Governação Mediação Regulação Qualidade Os Desafios para a Contratualização Contratualização Desempenho na Saúde Inovação Centros de Saúde Ana Escoval Continuidade, coordenação e integração de cuidados Hospitais Cidadania Sindicato dos Médicos da Zona Centro clinical governance Prestação
O QUE PRESSIONA OS SISTEMAS DE SAÚDE? Variação da estrutura demográfica e aumento do nível médio de idades das populações. Evolução da tecnologia médica. Novas patologias. Avanços na investigação de medicamentos, que perdem eficácia devido à crescente resistência dos agentes patológicos. Aumento das expectativas e exigências dos cidadãos
Definição do modelo de análise do processo de mudança da administração pública da saúde Modelo global de investigação da administração da saúde baseado na contratualização Modelo de análise Componente Contexto Informação qualitativa: Opinião dos Actores Chave (análise SWOT) e revisão bibliográfica Informação quantitativa: Indicadores económicos e sociais Componente Processo de Contratualização Informação qualitativa: Opinião de peritos e de gestores do sistema (análise de conteúdo, análise estatística) e análise documental Informação quantitativa: Indicadores financeiros, de produção e de desempenho Componente Processo de Mudança Informação qualitativa: Apreciação e consenso pelos Líderes de Opinião (Focus Group) Informação quantitativa: Indicadores de resultados e determinantes da saúde Fonte: Concebido a partir do modelo apresentado por Walt G. et al (1994) e Walt G. (1999, em Saltman 1999)
Saúde A saúde pode definir-se como um estado de completo bem estar físico, mental e social (WHO, 1948) e de acordo com a Carta de Ottawa (WHO, 1986), a saúde é um dos principais recursos para o desenvolvimento social, económico e pessoal e uma dimensão importante da qualidade de vida.
Eficácia e Transparência da Governação - Portugal, Espanha, Grécia, Irlanda e Finlândia Eficácia na Admin. Púb. Peso do merc. paralelo Grau de corrupção Grau de evasão fiscal Influência política na Adm in. Púb. Burocracia Eficiência do governo Política legislativa adequada ao desenvolvi/ Política económica adequada ao desenvolvi/ 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 2 67 15 14 19 21 25 33 44 1 21 20 27 30 1 3 2 2 5 7 13 16 17 17 17 22 35 36 33 36 40 43 42 44 3 5 8 22 40 43 11 18 45 50 Portugal Espanha Grécia Irlanda Finlândia Adaptado de: SIMÃO, V. José; SANTOS, S. Sérgio; COSTA, A. António; Ensino Superior: Uma visão para a próxima década; 2002 Fonte: Relatórios do World Competitiveness Yearbook, 2001, pelo Institute for Management Development (IMD)
População com idades compreendidas entre 25 e 64 anos que tem, pelo menos, um nível n de estudos superiores União Europeia 66,7 Suécia R. Unido 82,7 82,0 Portugal 21,2 Luxemburgo 60,8 Itália 48,2 Irlanda 61,5 Holanda 68,4 Grécia 55,4 França 65,4 Finlândia 76,5 Espanha 42,4 Dinamarca 81,5 Bélgica 61,8 Aústria 79,3 Alemanha 83,9 Fonte: Eurostat/ Adaptado do El País, 2003
Mix de relações contratuais Hierarquias Concorrência Contratos Redes de cooperação
O CONTINUUM DA CONTRATUALIZAÇÃO Descrição pouco detalhada do desempenho esperado Descrição mais detalhada do desempenho esperado Contrato Relacional Contrato clássico Subsídio incondicional Subsídio condicional Contrato real/executório Fonte: OECD. Performance contracting Lessons from performance contracting case studies: a framework for public sector performance contracting. Paris: OECD, Head of Publications Service, 1999. http://www.oecd.org/puma/
A Contratualização em Saúde É o processo pelo qual, partindo da avaliação das necessidades em saúde e de serviços de saúde, se estabelecem mecanismos negociais de atribuição de recursos aos serviços para prestar cuidados na base de critérios explícitos de acessibilidade, adequação e efectividade
A Contratualização em Saúde As AGÊNCIAS Enquanto instrumentos de desenvolvimento do sistema de saúde Com área de influência descentralizada Concorrentes para a determinação das necessidades a suprir Representativas da participação do cidadão no sistema Elementos originários dos mecanismos de contratualização
Evolução do processo de contratualização em Portugal Organização 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Criação da Agência de Lisboa Despacho (1) que institui as Agências Criação das Agências do Centro e do Alentejo Criação das Agência do Norte e do Algarve Qualificação Seminário Internacional de Contratualização Seminário Nacional das Agências Informação Coordenação Sistema de informação para Contratualizar (2) Secretariado Técnico das Agências Conselho Nacional das Agências (3) 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Fonte: OPSS (2002), Relatório de Primavera de 2002. Notas: (1) Despacho Normativo n.º 46/97, de 11 de Julho de 1997; (2) Deslocado das agências e centralizado e, (3) Despacho Normativo n.º 61/99, de 12 de Novembro (descontinuado).
A Contratualização na Administração Pública Agência Orçamentos-programa informação informação informação informação Cidadãos Acesso Serviços Prestadores
A Contratualização na Administração Pública 93 93 93 93 26 26 26 26 99 99 Total Total 3 1 --- --- 3 Algarve 5 5 --- --- 5 Alentejo 28 30 26 26 30 LVT 30? 30 --- --- 32 Centro 27? 27 --- --- 29 Norte 2000 2000 1999 1999 1998 1998 1997 1997 N. N.º de de hospitais hospitais ACSS ACSS
A Contratualização na Administração Pública ACSS N.º de Centros de Saúde 1997 Nº 1998 Nº Nº 1999 % Norte 102 --- --- 26 26 Centro 109 --- --- 12 11 LVT 85 22 44 85 100 Alentejo 44 --- --- 23 52 Algarve 16 --- --- 0 0 Total 356 22 44 146 41
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança O que entende por processo de contratualização? 30,8% 20,5% 15,4% 15,4% 10,3% 7,7% - - - - - - Cultura contratual Mecanismos de avaliação Explicitação de objectivos e meios Planeamento Modelo de financiamento Relevo aos actores FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Os parceiros envolvidos na contratualização foram os adequados 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Concorda Não concorda Total %gestores %tutela FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança A contratualização deveria ser afectuada apenas dentro da Administração Pùblica 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% Total %gestores 20,0% 0,0% Concorda Não concorda %tutela FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Quem contratualiza deve dispor de envelope financeiro para distribuir 100,0% 50,0% Total %gestores 0,0% Concorda Não concorda %tutela FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Adesão á contratualização 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 CA Profissionais 3,91 3,14 FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Eficácia na resposta á contratualização 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 Eficácia Gestores 3,29 Tutela 2,25 Total 2,91 Gestores Tutela Total FREITAS, Paulo (2002), A contratualização no contexto do Serviço Nacional de Saúde. O caso dos hospitais do grupo IV da Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, dissertação no âmbito do Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde, Lisboa: ISCTE
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Funcionou: Conceitos (definição), adesão dos actores (no limite), objectivos de desempenho, indicadores, eficácia do processo, alteração na organização e funcionamento Não funcionou: Apoio político, sistemas de informação, enquadramento jurídico, financiamento, falta de cultura contratual, alteração do desempenho Para o futuro: Personalidade jurídica, concorrência, sistemas de informação, cultura contratual, Agência, financiamento
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Adaptação das unidades de saúde Avaliação Responsabilização Profissionalização da gestão Centros de responsabilidade (DR 3/88) e Centros de responsabilidade integrados
Reformas ou Mudanças À medida que se realizam as reformas a que os homens aspiram, transformam as circunstâncias que as tinham justificado, tornam-se caducas e exigem novas ultrapassagens.... A aventura humana continua. René Passet, Economista e Professor Emérito da Universidade de Paris- (Panteão Sorbone)
A Contratualização na Administração Pública - Um instrumento de mudança Que futuro? Decisão politica Âmbito central ou regional das Agências? Financiamento e concorrência Os CRI s? A cultura contratual? O regime de incentivos? Privatização e/ou flexibilização da gestão? Que contratualização? Interna? Externa? Com quem?
Viabilidade da contratualização em Portugal Pode concluir-se que o processo de contratualização veio trazer como efeitos positivos mais relevantes: 1. Transparência de processos; 2. Efeito de responsabilização (accountability) perante a entidade externa; 3. Novo modelo de gestão; 4. Preparação da autonomia dos Centros de Saúde, através da introdução duma vertente de gestão, fundamental para a autonomia administrativa e financeira; 5. Avaliação em termos de eficácia/eficiência, através do desenvolvimento de novos indicadores de desempenho institucional e com estudos de aplicabilidade de alguns indicadores globais de eficiência; 21. Modificação da cultura organizacional
Viabilidade da contratualização em Portugal Pode igualmente concluir-se que o processo de contratualização veio trazer como efeitos negativos mais relevantes: Maior número de pedidos de dados às instituições, muitos deles sem consequências, com evidente sobrecarga e aumento de custos administrativos; Existência de grandes discrepâncias no desenvolvimento das agências nas diferentes regiões; Excessiva concentração na produção sem atender às necessidades em saúde; Falta de confronto das metas assistenciais propostas pelas instituições com as reais necessidades em saúde; ---
Principais conclusões A contratualização: é indispensável ou até mesmo vital para o processo da reforma e reestruturação do sistema de saúde português, já que permite reordenar as relações entre os vários agentes e entidades envolvidas, introduzindo princípios e mecanismos de responsabilização accountability e de maior rigor na avaliação e na redistribuição dos recursos, isto é, introduz maior justiça distributiva. mesmo que incipiente e incompleta, cria, a pouco e pouco, condições para a desconstrução ou desmontagem, sem grandes sobressaltos, da pirâmide hierárquico-burocrática e centralista de comando e controlo, hoje completamente desadequada. pode melhorar e recentrar a comunicação à volta do desempenho e dos resultados obtidos e por essa via ajudar a recolocar a qualidade do diálogo em torno das políticas e, naturalmente, da sua definição.
Principais conclusões O papel da contratualização O sucesso a médio e longo prazo da contratualização assenta em três prérequisitos: (i) um clima de confiança que se deverá estabelecer entre as partes e que se supõe atender a um certo equilíbrio entre considerações formais e informais, à existência de um diálogo permanente, à troca de informação, à negociação, à clareza dos objectivos e ao respeito mútuo; (ii) um compromisso em perseguir um objectivo comum e tornar transparentes os resultados obtidos, bem como dos adequados mecanismos de gestão e de avaliação e (iii) uma visão de conjunto, que permitirá compreender que a contratualização não poderá cobrir a multiplicidade de factores ligados à gestão do desempenho, à cultura organizacional, às considerações políticas e aos aspectos administrativos que intervêm numa relação contratual.
O Papel da Contratualização na Saúde O grande investimento dos sistemas de saúde deve ser feito na promoção da saúde, entendida como um processo de capacitação que permite a cada um definir e realizar um projecto de vida, no contexto social e cultural em que se inclui e assim influenciar o estado de saúde e as necessidades em saúde individuais e colectivas.
Contratualização na Saúde Contratualizar ganhos em saúde Contratualizar outcomes Contratualizar resultados Contratualizar outputs
Distribuição do volume da produção nas 10 principais patologias (aquelas em que se realizaram mais cirurgias representam 2/3 do total das cirurgias realizadas) Patologias: Cataratas; Hérnia abdominal; Varizes; Amigdalectomias; Colecistectomias; Síndrome do túnel cárpico; Cirurgia nasal; Prótese total da anca; Cirurgia do útero; Prótese total do joelho
LEY DE GARANTÍAS Tiempos máximo de espera* Objetivos a Objetivos a Objetivos a Objetivos a 31/12/2002 31/12/2003 31/12/2004 31/12/2005 Cirugía programada 180 días 150 120 90 días Consultas externas 60 días 40 25 15 días Pruebas diagnósticas 30 días 20 15 7 días
O processo de cuidados de saúde em doentes internados com AVC Doentes internados por AVC Reabilitação formal durante internamento Ensino formal durante internamento Continuidade de cuidados: hospital-centro de saúde Continuidade de cuidados: hospitalreabilitação Estudo DGS, 1996 28% < 26% <20% - Estudo Hospital Distrital, 2001 5% 33% - <29% Não parece haver melhoria da situação desde 1996. O investimento na reabilitação e na capacitação das pessoas e famílias para se auto cuidarem continua a ser baixa. De salientar também a descontinuidade de cuidados após a alta.