Febre na criança no primeiro mês de vida Autor: José Luiz Muniz Bandeira Duarte Presidente do Comitê de Perinatologia da SOPERJ 2007-2009 A febre em recém-nascido pode ser o único sinal de um quadro infeccioso grave. Visando identificar a criança de baixo risco para infecção bacteriana séria, como septicemia e meningite, foram desenvolvidos para evitar a hospitalização e consequentemente antibioticoterapia, venopunção e estresse familiar. Por outro lado haveria benefícios como diagnóstico e tratamento precoce de uma infecção grave e suas graves conseqüências e seqüelas. Atualmente estamos vivenciando uma pandemia por o vírus Influeza A. Esses períodos aumentam o trabalho e a ansiedade dos profissionais de saúde, assim como dos familiares que se sentem inseguros diante da possibilidade de uma doença de maior gravidade. Há uma variabilidade na conduta médica para avaliação e tratamento inicial dos lactentes febris. O pediatra tem dificuldade para identificar a criança com sério risco de doença bacteriana quando se utiliza apenas do exame clínico (1). A incidência de infecção bacteriana em crianças com idade inferior a 90 dias varia entre 2 a 3% (2). Nas crianças com idade inferior a 29 dias a incidência varia entre 13% e 26,7% (2);(3). Muitos médicos para assegurar uma identificação precoce de todas as crianças com infecção bacteriana preferem uma conduta conservadora realizando uma investigação completa, com internação hospitalar e tratamento expectante com antibioticoterapia. (4); (5);(6);(7);(8). Uma pesquisa da Academia Americana de Pediatria em 44 estados do Distrito de Columbia e Porto Rico revelou que a investigação completa para uma infecção bacteriana séria em lactentes conforme os protocolos existentes não foram realizados (9). Há quatro décadas procura-se uma alternativa para identificar lactente febril com baixo risco para uma infecção bacteriana séria (10), nesse período foram estabelecidos alguns protocolos para avaliação de risco para um lactente febril. Os protocolos enfatizam a identificação dos fatores clínicos e laboratoriais que definiriam um grupo de lactente com baixo risco de doença bacteriana. Importante salientar que esses protocolos foram utilizados para crianças com idade inferior a 90 dias.
Protocolo de Rochester (11) Protocolo de Boston (10) Protocolo de Filadélfia (2) O manejo em lactente febril com idade inferior a 29 dias requer cuidados especiais devido à alta taxa de doença bacteriana (3) e essas crianças se apresentarem muitas vezes assintomática (1). Alguns pesquisadores não consideram que essas crianças deveriam ser acompanhadas fora do ambiente hospitalar (12);(13);(14). A primeira conduta seria avaliar a intensidade da febre que deva ser considerada preocupante ( 38 o,0 C), seguindo com a identificação da causa da febre. O protocolo de Rochester (11) seria o mais recomendado por ter incluído no estudo crianças com idade inferior a 30 dias. Critérios de baixo risco para infecção bacteriana séria: Boa situação socioeconômica Ausência de nascimento prematuro Período perinatal sem complicação Ausência de antibioticoterapia anterior Ausência de historia de doença crônica Ausência de cirurgia prévia Ausência otite media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia, infecção urinária, enterite. Ausência de quadro clínico tóxico: perfusão periférica ruim, hipo/hiperventilação, cianose e letargia (ausências do reflexo óculo-palpebral, e reconhecimento de seus pais, e interação com objetos e ambiente). Quadro laboratorial considerado normal: o Leucometria total: > 5000 e < 15.000/mm 3 e < 1500 bastões e J/T 0,2 o Urina: 10 leucócitos e bacterioscopia negativa (cateterização vesical) o Liquor: 10 leucócitos/mm 3 e bacterioscopia negativa o Radiografia de tórax: sem infiltrado o Fezes: pouco ou ausência de leucócitos. O protocolo de Rochester apresentou alto valor preditivo negativo (superior a 93%). Porém a criança com idade inferior a 29 dias é aquela mais suscetível apresentar cultura positiva (falso negativo). Nenhum estudo até hoje definiu se com essa criança com baixo risco de infecção séria devemos utilizar a conduta semelhante à criança maior,
com idade entre 30 e 90 dias. Após a coleta dos exames seria realizado um acompanhamento ambulatorial sem tratamento com antibióticos, antes mesmo do resultado das culturas. Os estudos favoráveis a essa conduta referem ser obrigatórios, pelo pediatra responsável, o contato telefônico e o exame clínico com nova coleta de exames laboratoriais após 24 horas da liberação (15);(16). Caso o acompanhamento ambulatorial fosse escolhido, seria mais prudente apenas liberar a criança com os resultados dos exames coletados e aplicar uma dose de antibiótico. Após 24 horas repetir o exame clínico com nova coleta laboratorial podendo ser aplicado uma segunda dose de antibiótico. Esquema de antibioticoterapia: Internação hospitalar: Ampicilina EV: < 1 semana, 100mg/kg/dia fracionado a cada 12 horas. > 1 semana, 200mg/kg/ dia fracionado a cada 6 horas. e Cefotaxime/ceftriaxona EV: < 1 semana, 100mg/kg/dia fracionado a cada 12 horas. > 1 semana, 150mg/kg/ dia fracionado a cada 8 horas. Ou Gentamicina: < 1 semana, 5mg/kg/dia fracionado a cada 12 horas. > 1 semana, 7,5mg/kg/ dia fracionado a cada 8horas. Acompanhamento ambulatorial Ceftriaxona: 50mg/kg IM e repetir exames 24 horas após, podendo aplicar uma segunda dose na segunda consulta. Agradecimento a Dra. Lucia Helena Wagner pela revisão do texto.
Fluxograma Febre 38 o C Fatores predisponentes para baixo risco infecção séria Boa situação socioeconômica Ausência de nascimento prematuro Período perinatal sem complicação Ausência de antibioticoterapia anterior Ausência de historia de doença crônica Ausência de cirurgia prévia Ausência otite media, infecção tecido cutâneo, muscular, ósseo e articular, pneumonia, infecção urinária, enterite Ausência de quadro clinico tóxico: perfusão periférica ruim, hipo/hiperventilação, cianose e letargia(ausências do reflexo óculo-palpebral, e reconhecimento de seus pais, e interação com objetos e ambiente) Quadro laboratórial com baixo risco infecção séria Leucócitos total: > 5000 e < 15.000/mm 3 e < 1500 bastões e J/T 0,2 Urina: < 10 leucócitos e bacterioscopia negativa Liquor: < 10 leucócitos/mm 3 e bacterioscopia negativa RX Tórax: sem infiltrado Fezes: pouco ou ausência de leucócitos. SIM NÃO Alto risco de infecção bacteriana séria Apresenta um dos fatores predisponente ou laboratoriais Baixo risco de infecção bacteriana séria Ausência de fatores predisponentes ou laboratoriais Acompanhamento ambulatorial Uma dose de antibiótico Aguardar resultados culturas Contrôle rigoroso com telefone alcançável do médico Orientação sinais clínicos de piora Exame clínico 24h após. Repetir a coleta de exames Segunda dose de antibiótico Exames negativos Exames positivos Acompanhamento ambulatorial Aguardar resultados culturas Orientação sobre sinais de piora clínica Exame clínico 24-48 horas após. Internação hospitalar Antibioticoterapia completa Resultados dos exames negativos Suspensão dos antibióticos Alta Internação hospitalar Antibioticoterapia completa Piora quadro clínico Culturas positivas Internação hospitalar Antibioticoterapia
Referência Bibliográfica (1) Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infant observation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-old infants. Pediatrics 1990 Jun;85(6):1040-3. (2) Baker MD, Bell LM, Avner JR. Outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. N Engl J Med 1993 Nov 11;329(20):1437-41. (3) Ferrera PC, Bartfield JM, Snyder HS. Neonatal fever: utility of the Rochester criteria in determining low risk for serious bacterial infections. Am J Emerg Med 1997 May;15(3):299-302. (4) Powell KR. Evaluation and management of febrile infants younger than 60 days of age. Pediatr Infect Dis J 1990 Mar;9(3):153-7. (5) McCarthy PL, Jekel JF, Stashwick CA, Spiesel SZ, Dolan TF, Sharpe MR, et al. Further definition of history and observation variables in assessing febrile children. Pediatrics 1981 May;67(5):687-93. (6) Greene JW, Hara C, O'Connor S, Altemeier WA, III. Management of febrile outpatient neonates. Clin Pediatr (Phila) 1981 Jun;20(6):375-80. (7) Baraff LJ. Management of the febrile child: a survey of pediatric and emergency medicine residency directors. Pediatr Infect Dis J 1991 Nov;10(11):795-800. (8) DeAngelis C, Joffe A, Willis E, Wilson M. Hospitalization v outpatient treatment of young, febrile infants. Am J Dis Child 1983 Dec;137(12):1150-2. (9) Pantell RH, Newman TB, Bernzweig J, Bergman DA, Takayama JI, Segal M, et al. Management and outcomes of care of fever in early infancy. JAMA 2004 Mar 10;291(10):1203-12. (10) Baskin MN, O'Rourke EJ, Fleisher GR. Outpatient treatment of febrile infants 28 to 89 days of age with intramuscular administration of ceftriaxone. J Pediatr 1992 Jan;120(1):22-7. (11) Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identification of infants unlikely to have serious bacterial infection although hospitalized for suspected sepsis. J Pediatr 1985 Dec;107(6):855-60. (12) Baker MD, Bell LM, Avner JR. The efficacy of routine outpatient management without antibiotics of fever in selected infants. Pediatrics 1999 Mar;103(3):627-31. (13) Baker RC, Tiller T, Bausher JC, Bellet PS, Cotton WH, Finley AH, et al. Severity of disease correlated with fever reduction in febrile infants. Pediatrics 1989 Jun;83(6):1016-9. (14) Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML. Probability of bacterial infections in febrile infants less than three months of age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1992 Apr;11(4):257-64.
(15) Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E. Ambulatory care of febrile infants younger than 2 months of age classified as being at low risk for having serious bacterial infections. J Pediatr 1988 Mar;112(3):355-60. (16) Baraff LJ. Outpatient management of fever in selected infants. N Engl J Med 1994 Mar 31;330(13):938-9.