Febre sem sinais localizatórios

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1 INTRODUÇÃO Febre é uma das principais queixas na infância, sendo responsável por quase 5 milhões de consultas pediátricas por ano nos Estados Unidos (1), além de ser responsável por uma das principais angústias dos pais. Na faixa etária pediátrica, a maior parte dos quadros febris é secundária a quadros virais autolimitados ou infecções bacterianas que podem ser diagnosticados após anamnese e exame físico completo(). No entanto, dos pacientes com queixa de febre, 0% apresentam quadro de febre sem sinais localizatórios (FSSL). Nestes casos, o grande desafio do pediatra é diferenciar entre as crianças que irão apresentar um quadro autolimitado, e a pequena parcela que pode evoluir com um quadro de doença bacteriana grave (DBG)(3). Ainda não existe nenhum exame complementar que isoladamente consiga definir o risco para bacteremia oculta (BO). Desta forma, o pediatra precisa avaliar diversos parâmetros para que se possa definir qual paciente irá necessitar de antibioticoterapia. Além desta dificuldade, o pediatra ainda necessita lidar com o perfil dos pais dos pacientes. Em um estudo americano para avaliar a preferência dos pais na condução dos casos de crianças com FSSL entre 3 meses e 3 anos de idade, 50% optariam por aguardar a evolução do caso ao invés de coletar exames, 4% preferiam realizar os exames sugeridos e 8% gostariam de realizar o tratamento empiricamente, ou seja, a preferência dos pais não é unanime nem para uma abordagem mais invasiva com coleta de exames complementares, nem com uma abordagem mais conservadora, que opte apenas pela observação clínica(4). Desta forma, a utilização de uma diretriz que torne uniforme o atendimento do paciente com febre sem sinais localizatórios é fundamental, para que os diversos setores possam realizar um atendimento uniforme e que a melhor conduta baseada nas evidências atuais seja realizada na assistência aos pacientes e seus familiares. OBJETIVOS Direcionar o diagnóstico, a investigação e a conduta terapêutica nos casos de febre sem sinais localizatórios. 15/09/014 por

2 POPULAÇÃO ALVO Tipo Documental Crianças com menos de 3 anos de idade que apresentem quadro de febre sem sinais localizatórios. POPULAÇÃO EXCLUÍDA Pacientes que apresentem doença prévia e pacientes maiores que 3 anos de idade. DEFINIÇÕES Para o manejo adequado dos quadros febris, é necessário especificar algumas definições: 1. Febre: Temperatura axilar no domicilio ou no pronto atendimento > 38 o C.. (FSSL): Febre sem sintomas respiratórios e sem diarreia, com exame físico normal, em criança hígida e em bom estado geral. 3. Bacteremia oculta (BO): Presença de bactéria patogênica em hemocultura de criança em bom estado geral, sem outro foco aparente. 4. Doença Bacteriana Grave (DBG): meningite, pneumonia, bacteremia, infecção do trato urinário, artrite séptica, osteomielite e enterites. DIRETRIZ Epidemiologia Em 1973, das crianças que apresentavam FSSL, a 11% apresentavam bacteremia oculta (BO), sendo que destes, aproximadamente 75% eram secundários ao Streptococcos pneumoniae e 0% ao Haemophilus Influenzae(7). Com a introdução das vacinas, a prevalência dos quadros de bacteremia oculta apresentou queda substancial, sendo que com a vacina para haemophilus em 1990, o número de casos de BO secundários ao Haemophilus influenza B caiu para níveis próximos de zero. Nos EUA, com a introdução de vacina para Pneumococo 7 valente, os índices totais de BO diminuíram em 97%, sendo que a 15/09/014 por

3 incidência de doença pneumocócica caiu de 113 casos para cada habitantes para 0, quando avaliados os sorotipos contemplados na vacina(8). No Brasil, a introdução da vacina pneumocócica na rede pública ocorreu em 010, com a escolha da vacina pneumocócica 10 valente, que apresenta cobertura para os sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F e 3F. Após um ano da introdução da vacina, a cobertura vacinal da população menor que 1 ano de idade chegou em 8%, sendo que aproximadamente 50% dos municípios conseguiram atingir a cobertura vacinal adequada, que é maior que 90%. Ainda não existem estudos suficientes para avaliar o impacto da vacina, mas em 011, a incidência de meningites pneumocócicas caiu de 7,15/100mil (010) para 5,7/100mil. Atualmente, nos pacientes maiores que 3 meses, em populações em que a cobertura vacinal pneumocócica é maior que 80%, a taxa de DBG nos quadros de FSSL é menor que 0,5%. Nestas populações, as bactérias isoladas são Streptococcus pyogenes, Enterococcus spp, N. meningitidis, H influenza não tipável, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis, Salmonella spp, e Staphylococcus aureus. O Pneumococo do sorotipo 19 A, que não é coberto pela vacina 10 valente, mas é coberto pela 13 valente também começou a aparecer como um agente importante nos casos de DBG. Nos pacientes com menos de 3 meses de idade, os agentes mais comuns de DBG são: E coli (56%), Streptococcus grupo B (1%), S. aureus (8%), Streptococcus viridans (3%), S. pneumoniae (3%), Klebsiella (%),e Salmonella (%)(). Com a melhora dos testes diagnósticos para a identificação viral, a importância dos vírus nos quadros de FSSL fica mais evidente a cada dia. Em um estudo americano de 01 com crianças de meses a anos com quadro de FSSL, um ou mais vírus foram identificados em 76% dos pacientes. Apesar disso, Levine demostrou em dois estudos diferentes, que a presença de Vírus sincicial respiratório ou vírus Influenza, em crianças com menos de 60 dias de vida e com febre, diminuía, mas não excluía a possibilidade de doença bacteriana grave. Dessa forma, a identificação dos vírus deve ser valorizada em pacientes com mais de 60 dias, mas deve ser analisada com cautela nos menores de 60 dias e principalmente nos recém-nascidos(9). Dentre as infecções bacterianas, destacam-se nos quadros de FSSL os quadros de infecções do trato urinário (ITU). Em crianças febris, a prevalência de ITU é de 5% a 7%. Este número, no entanto é maior em alguns grupos. Para meninos, não ser postectomizado isoladamente já é um fator de risco, além de febre por mais de 4hs e febre maior que 39 o C. Em meninas, febre maior que 39 o C, raça branca, 15/09/014 por

4 febre por mais de 48hs, idade menor que 1 ano e ausência de outro foco são fatores de risco isolados, e a possibilidade do diagnóstico de ITU aumenta com a soma de cada um deles(10). Considerações sobre o diagnóstico Não existe nenhum exame que isoladamente consegue avaliar o risco para bacteremia oculta ou para doença bacteriana grave. A contagem do número de leucócitos tem sido o exame mais utilizado, com valores menores que 5.000/mm 3 ou maiores que a 0.000mm 3 como valores de corte para avaliar o risco de BO. No entanto, a sensibilidade do exame é baixa, ao redor de 50 a 70%. Em estudos após o uso da vacina pneumocócica, o valor preditivo positivo da leucocitose ficou entre 1,5 e 3,%. Isso ocorre principalmente pois a leucocitose apresenta uma boa correlação com a infecção pneumocócica, mas não com infeções por Salmonella e Neisseria, por exemplo(10). Diversos estudos foram realizados com as interleucinas (1, 6, 8), proteína C reativa (PCR) e Procalcitonina (PCT), e ainda não existe evidência suficiente para a indicação de rotina da coleta destes marcadores. Apesar disso, estudos com a Procalcitonina têm se mostrado promissores, especialmente quando correlacionados com a mortalidade e a gravidade do caso. Quando indicada, a coleta do exame de urina I e urocultura deve ser realizada pela técnica adequada. A triagem pode ser realizada com o uso do saco coletor estéril, mas caso a triagem venha positiva, está indicada a coleta através da sonda vesical de alívio, punção supra púbica ou jato médio supervisionado, em criança sem controle esfincteriano. A radiografia de tórax está indicada rotineiramente apenas nos pacientes com menos de meses ou nos pacientes entre e 3 meses com hemograma alterado. Nos pacientes acima de 3 meses com quadro de FSSL, a radiografia de tórax (Rx de tórax) está indicada nos pacientes com leucograma maior que 0.000/mm 3. Considerações para o manejo A avaliação atual do risco do paciente apresentar um quadro de FSSL com DBG leva em consideração o estado geral do paciente, a faixa etária, a temperatura aferida, o estado vacinal individual e populacional e a alteração dos exames complementares. Quanto mais jovem o paciente, em especial os lactentes menores de 3 meses, maior o risco de BO, uma vez que a resposta imunológica nesta faixa etária ainda é imatura. Quanto mais alta a temperatura, maior a correlação com quadros de BO, 15/09/014 por

5 especialmente para valores > 39 o C. Não existe correlação entre a gravidade do caso e a ausência de resposta da febre ao uso de antitérmicos. MENOR QUE 8 DIAS Em pacientes com menos de 8 dias de vida, devido a níveis baixos de IgG e baixos níveis de atividade neutrofílica, o risco de doença bacteriana grave é muito maior. Alguns estudos tentaram utilizar critérios para estratificação do risco nesta faixa etária, mas tanto os critérios de Rochester, quanto os de Philadelphia, não conseguiram identificar os pacientes de alto risco. Considerando estas características, nesta idade está indicada a coleta de exames, internação e antibioticoterapia endovenosa até resultados finais de culturas. Além disso, deve-se buscar ativamente na anamnese, dados do período perinatal para avaliação de risco de doença herpética. Os exames indicados são: hemograma completo, hemocultura, Rx tórax, urina I e urocultura por sondagem vesical de alívio ou punção supra-púbica, coleta de líquor com quimiocitológico, cultura, látex e PCR para herpes e enterovírus se quimiocitológico alterado (Fluxograma 1). Nestes pacientes é necessário buscar ativamente a presença de algum fator de risco para infecção por herpes, dentre eles, alteração liquoríca com pleocitose, infecção herpética materna, convulsões ou lesões de pele. É importante ressaltar que nesta faixa etária, mesmo com exames laboratoriais normais, a coleta de líquor é mandatória, pois as alterações de hemograma não estão correlacionadas à chance do paciente apresentar meningite. 8 DIAS 3 MESES A faixa etária de 8 dias a 3 meses, corresponde ao grupo mais heterogêneo nos quadros de FSSL. A literatura não apresenta evidências fortes para que se possa indicar uma única abordagem dos pacientes deste grupo. Alguns autores estudaram os critérios de estratificação de risco nesta faixa etária. Em nosso serviço, o critério mais utilizado é o de Rochester, que orienta a coleta dos seguintes exames hemograma, urina I e pesquisa de leucócitos nas fezes. Na presença de alguma alteração, o paciente é avaliado como de alto risco e a abordagem do caso deve seguir a abordagem dos pacientes com menos de 8 dias. 15/09/014 por

6 São consideradas alterações dos exames laboratoriais: leucócitos maior que /mm 3 ou menor que 5.000/mm 3, urina I com mais de 10 leucócitos por campo ou mais que leucócitos/ml, pesquisa de leucócitos nas fezes com mais de 5 leucócitos/ campo. No entanto, a literatura atual sugere que este grupo etário seja avaliado como grupos independentes: dos 8 dias aos meses, e dos aos 3 meses. Esta recomendação surge após o estudo de Hsiao de 006 com mais de 400 crianças entre e 6 meses de vida, em que a taxa de meningite em crianças com FSSL foi de zero, sendo que nos menores que meses, a taxa de meningites é de 4,1 para cada 1000 crianças com febre. Desta forma, nos pacientes com menos de meses, recomenda-se coleta do hemograma, hemocultura, Rx de tórax, urina I, urocultura e líquor com quimiocitológico, látex e cultura (Fluxograma 1). Caso os exames estejam alterados, é mandatória a internação e antibioticoterapia. Com resultados de exames normais, a literatura corrobora diversas condutas: Internação e antibioticoterpia Alta sem antibioticoterapia com reavaliação Alta com antibioticoterapia e reavaliação A coleta do líquor está indicada rotineiramente, pois a taxa de meningite nesta faixa etária é elevada e não existe correlação das alterações dos exames séricos com o risco de meningite. Não deve ser administrado antibiótico em pacientes que não realizaram a coleta de líquor. Já nos pacientes entre e 3 meses, orienta-se a coleta de hemograma, hemocultura, urina I, urocultura (Fluxograma ). Caso o hemograma apresente algumas das alterações citadas acima, está indicada a realização da radiografia de tórax, a coleta do líquor, a internação e a antibioticoterapia. Nos pacientes que apresentarem quadro de infecção do trato urinário, está indicado o tratamento conforme o protocolo de infecção urinária do serviço, sem que se prossiga com a coleta de líquor. Nos pacientes que apresentem exames normais, está indicada alta sem antibioticoterapia, com orientação dos sinais de alerta e reavaliação em 4hs. 3 MESES - 3 ANOS Em pacientes com mais de 3 meses, previamente hígidos, com vacinação com ao menos três doses da vacina pneumocócica e em bom estado geral, a coleta de exames séricos e radiografia de tórax não está indicada de rotina. 15/09/014 por

7 Nestes pacientes, é necessário avaliar o risco de infecção urinária para indicar a coleta de urina I e Urocultura. Em meninas com FSSL, a coleta de urina está indicada se um dos fatores abaixo estiver presente: Temperatura > 39 o C Raça branca Febre > dias Idade menor que 1 meses Nos meninos com FSSL, a coleta de urina também está indicada para os não postectomizados, ou postectomizados que tenham febre > 4hs ou febre > 39 o C. Nos pacientes que não tiverem recebido três doses da vacina pneumocócica (< 6 meses) e que apresentarem temperatura maior que 39 o C, está indicada a coleta de urina I, urocultura, hemograma e hemocultura. Caso o hemograma apresente mais de leucócitos/mm 3, deve ser complementada a investigação com a radiografia de tórax. Neste mesmo grupo, se a temperatura for menor que 39 o C, deve-se avaliar a necessidade de coleta de urina conforme os dados acima. Antibioticoterapia A antibioticoterapia de escolha dependerá diretamente do resultado dos exames laboratoriais e da faixa etária do paciente (Tabela 1). Nos lactentes menores que meses, deve-se inicialmente introduzir Cefalosporina de 3ª geração. Quando o líquor apresentar alteração, é necessário associar ampicilina para cobertura de Listeria monocytogenes. Nesta faixa etária, nos pacientes que apresentarem fatores de risco para infecção por herpes, está indicada a associação precoce do aciclovir endovenoso. Nos pacientes com a 3 meses e quadro de FSSL, a antibioticoterapia está indicada apenas na presença de exames alterados. Nesta situação, a escolha de antibióticos segue o mesmo padrão dos pacientes com menos de meses, ou seja, Cefalosporina de 3ª geração, associado a ampicilina na presença de alteração liquórica. Nos pacientes com mais de 3 meses de idade, o antibiótico está indicado quando os exames laboratoriais estiveram alterados. No caso de infecções do trato urinário, a escolha atual para o tratamento ambulatorial para ITU febril é de antibioticoterapia oral com acetil-cefuroxima, sendo a segunda opção o uso da amoxicilina com clavulanato. Nos pacientes com necessidade de internação, a escolha é a cefalosporina de 3ª Geração. 15/09/014 por

8 Na presença de alteração do hemograma, sem ITU associada, o tratamento ambulatorial pode ser realizado com amoxicilina via oral na dose de 100mg/kg/dia ou com ceftriaxone 50mg/kg/dia, via intramuscular. Nos pacientes com seguimento ambulatorial, é fundamental a reavaliação diária, até resultados de culturas e resolução do caso. Tabela 1 Antibioticoterapia nas diversas faixas etáreas, de acordo com alteração laboratorial Idade Alteração laboratorial antibioticoterapia Menores que 8 dias Exames séricos e urinários normais Cefotaxima 150mg/kg/dia (8/8hs) ou alterados Líquor normal 8 dias a meses Exames séricos e urinários normais Ceftriaxone 50mg/kg/dia (1/1hs ou alterados Líquor normal Menores que meses Exames séricos e urinários normais Associar Ampicilina 00mg/kg/dia (6/6hs) e ou alterados Aumentar Ceftriaxone para 100mg/kg/dia Líquor alterado (1/1hs) Menores que meses Fator de Risco para herpes Associar Aciclovir 30mg/kg/dia (8/8hs) a 3 Meses Exames séricos e urinários normais Sem antibioticoterapia a 3 Meses Exames séricos alterados, líquor Ceftriaxone 50mg/kg/dia normal a 3 Meses Exames séricos ou urinários alterados, líquor alterado Ceftriaxone 100mg/kg/dia (1/1hs) a 3 Meses Exames séricos normais e urinários alterados Oral: Acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia (1/1hs) ou amoxicilina com clavulanato 50mg/kg/dia (8/8hs) Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia Maiores que 3 meses Exames normais Sem antibioticoterapia Maiores que 3 meses Exames urinários alterados Oral: Acetil-cefuroxima 30mg/kg/dia (1/1hs) ou amoxicilina com clavulanato 50mg/Kg/dia (8/8hs) Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia Maiores que 3 meses Exames urinários normais, hemograma alterado Oral: Amoxicilina 100mg/kg/dia (1/1hs) Parenteral: Ceftriaxone 50mg/kg/dia 15/09/014 por

9 FLUXOGRAMAS Tipo Documental Fluxograma 1 Manejo dos menores de meses 15/09/014 por

10 Fluxograma Manejo dos aos 3 meses 15/09/014 por

11 Fluxograma 3 Manejo dos 3 meses aos 3 anos MEDIDA DE QUALIDADE Serão considerados como indicador de qualidade os seguintes aspectos: 1. Coleta de cultura de sangue, urina e líquor dos pacientes com FSSL e menos de meses de vida.. Coleta de urina I para os pacientes com mais de 3 meses de vida, com FSSL e que preencham critérios de risco para Infecção urinária. 15/09/014 por

12 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Tipo Documental 1. Niska R, Bhuiya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 007 emergency department summary. National health statistics reports. 010(6):1-31. Epub 010/08/4.. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics. 01;19(3):e Epub 01/03/ Arora R, Mahajan P. Evaluation of child with fever without source: review of literature and update. Pediatric clinics of North America. 013;60(5): Epub 013/10/ Madsen KA, Bennett JE, Downs SM. The role of parental preferences in the management of fever without source among 3- to 36-month-old children: a decision analysis. Pediatrics. 006;117(4): Epub 006/04/ Gomez B, Mintegi S, Benito J, Egireun A, Garcia D, Astobiza E. Blood culture and bacteremia predictors in infants less than three months of age with fever without source. The Pediatric infectious disease journal. 010;9(1):43-7. Epub 009/11/6. 6. Baraff LJ. Management of fever without source in infants and children. Annals of emergency medicine. 000;36(6): Epub 000/11/ McGowan JE, Jr., Bratton L, Klein JO, Finland M. Bacteremia in febrile children seen in a "walk-in" pediatric clinic. The New England journal of medicine. 1973;88(5): Epub 1973/06/1. 8. Toltzis P, Jacobs MR. The epidemiology of childhood pneumococcal disease in the United States in the era of conjugate vaccine use. Infectious disease clinics of North America. 005;19(3): Epub 005/08/ Krief WI, Levine DA, Platt SL, Macias CG, Dayan PS, Zorc JJ, et al. Influenza virus infection and the risk of serious bacterial infections in young febrile infants. Pediatrics. 009;14(1):30-9. Epub 009/07/ Ishimine P. Fever without source in children 0 to 36 months of age. Pediatric clinics of North America. 006;53(): Epub 006/04/01. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Relatora: Débora Ariela Kalman Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências:, Ana Cláudia Brandão, Adalberto Stape, Tania Maria Russo Zamataro, Anna Julia Sapienza,, Débora Ariela Kalman, Victor Nudelman, Gaby Cecília Y. Barbosa, Marcelo Abramczik, Maraci Rodrigues, João Fernando Lourenço de Almeida. 15/09/014 por

13 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS EM MENORES DE 3 MESES ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Instruções sobre a doença O seu filho (a) recebeu o diagnóstico de. Isso significa que mesmo após o atendimento e a coleta de exames, não foi possível identificar a causa da febre. No entanto, com a avaliação realizada, foi possível definir que o risco do seu filho (a) desenvolver um quadro de doença bacteriana grave é baixo. Por isso, vocês foram liberados para casa para observação e com uma senha, para checar, juntamente do seu pediatra, as culturas que foram colhidas. Nos próximos dias, enquanto a febre persistir, orientamos que informe seu médico para acompanhamento do seu filho (a). Sobre o tratamento Dê antitérmicos, conforme a prescrição médica, se ele (a) tiver febre. Retorne com seu médico ou ao Pronto atendimento se: Apatia, queda do estado geral, prostração, irritabilidade Manchas no corpo Baixa aceitação das mamadas Diminuição da diurese Vômitos 15/09/014 por

14 FEBRE SEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS EM MAIORES DE 3 MESES ORIENTAÇÃO PÓS ALTA HOSPITALAR Instruções sobre a doença O seu filho(a) recebeu o diagnóstico de. Isso significa que mesmo após o atendimento, não foi possível identificar a causa da febre. No entanto, com a avaliação realizada, foi possível definir que o risco do seu filho (a) desenvolver um quadro de doença bacteriana grave é baixo. Por isso, vocês foram liberados para casa para observação. Nos próximos dias, enquanto a febre persistir, orientamos que informe seu médico para acompanhamento do seu filho (a). Sobre o tratamento Dê antitérmicos, conforme a prescrição médica, se ele (a) tiver febre. Retorne com seu médico ou ao Pronto atendimento se: Apatia, queda do estado geral, prostração, irritabilidade Manchas no corpo Baixa aceitação alimentar Diminuição da diurese Vômitos 15/09/014 por

15 ANEXOS DOCUMENTOS RELACIONADOS DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO 00 (14/09/014 07:40:15 AM) - Diretriz de padronização do atendimento de FSSL. (5/08/015 0:07:19 PM) - Orientações pós alta atualizadas. 15/09/014 por