AVALIAÇÃO DOS VALORES SÉRICO E PLEURAL DOS MARCADORES TUMORAIS CEA, CYFRA 21-1 E CA15-3 EM PORTADORES DE DERRAME PLEURAL

Universidade de Pernambuco Faculdade de Ciências Médicas Isabella Coimbra Wagner AVALIAÇÃO DOS VALORES SÉRICO E PLEURAL DOS MARCADORES TUMORAIS CEA, CYFRA 21-1 E CA15-3 EM PORTADORES DE DERRAME PLEURAL Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuco para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas Recife 2006

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Isabella Coimbra Wagner AVALIAÇÃO DOS VALORES SÉRICO E PLEURAL DOS MARCADORES TUMORAIS CEA, CYFRA 21-1 E CA-15-3 EM PORTADORES DE DERRAME PLEURAL Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuco para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas Área de concentração: Ciências Médicas Orientadora: Profª Maria Tereza Cartaxo Muniz, PhD Co-orientador: Profº Murilo José de Barros Guimarães, MsC Recife 2006

Wagner, Isabella Coimbra Avaliação dos valores sérico e pleural dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em portadores de derrame pleural / Isabella Coimbra Wagner. Recife: O Autor, 2006. Xi, 59 folhas: tab., quadros. Dissertação (mestrado) Universidade de Pernambuco. Faculdade de Ciências Médicas. Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas 2006 Inclui Bibliografia e anexos. 1. derrame pleural 2. marcador tumoral 3.diagnóstico 4.CYFRA 21-1, CEA, CA 15-3 Isabella Coimbra Wagner

AVALIAÇÃO DOS VALORES SÉRICO E PLEURAL DOS MARCADORES TUMORAIS CEA, CYFRA 21-1 E CA 15-3 EM PORTADORES DE DERRAME PLEURAL Dissertação apresentada à Universidade de Pernambuco para obtenção do título de Mestre em Ciências Médicas Área de Concentração: Ciências Médicas Banca Examinadora: Prof Dr. Instituição assinatura Prof Dr. Instituição assinatura Prof Dr. Instituição assinatura Aprovada em: / /

A Martha e Geraldo, meus dedicados pais A Hermes e Bernardo, com o meu profundo amor Aos pacientes do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, minha gratidão

Agradecimentos A Prfª. Maria Tereza Cartaxo, por sua dedicada atenção, zelo e desprendimento na orientação deste trabalho; Ao Profº. Murilo Guimarães, pela ajuda no processo de idealização, acompanhamento e correção deste estudo; Ao Dr. Francisco Montenegro, colega de mestrado, por sua desprendida ajuda e apoio na orientação, empréstimo de equipamentos e ajuda na execução das dosagens laboratoriais; A estudante Lílian Karine Neves da Silva por sua dedicada participação em todas as fases deste estudo; Ao Laboratório Diva Montenegro (LAPAC), pelo empréstimo de equipamentos e de pessoal técnico na execução de dosagens dos marcadores tumorais; Ao Dr Manoel Salgado, colega e médico do Pavilhão Carlos Chagas, pela execução das punções-biópsias pleurais; A Dra. Paula Melo, colega do Pavilhão Carlos Chagas, pela execução de punçãobiópsia pleural; A Verônica Maria Freitas, enfermeira do Pavilhão Carlos Chagas, por sua ajuda na coleta de informações e de material biológico pacientes deste estudo; À Coordenação e funcionários do Mestrado em Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco, nosso reconhecimento pela dedicação na formação de novos mestres.

Ao Setor de Anatomia Patológica do Hospital Oswaldo Cruz, em particular particular à Profª Dra. Conceição Aguiar, por sua especial atenção na realização da análise citopatológicos do presente estudo; A Sra. Maria do Espírito Santo (Lia) por seu carinho e boa-vontade na resolução de eventuais dificuldades burocráticas encontradas; A todos os colegas e amigos do Pavilhão Carlos Chagas: médicos, enfermeira, auxiliares de enfermagem e serventes, companheiros que tiveram boa-vontade e compreensão Aos pacientes do Hospital Oswaldo Cruz, por sua compreensão e boa-vontade em participar deste estudo.

RESUMO Derrames pleurais benignos e malignos são situações clínicas que envolvem tratamento e prognóstico completamente distintos e freqüentemente antagônicos. Em virtude disso é de fundamental importância adequada diferenciação entre eles, com a utilização de métodos menos caros e invasivos. Com essa finalidade, tem sido utilizada a identificação de substâncias orgânicas produzidas e liberadas por neoplasias em fluidos e tecidos corporais, denominadas de marcadores tumorais. O presente estudo avaliou a distribuição dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em derrames pleurais benignos e malignos através de sua dosagem em soro e líquido pleural e determinou a sensibilidade de cada marcador nesses dois fluidos biológicos. Foram estudados prospectivamente 85 pacientes de uma amostra consecutiva de 91 pessoas encaminhadas para investigação de derrame pleural, no serviço de Pneumologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, em um período de 08 meses. No estudo do líquido pleural, foram identificados os exsudatos e transudatos, através dos critérios estabelecidos por Light. Foram diagnosticados 36 casos malignos (42,4%), 30 benignos (35,3%). Em 19 pacientes (22,3%) não foi possível estabelecer diagnóstico. Para a determinação da sensibilidade de cada marcador, foram realizadas curvas ROC para identificação do melhor ponto de corte para cada um deles sob a condição de que a especificidade não fosse inferior a 90%. Foram dosados os marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em amostras de sangue e líquido pleural através do método de eletroquimioluminescência. Nos pacientes com derrame pleural maligno os valores dos marcadores tumorais CEA e CYFRA 21-1 foram significativamente maiores no líquido pleural do que no soro (p<0,0014 e 0,001, respectivamente), fato não observado para o CA 15-3 (p=1,00). Nos pacientes com derrame pleural benigno, os valores do CYFRA 21-1 foram significativamente maiores no líquido pleural do que no soro (p<0,001), enquanto que para os valores de CEA e CA 15-3, ocorreu o oposto (p<0,001).todos os marcadores apresentaram diferença significativa entre os casos malignos e benignos, tanto no líquido pleural,quanto no soro (p<0,001 para o CEA e CYFRA 21-1, p=0,045 para CA 15-3 no soro). %. Foi encontrada sensibilidade para CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 no líquido pleural de 69,4%, 69,4% e 66,7%, respectivamente, e quando estes foram associados a sensibilidade foi de 80,6%. No soro a sensibilidade foi de 57,1%, 71,4% e 48,6% para CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3, respectivamente e quando associados foi de 77%. O presente trabalho permitiu avaliar os marcadores tumorais CEA, CA 15-3 e CYFRA 21-1 em um serviço de doenças respiratórias que é referência para neoplasias torácicas. Os resultados apresentados sugerem que a utilização desses marcadores é útil na diferenciação entre os derrames pleurais malignos e benignos. É provável que nos casos de derrames pleurais inconclusivos, mas com forte suspeita de malignidade, a utilização desses marcadores consiga evitar a realização de procedimentos de maior morbidade como as biópsias cirúrgicas. Palavras-chave: marcadores tumorais, CYFRA 21-1(fragmento de citoqueratina 21-1), CEA(antígeno carcinoembrionário), CA15-3(antígeno do carboidrato 15-3), derrame pleural.

ABSTRACT Benign and malign pleural effusion are clinical situations with distinct treatment and prognostic which may be frequently antagonics. Whereas this it is very important the differentiation between them with less invasive and expensive methods. For this way, it has been used identification of organic substances produced and relieved by neoplastic cells in fluid and organs, called tumor markers. The present study evaluated the tumor markers CEA, CYFRA 21- and CA 15-3 at benign and malign pleural effusion and stablished the sensibility and the equivalence of the tumor markers at these biological fluids. We prospectively studied 85 patients who were conducted to a respiratory teaching department at Oswaldo Cruz Universitary Hospital. The pleural effusion was separated between transudates and exsudates according to Light s criteria. The study identified 36 malign (42.4%) and 30 benign (35.3%) effusions. In 19 patients the diagnosis was unclear. The tumor markers were measured in blood and pleural fluid using eletroquimioluminescence methodology. The cut off for every tumor marker was determinated by ROC curve, with specificity fixed at 90% or higher. In patients with malignant effusion the tumor marker values of CEA and CYFRA 21-1 were significantly higher at pleural fluid (p<0.0014 and 0.001, respectively) than serum. However the difference was not significative for CA 15-3 (p=1.00). In patients with benign effusions the CYFRA values was significantly higher at pleural fluid than serum (p<0.001), but for CEA and CA 15-3 values the opposite happened (p<0,001). All the tumor markers values presented significative difference between pleural fluid and serum (p<0.001 for CEA and CYFRA 21-1 and p=0.045 for CA 15-3 at serum) for malign and benign effusions. The sensibility for CEA, CYFRA 21-1 and CA 15-3 at pleural effusion was 69.4%, 69.4% and 66.7%, respectively, and the association of them showed a sensibility of 80.6%. At serum, the sensibility was 57.1% for CEA, 71.4% for CYFRA 21-1, 48.6% for CA 15-3 and together was 77%. The present study allowed to evaluate the tumor markers CEA, CYFRA 21-1 and CA 15-3 at a respiratory department of a universitary hospital that is reference for thoracic malignance. The results showed us that these tumor markers are useful at differentiation malignant and benign pleural effusion. Probably, at inconclusive pleural effusions with strongly suspect of malignance, the utilization of these tumor markers can avoid invasive procedures like surgical biopsies

LISTA DE FIGURAS Figura 1. Distribuição dos valores de CYFRA 21-1 de acordo com o material biológico dos nos derrames pleurais malignos...35 Figura 2.Distribuição dos valores de CEA de acordo com material biológico nos derrames pleurais malignos...35 Figura 3.Distribuição dos valores de CYFRA 21-1 de acordo com o material biológico nos derrames pleurais benignos...35 Figura 4.Distribuição dos valores de CEA de acordo com o material biológico nos derrames pleurais benignos...36 Figura 5.Distribuição dos valores de CEA de acordo com o material biológico nos derrames pleurais benignos...36 Figura 6.Distribuição dos valores de CA 15-3 de acordo com o material biológico nos derrames pleurais benignos...37 Figura 7.Distribuição dos valores de CYFRA 21-1 obtidos no soro,segundo o diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...37 Figura 8.Distribuição dos valores de CYFRA 21-1 obtidos no soro,segundo o diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...38 Figura 9.Distribuição dos valores de CEA obtidos no soro,segundo o diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...38 Figura 10.Distribuição dos valores de CEA obtidos no soro,segundo diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...38

Figura 11.Distribuição dos valores de CA-15-3 obtidos no líquido pleural,segundo diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...39 Figura 12.Distribuição dos valores de CA 15-3 obtidos no soro,segundo diagnóstico de derrame pleural maligno ou benigno...39

LISTA DE TABELAS E QUADROS Tabela 1. Perfil dos pacientes segundo idade e sexo de acordo com o tipo de derrame pleural...32 Tabela 2.Distribuição do diagnóstico final dos pacientes, segundo o tipo de derrame pleural...33 Tabela 3.distribuição das concentrações dos marcadores CYFRA-21-1,CEA e CA 15-3, em soro e líquido pleural dos pacientes com derrame pleural, segundo a mediana e primeiro e terceiro quartis...34 Tabela 4. valor do ponto de corte, sensibilidade e especificidade dos marcadores tumorais CYFRA 21-1,CEA e CA 15-3, para o derrame pleural maligno, segundo o material biológico...40 Quadro 1.Diagnóstico etiológico dos derrames pleurais malignos...33 Quadro 2.Diagnóstico etiológico dos derrames pleurais benignos...34

SUMÁRIO 1. DELIMITAÇÃO DO TEMA...1 2.REVISÃO DA LITERATURA...4 2.1 Estrutura e função da pleura...4 2.2 Epidemiologia dos derrames pleurais...5 2.3 Abordagem diagnóstica padrão dos derrames pleurais...5 2.4 Valor diagnóstico dos marcadores tumorais...9 2.4.1 antígeno carcinoembrionario (CEA)...12 2.4.2 Fragmentos da citoqueratina 19 (CYFRA 21-1)...14 2.4.3 antígeno do carboidrato 15-3 (CA 15-3)...16 2.4.4 Associação dos marcadores...17 2.5 Papel do tabagismo na dosagem dos marcadores tumorais...19 3. PERGUNTA CONDUTORA...21 4. HIPÓTESE...22 5. OBJETIVOS...23 5.1 Objetivo Geral...23 5.2 Objetivos Específicos...23 5.3 Objetivo Secundário...24 6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS...25 6.1POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO...25 6.1.POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO...25 6.2 DEFINIÇÃO DA AMOSTRA...25 6.3 TIPO DE ESTUDO...25 6.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO...26 6.5 DEFINIÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO...26 6.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS...27 6.7 DEFINIÇÃO DO PADRÃO-OURO...28 6.8 MÉTODOS DE COLETA E PROCESSAMENTO DE DADOS...28 6.8.1 Coleta e processamento de material biológico...29

6.8.2 Determinação dos marcadores tumorais...29 6.9 PLANO DE ANÁLISE DOS DADOS...30 6.10 ASPECTOS ÉTICOS...31 7. RESULTADOS...32 8. DISCUSSÃO...41 9. CONCLUSÕES...47 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...48 ANEXOS...56

1. DELIMITAÇÃO DO TEMA O diagnóstico etiológico dos derrames pleurais é freqüentemente um problema na prática clínica (FERRER et al, 1996), pois várias doenças benignas e malignas causam derrame pleural e a diferenciação entre elas é de fundamental importância, em virtude de significativa diferença no tratamento e prognóstico (LIGHT, 2001). A maioria das neoplasias malignas pode cursar com derrame pleural durante sua evolução (LIGHT,2001). Segundo alguns estudos, o câncer de pulmão é a doença maligna mais freqüentemente associada ao derrame pleural, sendo responsável por até um terço de todos os casos de derrames pleurais malignos (SAHN, 1997; LEE et al, 2004). Em seguida, por ordem de freqüência, estão o câncer de mama e os linfomas que, associados ao câncer de pulmão, são responsáveis por cerca de 68% dos casos de derrames pleurais malignos (PRAKASH, 1985). O Ministério da Saúde previu para o ano de 2003, uma incidência de 63.000 casos-novos de câncer de pulmão e mama (BRASIL, 2003). No entanto, não há estimativas especificas em relação a associação destas doenças com o derrame pleural. A partir do estudo do líquido pleural, obtido por toracocentese, é possível diferenciar derrames malignos e benignos, através de exame citopatológico do líquido pleural e da biópsia de fragmento de pleura (SALYER et al., 1975; POE et al., 1984), sendo o estudo citopatológico o exame de maior sensibilidade para o diagnóstico dos derrames malignos (JOHNSTON, 1985). Na tentativa de melhorar a análise do líquido pleural quanto à identificação de derrames pleurais malignos, estudos têm-se detido na avaliação de marcadores

tumorais (FERRER, 2000; BUCCHERI; FERRIGNO, 2001). Os marcadores tumorais são macromoléculas produzidas por células neoplásicas e podem ser detectadas em vários espécimes biológicos como sangue, líquido de serosas e fragmentos de tecidos (GROSS, 1999; FERRER, 2000). Vários estudos relatam o potencial favorável de diversos marcadores tumorais na identificação de derrames pleurais malignos (BRAGA, 1990; FERRER et al., 1999; MIÉDOUGÉ et al., 1999). Autores defendem que existe uma produção ativa de vários marcadores tumorais por parte das células neoplásicas da pleura, e que esses marcadores apresentam sensibilidade e especificidade diferentes de acordo com o tipo histológico do tumor primário. Assim, o CYFRA 21-1 (fragmento da citoqueratina 19) apresenta boa sensibilidade para o câncer de pulmão de células não pequenas (RASTEL et al., 1994; ROMERO et al., 1996; TOUMBIS et al., 1996; GROSS, 1999; LAI et al., 1999; LEE et al., 1999; DEJSOMRITRUTAI et al., 2001). O CA 15-3 (antígeno de natureza glicoprotéica 15-3) é um antígeno detectado por anticorpos monoclonais e encontra-se freqüentemente elevado em pacientes com câncer de mama avançado (TAMPELLINI et al., 2001). O CEA (antígeno carcinoembrionário) é uma glicoproteina que se encontra aumentada em várias doenças malignas, particularmente nas neoplasias de linhagem epitelial (FLETCHER, 1986). Estudos mostram que a associação de marcadores tumorais melhora a sensibilidade no diagnóstico de derrames pleurais malignos, sobretudo naqueles casos onde a investigação diagnóstica foi inconclusiva (FERRER, 2000; BUCCHERI;FERRIGNO, 2001). A utilização de marcadores, nesses casos, deve preceder a realização de procedimentos diagnósticos complexos e onerosos como a toracotomia ou a toracoscopia (HARRIS et al., 1995; LODDENKEMPER, 1998; FERRER, 2000).

Apesar de trabalhos publicados em revistas internacionais, são poucos os estudos nacionais envolvendo dosagens dos marcadores tumorais no líquido pleural (BRAGA, 1990) e sangue (GROSS, 1999) com o objetivo de investigar neoplasias torácicas. Acreditamos que a determinação dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em líquido pleural e sangue de pacientes portadores de derrame pleural é útil como método auxiliar na diferenciação entre derrames pleurais benignos e malignos, podendo reduzir a necessidade de realização de procedimentos invasivos e de maior complexidade, possibilitando a otimização de recursos econômicos, particularmente em regiões onde esses recursos são escassos.

2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1Estrutura e função da pleura A pleura é uma membrana serosa que reveste os pulmões, o mediastino e a face interna da parede torácica. Sua principal função é permitir os movimentos respiratórios de inspiração e expiração (BROADDUS, 2004). É composta por dois folhetos que são denominados de pleura visceral e pleura parietal. A pleura visceral é o folheto que recobre o pulmão, estando intimamente aderida a ele. A pleura parietal reveste a face interna da parede torácica. Entre esses dois folhetos há um espaço virtual chamado espaço pleural. Este é preenchido por uma mínima quantidade de líquido (0,1 a 0,2 ml/kg de peso), que tem uma função lubrificante, permitindo o deslizamento entre os dois folhetos, durante os movimentos respiratórios. Derrame pleural é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, que ocorre por aumento na produção local do líquido ou por redução em sua absorção ou ainda por associação de ambos os mecanismos (BROADDUS, 2004). Fatores como aumento da quantidade de líquido no interstício pulmonar, aumento da pressão hidrostática nos vasos pleurais ou da permeabilidade dos capilares pleurais, levam conseqüentemente, ao aumento na formação do líquido pleural. Por outro lado, a obstrução dos vasos linfáticos da pleura e a elevação da pressão vascular sistêmica aumentam a resistência dos capilares pleurais, levando a uma redução na absorção do líquido produzido (BROADDUS, 2004).

2.2 Epidemiologia dos derrames pleurais O derrame pleural é uma causa freqüente de atendimento médico. Estatísticas norte-americanas apresentam o significativo número de 800.000 a 1.000.000 casos novos-ano e destes, 200.000 casos estão associados a doença maligna (MAREL et al., 1993; LODDENKAMPER.,1998; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000). Naquele país, a insuficiência cardíaca é a principal causa de derrame pleural com incidência de 500.000 casos/ano vindo em seguida, as infecções respiratórias e as neoplasias malignas, com 300.000 e 200.000 casos-ano, respectivamente (LIGHT, 2002). 2.3 Abordagem diagnóstica padrão dos derrames pleurais O quadro clínico do derrame pleural está relacionado ao volume do líquido acumulado no espaço pleural e também à intensidade da reação inflamatória local. Dispnéia, dor torácica ventilatório-dependente e tosse são as manifestações clínicas mais comuns. (LODDENKAMPER, 1998). A diferenciação do líquido pleural em transudatos e exsudatos é a primeira etapa na investigação laboratorial dos derrames pleurais. O transudato se desenvolve a partir de doenças sistêmicas que interferem no equilíbrio existente entre a formação e absorção do líquido pleural, levando ao acúmulo do líquido no espaço pleural, sem desenvolvimento de alterações inflamatórias locais. Por outro lado, o exsudato ocorre por formação inflamatória local, levando ao aumento na permeabilidade capilar das superfícies pleurais, com o conseqüente acúmulo de líquido no espaço pleural (BROADDUS, 2004).

Com o objetivo de melhorar a identificação dos exsudatos pleurais, desde a década de 1970, têm sido utilizados os critérios de Light (1972). Estes critérios consistem na utilização de dosagens bioquímicas de proteínas totais e LDH (lactato desidrogenase) em sangue e líquido pleural, onde são observados: a razão dos valores pleural e sérico das proteínas totais ( 0.5), a razão dos valores pleural e sérico da LDH ( 0.6) e a dosagem da LDH isoladamente no líquido pleural maior que dois-terços do valor sérico. É considerado exsudato o líquido pleural que apresentar pelo menos dois desses critérios (LIGHT et al., 1972). A sensibilidade deste método para identificação de exsudatos é em média de 98% (ROTH,1996). O diagnóstico etiológico dos exsudatos pleurais é freqüentemente um problema na prática clínica (FERRER et al., 1996), pois várias doenças benignas e malignas causam derrame pleural e a diferenciação entre elas é de fundamental importância, em virtude de significativa diferença no tratamento e prognóstico (LIGHT, 2001). As neoplasias malignas e os quadros infecciosos parecem ser as causas mais freqüentes dos exsudatos pleurais (LIGHT, 2002; RYU, 2003). Segundo Roth (1995), o que determina a causa mais freqüente dos derrames pleurais em cada local são as características da população estudada. Por exemplo, nos pacientes mais jovens os exsudatos estão mais comumente associados às causas infecciosas como tuberculose e infecções por germes inespecíficos (VALDÉS et al.,1996; GARCIA- PACHON et al.,1997; FERRER et al., 1999; RYU et al.,2003) e nos mais idosos, às doenças malignas (EMAD; REZAIAN,1998). Nas séries de casos descritas por Prakash (1985) e Marel et al.(1993) a neoplasia maligna foi a causa mais comum dos exsudatos pleurais. Segundo Light (2001) a maioria das neoplasias malignas pode cursar com derrame pleural durante sua evolução e aproximadamente 50% dos pacientes com doença neoplásica

metastática desenvolvem derrame pleural maligno em algum momento na evolução de suas doenças (FENTON;RICHARDSON, 1995). Estudos relatam que o câncer de pulmão é a doença maligna mais freqüentemente associada à presença de derrame pleural, sendo responsável por até um-terço de todos os casos de derrames pleurais malignos (SAHN, 1997; AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000; LEE et al., 2005). Durante o curso da doença, aproximadamente 50% dos pacientes desenvolvem derrame pleural, sobretudo quando este está associado à linhagem dos adenocarcinomas (LIGHT, 2001). A segunda causa mais freqüente de derrames pleurais malignos é o carcinoma metastático de mama (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2000). Acredita-se que 7 a 11% desses pacientes desenvolvem derrame pleural no curso da doença e que em 43% desses, o derrame pleural é a primeira manifestação de metástase (YAMAGUSHI, 2004). Para identificação dos derrames pleurais malignos é imprescindível o estudo citopatológico do líquido pleural, pois é o método que apresenta a maior sensibilidade diagnóstica para exsudatos malignos da pleura, variando de 40 a 60% (SALYER et al.,1975; JOHNSTON, 1985; PRAKASH, 1985; LIGHT, 2001). A biópsia da pleura por agulha tem pequeno valor aditivo ao estudo citopatológico do líquido pleural aumentando a sensibilidade em cerca de 3%(LIGHT, 200). Dentre as neoplasias primárias da pleura, o mesotelioma é a causa mais freqüente. É uma doença maligna primária de membranas serosas, sendo a exposição ao asbesto a principal causa da doença (SUGARBAKER, 1997). Apresenta freqüentemente mau prognóstico, com sobrevida mé dia de 9 a 15 meses, sendo inferior a 5% em 5 anos (ASTOUIL, 2004). A incidência ajustada para a idade

de mesotelioma pleuro-peritoneal nos EUA, estimada em 14.2 casos/ milhão de pessoas por ano, apresentou aumento de quase três vezes, entre 1973 e 1984. Devido ao seu longo período de latência, espera-se que só seja iniciada queda na incidência após o ano de 2020, pois o aparecimento de legislação protetora para o trabalhador, só aconteceu em décadas recentes. A maior dificuldade diagnóstica dos mesoteliomas consiste em diferenciá-los dos adenocarcinomas metastáticos de pleura. A combinação de citologia e biópsia pleural fechada (por agulha) permite o diagnóstico em apenas 35 a 40% dos casos, sendo freqüentemente necessário o uso de marcadores imunohistoquímicos e citoquímicos, ou até mesmo a realização de biópsia cirúrgica como a toracoscopia para o diagnóstico (FUHRMAN et al., 2000; PAGANUZZI et al., 2001; ASTOUIL, 2004).Por outro lado, entre as doenças benignas aquelas que mais freqüentemente estão associadas aos exsudatos pleurais são a tuberculose e as infecções inespecíficas de vias aéreas inferiores e da pleura (VALDÉS et al,1996; GARCIA-PACHON et al.,1997; FERRER et al., 1999; RYU et al., 2003). A tuberculose apresenta incidência mundial de aproximadamente 8,4 milhões de casos novos/ano e no Brasil de 90.000 casos novos/ano (SEISCENTO;BOMBARDA,2004). Estima-se que em 15% dos casos diagnosticados de tuberculose, a forma extrapulmonar seja a forma de apresentação da doença, e que o comprometimento pleural represente 40% dos casos de tuberculose extrapulmonar (BRASIL, 2002). O diagnóstico de tuberculose pleural é feito a partir de identificação de granuloma caseoso em fragmento de pleura, eou cultura positiva para a micobactéria (BRASIL, 2002). A sensibilidade desses doismétodosassociados é de 89% (KIRSCH, 1996). A dosagem de ADA (adenosina deaminase) no líquido pleural também pode ser usada para o diagnóstico de tuberculose apresentando sensibilidade de 82 a 100% (LEE et al., 2001; LIGHT, 2001) com valores acima de 40U/L (SEISCENTO;BOMBARDA, 2004). Por isso, é recomendado que durante a investigação dos exsudatos pleurais, amostras de líquido pleural sejam enviadas para estudo bacteriológico com pesquisa de gram e semeio em meios de cultura para piogênicos e micobactérias. (ESCUDERO-BUENO et al.,1990). Apesar dos instrumentos diagnósticos disponíveis, algumas vezes não é possível identificar a etiologia dos exsudatos pleurais e nesses casos eles são denominados de

idiopáticos (FERRER et al; 1996). Cerca de 20% dos exsudatos pleurais podem permanecer sem diagnóstico após estudo citopatológico do líquido e biópsia pleural (FERRER et al., 1996). Nos EUA, cerca de 50.000 casos/ano de derrame pleural ficam sem diagnóstico (MAREL et al., 1993). Em estudo realizado por Ferrer et al.(1996), pacientes que tiveram diagnóstico de derrame pleural idiopático após realização de toracotomia exploradora foram seguidos por um período de 10 anos. Observou-se que a maioria desses pacientes não apresentou sinais de progressão de doença, nem recidiva do derrame pleural ou qualquer outro sinal de doença associada ao derrame pleural, durante esse período. Contudo, em 5% dos casos houve posterior identificação de neoplasia maligna. 2.4 Valor diagnóstico dos marcadores tumorais Marcadores tumorais são substâncias detectadas em fluidos e tecidos corporais que apresentam concentrações elevadas nas neoplasias malignas. São proteínas fetais, hormônios, enzimas, imunoglobulinas, antígenos, dentre outros que são secretadas pelo tumor ou que têm sua produção determinada ou aumentada em decorrência da presença deste (MALKIN, 1992). Eles podem ser detectados em várias fases das alterações celulares que levam ao desenvolvimento e diagnóstico da neoplasia maligna (CAPELOZZI, 2001).Na avaliação de um marcador vários critérios devem ser analisados, pois um marcador tumoral ideal deve ser sensível e específico para a neoplasia em estudo, refletir a carga tumoral, ser preditivo em relação à recorrência do tumor, proporcionar avaliação da resposta ao tratamento realizado e permitir previsão quanto ao prognóstico da doença (MALKIN, 1992; BUCCHERI;FERRIGNO,2003). A sensibilidade de um marcador tumoral diz respeito a proporção de pacientes com uma determinada neoplasia, que apresentam valores elevados deste marcador no

material orgânico estudado. Por isso, na avaliação da sensibilidade de um marcador deve ser observada a sua capacidade em identificar fases precoces da neoplasia e também a presença de doença residual (GROSS, 1999). Na avaliação da especificidade de um marcador tumoral, deve ser lembrado que a especificidade de um marcador tumoral pode estar relacionada a patologias malignas em geral ou a um tipo específico de tumor. Por isso, ao se avaliar a especificidade de um marcador para determinada neoplasia, a probabilidade de testes falso-positivos, associados a tumores de outras origens, deve ser estabelecida. Portanto, o marcador ideal deve apresentar altas sensibilidade e especificidade. Vários fatores podem interferir nessa avaliação: o tipo e o tamanho da população estudada, a presença de outras patologias malignas, o uso de metodologia laboratorial e estatística adequadas (MALKIN, 1992). A presença de valores elevados dos marcadores tumorais deve ser averiguada em pessoas sadias ou portadores de doenças benignas, particularmente naquelas originadas no mesmo órgão da neoplasia em estudo. Muitas vezes, a diferença entre benignidade e malignidade, estará relacionada ao valor numérico do marcador e não simplesmente à sua presença. Se o valor do ponto de corte estabelecido para um marcador tumoral é alto o bastante para que nenhuma doença benigna seja falsamente diagnosticada, o teste tenderá a baixa sensibilidade, elevando o percentual de falsonegativos. Por outro lado, se o ponto de corte for estabelecido em um valor mais baixo, é provável que várias doenças malignas deixem de ser diagnosticadas, e o teste apresentará alta sensibilidade, porém baixa especificidade, o que poderá elevar a quantidade de falso-positivos. A combinação de mais de um marcador pode aumentar a sensibilidade na identificação dos tumores. Essa seleção contudo, deve priorizar

aqueles que individualmente são mais específicos para determinados tipos de câncer e que de alguma forma são complementares entre si (MALKIN, 1992). Outro fator importante que deve ser observado em um marcador tumoral é o seu valor preditivo. O valor preditivo de um teste reflete o potencial de identificar os casos positivos entre aqueles realmente doentes (valor preditivo positivo), e os casos negativos naqueles verdadeiramente sadios (valor preditivo negativo). Portanto, para um marcador ser considerado adequado como método de rastreamento de uma determinada patologia maligna e consequentemente ser validado como método diagnóstico, é necessário apresentar sensibilidade, especificidade e valor preditivo aceitáveis (MALKIN, 1992). Na prática, a maioria dos marcadores tumorais detectados no sangue e fluidos corporais, reflete sobretudo a carga tumoral, sendo mais freqüentemente utilizado na monitorização do tratamento e detecção de recidivas (MALKIN,1992; PACHECO;PASCHOAL;CARVALHO, 2002). Os marcadores tumorais ocorrem em baixas concentrações nos líquidos orgânicos e necessitam de métodos sensíveis para sua identificação. Os métodos empregados na rotina laboratorial, envolvem reações antígeno-anticorpo (MALKIN, 1992). Vários estudos determinaram as concentrações de marcadores tumorais em líquido pleural, com o objetivo avaliar a acurácia dos mesmos para o diagnóstico de malignidade (FERRER, 2000). Nos últimos anos, os marcadores biológicos têm-se mostrado úteis como auxiliares no diagnóstico de doenças malignas, sobretudo quando é observado que em 30-60% dos derrames pleurais neoplásicos a investigação inicial realizada pelo estudo citopatológico

do líquido pleural e biópsia de pleura por agulha é negativa (PRAKASH, 1985; MAREL et al., 1995). Um outro fator igualmente importante, é que muitos pacientes portadores de neoplasia, apresentam condição clínica bastante comprometida no momento da investigação diagnóstica, não permitindo a realização de procedimentos invasivos como a toracoscopia ou toracotomia (LODDENKEMPER,1998). Nessa situação, a utilização dos marcadores pode ser de bastante utilidade na identificação dos casos malignos e consequentemente poupar o paciente de métodos invasivos (VILLENA et al., 2003). 2.4.1 Antígeno Carcinoembrionário (CEA) O CEA (antígeno carcinoembrionário) é um marcador tumoral que foi descrito inicialmente por Gold e Freedman como um antígeno associado à presença de adenocarcinoma dos cólons (GOLD;FREEDMAN, 1965 apud GROSS, 1999). É uma glicoproteína, com peso molecular de 20.000 daltons, presente no epitélio glandular secretor de mucina do feto, sendo por isso chamado de proteína oncofetal. Devido a esse fato é de especial interesse nos tumores com diferenciação glandular, tendo sido um dos primeiros marcadores utilizados para diagnóstico de câncer de pulmão, sobretudo os adenocarcinomas, estando elevado nos carcinomas broncogênicos em até 66% dos casos (PACHECO;PASCHOAL;CARVALHO, 2002). Gross (1999) relatou aumento do CEA associado a essa doença em 40 a 80% dos casos. Autores relatam que o CEA é o marcador tumoral mais freqüentemente dosado no sangue (BRAGA, 1990) e no líquido pleural, durante investigação de neoplasias malignas pleurais (FERRER, 2000). Contudo, a observação de valores elevados de CEA em enfermidades benignas como doença inflamatória intestinal, pólipos, doença do colágeno, DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), pancreatite, doença hepática, entre outras, mostrou que este marcador não é específico para as doenças malignas (BRAGA, 1990). Esse fato pode ser explicado

pela produção em maior quantidade do marcador ou substâncias semelhantes em situação de inflamação crônica nesses órgãos. A elevação produzida, contudo, não é muito significativa apresentando na maioria das vezes valores entre 2,0 e 5,0 ng/ml. O trabalho clássico de Loewenstein (1977) sugere que a elevação desse marcador na doença hepática estaria associada a aumento local na produção do mesmo, secundário ao processo inflamatório ou à sua regeneração. O uso de drogas como clorpromazina, 5-fluocitosina e as nitrosuréias, também parecem elevar a concentração sérica do CEA (BRAGA, 1990). Estudos utilizaram a dosagem do CEA no líquido pleural como método auxiliar no diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma de pleura e mesotelioma, visto que em pacientes com derrame pleural benigno e nos portadores de mesotelioma, os valores são inferiores quando comparados aos encontrados nos derrames associados aos adenocarcinomas, com sensibilidade e especificidade para estes últimos de 87,5% e 91,4%, respectivamente (SUPERVIA et al., 1992, PAGANUZZI et al.,2001). Contudo, como a especificidade é um fator importante na avaliação de um marcador tumoral, a determinação do CEA como único marcador no líquido pleural, não parece apresentar boa sensibilidade para o diagnóstico do derrame pleural maligno, quando se usa especificidade igual ou maior a 90% (MAREL et al., 1995; HERNANDEZ et al., 2002). Reforçando a ausência de boa especificidade para os casos malignos, há relatos de que em derrames pleurais benignos, sobretudo nos casos de empiema pleural, há elevação do CEA no líquido pleural variando de 9% a 13,8% dos casos (GARCIA- PACHON et al., 1997; RYU et al., 2003). 2.4.2 Fragmentos da Citoqueratina (CYFRA 21-1)

As citoqueratinas representam uma família de 20 polipeptídeos, distinguíveis entre si pelo peso molecular e ponto isoelétrico e estão presentes em todas as células epiteliais. Elas geralmente não perdem suas características durante o processo de transformação maligna de uma célula epitelial normal. As citoqueratinas são encontradas dentro do tecido tumoral e no sangue e em outros líquidos corporais, aonde circulam como complexos solúveis parcialmente degradados (BUCCHERI;FERRIGNO, 2001). O fragmento de citoqueratina 19 é uma subunidade de baixo peso molecular, presente e detectável através de imunohistoquímica no citoplasma de vários tumores de linhagem epitelial, incluindo tumor de pulmão, bexiga,vias biliares entre outros, bem como no sangue e fluidos corporais devido a lise e necrose tumoral. É conhecido como CYFRA 21-1 (MALKIN, 1992). O CYFRA 21-1 mostrou ser um marcador tumoral equivalente a outros marcadores da família das citoqueratinas na avaliação dos tumores de pulmão do tipo de células não pequenas (BUCCHERI et al., 2003). A dosagem desse marcador foi inicialmente realizada no sangue para identificação de tumores e mostrou boa sensibilidade e especificidade para tumores de linhagem epitelial, sobretudo para os carcinomas de pulmão e dentre estes, o subtipo de células escamosas, com sensibilidade variando de 54 a 57% e especificidade de 96% (RASTEL et al., 1994; BRÈCHOT et al., 1997). A análise de derrames pleurais malignos revelou que o CYFRA 21-1 apresenta boa sensibilidade no diagnóstico de derrames pleurais malignos, cuja linhagem é epitelial (FERRER, 2000).

Estudos realizados com vários tipos de tumores, mostraram o perfil diagnóstico do CYFRA 21-1 no diagnóstico de tumores malignos. Assim, em soro de pacientes com colangiocarcinoma a sensibilidade para esse marcador foi de 87%, sendo superior a do CEA (34.8%) (UENISHI et al., 2003). Em estudo realizado com portadores de mesotelioma, 50% dos pacientes apresentavam CYFRA 21-1 elevado no sangue (SCHOUWINK et al., 1999). Em trabalho realizado em portadoras de tumor de mama foi observado que o CYFRA 21-1 sérico apresentou boa correlação com presença de recidiva e doença avançada (GIOVANELLA et al., 2002). Relatos do uso do CYFRA 21-1 na diferenciação entre derrames pleurais benignos e malignos são encontrados na literatura apresentando variação na sensibilidade (de 22 a 91%) e especificidade (71 a 100%) (TOUMBIS et al., 1996; LAI et al.,1999; LEE et al., 1999; DEJSOMRITRUTAI et al., 2001). 2.4.3 Antígeno do Carboidrato 15-3 (CA 15-3) O CA 15-3 é um antígeno glicoprotéico presente no epitélio mamário e detectado através de reações que utilizam anticorpos monoclonais. O seu uso como marcador de atividade de doença neoplásica da mama ocorre há alguns anos sendo utilizado no acompanhamento da recidiva, monitorização de metástases e avaliação da resposta à terapia (GIOVANELLA et al., 2002; TAMPELLINI et al., 1997,2001). Estudos de Gross (1999) mostrou que os valores deste marcador apresentam-se mais elevados em pacientes com doença avançada, e também em casos de adenocarcinomas de ovário e pulmão. Sua concentração sérica está diretamente relacionada à extensão da doença, apresentando-se elevada em 80% dos casos com doença metastática (COLOMER et al., 1989), sobretudo se envolve fígado, cérebro, pulmão e pleura (TAMPELLINI et al.;1997).

Estudo multicêntrico envolvendo amostras de sangue de 439 pacientes com câncer de mama encontrou que os valores do CA 15-3 estavam diretamente associados ao estágio da doença (STIEBER et al.; 2003). Embora o aumento do valor do marcador reflita a carga tumoral, aparentemente este marcador não é eficiente na detecção dos estágios precoces de recorrência (TAMPELLINI et al.; 1997). A dosagem do CA 15-3 no líquido pleural tem sido utilizada como auxiliar no diagnóstico derrame pleural maligno, com sensibilidade e especificidade de 69% e 89%, respectivamente. Contudo, não parece ser de utilidade na diferenciação entre os carcinomas de mama e os de pulmão (PINTO, 1996). Estudos mostraram que o CA 15-3 em associação com o CYFRA 21-1 parece ser útil na diferenciação entre carcinomas de pleura e mesoteliomas (ROMERO et al., 1996; MIÉDOUGÉ et al, 1999; ALATAS et al.,2001). 2.4.4 Associação dos Marcadores CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 O objetivo de associar marcadores tumorais é melhorar o perfil dos marcadores em relação à sensibilidade e especificidade no diagnóstico das neoplasias malignas. Para isso, deve considerar o tipo de linhagem histológica que é melhor refletida pela sensibilidade de cada marcador individualmente, para que a associação dos marcadores selecionados melhore a acurácia do diagnóstico. Muitos dos estudos que avaliaram marcadores tumorais na diferenciação entre derrames pleurais benignos e malignos, utilizaram marcadores de linhagem epitelial, em virtude da maioria das neoplasias metastáticas de pleura serem carcinomas (FERRER, 2000; LIGHT, 2001). Várias são as dificuldades encontradas na análise desses estudos, devido às diferenças populacionais, metodológicas, pontos de corte estabelecidos para sensibilidade

e especificidade dos marcadores, além de variação na linhagem das neoplasias estudadas, promovendo significativas diferenças na sensibilidade e especificidade (FERRER, 2000). Por exemplo, em estudo com identificação de quatro marcadores no líquido pleural, foi encontrada sensibilidade de 56%, porém ao se retirar os casos mesotelioma e neoplasias hematológicas, a sensibilidade foi para 68% (VILLENA et al., 2003). Em estudo com marcadores CEA, CA 15-3 e CYFRA 21-1 entre outros, no líquido pleural, revelou sensibilidade geral (para todos os marcadores estudados) de 88,4% para especificidade de 95% (MIÉDOUGÉ et al., 1999). Em trabalho para determinação de CYFRA 21-1 e CEA no líquido pleural, foi observada sensibilidade de 73.3% para uma especificidade de 95%, nos derrames pleurais malignos (SALAMA et al., 1998). Em outra série de casos com dosagens do CEA, CYFRA e CA 15-3 no soro e líquido pleural a combinação dos três marcadores tumorais apresentou sensibilidade no soro de 74% para uma especificidade de 92%, e no líquido pleural 71 e 87%, respectivamente, com combinação de apenas dois marcadores (CEA e CA 15-3), para o diagnóstico de derrame maligno (ROMERO et al., 1996). Algumas associações de marcadores apresentaram boa sensibilidade na diferenciação entre adenocarcinomas e mesoteliomas através da dosagem de CEA e CYFRA 21-1, no soro e líquido pleural com sensibilidade do CYFRA e CEA para mesotelioma de 87,5% e 31%, respectivamente. Foi observado que valores elevados do CYFRA 21-1 e valor normal para o CEA sugere a possibilidade de mesotelioma, enquanto que valores elevados para o CEA, isoladamente ou associado ao CYFRA 21-1, sugere malignidade pleural com exceção do mesotelioma (PAGANUZZI et al., 2001).

Um outro estudo avaliou 85 pacientes com derrame pleural maligno e determinou as concentrações de CYFRA 21-1e CEA no soro e líquido pleural. Foi observado que CEA com valor mais elevado, estava relacionado a neoplasias metastáticas, porem não nos mesoteliomas (FUHRMAN et al., 2000). Outros estudos utilizaram uma quantidade maior de marcadores tumorais no líquido pleural, com a finalidade de melhorar a sensibilidade diagnóstica para as neoplasias malignas, verificando que dependendo dos marcadores utilizados um maior número de marcadores não trouxe acréscimo significativo à sensibilidade (CASCINU et al., 1997; KURALAY et al.,2000; ALATAS et al., 2001). 2.5 Papel do tabagismo na dosagem de marcadores tumorais O tabagismo é um fator importante ao se avaliar as doenças neoplásicas pois ele está fortemente associado ao desenvolvimento de câncer (BARTECCHI et al., 1994). É responsável por cerca de 85% dos casos de câncer de pulmão e está associado a neoplasias em outras estruturas como boca, vias aéreas superiores, esôfago, estômago, pâncreas, mama, colo uterino, bexiga, e sistema hamatopoetico, dentre outras (BARTECCHI et al.;1994). Em virtude de neoplasias malignas liberarem substâncias que podem ser utilizadas como marcadores tumorais, alguns autores têm estudado o papel dessas substâncias em fumantes (CULLEN et al.,1976; STOCKLEY et al.,1986; PARDOS et al,1999). O uso do tabaco seria responsável pelas alterações celulares que ocasionam secreção de marcadores biológicos, no sangue e em outros líquidos orgânicos. Prados (1999), estudou marcadores que foram dosados em lavado brônquico e alveolar, não sendo encontrada diferença entre os valores de CEA e CYFRA 21-1 de fumantes e não-fumantes.

A associação de aumento de níveis séricos de CEA e tabagismo é descrita em alguns estudos (STEVENS et al, 1973; PARDOS et al, 1999).. Assim como, o declínio desses valores 1 a 3 meses após a cessação do tabagismo (ALEXANDER et al, 1976). Há relatos de valores elevados de CYFRA 21-1 no sangue e líquido de lavado brônquico em pacientes portadores de doenças respiratórias. Contudo, aparentemente não foram encontradas diferenças estatisticamente significante entre fumantes e nãofumantes (NAKAMURA et al, 1997). 3. PERGUNTA CONDUTORA Os marcadores tumorais CYFRA 21-1, CEA e CA 15-3 dosados no sangue e no líquido pleural são úteis para diferenciar derrames pleurais malignos e benignos quando comparados ao padrão ouro do estudo?

4. HIPÓTESE Os marcadores tumorais CYFRA 21-1, CEA e CA 15-3 dosados no sangue e no líquido pleural são úteis para diferenciar derrames pleurais malignos e benignos quando comparados ao padrão ouro do estudo.

5. OBJETIVOS 5.1 OBJETIVO GERAL Verificar a validade dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 isoladamente e associados entre si, para o diagnóstico de derrame pleural maligno, dosados em sangue e líquido pleural, quando comparado ao diagnóstico obtido pelo padrão-ouro do estudo

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Identificar os derrames pleurais malignos e benignos, segundo o padrão ouro do estudo; 2. Descrever a etiologia dos derrames pleurais malignos e benignos, nos pacientes estudados 3. Determinar as concentrações dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em sangue e líquido pleural dos pacientes estudados; 4. Determinar a mediana e o desvio-padrão dos valores dos marcadores tumorais em sangue e líquido pleural, nos derrames pleurais benignos e malignos; 5. Identificar o ponto de corte para os marcadores CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 no sangue e no líquido pleural nos pacientes estudados, através da elaboração de curva ROC.; 6. Avaliar a sensibilidade isolada dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 com especificidade igual ou maior que 90%, no sangue e no líquido pleural dos pacientes com derrame pleural maligno e derrame pleural benigno; 7. Avaliar a sensibilidade dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 associados, com especificidade igual ou maior que 90%, no sangue e no líquido pleural dos pacientes com derrame pleural maligno; 5.3 OBJETIVO SECUNDÁRIO Avaliar a associação entre os valores dos marcadores CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 em soro e líquido pleural e o tabagismo

6. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 6.1 POPULAÇÃO E LOCAL DE ESTUDO A população do estudo foi constituída por 91 pacientes atendidos no serviço de pneumologia do Hospital Universitário Oswaldo Cruz (Pavilhão Carlos Chagas), por um período de 08 meses, para investigação de derrame pleural.foram encaminhados ao Pavilhão Carlos Chagas, no período de estudo, 91 pacientes para investigação etiológica de derrame pleural. Destes, 85 pacientes concordaram em participar do estudo. Seis pacientes foram excluídos porque se recusaram em participar da pesquisa.

6.2 DEFINIÇÃO DA AMOSTRA Foi uma amostra de conveniência constituída pelos pacientes que foram atendidos no Pavilhão Carlos Chagas, no período do estudo. 6.3 TIPO DE ESTUDO O presente trabalho é um estudo de validação de fase II de Sacket (SACKET; HAYNES, 2002). Os estudos de validação de fase II são aqueles que se propõem a avaliar se o resultado de um exame é diferente entre pacientes com a doença-alvo (derrame pleural maligno) e aqueles sem a doença. 6.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E DE EXCLUSÃO Critérios de Inclusão Pacientes encaminhados ao Pavilhão Carlos Chagas, para investigação etiológica de derrame pleural. Ausência de tratamento quimioterápico ou radioterápico nos últimos 06 meses que antecederam a realização dos procedimentos diagnósticos. Critérios de Exclusão Pacientes em tratamento para tuberculose. Pacientes em tratamento radioterápico ou quimioterápico.

Pacientes em uso de drogas que possam sabidamente interferir nas concentrações dos marcadores tumorais estudados (clorpromazina, nitrosiuréias e 5-fluoracil). 6.5 DEFINIÇÃO E CATEGORIZAÇÃO DAS VARIÁVEIS DO ESTUDO Sexo: categorizado como masculino ou feminino Idade em anos completados Dosagem dos marcadores tumorais CEA, CYFRA 21-1 e CA 15-3 no soro e no líquido pleural, em ng/ml tipo de derrame pleural: categorizado como maligno e benigno tabagismo: categorizado como: fumante (tabagismo no momento da entrevista, independente da intensidade), não-fumante (paciente que nunca fumos) e ex-fumante (paciente que parou de fumar há mais de 03 meses antes da entrevista) (ALEXANDER;SILVERMAN;CHRETIEN, 1976) 6.6 DEFINIÇÃO DE TERMOS Derrame pleural maligno: O derrame pleural será considerado maligno quando o estudo citopatológico do líquido pleural e/ou o histopatológico dos fragmentos de biópsia pleural identificaram células malignas;

Derrame pleural benigno: O derrame pleural será considerado benigno quando o estudo citológico do líquido pleural e/ou anatomopatológico (biópsia) da pleura forem negativos para malignidade. O derrame pleural foi considerado benigno quando o estudo citopatológico do líquido pleural e/ou anatomopatológico da pleura foram negativos para malignidade, e também quando o acúmulo do líquido pleural esteve associado às seguintes condições: a) Derrame parapneumônico ou empiema, segundo Light 15 b) Tuberculose: pacientes cuja biópsia evidenciou achados sugestivos de tuberculose em atividade com presença de granuloma caseoso e na citologia do líquido pleural houve predomínio linfocitário e/ou dosagem de ADA (adenosina deaminase) >40 U. c)insuficiência Cardíaca Congestiva: o estudo do líquido evidenciou transudato ou exsudato, em pacientes portadores de insuficiência cardíaca descompensada. d)hepatopatia: derrame pleural transudativo em hepatopata sem outra causa identificável para o derrame pleural; Derrame pleural inconclusivo: O derrame pleural será considerado inconclusivo quando tanto o estudo citopatológico do líquido pleural quanto o exame histopatológico da pleura não diferenciarem a etiologia maligna ou benigna do derrame pleural. 6.7 DEFINIÇÃO DO PADRÃO OURO:

Será considerado como padrão ouro a presença de células malignas no líquido pleural e/ou a presença de alterações histopatológicas compatíveis com o diagnóstico de neoplasia maligna na pleura. 6.8 MÉTODOS DE COLETA E PROCESSAMENTO DE DADOS Após o paciente ter concordado em participar do estudo e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, os dados pertinentes à pesquisa foram coletados prospectivamente, através de um questionário elaborado especificamente para este fim (Anexo 1), e aplicados pela investigadora principal e uma aluna de iniciação cientifica previamente treinada. Tanto a investigadora principal como a aluna de iniciação científica, desconheciam a etiologia do derrame pleural, uma vez que o questionário foi aplicado antes da realização da toracocentese e coleta de sangue. 6.8.1Coleta e processamento de material biológico: Foi realizada a coleta de sangue e de liquido pleural após aplicação do questionário de entrevista. Alíquotas de sangue e líquido pleural foram encaminhados para as dosagens de LDH e proteínas totais, com o objetivo de diferenciar exsudatos e transudatos e, para a dosagem dos marcadores tumorais, foram retiradas alíquotas de 10 ml do sangue e de líquido pleural, colocadas em tubos sem anticoagulante e após centrifugação, separados 02 ml de soro e guardados em tubos eppendorf. Após a centrifugação, o líquido pleural foi igualmente armazenado em alíquotas de 02 ml. Este material biológico foi armazenado em freezer a 80ºC. A coleta do líquido pleural e realização de biópsia da pleura foram executadas através de punção torácica percutânea após assepsia da região torácica posterior ao nível