CÁLCULOS DE SHUNTS CARDÍACOS E MENSURAÇÃO DE ÁREA VALVAR Curso Anual de Revisão em Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista SBHCI 2010 SALVADOR ANDRÉ B. CRISTÓVÃO BP-SP
SHUNTS CARDÍACOS Desaturação arterial inexplicável Saturação arterial pulmonar > 80% Lesão suspeita não confirmada pelo Cat.
SHUNTS CARDÍACOS Salto oximétrico Dexter em 1947 Átrio Direito conteúdo de O2 excede a > amostra na VCS em 2 vol% Ventrículo Direito conteúdo de O2 excede a > amostra no AD em 1 vol% Tronco Pulmonar conteúdo de O2 excede a > amostra no VD em 0,5%
Corrida Oximétrica Amostras de 2 ml colhidas com catéter de furo terminal tempo 10 máximo de 7 min 14 APD e/ou APE VCS baixo 01 TP 09 VCS alto VD - saída 08 02 VCI alto VD - corpo 07 VCI 13 baixo ( L4 L5 ) VD entrada 03 VE AD baixo 06 05 Aorta distal ao ducto AD médio 11 04 AD alto 12
Corrida Oximétrica Espectrofotometria: Método útil e prático Oxyhemoglobina x 100 Oxyhemoglobina + deoxyhemoglobina Limitações: fumantes ( carboxihb ) e Bb Gasometria : Curva de dissociação de O2 da Hb Conteúdo de Oxigênio: Direta Van Slyke e Neil ( vol. Sg; 20 a 30 min. / amostra ) Fórmula: O2 ligado a Hb + dissolvido
Detecção Shunt
Conteúdo de Oxigênio Conteúdo de O2 plasma (ml O2/dL ) = O2 ligado a Hb + O2 dissolvido Conteúdo de O2 plasma(ml O2/dL ) = 1,36 x Hb x sato2 + 0,003 x PO2 1,36 ml = capacidade de 1 g de Hb em carrear O2 Variações: Presença de Carboxihemoglobina Hemoglobinas variantes Dissolvido = 0,003 ml O2/dL plasma/mmhg PO2
MÉTODO DE FICK Medida do VO2 MRM Waters Instruments polarographic oxigen sensor cell VO2 estimado: Tabela de consumo de O2 por SC de acordo com sexo, idade e FC VO2 = 125 x SC ( ml/min ) Q = VO2 AV O2
Cálculos Qp e Qs Qp = (L/min) Qs = (L/min) consumo de O2 (ml/l) (C O2 em VP) (C O2 em TP) (ml/l) (ml/l) consumo de O2 (ml/l) (C O2 em Ao) (C O2 em MV) (ml/l) (ml/l) Sat O2 VP = Sat O2 Ao Sat O2 Ao 95% Sat O2 VP = 98% shunt D - E MV = 3 x SO2 VCS + SO2 VCI 4
Cálculos Qp e Qs VO2 = 260 ml/min Hb= 15g% Qp= 260 = 15L/min (0,97 0,885) 15 (1,36)10 Qs= 260 = 4,1L/min (0,97 0,665)15 (1,36)10 Shunt E D = 10,9 L/min Qp/Qs = 15/4,1 = 3,65
Qp / Qs Qp/Qs = ( SO2A SO2MV ) ( SO2A SO2TP ) Qp / Qs < 1,5 shunt pequeno tto clínico Qp / Qs 1,5 e < 2 intermediário - cirúrgico se baixo risco Qp / Qs 2,0 shunt grande - cirúrgico
Shunts Bidirecionais Qef = VO2 ( ml/min ) C O2 VP - C O2 MV ( ml/l) ( ml/l ) Shunt E D = Qp Qef Shunt D E = Qs - Qef
SHUNT D - E Hipoxemia arterial na ausência de doença pulmonar intrinseca Prinzmetal: injeção venosa de éter sensação de queimação facial Pequenos shunts D E mais facilmente detectáveis através da po2 que sato2 po2 100 70mmHg Pequeno shunt Não detectável pela sat O2
Detecção do Shunt Amostras de sangue devem der colhidas rapidamente Saturação de O2 preferível ao conteúdo sanguíneo de O2 Comparações das médias de saturação nas diferentes câmaras é preferível a utilizar os valores mais altos Devido a importante influência do fluxo sistêmico na detecção do Shunt, exercício deve ser feito em casos duvidosos onde baixo fluxo sistêmico está presente em repouso Associar O2 dissolvido no plasma em caso de FIO2 > 21%
Limitações do Método Ausência de steady state durante a corrida oximétrica Limitação do salto oximétrico em detectar pequenos shunts Presença de alto fluxo sistêmico ocasionando elevação da Sat O2 na MV reduzindo a variação entre as câmaras cardíacas Influência da concentração de Hb pode ser importante quando o conteúdo de O2 é utilizado p/ a detecção do shunt
Outros indicadores Angiografia: visualiza e localiza o shunt E D Não substitue as medidas de Q e R Diluição de Indicadores: Infusão de cardiogreen na AP/VCS e dosagem de amostras no sistema arterial
CALCULO DE ÁREA VALVAR Fórmula de Gorlin: Princípios Hidráulicos Lei de Torricellli 1º - Fluxo através de um orifício F = AVCc F Fluxo A Área do orifício V Velocidade do fluxo Cc Coeficiente de contração do orifício
CALCULO DE ÁREA VALVAR Fórmula de Gorlin: Princípios Hidraulicos Lei de Torricellli 2º - Relaciona Gradiente Pressão com Velocidade de Fluxo V² = (Cv)² x 2gh - V = (Cv) 2gh V veloc. Fluxo Cv coef. de veloc. g constante gravitacional h gradiente de pressão A = F A = DC/(ted ou tes) FC C ( 44,3) h C ( 44,3) h
ÁREA VALVAR MITRAL AVM em adultos: 4,0 a 5,0 cm² AVM 1,0 cm² - gradiente significante em repouso e o aumento de demanda pode resultar em congestão / edema. Indice de AVM: Ptes grandes- AVM 1,2 cm² - crítica
ÁREA VALVAR MITRAL AVM = DC/ ted. FC C = 0,85 44,3C G ted- tempo enchi/o diastólico tes B VE CP Ao A G = A/B ted
Reduzir Erros na AVM CP pode superestimar a pressão de AE em 3,3 a 3,5 mmhg ( cateter de Swan Ganz ); CP não deve exceder a pressão pulmonar média. A saturação na posição wedge deve ser 95%; Na presença de IT o método de termodiluição não deverá ser usado p/ o DC; Na presença de IM a medida da AVM será subestimada; DC, Gradiente transvalvar e tempo de fluxo transvalvar devem ser medidos simultaneamente ; Rítmo sinusal média de 5 ciclos Rítmo FA média de 10 ciclos Velocidade do papel 100mmHg/seg
ÁREA VALVAR AÓRTICA AVAo 0,7cm² - severa para gerar sintomas angina, sincope ou ICC Estenose Aórtica crítica : independentemente do valor área, exibe sintomas
ÁREA VALVAR AÓRTICA AVAo(cm²) = DC(cm³/min)/tes(seg/bat.).FC(bat./min) C.44,3 G(mmHg) C = 1 >G 1-3 <G 1-5
ÁREA VALVAR AÓRTICA AVAo(cm²) = DC(cm³/min)/tes(seg/bat.).FC(bat./min) C.44,3 G(mmHg) C = 1 Cálculo da área aórtica é fluxo dependente: F - A F - A Realmente há influência do fluxo na abertura da Valva aórtica Limitação da fórmula de Gorlin
EAo E BAIXO DÉBITO Pacientes com miocardiopatia, baixa FE e estenose aórtica - AVAo 0,7cm² Prova com nitroprussiato/dobutamina DC, G, AVAo G, ou AVAo EAo Leve Tto clínico EAo crítica TVAo
Muito Obrigado