Metabolismo do Ferro Hemoglobina 1
Grupamento Heme. A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias tendo como coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado pela eritropoetina. O núcleo de porfirina combina-se com o Fe +2 formando o heme, que se liga às cadeias de globina. Fe Mitocôndria Glicina + B6 + Succinil-CoA δ- ALA Fe Porfobilinogênio Heme Protoporfirina Coproporfirinogênio Uroporfirinogênio Distribuição do ferro no organismo. Hemácias circulantes Sistema Monócito/Macrófago Células musculares etc Trato GI Ferro funcional Ferro de depósito Ferro de transporte MO Hepatócitos Hoffman, 2005 2
Distribuição do ferro no organismo. Quantidade ferro no adulto Homem (g) Mulher (g) % Hemoglobina 2,4 1,7 65 Ferritina e hemossiderina 1 (0,3-1,5) 0,3 (0-1) 30 Mioglobina 0,15 0,12 3,5 Transferrina 0,004 0,003 0,1 Outras 0,02 0,015 0,5 Distribuição do ferro no organismo. FERRITIA Ceruloplasmina Fe +2 Fe +3 Vitamina C Apoferritina + ferro. Complexo hidrossolúvel. Hidroxifosfato de ferro. 20% de ferro. Fe +3 HEMOSSIDERIA Complexo insolúvel. Agregados de ferritina. 37% de ferro. Fe +3 3
O ferro na dieta. Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, complexos protéicos férricos e complexos heme-proteínas. As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, ovos e laticínios. Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% são normalmente absorvidos. Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%. Fatores que favorecem a absorção Fatores que diminuem a absorção Ferro heme. Forma ferrosa (Fe +2 ). Ácidos (HCl, Vitamina C). Agentes solubilizantes (açúcares, aa). Deficiência de ferro. Aumento da eritropoese. Gravidez. Ferro inorgânico. Forma férrica (Fe +3 ). Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas). Agentes precipitantes (fitatos, fosfatos). Excesso de ferro. Diminuição da eritropoese. Infecção. Chá, café, mate. 4
Deficiência de ferro. A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia (500 milhões de pessoas). É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica. Este aspecto é provocado por um defeito na síntese de hemoglobina. Os principais diagnósticos diferenciais são: talassemia e anemia de doença crônica. Ferro Deficiência de Ferro Inflamação crônica Doença maligna Heme Protoporfirina Anemia sideroblástica + Globina Talassemia α ou β Hemoglobina Causas da deficiência de ferro. Perda crônica de sangue Uterina Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, diverticulose etc. Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar. Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca). Tratamento com eritropoetina. Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial) Dieta carente. 5
Balanço do ferro no 1º ano de vida. Peso (kg) Hemoglobina (g/dl) Hemoglobina total (g) Volume sanguíneo (ml) Ferro na Hb (mg) Ferritina (mg) Ferro corporal (mg) A termo ascimento 1 ano 3,3 10,5 20,0 12,3 58 98 290 800 198 335 60 73 258 408 Prematuro ascimento 1 ano 1,5 9,5 20,0 12,3 27 89 135 720 90 300 27 67 117 367 Balanço do ferro na gravidez. Perda p/ o feto Perda p/ placenta e cordão Perda no parto Perda normal Usado na expansão do volume sanguíneo Total Ferro Média 270 90 150 170 450 1130 Quantidade (mg) Intervalo (200-370) (30-170) (90-310) (150-200) (200-600) (670-1650) Reutilização pós-parto Total de perda mg / 9 meses mg / dia 450 680 2,5 (200-600) (470-1050) (1,7-4,0) 6
Anemia É definida como uma diminuição de hemoglobina e ou hemácias no sangue periférico. Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,5 g/dl para os homens. (OMS) A anemia não se constitui um diagnóstico, mas sim um sinal da presença de doença. Anemia Microcítica e Hipocrômica. Diagnóstico diferencial. Deficiência de ferro. Beta talassemia. ADC (alguns casos). Envenenamento por chumbo. Anemia sideroblástica. 7
Deficiência de ferro. Sintomas gerais Glossite indolor. Estomatite angular (queilose). Unhas friáveis ou em colher. Disfagia. Perversão do apetite. Em crianças: Irritabilidade. má função cognitiva. desenvolvimento psicomotor. Anemia Microcítica e Hipocrômica. Aspectos laboratoriais. VGM de 50 a 79 fl. HGM de 21 a 29 pg. CHGM de 24 a 31 g/dl. Anisocitose e poiquilocitose em graus variados. Avaliação do metabolismo do ferro. 8
Metabolismo do ferro. Excesso de ferro Depósitos aumentados ormal Depósitos reduzidos Depleção de ferro Eritropoese deficiente Anemia ferropriva Ferro de depósito Ferro de transporte Ferro circulante Ferro medular 4+ 3-4+ 2-3+ 1+ 0 - traços 0 0 Transferrina (µg/dl) < 300 < 300 330 ± 30 330-360 360 390 410 Ferritina (µg/dl) > 250 > 250 100 ± 60 < 25 < 20 10 <10 Receptor de transferrina 5.5 5.5 5.5 ±1,5 5.5 5.5 10 14 Ferro sérico 200 > 150 115 ± 50 <115 <115 <60 <40 Saturação de transferrina > 60 > 50 35 ± 15 30 <30 <15 <10 Eritrócitos ormais ormais ormais ormais ormais ormais Micro-Hipo Hoffman, 2005 Talassemia beta minor. VGM e HGM baixos. Contagem de Hm elevada. Anemia discreta (> 10 g/dl). Presença de ponteado basófilo. 9
Anemia de Doenças Crônicas. Principais causas Doenças inflamatórias crônicas. Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, endocardite bacteriana. ão infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido conectivo, Doença de Crohn). Doenças malignas. Anemia de Doenças Crônicas. Características laboratoriais ormocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia. VGM raramente menor que 75 fl. Morfologia normal dos eritrócitos. Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente relacionada à gravidade da doença. Ferro sérico e transferrina diminuídos. Ferritina normal ou aumentada. Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos. 10
Anemia de Doenças Crônicas. Patogenia Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos. Diminuição da sobrevida das hemácias. Resposta medular inadequada IL-1, TF. ão responde a terapia com ferro. Tratamento com EPO. Associação com outras causas de anemia. Anemia Sideroblástica. Anemia refratária com defeito na síntese do heme. Presença de sideroblastos em anel. Sideroblastos precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro mitocondrial. Eritropoese ineficaz. íveis aumentados de ferro tecidual. Microcitose e hipocromia em graus variados. Dupla população eritrocitária. 11
Anemia Sideroblástica. Anemia Sideroblástica. 12
Diagnóstico laboratorial. Deficiência de Fe ADC Talassemia Anemia α ou β sideroblástica VGM e Proporcional ou Muito Baixo ou HGM à anemia Baixo alto Ferro sérico Baixo TIBC Receptor de transferrina ou Variável Ferritina Baixa ou Depósito (MO) Ausente Presente Presente Presente Ferro no eritroblasto Ausente Ausente Presente Sideroblastos Eletroforese de Hb Hb A2 13