Curso: Escalas Neurológicas Organização: Dra. Elsa Azevedo Dia 6-2 das 17h00 às 19h00 Prelectores: Elsa Azevedo Neurologista, Serviço de Neurologia do Hosp. S. João, Porto Miguel Rodrigues Neurologista, Serviço de Neurologia do Hosp. S. Bernardo, Setúbal Pedro Miguel Castro IFE Neurologia, Serviço de Neurologia do Hosp. S. João, Porto Programa: 1 - Introdução (Elsa Azevedo) - Características e utilidade de uma escala (Miguel Rodrigues) - Escalas clínicas de AVC - Escalas para caracterização de défices (Elsa Azevedo) - Escalas clínicas funcionais, globais e de qualidade de vida (Miguel Rodrigues) - Aplicação prática das escalas - vídeos de casos clínicos para certificação (Elsa Azevedo, Miguel Rodrigues, Pedro Castro)
Apresentações: Características e utilidade de uma escala - Miguel Rodrigues A necessidade de medir o impacto da doença no indivíduo levou à criação de escalas, que são instrumentos de avaliação clínica em que um ou vários itens são pontuados de forma a criar um sistema de medida dividido em intervalos regulares. O hábito de cada investigador desenvolver a sua própria escala levou a que já em 1987 houvesse 230 instrumentos para medir a mobilidade do doente. A clinimetria é a disciplina metodológica ligada à qualidade das medidas em Medicina e é a base para a determinação das características de uma escala. As escalas existentes para avaliação do AVC podendo ser divididas em escalas que avaliam défices, resultado funcional, resultado global e qualidade de vida. Estes diferentes tipos de escala não são mutuamente exclusivos e permitem analisar as várias dimensões da doença. Os critérios de qualidade de uma escala são: validade de conteúdo, validade comparada (de critério), consistência interna, validade construtiva, reprodutibilidade (concordância e fiabilidade), capacidade de resposta (responsiveness), efeito de chão e tecto e interpretabilidade. Estes critérios permitem avaliar as escalas e ajudam na escolha adequada para cada estudo clínico. Os participantes no curso tomarão contacto com estes conceitos, com o objectivo de compreender e avaliar o desempenho de uma escala de avaliação de AVC. 2 Escalas clínicas de AVC - Escalas para caracterização de défices - Elsa Azevedo As escalas de caracterização dos défices neurológicos no doente com AVC são instrumentos clínicos que permitem objectivar a gravidade do défice, através da sua quantificação, e possibilitam a estandardização da avaliação. Estas escalas são válidas para prever o tamanho da lesão e a gravidade do AVC, tendo valor
prognóstico a curto e a longo prazo. Adicionalmente, as escalas de défices servem para monitorizar o estado do doente, útil no planeamento dos cuidados e na avaliação dos resultados de intervenções terapêuticas, e permitem uma linguagem comum para troca de informações entre os profissionais de saúde. Embora se faça referência a diversas escalas de caracterização de défices, incidir-se-á particularmente na escala de AVC do National Institute of Health (NIHSS). Esta escala foi inicialmente desenhada como instrumento de investigação, para medir o estado neurológico inicial nos ensaios clínicos da fase aguda do AVC. Actualmente, a escala é utilizada generalizadamente na valorização do AVC agudo, na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico do doente. É uma escala com 11 itens de exame neurológico para avaliação do efeito do AVC agudo no nível de consciência, linguagem, negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva. A avaliação completa de um doente requer menos de 10 minutos. Escalas clínicas funcionais, globais e de qualidade de vida - Miguel Rodrigues O impacto do AVC no doente não se reduz à soma dos défices que resultaram do evento. A complexa interacção com os aspectos contextuais psicológicos, familiares e sociais levam a que doentes com défices semelhantes possam ter diferente incapacidade e deficiência. São abordadas as características das principais escalas funcionais (Barthel, Functional Independence Measure e Stroke Impact Scale), globais (Rankin modificado, Glasgow Outcome Scale, International Stroke Trial Measure) e de qualidade de vida. Pretende-se que os participantes no curso adquiram a capacidade de combinar as diferentes tipos de escalas para obter resultados mais completos e robustos na apreciação clínica diária ou em estudos clínicos. 3
Aplicação prática das escalas - vídeos de casos clínicos para certificação - Dra. Elsa Azevedo, Dr. Miguel Rodrigues, Dr. Pedro Castro A escala do AVC do NIH (NIHSS) foi elaborada pelo NINDS para avaliação e quantificação dos défices neurológicos no doente com AVC. A escala de Rankin modificada, por seu lado, visa avaliar a capacidade funcional do doente, nomeadamente, o seu grau de independência. Ambas constituem ferramentas essenciais para o profissional de saúde que trata doentes com AVC. Neste módulo de aplicação prática pretende-se treinar os formandos na aplicação prática das escalas NIHSS e Rankin modificada. Com efeito, a cada escala corresponderá uma demonstração exemplificativa e um teste utilizando casos clínicos em suporte audio-visual: A. Escala de NIHSS 1. Demonstração 10:00 min 2. Teste 10:00min B. Escala de Rankin Modificada 1. Demonstração 10:00 min 2. Teste 10:00 min A execução de cada teste será auxiliada com a escala em suporte de papel. No final, o formando deverá ser capaz de (1) avaliar e quantificar os défices neurológicos em doentes com AVC, usando consistentemente a escala NIHSS; (2) avaliar e quantificar o grau de funcionalidade do doente com AVC aplicando a escala de Rankin modificada. 4
ESCALA DE RANKIN MODIFICADA 0 Assintomático. 1 Sintomas ligeiros que não condicionam o estilo de vida (faz o que fazia antes). 5
2 Deficiência ligeira, condicionando alguma restrição no estilo de vida, mas mantendo a capacidade para autosuficiência (independente nas actividades da vida diária - AVD). 3 Deficiência moderada, condicionando uma restrição significativa no estilo de vida e impedindo uma existência totalmente independente (dependência de outros para AVD, mas marcha autónoma). 4 Deficiência moderadamente grave, condicionando uma vida claramente dependente, incapaz de marcha autónoma, embora não exigindo cuidados e atenção permanentes. 5 Deficiência grave: totalmente dependente, acamado, incontinente, exigindo cuidador contínuo nas 24 horas. 6 - Morte NIHSS escala AVC 1a nível de consciência 0 consciente 1 sonolento 2 estuporoso 3 coma 1b orientação (mês e idade) 0 ambas correctas 1 1 correcta 2 nenhuma correcta 1c ordens verbais (abrir e fechar os olhos, apertar e largar a mão não parética) 0 cumpre ambas 6
1 cumpre 1 2 não cumpre nenhuma 2 campos visuais (estímulos ou ameaça nos 4 quadrantes de cada olho) 0 normal 1 hemianópsia parcial 2 hemianópsia completa 3 hemianópsia bilateral 3 olhar conjugado (seguir dedo ou face do examinador, ou r. oculocefálico) 0 normal 1 parésia parcial 2 desvio forçado do olhar 4 paralisia facial (comando ou dor) 0 normal 1 minor 2 parcial (face inf.) 3 completa (face sup+inf ) 5a força membro superior esquerdo (10 sentado 90, deitado 45 ) 0 não baixa 1 baixa parcial/, não chega a pousar 2 pousa, mas aguenta algum tempo 3 não vence a gravidade, cai logo 4 sem movimento, mesmo pousado NT amputação ou fusão articular 5b força membro superior direito (10 sentado 90, deitado 45 ) 0 não baixa 1 baixa parcial/, não chega a pousar 2 pousa, mas aguenta algum tempo 3 não vence a gravidade, cai logo 4 sem movimento, mesmo pousado NT amputação ou fusão articular 6a força membro inferior esquerdo (5 deitado 30 ) 0 não baixa 1 baixa parcial/, não chega a pousar 2 pousa, mas aguenta algum tempo 3 não vence a gravidade, cai logo 4 sem movimento, mesmo pousado NT amputação ou fusão articular 7
6b força membro inferior direito (5 deitado 30 ) 0 não baixa 1 baixa parcial/, não chega a pousar 2 pousa, mas aguenta algum tempo 3 não vence a gravidade, cai logo 4 sem movimento, mesmo pousado NT amputação ou fusão articular 7 ataxia dos membros (dedo-nariz, calcanhar-joelho) 0 normal 1 ataxia em 1 membro 2 ataxia em 2 membros NT amputação ou fusão articular 8 sensibilidade (alfinete face, tronco, membro superior e inferior, comparar 2 lados) 0 normal 1 hipostesia ligeira 2 hipostesia marcada (ausência de reacção de todo 1 lado ou hipostesia bilateral) 9 linguagem (nomear, descrever uma figura, ler uma frase) 0 sem afasia 1 afasia ligeira a moderada 2 afasia grave 3 sem discurso, afasia global 10 disartria (avaliar clareza do discurso ao repetir lista de palavras) 0 articulação normal 1 disartria ligeira a moderada; 2 muito pouco perceptível; mutismo NT entubado ou outra barreira física 11 extinção (estímulos visuais e tácteis bilaterais simultâneos; anosognosia) 0 sem extinção 1 extinção parcial 2 extinção total SCORE TOTAL - Data: Hora Examinador: Notas de preenchimento 1a: nível de consciência Responder, mesmo se obstáculos de interpretação Responde a estímulo minor: 1 Responde a estímulo vigoroso: 2 Resposta reflexa, ausência total de 8
resposta: 3 1b orientação (mês e idade) Doentes afásicos/ estuporosos: 2 Disartria grave: 1 Barreira de linguagem (tubo,etc) sem ser por afasia: 1 1c ordens verbais (abrir e fechar os olhos, apertar e largar a mão não parética) Valorizar as tentativas de resposta (não completadas por défice motor) Se afásico, fazer pantomina para mostrar o gesto pretendido 2 campos visuais (estímulos ou ameaça nos 4 quadrantes de cada olho) Basta doente olhar para lado onde se mexe os dedos para aceitar que viu esse campo Hemianópsia parcial, ex. quadrantanópsia: 1 Se problema prévio num olho, classificar pelo outro Se está cego bilateralmente: 3 Estimular simultaneamente os 2 lados; se extinção dar 1 e ajuda a classificar o item 11 Coma: 3 3 olhar conjugado (seguir dedo ou face do examinador, ou r. oculocefálico) Testar só olhar horizontal Ver olhar voluntário ou com r.oculocefálico (alt.consc.) Se desvio conjugado do olhar que reverte parcialmente voluntária ou reflexamente: 1 Parésia isolada do III, IV ou VI: 1 Nistagmo, estrabismo antigo: 0 Desvio forçado do olhar que não reverte com reflexo oculocefálico:2 4 paralisia facial (comando ou dor) Parésia facial minor: apagamento da comissura nasolabial/assimetria do sorriso Simetria do esgar à dor se necessário 3 só se coma ou enfarte do tronco 5 e 6 força membros testar 1 lado de cada vez contar alto até 10 ou 5 No afásico tentar imitar Começar pelo lado não parético Coma: 4 7 ataxia dos membros (dedo-nariz, calcanhar-joelho) Testa lesão cerebelo unilateral Olhos abertos Valorizar ataxia desproporcionada para a parésia 9
Considera-se ausente se o doente não entende ou está plégico ou em coma 8 sensibilidade (alfinete face, tronco, MS, MI; comparar 2 lados) Estuporoso ou afásico ver esgar ou retirada à dor, score provável de 1 ou 0 Enfarte do tronco com hipostesia bilateral: 2 Se o doente não responde e está quadriplégico: 2 Doente em coma: 2 Hipostesia marcada só se não sente picada na face, MS e MI: 2 9 linguagem (nomear, descrever uma figura, ler uma frase); compreensão já vista acima Afasia ligeira a moderada: perda de fluência, da facilidade de compreensão; sem limitação significativa da expressão de ideias Afasia grave: toda a comunicação é feita por expressões fragmentadas Doente entubado: pedir para escrever Se interferência da visão: colocar objectos nas mãos do doente e pedir para caracterizar Doente em coma: 3 Doente estuporoso ou não colaborante: escolher classificação, 3 só se mutismo e não cumprir qualquer ordem verbal 10 disartria (avaliar clareza do discurso ao repetir lista de palavras) Coma: 2 Afasia global sem discurso: 2 Alteração articulação por outras causas (dentes, etc.): 1 11 extinção ou desatenção, dantes neglet (estímulos visuais e tácteis bilaterais simultâneos; anosognosia) Hemi-desatenção visual, táctil ou espacial: 1 Hemi-desatenção para + que 1 modalidade, ou não reconhece a sua própria mão, ou orientação espacial só para um lado, anosognosia: 2 Dificuldade avaliação por afasia mas parece reparar nos 2 lados: 0 Coma: 2 10
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