UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUÇĀO EM ENFERMAGEM ANA REGINA ESPINDOLA ZUCATTI

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL ESCOLA DE ENFERMAGEM CURSO DE GRADUÇĀO EM ENFERMAGEM ANA REGINA ESPINDOLA ZUCATTI RELATÓRIO DE CONCLUSÃO DO ESTÁGIO CURRICULAR III: Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre PORTO ALEGRE 2013

ANA REGINA ESPINDOLA ZUCATTI RELATÓRIO DE CONCLUSÃO DO ESTÁGIO CURRICULAR III: Centro Obstétrico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Relatório de estágio apresentado como requisito parcial para conclusão da disciplina Estágio Curricular III Serviços Hospitalares, do curso de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Profª Orientadora: Dra. Cláudia Junqueira Armellini Enfermeira supervisora: Ana Carla dos Santos Fischer Pruss PORTO ALEGRE 2013

SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 4 2 CARACTERIZAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO... 5 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO... 8 3.1 Experiência na administração de Sulfato de Magnésio (MgSO 4 )... 10 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 13 REFERÊNCIAS... 15

4 1 INTRODUÇÃO O estágio é uma atividade supervisionada, que integra a formação acadêmica do aluno e tem por objetivo proporcionar o aprendizado de competências próprias da atividade profissional. O estágio obrigatório é pré-requisito para a formação do aluno (ESCOLA DE ENFERMAGEM, 2013). Serão abordadas no presente relatório as atividades desenvolvidas por esta acadêmica de enfermagem, durante o Estágio Curricular III Serviços Hospitalares, realizado no Centro Obstétrico (CO) do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), no período de 15 de julho a 13 de setembro de 2013. Este estágio é requisito parcial para a obtenção do título de Enfermeiro pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Ao cursar a disciplina de Enfermagem no Cuidado à Mulher- ENF02002, na UFRGS, realizei estágio no CO do HCPA, no qual acompanhei e assisti mulheres em trabalho de parto, parto e pós-parto. Nesse estágio pude conhecer, vivenciar e realizar os cuidados de enfermagem à gestante, parturiente, puérpera e recémnascido, fato que impulsionou meu interesse nessa área de atuação. Tal experiência mobilizou-me a retornar a esta Unidade para realizar o Estagio Curricular III. O estágio no CO foi desenvolvido em sua maior parte, de segunda a sextafeira, no turno da tarde, das 13h às 19h15min, com alguns plantões noturnos, das 19h às 07h15min e, plantões aos finais de semana, das 07h às 19h15min. A carga horária total prevista para esta atividade é de 315h, sendo divididas em 12h para reuniões com a Comissão de Graduação na Escola de Enfermagem da UFRGS e 303h em campo de estágio. Realizei 291h45min de estagio no CO, o que correspondeu a 96,3% de frequência. Foram desenvolvidas atividades assistenciais e administrativas, com o objetivo de proporcionar conhecimento a cerca das funções que o enfermeiro desempenha na assistência à saúde da mulher no período grávido puerperal.

5 2 CARACTERIZAÇÃO DO CAMPO DE ESTÁGIO O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é uma instituição que oferece assistência integral à saúde de todo cidadão, além de ajudar a formar e a qualificar profissionais, pois é um hospital público e universitário, vinculado academicamente à UFRGS e integrante da rede de hospitais universitários do Ministério da Educação. Tem como visão institucional ser um referencial público de alta confiabilidade em saúde e como missão institucional prestar assistência de excelência e referência com responsabilidade social, formar recursos humanos e gerar conhecimento, atuando decisivamente na transformação de realidade e no desenvolvimento pleno da cidadania. (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2013). O HCPA tem em sua estrutura, 128.339,36m² de área física construída e uma capacidade instalada/operacional de 845 leitos (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE 2013). O CO do HCPA presta assistência a gestante a partir de 20 semanas, sendo referência a gestação de alto risco. No ano de 2012 ocorreram 3.789 partos, sendo 35,48% de cesáreas. O centro obstétrico é composto por duas áreas, semi restrita e restrita. A área semi restrita é composta pela Emergência Obstétrica que inclui uma recepção com sala de espera, dois consultórios médicos e um banheiro; e pelo Pré-parto que inclui uma Sala de Observação com três leitos e um banheiro, sete Salas de Pré-parto, com dois banheiros a cada duas salas, uma sala para realização de exames/observação com seis leitos e um banheiro. A área restrita é composta de três Salas de Parto, duas Salas de Cesárea, três Salas de Reanimação do Recémnascido (RN), uma Sala de Recuperação Pós-parto com quatro leitos. Há também nesta área uma Sala de Admissão do Recém-nascido que pertence à neonatologia e uma Sala do Banco de Sangue de Cordão, pertencente ao Banco de Sangue. As ações de cuidado do Serviço de Enfermagem Materno Infantil são baseadas na Política Nacional da Humanização do Parto e Nascimento (PHPN), que promove a interação precoce entre mãe-pai-bebê, estimula o aleitamento materno e orienta a mulher e a família sobre os cuidados necessários à puérpera e ao RN até a alta hospitalar. Além disso, o HCPA é Hospital Amigo da Criança desde 1997 e,

6 portanto, desenvolve ações para promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE, 2013). A equipe de enfermagem do CO é composta por 11 enfermeiras obstétricas (especialização em Enfermagem Obstétrica é um pré-requisito para atuar neste CO), sendo uma delas a chefia de enfermagem, e por 40 técnicos de enfermagem, divididos entre vagas definitivas e contrato temporário. Por turno, atuam duas enfermeiras e oito técnicos, estando frequentemente um técnico de folga e outro em férias, sendo seis o número mínimo de técnicos para atuar por turno na unidade. O cuidado é fragmentado por áreas, semi-restrita e restrita, o que acredito prejudicar o cuidado integral à paciente durante o processo de parturição. A cada turno a equipe fica assim dividida: na área semi-restrita há uma enfermeira e no mínimo três técnicos de enfermagem dos quais um fica responsável pela Emergência Obstétrica, um pelo Pré-parto e um pelo material da área semi-restrita; na área restrita há uma enfermeira e no mínimo três técnicos de enfermagem entre os quais um fica como circulante na Sala de Cesarea e responsável pelo material, um circulante em Salas de Parto e outro permanece em Sala de Recuperação Pósparto. São atividades da enfermeira CO: acolhimento na Emergência Obstétrica (atualmente, a triagem tem sido realizada pelo técnico de enfermagem), medidas primárias para assistência à gestante de alto risco proveniente da Emergência Obstétrica, exame físico da gestante de alto risco, escolha do leito conforme a gravidade da paciente, acompanhamento da evolução das pacientes e patologias associadas (acompanhar resultados de exames, realizar exame físico da gestante e do bem estar fetal a cada turno), exame físico da parturiente e da puérpera, avaliação e indicação de métodos não-farmacológicos para alívio da dor, administração de Sulfato de Magnésio (MgSO 4 ), realização do cuidado de enfermagem baseado na Sistematização da Assistência de Enfermagem, controle das medicações entorpecentes, realização de sondagem vesical de alívio e de demora, gerenciamento da unidade quanto à presença do acompanhante (Lei do Acompanhante Lei 11.108 de 2005, que garante à mulher o direito a um acompanhante de sua escolha, é respeitada), assistência imediata ao RN, avaliação e transferência das puérperas da Sala de Recuperação Pós-parto para a Unidade de Internação Obstétrica, controle do ponto da equipe (sistema Ronda no HCPA), organização da escala de folgas e férias e lançamento no sistema informatizado. Os

7 técnicos devem ter uma folga a cada sete dias, sendo tolerável uma folga a cada dez dias. No caso do CO do HCPA, todos técnicos de enfermagem são da categoria 3, o que lhes dá mais autonomia, sendo-lhes permitido, devido à sua progressão funcional, puncionar acesso venoso com cateter, identificar alterações na cardiotocografia fetal (logo que é identificada alguma alteração, a enfermeira e a equipe médica são informados), além das tarefas comuns a todos os técnicos, como verificar sinais vitais, administrar medicamentos conforme prescrição médica e auxiliar na analgesia/anestesia. As escalas de trabalho, férias e folga, dos técnicos de enfermagem são previamente montadas por eles próprios, sendo conferida pela enfermeira de cada turno, que também resolve casos de impasses na organização da escala mensal, e que posteriormente transfere para o sistema informatizado. Os técnicos também são responsáveis pela execução das escalas de tarefas e organização de lista de nomes para a realização de horas extra na Unidade.

8 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO Antes de iniciar o estágio, foi entregue à enfermeira supervisora, uma proposta de estágio que incluiu as atividades às quais eu apresentava interesse em executar. Segue abaixo uma listagem das tarefas realizadas ou observadas e das tarefas não desenvolvidas, juntamente com uma justificativa para o não desenvolvimento: Atividades propostas e concretizadas durante o estágio: conhecer o sistema de triagem de pacientes da Emergência Obstétrica; acompanhar as pacientes na Sala de Pré-parto e Sala de Observação; acompanhar pacientes com indução do trabalho de parto de feto morto; realizar admissão da paciente na Sala Pré-parto (Histórico de Enfermagem); realizar o exame físico de gestantes, puérperas e recém nascidos; orientar e acompanhar as parturientes no uso de métodos nãofarmacológicos para alívio da dor durante o trabalho de parto; realizar sondagem vesical de alívio e de demora; instalar cateter venoso e soroterapia; preparar e administrar medicamentos; instalar bomba de infusão venosa; observar e auxiliar o anestesista durante a analgesia de parto; acompanhar parturiente com analgesia de parto; realizar prescrição de enfermagem em Sala de Pré-parto e Sala de Parto; prestar cuidado a mulheres em Sala de Cesariana e Sala de Parto vaginal; prestar cuidados ao recém nascido, imediatamente ao nascimento; acompanhar o enfermeiro na Sala de Admissão do RN; realizar aspiração de vias aéreas em RN; realizar lavado gástrico em RN; estimular e acompanhar o contato pele a pele entre mãe e RN; estimular e auxiliar no aleitamento precoce em Sala de Parto e SRPP;

9 prestar o cuidado a puérperas em Sala de Recuperação Pós-parto; avaliar as puérperas internadas em SRPP com o objetivo de transferilas para a UIO; desenvolver atividade educativa com as pacientes e familiares durante o pré-parto, parto e pós-parto; conhecer critérios para a escala de férias e folgas da enfermagem; participar da passagem de plantão das pacientes internadas na área semi-restrita e na área restrita (Salas de Parto, Salas de Cesariana e SRPP); interagir com a equipe multiprofissional que atua no CO; conhecer a taxa de cesariana; conhecer o trabalho da enfermeira que atua no Banco de Sangue de Cordão. Atividades propostas e não desenvolvidas durante o estágio foram: conhecer o funcionamento de solicitação de materiais. Apenas conheci o funcionamento da solicitação de medicamentos específicos para cada paciente e de medicações controladas para reposição, devido às tarefas de atendimento direto à paciente me exigirem muito tempo e atenção. participar da avaliação dos funcionários, técnico de enfermagem e enfermeiros. Não houve esse tipo de avaliação no período de estágio. participar das reuniões de equipe da Unidade. Não ocorreram reuniões em que pudesse participar. conhecer a taxa de infecção mensal do centro obstétrico. Não acompanhei a taxa de infecção da unidade. assistir as consultas na Emergência Obstétrica. Não tive a oportunidade de acompanhar as consultas da equipe médica em virtude das diversas atividades desenvolvidas por mim na Unidade. avaliar o risco da paciente que chega na Emergência Obstétrica. Não houve oportunidade de avaliar, juntamente com a enfermeira, o risco das pacientes da Emergência Obstétrica devido ao envolvimento da mesma em outras atividades assistenciais e administrativas. exercitar a avaliação do RN pelo método de Capurro. Não pude acompanhar inteiramente o atendimento ao RN na Sala de Admissão ao

10 RN, pois o atendimento ao RN nessa sala é prolongado e, na maioria das vezes, não havia tempo hábil para acompanhar totalmente esse atendimento devido às outras tarefas pendentes na Unidade. acompanhar o preenchimento do partograma e o desfecho do tipo de parto. Não houve a oportunidade de acompanhar tal preenchimento, pois o mesmo é realizado pela equipe médica e não tivemos contato durante esse preenchimento. 3.1 Experiência na administração de Sulfato de Magnésio (MgSO 4 ) No decorrer do estágio, tive a oportunidade de administrar sulfato de magnésio em uma paciente com 42 anos de idade, com história três gestações e dois partos vaginais prévios. Tinha idade gestacional de 30 semanas e um dia e apresentava relação proteína/creatinina com resultado de 0,32 (pré-eclâmpsia leve). A mesma internou por pressão arterial elevada e presença de sinais premonitórios (escotomas, dor epigástrica, dor de cabeça e na nuca). Realizei a dose de ataque do MgSO 4 e após, instalei a dose de manutenção em bomba de infusão. Essa medicação causa depressão respiratória, diminuição da saturação de oxigênio, podendo causar uma parada cardiorrespiratória, e, portanto, deve-se fazer uma infusão lenta e cautelosa. Quando a paciente está em uso do MgSO 4, deve-se verificar o controle da diurese, dos reflexos patelares, da pressão arterial e da frequência respiratória. Ao executar essa tarefa, senti um pouco de medo, pois sabia das reações adversas que poderiam acontecer durante a administração da medicação. Durante a administração da dose de ataque, fiquei atenta as possíveis reações da paciente ao receber o MgSO 4, e questionei o que estava sentindo, para então saber se eu poderia seguir infundindo a medicação. Não raro aparecem na Unidade pacientes com pré-eclâmpsia. A préeclâmpsia/eclâmpsia são caracterizadas por uma hipertensão que ocorre após 20 semanas de gestação, acompanhada ou não de proteinúria (quando ausente, a suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia se fortalece quando a hipertensão acontece juntamente com cefaleia, distúrbios visuais), plaquetopenia, aumento das enzimas hepáticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas) e dor abdominal (BRASIL, 2012).

11 A eclâmpsia pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerpério imediato e é caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, desde que as convulsões não sejam devido à epilepsia ou outra doença convulsiva (BRASIL, 2012). A conduta clínica de terapia anticonvulsivante no caso de préeclâmpsia/eclâmpsia é a utilização de sulfato de magnésio (MgSO 4 ) que é indicado tanto para prevenção de convulsões recorrentes em pacientes com eclâmpsia, quanto para prevenir o aparecimento de convulsões naquelas com pré-eclâmpsia (BRASIL, 2012). Tal medicação pode ser utilizada durante o trabalho de parto, parto e puerpério, devendo ser mantida por 24 horas após o parto se iniciado antes do mesmo e, se iniciado no puerpério, deve ser mantido por 24 horas após a primeira dose. É indicado nos casos de gestantes com: eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas, com pré-eclâmpsia grave nas quais se considera a interrupção da gestação (BRASIL, 2012). Deve ser realizada uma dose de ataque de 4,0g (8,0ml de sulfato de magnésio a 50% com 12,0ml de água bidestilada) em infusão endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular em cada nádega. A dose de manutenção é de 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnésio a 50% com 490ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnésio a 50% com 480ml de solução glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infusão) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnésio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas (BRASIL, 2012). As reações adversas da solução de sulfato de magnésio 10% - 50% geralmente são resultados da intoxicação por magnésio (infusão de grandes volumes) e ocasionam rubor, transpiração, hipotensão, depressão dos reflexos patelares, paralisia flácida, hipotermia, colapso circulatório, depressão do sistema cardíaco e nervoso seguidos de parada respiratória. (ANVISA, 2013). Portanto, devem-se ter alguns cuidados ao administrar essa medicação: suspender a administração no caso da frequência respiratória menor de 16 mrpm, reflexos patelares ausentes ou diurese inferior a 25ml/hora (ou 100ml a cada 4 horas);

12 aplicar uma ampola de gluconato de cálcio a 10%, 10ml, imediatamente no caso de eventual parada respiratória. O gluconato atua como antagonista do MgSO 4. utilizar agulha longa e técnica em zigue-zague para a administração intramuscular (BRASIL, 2012).

13 4 CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização do Estágio Curricular III Serviços Hospitalares, no Centro Obstétrico do HCPA, proporcionou-me um aprofundamento nos conhecimentos sobre o cuidado de enfermagem a mulher no período grávido puerperal e ampliou minha vontade de especializar-me nessa área. As atividades desenvolvidas no decorrer do estágio possibilitaram que atingisse o meu objetivo inicial, que era de atuar na assistência à paciente e à família nas diversas situações que surgissem e adquirir conhecimento sobre a atuação do enfermeiro nessa área. Pode-se pensar que o centro obstétrico é uma área hospitalar um pouco mais amena para se trabalhar, pois em uma unidade desse tipo, geralmente as pessoas vão por motivos felizes, para receber uma nova vida que foi planejada e muito desejada, ou às vezes não planejada, mas bem aceita. Porém, acontecem episódios tristes também, há aqueles em que o casal planejou a gestação, está feliz com a chegada de um novo membro para a família e, quando de repente, mesmo ao final da gestação, o inesperado acontece, de um dia para o outro, o bebê que estava saudável, simplesmente para de se mexer, o coração para de bater e, após avaliação, o resultado pode ser de feto morto, e a conduta é indução ao parto. Pude acompanhar diversas situações de feto morto e o manejo que se deve ter com a paciente e a família nessa situação. O estágio atendeu às minhas expectativas, fui bem recebida pela equipe de funcionários da Unidade, que além de me acolher, auxiliava quando eu solicitava e me chamava para realizar alguns procedimentos para que eu pudesse adquirir o conhecimento prático. Tive a oportunidade de realizar procedimentos que nunca tinha realizado durante minha graduação e de praticar aqueles que eu já havia realizado. Observei que a interação com a equipe multidisciplinar também proporcionou um melhor atendimento às pacientes que estavam na Unidade, por exemplo, quando precisávamos de algum profissional da psicologia, o atendimento era eficaz e tranquilizava tanto à paciente que precisava de ajuda, quanto à equipe que estava prestando atendimento. Também tive a oportunidade de realizar plantões em outros turnos, que foram importantes para que eu conhecesse a dinâmica e o processo de trabalho de outros enfermeiros (à noite e aos finais de semana).

14 No decorrer do estágio, percebi que precisava aumentar meus conhecimentos teóricos sobre a enfermagem em saúde da mulher, pois tive um pouco de dificuldade em algumas situações. Alguns episódios ocorridos foram novidade para mim, e contribuíram para meu crescimento pessoal e profissional, permitindo-me refletir sobre as diversas situações que podem ocorrer quando se está tratando da saúde e da vida das pessoas. A supervisão da Enfermeira Ana Carla foi fundamental, pois com seu auxilio e com seus questionamentos, fui buscar o conhecimento teórico e uni-los com a prática, pois com frequência, após a ocorrência de algum evento, ela questionavame sobre a situação e juntas fazíamos uma revisão teórica do assunto e o manejo que a enfermeira deveria ter. Ao mesmo tempo que eu tinha autonomia em algumas situações, a enfermeira Ana colocava-se à disposição para me auxiliar nas dúvidas ou dificuldades. Acredito que tive um bom aproveitamento nesse estágio, pois desenvolvi habilidades práticas e melhorei meu conhecimento teórico. Pude ainda desfrutar das experiências vividas pela equipe de enfermagem, que dividia seu conhecimento comigo. Agradeço a toda equipe que me acolheu na Unidade durante o período de estágio, pelo trabalho em equipe, pela disponibilidade de auxiliar-me em alguns procedimentos e pelas trocas de experiências de vida. Agradeço em especial à enfermeira Ana Carla, que me guiou durante todo o estágio, pela sua paciência e pelo aprendizado que me transmitiu. Agradeço ainda à Profª Cláudia pela sua disponibilidade, que mesmo não totalmente disponível pessoalmente devido às outras atividades que possui, sempre se mostrou aberta a questionamentos e disponível para o esclarecimento de dúvidas ou sugestões em relação ao estágio.

15 REFERÊNCIAS ANVISA. Solução de Sulfato de Magnésio. Disponível em: <http://www4.anvisa.gov.br/base/visadoc/bm/bm[34090-1-0].pdf> Acesso em 17 set. 2013. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2012. 302 p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos) ESCOLA DE ENFERMAGEM. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Disponível em: <http://www.ufrgs.br/comgradenf/estagios> Acesso em 16 set. 2013. HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE. Disponível em: <http://www.hcpa.ufrgs.br> Acesso em 16 set. 2013.