Fase Pré- Clínica. Fase Clínica HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

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1 niversidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ nstituto de Estudos em Saúde Coletiva IESC urso de Graduação em Saúde Coletiva - Disciplina: Bases Conceituais de Vigilância em Saúde Início da exposição a fatores de risco Início biológico da doença Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte Fase Pré- Clínica Fase Clínica Szklo, 2004

2 niversidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ nstituto de Estudos em Saúde Coletiva IESC urso de Graduação em Saúde Coletiva - Disciplina: Bases Conceituais de Vigilância em Saúde Início da exposição a fatores de risco Início biológico da doença Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte ρ Prevenção da exposição Cessação da exposição PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento) PREVENÇÃO TERCIÁRIA Ex: reabilitação PREVENÇÃO PRIMÁRIA Pré-patogênese Patogênese Szklo, 2004

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4 Início da exposição a fatores de risco Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte ρ Prevenção da exposição Cessação da exposição PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento) PREVENÇÃO TERCIÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA

5 Estrutura Epidemiológica Hospedeiro Vetor Agente Ambiente A tríade epidemiológica/ecológica das doenças Gordis,L Epidemiology

6 Estratégias primárias de prevenção Estrutura Epidemiológica Hospedeiro Aumentar a resistência do hospederio ao agente (ex: vacinação) Vetor Agente Ambiente Matar o agente e/ou o vetor (ex: uso de pesticidas) Gordis,2000; Szklo, Tornar o ambiente hostil ao agente e/ou vetor (ex:armazenamento de alimentos em temperaturas baixas)

7 Agente (fatores etiológicos) Biológicos (microrganismos) Químicos (mercúrio, álcool, medicamentos) Físicos (trauma, calor, radiação) Nutricionais (carência, excesso)

8 Idade Sexo Hospedeiro (fatores que influenciam a exposição, a susceptibilidade ou a resposta aos agentes) Estado civil Ocupação Escolaridade Características genéticas História patológica pregressa Estado imunológico Estado emocional

9 Ambiente (fatores que influenciam a existência do agente, sua susceptibilidade e seu contato com o hospedeiro) Determinantes físico-químicos (temperatura, umidade, poluição, acidentes) Determinantes biológicos (acidentes, infecções) Determinantes sociais (comportamentos, organização social)

10 Representação dos determinantes do câncer de pulmão de acordo com o modelo da tríade ecológica Hospedeiro Agentes Ambiente Adicção ao tabagismo: depressão? Aspectos relacionados ao metabolismo do tabaco (induzidos geneticamente?) Substâncias carcinogênicas no tabaco Asbesto e outros agentes ambientais Oferta de e acesso a cigarros e produtos relacionados ao tabaco Propaganda de cigarros e produtos relacionados ao tabaco

11 Prevenção primária: Taxas de mortalidade ajustada por idade para Câncer de Pulmão* em homens, segundo a história de tabagismo, 1952 Prevenção da exposição Never sm Smk Stop<1yr Stop1-10 Stop10+ Cessação da exposição *Except adenocarcinoma. Source: Hammond & Horn, JAMA 1958;166:1294

12 Prevenção secundária: Programas de Rastreamento Importante para a prática clínica e saúde pública; objetivo: beneficiar os indivíduos com a detecção precoce da doença; a doença pode ser detectada precocemente? especificidade e sensibilidade e valor preditivo do teste qual a gravidade do problema para os falsos positivos? qual o custo (financeiro e emocional) da detecção precoce? Os pacientes foram prejudicados pelo teste de rastreamento? os indivíduos com doença detectada precocemente se beneficiaram dessa detecção precoce e existe um benfício global para aqueles que foram rastreados?

13 Início da exposição a fatores de risco Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou História Natural da Doença Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte ρ Prevenção da exposição Cessação da exposição PREVENÇÃO SECUNDÁRIA (rastreamento) PREVENÇÃO TERCIÁRIA PREVENÇÃO PRIMÁRIA Szklo, 2004

14 Início da exposição a fatores de risco Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, ou Detecção baseada em sintomas e sinais, que ocorre com atraso depois do início da fase clínica Morte Tempo de antecipação ρ Período pré-clínico detectável Ponto biológico ρ = quando o tratamento é mais efetivo; ponto após o qual o diagnóstico resulta em pior prognóstico Tempo de antecipação (lead time)- intervalo pelo qual o tempo do diagnóstico é antecipado pelo rastreamento. Szklo, 2004

15 Início da exposição a fatores de risco Início biológico da enfermidade Ponto mais precoce em que detecção é possível Detecção precoce (se possível), ou HISTÓRIA NATURAL DAS DOENÇAS Detecção baseada em sintomas ou sinais que ocorrem no início da fase clínica, Morte Tempo de antecipação ρ ρ ρ ρ cura Sobrevida normal com sequelas Sobrevida média -10 anos com sequelas Sobrevida média - 5 anos com sequelas

16 niversidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ nstituto de Estudos em Saúde Coletiva IESC urso de Graduação em Saúde Coletiva - Disciplina: Bases Conceituais de Vigilância em Saúde

17 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA = RASTREAMEANTO Detecção (diagnóstico) precoce da doença, ainda na fase pré-clinica. Resultados esperados em um programa de rastreamento: - Redução da mortalidade na população rastreada - Redução da letalidade entre os indivíduos submetidos ao rastreamento - Aumento da proporção de casos diagnosticados em estágios mais precoces da doença - Redução na incidência de complicações - Prevenção de ou redução da freqüência de metástases - Melhoria da qualidade de vida dos indivíduos submetidos ao rastreamento

18 Condições necessárias para que um programa de rastreamento seja benéfico Todos os casos da doença, ou grande parte deles, apresentam uma fase pré-clínica detectável; Na ausência de intervenção, todos os casos na fase pré-clínica, ou grande parte deles, evoluem para a fase clínica; Intervenção disponível é mais eficaz (e efetiva) quando introduzida precocemente (fase pré-clínica) na história natural da doença.

19 Enfoque Populacional na Prevenção Secundária: a população alvo total é testada. Sensibilidade do teste (ex: mamograma)= 0,80, Especificidade= 0,85 Teste Doença presente Padrão Ouro Doença ausente Total Presente Ausente Total Sens= 0,80 Espec= 0,85 No. de casos verdadeiros identificados = 800 Valor preditivo positivo = 800/2150= 0,37 Custo do teste por pessoa = R$10 Custo por caso verdadeiro = [ R$10] 800 = R$ 125 Szklo, 2004

20 Rastreamento Seletivo ou de Alto Risco no rastreamento de câncer Y. Identificação do grupo de alto risco é feita através de história familiar (ex: de cancer de mama), que tem sensibilidade= 0,75 e especificidade= 0,80. O grupo de alto risco é submetido a teste de rastreamento (ex: mamograma) com sensibilidade= 0,80 e especificidade= 0,85 1a. etapa 2a. etapa Hist. Fam. Doença presente Doença ausente Total Teste Doença presente Doença ausente Total Presente Positivo Ausente Negativo Total Total Sens= 0,75 Espec= 0,80 Sens= 0,80 Espec= 0,85 Sensibilidade do programa = = 0,60 (= 0,75 0,80) equivalente a 400 casos não identificados --- i.e, 200 perdas adicionais (comparado com o rastreamento populacional) Especificidade do programa = [ ] 9000= 0,97 Valor preditivo positivo= 600/870= 0,69 Custo por caso verdadeiro = [2550 R$10] 600 = R$ 42,50 Szklo, 2004

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22 Modelo da História Natural das Doenças Inter-relação entre AGENTE, SUSCETÍVEL e AMBIENTE estímulo à doença Horizonte clínico sinais e sintomas alterações dos tecidos Morte defeito, invalidez interação -->suscetível - estímulo Reação --> RECUPERAÇÃO Período Pré-patogênese Período de patogênese

23 Curso de Graduação em Saúde Coletiva Disciplina: Bases Conceituais de Vigilância em Saúde Leitura recomendada Gordis, L. Epidemiologia. 4 a edição. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2009 Medronho RA, Bloch KV, Luiz RR, Werneck GL. Epidemiologia. 2 a ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2009 Pereira, MG. Epidemiologia Teoria e Prática. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 1995

24 Exercício Representação dos determinantes da doença isquêmica cardíaca de acordo com o modelo da tríade ecológica Hospedeiro Agentes Ambiente

25 Exercício - Doença Isquêmica Cardíaca Níveis de prevenção Prevenção primária Prevenção secundária Prevenção terciária