabalho respiratório aumentado, às vezes com prejuízo na perfusão de outros órgãos, em função da grande demanda de oxigênio para a realização da respiração, podendo ainda apresentar trocas gasosas insuficientes. Vistas essas considerações, citamos, no quadro abaixo, as principais contra-indicações da VNIPP. CONTRA-INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA Contra-indicações Comentários Parada respiratória ou necessidade imediata de intubação taqueal devido a respiração em "gasping". Hipotensão com necessidade de drogas vasopressoras, arritmias incontroladas, isquemia miocárdica Contra-indicação óbvia, pois essas condições clínicas implicam em intubação traqueal imediata. A instabilidade hemodinâmica torna a insuficiência respiratória aguda, independente de sua etiologia, mais grave. O trabalho respiratório excessivo durante a IRpA pode dificultar a estabilização hemodinâmica. Por isso, o suporte
Trauma facial Inabilidade de eliminar secreções ou deglutir Inabilidade de cooperar Rebaixamento do nível de consciência Sangramento gastrintestinal ativo Presença de íleo Obstrução mecânica das vias aéreas superiores ventilatório invasivo, sem a necessidade de participação do paciente, é mais recomendável nessas condições. Contra-indica a VNIPP quando o trauma impede a adaptação adequada da máscara. Além disso, em traumas faciais mais graves, uma intubação traqueal rápida pode ser difícil. Nesses pacientes, muitas vezes opta-se por traqueostomia precoce. A retenção de secreções, por tosse ineficaz, e a aspiração de saliva são importantes fatores limitadores da VNIPP. Nesses pacientes opta-se pela intubação para possibilitar a aspiração das secreções através da cânula. Alguns pacientes não cooperam, prejudicando os ajustes adequados das máscaras e fornecimento da pressão positiva, impossibilitando a correção das trocas gasosas. Nesses casos, é necessária a sedação para intubação traqueal e ventilação mecânica invasiva. Compromete a VNIPP pela incapacidade de cooperação e pela incapacidade de manutenção da patência das vias aéreas superiores, com riscos de aspiração de conteúdo da cavidade oral e com incapacidade de eliminação adequada de secreções. Em hemorragias intensas, com hematêmese volumosa, a VNIPP não fornecerá suporte ventilatório seguro, pois será sempre interrompida pelos vômitos. A presença de choque hipovolêmico reforça a contra-indicação da VNIPP nessa condição. Não é uma contra-indicação absoluta. A VNIPP pode ser instituída e, caso observe-se piora da distensão abdominal, suspensa. Quando a obstrução das vias aéreas superiores é intensa, a ventilação só ocorrerá se esta for ultrapassada por uma cânula traqueal ou se for realizada a traqueostomia abaixo do nível da obstrução. 12 - Quais as principais complicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva? As principais complicações da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) estão ilustradas no quadro abaixo. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS À VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA COMPLICAÇÕES COMENTÁRIOS Necrose de pele da face Complicação mais comum, ocorrendo, em geral, a partir do quarto ou quinto dia de VNIPP. Pode ser facilitada por ajuste inadequado da máscara (exageradamente apertada contra a pele), por condições locais (pele mais friável do idoso, má perfusão, hipoalbuminemia). Sua ocorrência pode ser
Distensão gástrica Irritação ocular Retenção de secreções Pneumonia minimizada com máscaras de material menos rígido, ou pela aplicação de pomadas ou géis entre a máscara e a pele. Não é comum, ocorre em pacientes recebendo altas pressões inspiratórias. Na sua presença, a manutenção de uma sonda nasogástrica aberta permite a continuação do suporte ventilatório. Pode ocorrer em função de vazamento de ar na porção superior da máscara, irritando a conjuntiva. Em indivíduos com incapacidade de eliminar secreção, ou por rebaixamento de consciência, ou por debilidade. Complicação rara com a VNIPP. 13 - Quais são as principais condições de insuficiência respiratória aguda que se beneficiam da ventilação não-invasiva com pressão positiva? As duas condições em que os benefícios da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) foram mais largamente estudados e, portanto, estão melhor definidos são a agudização da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e o edema agudo de pulmão cardiogênico (EAP). Nas agudizações da DPOC, a utilização da VNIPP está associada com menor necessidade de intubação traqueal e menor mortalidade dos pacientes. Sendo assim, a VNIPP, hoje, constitui-se na primeira opção no tratamento dessa causa de IRpA, desde que obedecidas suas contraindicações. No EAP os benefícios da VNIPP também estão bem definidos. Ela é capaz de reduzir a necessidade de intubação traqueal, sem, entretanto, reduzir a mortalidade desses pacientes. Em outras condições a VNIPP tem mostrado resultados satisfatórios, fazendo com que ela possa ser sempre tentada como suporte ventilatório em pacientes com insuficiência respiratória aguda, desde que respeitadas as contra-indicações. O quadro abaixo resume as principais condições clínicas que cursam com insuficiência respiratória aguda e podem ser beneficiadas com VNIPP. TIPOS DE IRpA TRATADOS COM VNIPP Doenças obstrutivas DPOC Asma Fibrose cística Obstrução de vias aéreas superiores Doenças restritivas Deformidade músculo-esquelética Doenças neuromusculares Hipoventilação relacionada à obesidade Tórax instável Doenças parenquimatosas (intersticiais e/ou alveolares) Pneumocistose Pneumonias SARA (indicação de exceção) Edema agudo de pulmão cardiogênico Atelectasias Contusão pulmonar Doenças difusas pulmonares (ex: hemorragia alveolar, fibrose pulmonar aguda) Desmame IRpA após desmame Antecipação da extubação
Nas causas pulmonares de IRpA (intersticiais e/ou alveolares), exceto no EAP, as evidências sobre os benefícios da VNIPP são menos consistentes. Nas formas mais graves, sobretudo sem perspectiva de melhora a curto prazo (em torno de 48 horas), ou na vigência de deterioração progressiva, as chances de sucesso com a VNIPP são menores. Nesses casos, a monitorização clínica e gasométrica deve ser freqüente, não retardando a intubação traqueal e o início da ventilação mecânica invasiva. A necessidade de se intubar em caráter de emergência um paciente que vinha em VNIPP, sobretudo em decorrência de parada cárdio-respiratória, é um erro importante. Este fato estaria demonstrando que uma fase grave de desconforto respiratório já teria ocorrido, sem que a equipe que assistia ao paciente a reconhecesse e optasse pela desistência da VNIPP e intubação traqueal para início da ventilação mecânica, conduta correta nestes casos. 14 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva na IRpA por agudização da DPOC? Dentre todas as indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP), essa é a que apresenta seus benefícios mais bem definidos. Vários trabalhos controlados, randomizados, realizados em diferentes centros já mostraram melhora clínica, gasométrica, redução da necessidade de intubação traqueal e menor mortalidade dos pacientes que são submetidos à VNIPP nas agudizações de DPOC com insuficiência respiratória aguda. Sendo assim, a VNIPP, hoje, constitui-se na primeira opção de suporte ventilatório nessa causa de IRpA, desde que obedecidas suas contra-indicações. Entre os trabalhos que mostraram os benefícios da VNIPP na agudização da DPOC, destacamos o publicado por Brochard e cols, em 1995. Nele, os autores comparam o tratamento convencional da agudização da DPOC com o tratamento convencional associado ao suporte ventilatório nãoinvasivo. Como principais resultados, eles observaram menor necessidade de intubação traqueal e menor mortalidade entre os pacientes submetidos à VNIPP, conforme ilustrado no quadro abaixo. EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC AGUZADA. Trat. convencional VNI p Mortalidade 29% 9% = 0,02 Intubação traqueal 74% 26% < 0,001 Complicações 45% 14% < 0,001 Hospitalização (dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02 Mais recentemente, um grande estudo multicêntrico na Inglaterra confirmou os benefícios da instituição de VNIPP em pacientes com agudização da DPOC. Em 236 pacientes estudados, 118 submetidos ao tratamento convencional e 118 submetidos ao tratamento convencional mais a VNIPP, aqueles que receberam VNIPP apresentaram menores taxas de intubação traqueal (15% versus 27%, p=0,02), menor mortalidade hospitalar (10% versus 20%, p=0,05), além de melhora clínica e gasométrica mais rápidas. 15 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva no edema agudo de pulmão? A maior parte dos estudos de ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) no edema agudo de pulmão (EAP) foi realizada na modalidade CPAP. Esses estudos mostram que a VNIPP promove uma melhora clínica mais rápida, reduz a necessidade de intubação traqueal, embora não interfira nas taxas de mortalidade desses pacientes. A ausência de impacto da VNIPP na mortalidade no EAP deve-se, provavelmente, a dois fatores: as taxas de mortalidade são baixas, mesmo quando não se usa a VNIPP e, quando ocorre, o óbito geralmente decorre da condição cardíaca e não da insuficiência respiratória. Já em 1991, Bersten et al. (NEJM 1991, 325:1825) estudaram os efeitos do CPAP em pacients com diagnóstico clínico e radiográfico de edema agudo de pulmão, sendo excluídos aqueles com DPOC associada, infarto agudo do miocárdio ou com instabilidade hemodinâmica. A administração do CPAP em conjunto com as medidas clínicas, em relação ao tratamento clínico isolado, reduziu a
taxa de intubação traqueal (0% versus 35%, p=0,005), a duração da internação na UTI (1,2+0,4 versus 2,7+2,0, p=0,006), sem interferir na mortalidade (10% versus 20%, p=0,36). Mais recentemente, Masip et al. (Lancet 2000, 356:2126) comprovaram os benefícios da VNIPP no EAP. Estudando 37 pacientes com EAP, 18 submetidos ao tratamento convencional e 19 tratados também com VNIPP, eles demonstraram que a VNIPP reduziu a necessidade de intubação traqueal (5% versus 33%, p=0,037) e promoveu melhora clínica mais rapidamente (30 min. versus 105 min., p=0,002). Não houve diferenças entre os dois grupos em relação à mortalidade e a duração da internação. A VNIPP foi administrada através de ventilador microprocessado (Puritan Bennet 7200 ), com sensibilidade máxima (em torno de 0,5 cmh 2 O), com PEEP de 5 cmh 2 O e pressão de suporte suficiente para se obter volume corrente de 400 ml. 16 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva no desmame? Da mesma forma que a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem sido proposta como alternativa para se evitar a intubação traqueal e suas complicações, alguns estudos têm mostrado seus benefícios em permitir a retirada mais precoce do paciente da ventilação invasiva, reduzindo também suas complicações. O primeiro estudo bem controlado nesse sentido foi realizado por Nava et al., na Itália (Ann. Intern. Med 1998, 128:721). Estudando 50 pacientes com agudização de DPOC, os autores demonstraram que, após 48 horas de ventilação mecânica, comparada com o desmame tradicional com pressão de suporte, a extubação dos pacientes e instituição da VNIPP associou-se a menor duração da ventilação mecânica (10 dias versus 17 dias, p=0,02) e a menor mortalidade (8% versus 28%, p=0,009). Entre os pacientes desmamados com pressão de suporte, 7 apresentaram pneumonia, complicação esta que não ocorreu nos pacientes que foram colocados em VNIPP após 48 horas de ventilação mecânica. Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja realmente na redução dos riscos de pneumonia associada à ventilação mecânica. Outros estudos são necessários e têm sido desenvolvidos para se estabelecer o real papel da VNIPP na antecipação do desmame dos pacientes em diferentes condições de insuficiência respiratória aguda. Além disso, outras possíveis aplicações da VNIPP associadas ao desmame têm sido propostas: tentar evitar a reintubação de pacientes que evoluem com piora após a extubação; tentar o desmame de pacientes que se encontram cronicamente dependentes do respirador; tentar identificar um subgrupo de pacientes que, após serem extubados, apresentam um maior risco de retornarem à ventilação invasiva. Nesses pacientes, a utilização "profilática" da VNIPP poderia reduzir as taxas de reintubação. 17 - Quando desistir da ventilação não-invasiva com pressão positiva em um paciente com insuficiência respiratória aguda e optar pela intubação traqueal? O autor Umberto Meduri, um dos mais importantes pesquisadores em ventilação não-invasiva, em artigo de revisão em 1998, chamou a atenção para uma série de indicadores de falha da ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP), sendo que a presença de qualquer um deles deve nos fazer pensar em desistir da VNIPP e iniciar a ventilação invasiva. São eles: inabilidade de tolerar a máscara por desconforto ou dor; ausência de melhora da taquipnéia e/ou da gasometria arterial; necessidade de intubação traqueal por hipersecreção ou proteção das vias aéreas; instabilidade hemodinâmica, isquemia miocárdica descompensada, arritmias graves; manutenção do nível de consciência alterado; letargia por hipercapnia ou agitação por hipoxemia. A insistência da VNIPP nessas condições pode colocar o paciente em risco, pois esse pode deteriorar sua condição rapidamente, sendo necessária a intubação traqueal de urgência, por vezes na condição extrema de parada cárdio-respiratória, com todos os seus riscos.
18 - Quais são as principais indicações de ventilação não-invasiva com pressão positiva domiciliar? A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem a sua principal indicação na incapacidade por parte do paciente de manter espontaneamente a ventilação alveolar em níveis adequados. As condições clínicas mais freqüentes no dia-a-dia em que essa incapacidade pode ocorrer estão listadas no quadro abaixo. PRINCIPAIS CONDIÇÕES CLÍNICAS QUE PODEM CURSAR COM HIPOVENTILAÇÃO E SEREM BENEFICIADAS COM O USO DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA DOMICILIAR Doenças do sistema nervoso central Doenças neuromusculares Doenças esqueléticas Doenças cardiovasculares Doenças respiratórias Trauma Cerebrovasculares Hipoventilação Meningomielocele Trauma de medula Escl. lateral amiotrófica Guillain-Barré Botulismo Distrofias musculares Miastenia gravis Paralisia do frênico Poliomielite Cifoescoliose Deformidades torácicas Toracoplastia Cardiopatias adquiridas ou congênitas graves Traqueomalácia Paralisia de cordas vocais Apnéia do sono obstrutiva DPOC Fibrose cística Doenças pulmonares difusas Complicações após IRpA (impossibilidade de desmame) Diante de um paciente com uma das condições clínicas descritas acima, devemos nos lembrar da possibilidade de se ter benefícios com a utilização da VNIPP. O momento certo de iniciá-la não está bem estabelecido, da mesma forma que não estão bem estabelecidos os impactos da mesma na sobrevida e na qualidade de vida desses pacientes. As principais condições onde os benefícios da VNIPP estão estabelecidos são a apnéia do sono obstrutiva e as doenças neuromusculares e esqueléticas. Na DPOC, apesar de vários estudos terem mostrado melhora em alguns parâmetros funcionais e diminuição nas internações, ainda não houve demonstração de melhora na sobrevida com a VNIPP domiciliar. 19 - Quando iniciar a ventilação não-invasiva com pressão positiva em pacientes com insuficiência respiratória crônica? Apesar da ausência de indicações bem definidas para a ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) domiciliar, alguns dados servem de orientação e são listados abaixo: Paciente apresentando uma condição de insuficiência respiratória crônica (veja na pergunta anterior), estável ou com piora lenta e progressiva, apresentando: retenção importante de CO 2 durante o dia (>50 mmhg), com ph compensado; retenção menos grave de CO 2 (45 a 50 mmhg), diurna ou noturna, com sintomas sugestivos de hipoventilação (hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço, enurese etc); hipoventilação noturna grave e/ou dessaturação de oxigênio noturna, diagnosticadas por polissonografia. O paciente deve apresentar: tratamento médico adequado de sua condição clínica; capacidade de proteção e limpeza de suas vias aéreas; tratamento de fatores contribuintes reversíveis (ex: hipotiroidismo, distúrbios hidroeletrolíticos, insuficiência cardíaca etc).
Alguns pacientes apresentam limitações ao uso da ventilação invasiva, ou por gravidade da doença ou por inadaptações ao método. Nesses casos, se o suporte ventilatório é impressindível, a ventilação invasiva deverá ser instalada. As principais limitações ao uso da VNIPP são: incapacidade de eliminar secreções das vias aéreas superiores; incoordenação na deglutição, com aspirações e pneumonias de repetição; intolerância à VNIPP, mantendo os sintomas de insuficiência respiratória; paciente com necessidade de mais de 20 horas diárias de suporte ventilatório. 20 - Qual o papel da ventilação não-invasiva com pressão positiva domiciliar em pacientes com DPOC estável? Nas fases avançadas da DPOC, os pacientes podem apresentar comprometimento das trocas gasosas, com hipoxemia e, menos comumente, hipercapnia. A hipoxemia é corrigida através da oxigenoterapia, cujos benefícios sobre os sintomas e sobrevida dos pacientes já estão bem definidos. A hipercapnia, entretanto, não é corrigida e pode ser até agravada com a oxigenoterapia. A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNIPP) tem surgido como uma opção para a correção ou melhora da hiprecapnia, podendo ainda contribuir para melhora na oxigenação, redução da hipoventilação noturna, com conseqüente melhora da qualidade do sono e redução do trabalho da musculatura respiratória. Apesar de ser uma proposta terapêutica atraente, ainda não há evidências clínicas sólidas quanto aos benefícios da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave. Os estudos são, em geral, com número pequeno de pacientes, com curtos períodos de seguimento, sem avaliar o impacto sobre a sobrevida ou, pelo menos, sobre a qualidade de vida. Além disso, os estudos não são uniformes quanto à gravidade dos pacientes e os métodos usados no fornecimento da VNIPP, dificultando a comparação de seus resultados. Entre os autores que defendem a utilização da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave, há uma tendência em recomendá-la para aqueles com as seguintes características: pacientes com hipercapnia (PaCO 2 > 50 mmhg); pacientes com hipoxemia não corrigida pela oxigenoterapia, ou nos quais a correção implica em retenção de gás carbônico; pacientes com hipoventilação noturna, comprovada por polissonografia ou suspeitada clinicamente, pela presença de hipersonolência diurna, cefaléia matinal, cansaço, enurese etc; pacientes motivados e com boa aderência ao tratamento. Os parâmetros da VNIPP devem ser individualizados, ajustando-se níveis de pressão inspiratória suficientes para melhora da hipercapnia e/ou dos sintomas clínicos. Níveis de pressão inspiratória acima de 12-15 cmh 2 O geralmente são necessários. 21 - Leitura recomendada Brochard L, Isabey D, Piquet J, et al. A. Reversal of acute exacerbations of chronic obstructive lung disease by inspiratory assistance with a face mask. New England Journal of Medicine, 323:1523-1530, 1990. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. New England Journal of Medicine, 333:817-822, 1995. Masip J, Betbesé AJ, Paez J et al. Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 2000, 356:2126-2132. Meduri GU. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin. Chest Med. 1996, 17:513-553. Mehta S, Hill NS. Noinvasive ventilation. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001, 163:540-577. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noinvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 128:721-728, 1998.
Schettino GPP, Barbas CSV, Amato MBP, Carvalho CRR. Ventilação não-invasiva com pressão positiva. In: Carvalho CRR. Ventilação mecânica Volume II Avançado. Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva 2000, 9:381-398.