ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, I.P. DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA DOENÇA DOS LEGIONÁRIOS REGIÃO NORTE 2007-2008 MAIO 2009
Fátima Basto (fbasto@arsnorte.min-saude.pt) Laurinda Queirós Ana Maria Correia Unidade de Vigilância Epidemiológica Departamento de Saúde Pública Administração Regional de Saúde do Norte, I.P. ii
ÍNDICE GERAL ÍNDICE GERAL... iii ÍNDICE DE FIGURAS... iv ÍNDICE DE QUADROS... iv LISTA DE SIGLAS... 1 1. INTRODUÇÃO... 2 2. MATERIAL E MÉTODOS... 4 3. RESULTADOS... 5 4. DISCUSSÃO... 9 LITERATURA CITADA... 11 iii
ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Casos notificados de doença dos legionários por sexo. Região Norte, 2007-2008.... 5 Figura 2. Casos notificados de doença dos legionários por grupo etário. Região Norte, 2007-2008.... 6 Figura 3. Casos notificados de doença dos legionários por mês, total e por ano. Região Norte, 2007-2008.... 6 Figura 4. Doença dos legionários resultado da doença. Região Norte, 2007-2008.. 7 ÍNDICE DE QUADROS Quadro 1. Casos notificados de doença dos legionários por distrito.... 5 Quadro 2. Taxa de notificação anual de Doença dos Legionários (por 100.000 habitantes) por grupo etário. Região Norte 2007-2008... 6 Quadro 3. Demora (dias) entre o aparecimento de sintomas e o conhecimento pelo Delegado de Saúde. Região Norte 2007-2008... 7 iv
LISTA DE SIGLAS INE Instituto Nacional de Estatística DGS Direcção-Geral da Saúde DDO Doenças de Declaração Obrigatória OMS Organização Mundial de Saúde 1
1. INTRODUÇÃO A doença dos legionários é uma pneumonia atípica grave, causada por bactérias do género Legionella. A infecção transmite-se por via aérea (respiratória), através da inalação de gotículas de água (aeróssois) ou mais raramente por aspiração de água contaminada com a bactéria. A Legionella para além de se encontrar nos ambientes aquáticos naturais (como lagos e rios), também pode colonizar os sistemas de abastecimento de água das redes prediais. O agente da infecção pode encontrar-se na água quente sanitária, nos sistemas de ar condicionado (torres de arrefecimento, condensadores de evaporação e humidificadores), nos aparelhos de aerossóis, nas piscinas, nos jacuzzis e nas fontes decorativas 1,2. A doença atinge preferencialmente adultos com mais de 50 anos de idade e ocorre mais frequentemente associada a exposição tabágica ou doença crónica concomitante (diabetes mellitus, doença pulmonar crónica, doença renal, doença neoplásica e imunosupressão) 1. A doença dos legionários foi descrita pela primeira vez em 1947 nos Estados Unidos da América, tendo sido estudado o primeiro surto em 1957 no Estado de Minnesota. Desde então a doença foi identificada em todo o Mundo 1. Em Portugal a doença dos legionários foi descrita pela primeira vez em 1979 (publicação em boletim da OMS) 3. Na região Norte de Portugal foi descrito o primeiro surto de doença em Agosto de 2000 4. Portugal integra o Grupo de Trabalho Europeu para o Estudo de Infecções por Legionella (EWGLI - European Working Group for Legionella Infections) e é um dos centros colaboradores da Rede Europeia de Vigilância da Doença dos Legionários associada a Viagens (EWGLINET - The European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease). 2
Incluída na lista das doenças de declaração obrigatória desde 1999 (Portaria n.º 1071/98, de 31 de Dezembro), a notificação clínica de um caso (provável ou confirmado) é da responsabilidade de todos os médicos, e tal como nas outras doenças de declaração obrigatória, esta deve ser efectuada através do impresso modelo n.º 1536 (Exclusivo da INCM E.P.), em tempo útil, à autoridade de saúde da área de residência do doente. Em 2004 foi criado o Programa de Vigilância Epidemiologia Integrada da Doença dos Legionários, através da Circular Normativa N.º 05/DEP de 22/02/2004 da Direcção- Geral da Saúde (DGS), que prevê a notificação clínica dos casos às autoridades de saúde e a notificação laboratorial ao Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. À notificação dos casos segue-se obrigatoriamente, a respectiva investigação epidemiológica, da responsabilidade da autoridade de saúde, através da aplicação de um inquérito epidemiológico com duas componentes: o estudo epidemiológico para confirmação do caso, sua melhor caracterização e procura de casos relacionados, e o estudo ambiental de possíveis fontes de infecção, de acordo com a Circular Normativa N.º 06/DT de 22/02/2004, da DGS. Na Região Norte o número anual de casos notificados entre 2002 e 2006 variou de 9 casos em 2002 a 44 em 2006 5. O objectivo deste relatório é divulgar aos profissionais de saúde envolvidos na vigilância, os resultados da caracterização dos casos notificados em 2007 e 2008, nomeadamente quanto a variáveis sócio-demográficas, à sazonalidade e à letalidade da doença e ainda informação sobre o funcionamento do sistema de vigilância. 3
2. MATERIAL E MÉTODOS Foi feita a caracterização dos casos de doença dos legionários ocorridos na região Norte em 2007 e 2008, através da análise da informação contida nos relatórios dos inquéritos epidemiológicos dos casos de doença declarados por notificação clínica e nos dados provenientes da notificação laboratorial dos casos. As variáveis estudadas foram idade, sexo, distrito de residência, mês e ano de ocorrência, resultado da doença, período de tempo entre a data do início da doença e do conhecimento do caso pelo Delegado de Saúde Concelhio, e ainda o envio do inquérito epidemiológico ao Departamento de Saúde Pública. Foram calculadas taxas de notificação anuais globais e por grupo etário. Os grupos etários considerados para o cálculo destas taxas foram o de 25 a 44 anos, o de 45 a 64 anos e o grupo de 65 ou mais anos. Considerou-se como data do conhecimento do caso pelo Delegado de Saúde Concelhio, a data do conhecimento da DDO, ou a data do conhecimento do caso referida no relatório do inquérito epidemiológico ou a data da recepção pelo Departamento de Saúde Pública da notificação laboratorial enviada pela DGS ao Delegado Concelhio de Saúde. 4
3. RESULTADOS No período de 2007-2008 foram notificados 112 casos de doença dos legionários na Região Norte. Em 2007 foram notificados 46 casos e em 2008 foram notificados 66 casos (Quadro 1). A taxa de notificação na região foi de 1,4 por 100 mil habitantes em 2007 e de 2,0 por 100 mil habitantes em 2008. Quadro 1. Casos notificados de doença dos legionários por distrito. Região Norte 2007-2008. Distrito Ano 2007 2008 Braga 5 20 Bragança 0 0 Porto 40 45 Viana do Castelo 0 0 Vila Real 1 1 Total 46 66 A Figura 1 apresenta a distribuição dos casos por sexo. A proporção de casos do sexo masculino (79%) foi significativamente superior à do sexo feminino, com um rácio homem-mulher de 3,9:1. Feminino 21 % Masculino 79 % Figura 1. Casos notificados de doença dos legionários por sexo. Região Norte, 2007-2008. O Quadro 2 mostra as taxas de notificação anual por grupo etário no período em estudo. O grupo etário de 65 e mais anos apresentou as taxas mais elevadas, tanto em 2007 como em 2008. Em 2008 as taxas anuais por grupo etário foram mais elevadas que em 2007, para todos os grupos etários considerados. 5
Nº de casos Departamento de Saúde Pública Quadro 2. Taxa de notificação anual de Doença dos Legionários (por 100.000 habitantes) por grupo etário. Região Norte 2007-2008 Ano Grupo etário 25-44 anos 45-64 anos > 65 anos 2007 1,3 2,5 2,6 2008 1,6 3,5 4,3 A Figura 2 apresenta a distribuição dos casos por grupo etário no período 2007-2008. O grupo etário dos 45-64 anos foi o que apresentou maior número de casos (43%). 65 anos 30% 25-44 anos 27% 45-64 anos 43% Figura 2. Casos notificados de doença dos legionários por grupo etário. Região Norte, 2007-2008. Na Figura 3 observa-se que o padrão de sazonalidade no período 2007-2008 mostrou uma diminuição do número mensal de notificações apenas no fim do Inverno e princípio da Primavera. O padrão de sazonalidade em 2007 foi semelhante ao de 2008. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro 2007 2008 Total Figura 3. Casos notificados de doença dos legionários por mês, total e por ano. Região Norte, 2007-2008. 6
% Departamento de Saúde Pública Na Figura 4 é apresentado o resultado da doença. A maioria dos casos evoluiu para a cura. Alguns continuavam doentes à data da elaboração do relatório do inquérito epidemiológico do caso. A taxa de letalidade no período 2007-2008 foi inferior a 10%. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Cura Óbito Ainda Doente Figura 4. Doença dos legionários resultado da doença. Região Norte, 2007-2008. A taxa de letalidade foi de 10,3 % em 2007 e de 8,5 % em 2008. Em 77 dos 112 casos notificados em 2007 e 2008 (68,8%) foi a notificação laboratorial o primeiro suporte de informação a chegar às autoridades de saúde da região Norte. No quadro 3 apresentam-se alguns parâmetros da análise dos dados relativos à demora em dias desde o aparecimento de sintomas até à data de conhecimento pela autoridade de saúde. Podemos verificar que no período 2007-2008 o intervalo de tempo decorrido entre o aparecimento de sintomas e o conhecimento do caso (demora) pelo Delegado de Saúde Concelhio variou de 6 a 136 dias, com uma média de demora de 40 dias. Em 2007 a demora variou entre 6 e 98 dias com uma média de demora de 37 dias, e em 2008 variou entre 8 e 136 dias com uma média de demora de 42 dias. Quadro 3. Demora (dias) entre o aparecimento de sintomas e o conhecimento pelo Delegado de Saúde. Região Norte 2007-2008 2007 2008 2007-2008 Média 37 42 40 Desvio padrão 24 31 28 Valor máximo 98 136 136 Valor mínimo 6 8 6 Mediana 31 29 30 7
Apenas em 80% dos casos notificados no período 2007-2008 foi enviado à Delegada Regional de Saúde o respectivo inquérito epidemiológico. 8
4. DISCUSSÃO De acordo com alguns autores a proporção de casos de doença dos legionários varia de 0,5 a 5% do total de casos de pneumonia 1. O número anual de internamentos por pneumonia (8886) observado na Região 6 no período 2000-2005 apontaria para uma estimativa de 44 a 444 casos de pneumonia por Legionella na Região. O número anual de casos notificados no período em estudo está compreendido neste intervalo. A taxa de notificação na Europa foi de 1,1 por 100 mil habitantes em 2006 7, variando entre <0,1 e 2,6 casos por 100 mil habitantes, conforme o País considerado. Os valores da incidência verificados em 2007 e 2008 na Região Norte de Portugal encontram-se dentro daquele intervalo. O rácio homem-mulher observado na Região Norte em 2007-2008 (3,9:1) foi superior ao da Europa em 2006 (2,7:1) 7. Tal como na Europa a taxa de incidência foi mais elevada nos grupos etários mais velhos, nomeadamente no dos indivíduos de idade superior aos 64 anos 7. A sazonalidade descrita para a Europa, de incidência mais elevada nos meses de Verão e início do Outono 7, não se observou nos casos analisados neste relatório em que o número mensal de notificações diminuiu apenas no fim do Inverno e princípio da Primavera. A taxa de letalidade observada não se afasta da descrita por alguns autores que indicam valores entre 5 a 10% para a pneumonia por Legionella adquirida na comunidade 8. Na Europa a taxa de letalidade global foi estimada em cerca de 12% i. Não é objectivo deste relatório apresentar uma avaliação do sistema de vigilância na Região Norte, mas apenas fornecer alguns indicadores sobre o seu funcionamento. A notificação laboratorial permitiu o conhecimento mais precoce da ocorrência de casos i http:// www.ewgli.org/ 9
e contribuiu para diminuir a sub-notificação. O elevado intervalo entre a data de início de sintomas e a recepção da informação pelo Delegado de Saúde Concelhio, não permitiu numa proporção significativa de casos uma resposta rápida dirigida à prevenção de novos casos. Em um quinto dos casos não foi enviado ao Departamento de Saúde Pública o relatório do inquérito epidemiológico dos mesmos. Os parâmetros analisados quanto à demora entre o aparecimento dos casos e o conhecimento pelo Delegado de Saúde Concelhio apontam para a necessidade de introdução de correcções no funcionamento do sistema de informação. Com efeito, torna-se necessário melhorar a detecção precoce para garantir uma intervenção de saúde pública atempada. 10
LITERATURA CITADA 1 Chin, James E, ed. Control of Communicable Diseases Manual, 17 th ed. Washington: Americam Public Health Association; 2000. 2 Stürchler, DA. Exposure a guide to sources of infection. ASM Press, Washingtom, 2006. 3 Direcção-Geral da Saúde, Direcção-Geral do Turismo. Doença dos Legionários Procedimentos de Controlo nos Empreendimentos Turísticos, Guia Prático, Lisboa, 2001. 4 Correia AM, Gonçalves G, Reis J, Cruz JM, Castro e Freitas JA. An outbreak of legionnaires disease in a municipality in northern Portugal. Euro Surveill. 2001;6(7) 5 Direcção Geral da Saúde. Doenças de Declaração obrigatória 2002-2006. Lisboa 2007. 6 Dias J, Correia AM, Queirós L. Community-acquired pneumonia and influenza hospitalisations in northern Portugal, 2000-2005. Euro Surveill. 2007;12(7):pii=726. Disponível em: http://www.eurosurveillance.org/viewarticle. 7 European Centre for Disease Prevention and Control: Annual Epidemiological Report on Communicable Diseases in Europe 2008. Stockholm, European Centre for Disease Prevention and Control, 2008. 8 Bartram, J, Chartier, Y, Lee, JV, Pond, K, Lee, SS, ed. Legionella and the prevention of legionellosis, World Health Organization, 2007. 11