XXX Congresso Brasileiro de Cirurgia Segurança em Cirurgia Gerenciamento de Complicações Operatórias Mauro Paes Leme Universidade Federal do Rio de Janeiro, HUCFF Instituto do Coração da UFRJ paesleme@hucff.ufrj.br
Benchmarking Modelos de Predição (riscos e benefícios de grupo de pacientes) processo contínuo; procura fornecer informações valiosas; processo de aprendizagem; permite análise dos processos; ferramenta de gestão, aplicável aos processos da organização (alocação de recursos).
Cirurgia Cardíaca - Scores de Risco Parsonnet Score Cleveland Clinic Score (1986) STS Score (2007, atualmente 4.4 milhões de pacientes) EuroScore/EuroScore II (aditivo e logístico) The Mayo Clinic Risk Score (APTC e CRM) Ontario Province Risk Score Bernstein-Parsonet Score Ambler Score (cirurgia valvar, UK)
STS Score 2007 Desenvolvido para avaliar 7 tipos de operações ou combinações de cirurgias específicas. Calcula o risco: mortalidade, permanência hospitalar, AVC, insuficiência renal, ventilação prolongada, mediastinite, reoperação e tempo de internação.
1. O primeiro passo para o controle de qualidade em cirurgia é a configuração de um banco de dados! ARTIGO DE REVISÃO Rev Bras Cir Cardiovasc 2007; 22(4): 470-475 Controle de qualidade em cirurgia cardiovascular: um paradigma a ser atingido Henrique MURAD 1, Felipe Francescutti MURAD 2 Quality control in cardiovascular surgery: a new paradigm Qualidade em cirurgia: segurança, eficiência, eficácia, igualdade, tempo e paciente. Florence Nightingale (1863), Londres. Cirurgia de revascularização do miocárdio.
A experiência clínica individual e a habilidade do profissional que emprega esses instrumentos é indispensável para uma correta interpretação dos resultados. Mack e cols. (JTCVS, 2005), superioridade dos dados clínicos sobre os dados administrativos.
Heart Team necessidade de multidisciplinaridade e PLANEJAMENTO 2. A segurança em cirurgia depende do reconhecimento antecipado dos problemas que possam ocorrer e da resolução preventiva! Equipe e Instituição devem estar preparados. Cardiologista clínico, cirurgião cardiovascular, ecocardiografista (NA SO), anestesista e perfusionista. Ficha pré-oeratória para breafing.
3. O FATOR HUMANO continua sendo o mais importante! De Leval, JTCVS 2003 criança 1 - alta em 7 dias, custo US$ 24 mil. criança 2 - anastomose sob tensão, isquemia reconhecida e corrigida, 5 dias em ECMO, 3 semanas de UTI, custo US$ 94 mil. criança 3 - anastomose angulada, isquemia miocárdica reconhecida tardiamente, PCR, lesão neurológica, custo astronômico e resultado humano desastroso!
Gerenciamento das complicações cirúrgicas Avaliação clínica pré-operatória criteriosa: indicação cirúrgica e identificação de fatores de risco; Discussão com clínico, anestesista e perfusionista de possíveis complicações; Discussão na SO com a equipe cirúrgica sobre o procedimento e revisão da ficha pré-op; Cirurgias de alta complexidade (possíveis complicações), eletivas e emergências.
Cuidados na indicação, transoperatório e pós-operatório possível? necessária? Cirurgia de RM totalmente arterializada: Idade, diabete, insulino-dependente? DPOC, gravidade das estenoses, importância dos vasos tratados, calibre e qualidade dos enxertos arteriais. Uso de drogas vasoativas e volemia (per e pós-operatório).
Avaliação e planejamento diferentes: proteção miocárdica, proteção SNC, sangramento, disfunção renal e disfunção pulmonar. 4. Hierarquização Hospitalar
Gerenciamento das complicações cirúrgicas Falhas que devem ser evitadas (semelhantes em aviação): Comunicação efetiva na SO. Coordenação e hierarquização (falha do cirurgião). Não informar a equipe sobre o caso operado. Não discutir procedimentos alternativos. Falha em solucionar situações adversas. Falha em monitorizar todas as etapas do procedimento cirúrgico.
AHA Scientific Statement Patient Safety in the Cardiac Operating Room: Human Factors and Teamwork A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation September 3, 2013 Table 1. Teamwork Assessment Tools Tools to Assess Teamwork Skills Within Team OTAS 29,33,39 44 NOTECHS 15,45 48 Definition Procedural task checklist centered on patient, equipment, and communications tasks ratings Communication Cooperation Coordination Shared leadership Shared monitoring Adapted from the aviation NOTECHS scale used in Europe Cooperation/teamwork Leadership/management Situational awareness Problem solving/decision making ± Communication/interaction NOTECHS indicates Oxford Non-Technical Skills; and OTAS, Observational Teamwork Assessment for Surgery. Estima-se aproximadamente entre 350-500 mil cir cardiacas/ano, 28 mil eventos adversos. Pequenos incidentes reduzem a habilidade da equipe em compensar eventos maiores. Avaliação técnica objetiva permite a possibilidade de ensino e treinamento da equipe de sala. Erros de comunicação foram a origem de 65% das comunicações sentinelas entre 2004 e 2012. Principal causa de erros! Habilidades não-técnicas são componentes críticos (coordenação, lederança, cooperação).