Câncer de Próstata Localizado Riscos Baixo e Intermediário: Eu NÃO escolho vigilância ativa Lucas Nogueira Coordenador Grupo de Uro Oncologia HC / UFMG Departamento de Uro Oncologia SBU
EUA A cada 2 minutos um homem é diagnosticadocom d CP CaP A cada 18 minutos um homem morre devido ao CaP Siegel R, CA CANCER J CLIN, 2013
Rastreamento PSA Aprimoramento tratamento PRR / RTX Outros
The Changing Face of Prostate Cancer in the United States Cooperberg et al. J Urol 2007; 178:S14
Câncer de Próstata - 2014 Rastreamento de homens jovens, saudáveis e orientados com dosagens séricas de PSA reduz significantemente o risco de óbito pela neoplasia (21% 30%). Risco de over detection detecção de doença que, mesmo que não tratada, não se tornaria clinicamente aparente durante a vida do paciente. Detecção e tratamento são atualmente muito relacionados. 90% dos pacientes com CaP de baixo risco são submetidos a terapia radical NEJM 360:1320 Lancet Oncol 2010 11:725 NEJM 2011;364:1708
Active Surveillance aims to delay or avoid radical treatment and its related morbidity without compromising survival. Parker et al, Eur Urol, 2014, in press
Active Surveillance Sl Seleção Seguimento Terapia Radical PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão PSA Biópsia Imagem? Prostatectomia Radioterapia Outros
LK, masculino, 65 anos Gleason 3+3 em 3/14 fragmentos, < 10 mm PSA 9 ng/ml ct1c Densidade PSA 0,1 Hígido, sem uso de medicações Ótima qualidade de vida
http://nomograms.mskcc.org/prostate/pretreatment.aspx
Existe segurança que tenho um câncer indolente, que nunca irá me dar problema se não tratado? Há com segurança como identificar em tempo hábil que meu câncer progrediu? Se houver progressão da doença há certeza que posso ser curado?
Active Surveillance Sl Seleção Seguimento Terapia Radical PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão PSA Biópsia Imagem? Prostatectomia Radioterapia Outros
Active Surveillance Seleção de Pacientes Pacientes com CaP de baixo risco de progressão Pequeno volume Baixo grau Restrito à próstata PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão
Active Surveillance Seleção de Pacientes NÃO HÁ CRITÉRIO DE INCLUSÃO UNIFORME
Melhores Candidatos Patologia baseado em biópsia extendida Baixo grau (ausência de padrão 4 ou 5) Baixo volume (< 33% fragmentos); < 33% do total de fragmentos Não palpável (T1c) PSA < 10 ng/ml; estável, % livre total elevado, PSAD < 0.15 Idoso ou com co-morbidades Disponível para seguimento aderência ao protocolo
104 pts, PSA < 10, ausência de Gleason 4/5, ct1c ou T2a, < 3 cores, < 50% em cada core
202 pacientes com câncer de próstata de baixo risco (very low risk) Um core acometido < 2mm Ausência de Gleason 4/5 Densidade PSA < 0.10 ct1c ou T2a
Risco de Under staging / Grading Up - grading/staging Percent 50 45 40 35 30 31 25 20 15 14 10 8 5 4 0 Toronto Royal Marsden 21 19 23 10 2 21 19 8 35 10 JHH MSKCC UCSF 3 Upgrade ECE SVI
It is not currently possible to distinguish patients who require treatment to avoid prostate cancer morbidity and mortality from those who will die with but not because of their cancer.
Active Surveillance
Active Surveillance Detecção de subestadiamento e progressão Sl Seleção Seguimento Terapia Radical PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão PSA Biópsia Imagem? Prostatectomia Radioterapia Outros
Active Surveillance Seguimento Baseado na realização de dosagens séricas de PSA e biópsia prostática em intervalos regulares, visando a identificação de progressão. PSA Biópsia Imagem?
Active Surveillance Seguimento
Indicadores da Necessidade de Tratamento Mudanças na cinética do PSA: PSADT <23 2-3 anos ou PSA velocity >0.75 ng/ml Questionável baixa relação entre progressão e PSA Progressão nas biópsias de seguimento: Upgrade no Gleason Aumento no volume tumoral: Número de fragmentos Percentual de fragmentos envolvidos >33% Tamanho do tumor (mm) Percentagem >50% em um fragmentos Escolha do paciente Evidência clínica ou radiológica de progressão local ou à distância
Eur Urol, 2014, epub
6 estudos avaliando RNM Valor somente com RNM multi paramétrica: VPN alto selecionar quem não precisa de biopsia Identificar quem está progredindo???? Eur Urol, 2014, epub
Efeitos adversos Ansiedade Custos Será reduzido com seguimento mais eficiente Uso de marcadores moleculares Menor número de visitas / bióspsias Biópsia repetidas Disfunção erétil Disfunção miccional Infecção / sepse resistência a quinolonas
defining the exact triggers for deferred intervention, as well as selecting favorable risk disease at diagnosis, remains difficult
Active Surveillance
Active Surveillance Detecção de subestadiamento e progressão Sl Seleção Seguimento Terapia Radical PSA Estadio Clínico Densidade PSA Gleason # cores acometidos Extensão PSA Biópsia Imagem? Prostatectomia Radioterapia Outros
Tratamento Sobrevida Global Mortalidade CaP Survival distribution funct 2 0.4 0.6 0.0 0.2 ion 0.8 1.0 N=452 97% at 10 years 0 2 4 6 8 10 12 14 Overall Survival (years) 48% PSADT < 3 anos 38 % em 10 anos 68 % em 10 anos 5/452 pacientes (92,2%) 25% Gleason 7 PSADT 1.6 anos 10% pedido paciente Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126 31
Tratamento Sobrevida Global Mortalidade CaP Survival distribution funct 2 0.4 0.6 0.0 0.2 ion 0.8 1.0 N=452 97% at 10 years 0 2 4 6 8 10 12 14 Overall Survival (years) Progressão: 38 % em 10 anos 68 % em 10 anos 5/452 pacientes 58% EEP PSADT 1.6 anos 50% BRC CSS - (92,2%) Klotz L, et al. J Clin Oncol 2010;26:126 31
Seguimento 1,6 anos (mediana)
2494 pacientes p Seguimento 1,6 anos (mediana) Biopsia realizada em 60% dos pacientes
189 pacientes submetido a prostatectomia radical Seguimento 1,6 anos (md) Patologia: OC 80,8% vs 19,2% Gleason Upgrade 46,6% 6% Linfonodos negativos apenas 45 linfadenectomias Resultados favoraveis 70% vs 30%
Vigilância Ativa - Resultados Total Strict Age FU OS CSS TFS 3490 2733 67 43 90 99.7 64 Cooperberg, Carroll, Klotz. J Clin Oncol, 2011
AS is emerging gas a treatment option for low risk PCa, but because of relatively short follow up, little is known about the outcome of RP after initially being followed on AS. Prevention of overtreatment by AS protocols should not be at the cost of potentiallypreventable preventable unfavorable outcomes, which can lead to poor prognosis in the case of delayed radical therapy.
Active Surveillance
Riscos
MSKCC series 1.00 0.80 0.60 Recovery of Continence after Surgery (No leak) Log Rank p<0.001 79% 59% 39% 97% RRP 69% LAP 0 0.40.0 0 0.2 0 30% At Risk 248 149 31 147 89 30 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Months after Surgery (Tim e 0 is time of surgery)
Achieving Optimal Outcomes after Radical Prostatectomy: The Trifecta Saranchuk J, Kattan M, Touijer K, Scardino P and Eastham J. J Clin Oncol, 2005.
Riscos
Whitmore s dilemma A diferença entre a incidência e mortalidade do Câncer de próstata é devida aos benefícios do tratamento ou à história natural benigna da doença? Is cure possible when it is necessary? Is cure necessary when it is possible? Willet Whitmore, 1917-1995
Conclusões Vigilância ativa é uma alternativa em portadores de CaP com baixo risco de progressão. Aceitação crescente Cerca de 30% dos pacientes necessitarão terapia radical durante protocolo: 50% irão apresentar recorrência bioquímica Follow up curto para avaliar mortalidade câncer espercífica
Conclusões Alguns pacientes abandonam o protocolo mesmo com não progressão ansiedade Ainda não há marcadores seguros para seleção e avaliação de progressão da doença Protocolo em evolução
Futuro Melhores marcadores de risco e progressão Imagem Phenotypic & genotypic markers DNA - based biomarkers (GEMCaP) - comparative genomic hybridization (acgh) Gene expression (Prolaris Myriad; Genomic Health) PCA3, MUC1, TMPRSS2-ERG Non-coding micrornas (mirnas) Cho Cr Citrate Cho+Cr
Obrigado lucasnogueira@ufmg.br