Obesidade na infância e adolescência M A N U A L D E O R I E N T A Ç Ã O 2 ª E D. S O C I E D A D E B R A S I L E I R A D E P E D I A T R I A 2 0 1 2 R E N A T A B E L I Z Á R I O D I N I Z R E S I D E N T E M U L T I P R O F I S S I O N A L / N U T R I C I O N I S T A H O S P I T A L D E M E S S E J A N A D R. C A R L O S A L B E R T O S T U D A R T G O M E S
INTRODUÇÃO Padrão Alimentar Inadequado Inatividade Física Transição Epidemiológica
INTRODUÇÃO Crianças 7 a 9 anos Maior desenvolvimento de obesidade Complicações: metabólicas, cardiovasculares, pulmonares, ortopédicas, psicológicas e algumas formas de câncer na idade adulta
INTRODUÇÃO Fatores determinantes Desmame precoce Introdução de alimentos complementares inadequados Emprego de fórmulas lácteas incorretamente preparadas Distúrbios do comportamento alimentar Inadequada relação familiar
EPIDEMIOLOGIA Brasil x Obesidade: 2ª etapa POF (IBGE, 2006): Excesso de peso 40,6% da população Faixa pediátrica: 10,8% a 33,8% dependendo da região Em todos os grupos de renda Em todas as regiões 1989 2009: Dobrou-se o nº de crianças com obesidade
FISIOPATOLOGIA Obesidade crônica complexa Etiologia Multifatorial Balanço Energético + Associação de 3 fatores
FISIOPATOLOGIA Fatores genéticos Natureza poligênica Identificação de fatores ambientais programa genético
FISIOPATOLOGIA Existem mais de 400 genes já isolados,que codificam componentes que participam da regulação do peso corporal. Alguns agem preferencialmente na ingestão alimentar, outros no gasto energético e ainda existem aqueles que atuam nos dois mecanismos ou modulam essas ações.
FISIOPATOLOGIA Leptina SNC grau de adiposidade do organismo Hipotálamo vias efetoras catabólicas vias efetoras anabólicas ingestão alimentar
FISIOPATOLOGIA Obesos: níveis séricos leptina acesso ao fluido intersticial cerebral disfunção no transporte através das céls. Endoteliais BHE Resistência à leptina: falha em qualquer ponto do circuito ingestão alimentar + modif. balanço energético
FISIOPATOLOGIA Neuropeptídeos orexígenos NPY: ingestão alimentar (SNC) Aumenta com a depleção de estoque de gord. corporal Leptina inibe sua secreção jejum e hipoglicemia
FISIOPATOLOGIA Neuropeptídeos anorexígenos α-msh, CRH, TRH, CART e IL- 1β Promovem BE Síntese estimulada pelo sinais de adiposidade no SNC Humanos com mutações no receptor MC4 (α-msh) hiperfágicos e muito obesos
FISIOPATOLOGIA Colecistoquinina (CCK) Síntese estímulo alimentar: CCK Principalmente PTN e LIP Papel: ingestão alimentar efeito de saciedade
FISIOPATOLOGIA Grelina Regulação da ingestão alimentar: Estimula a expressão do NPY aumento da ingestão alimentar Síndrome Prader-Willi: Níveis de grelina aumentados acentuada hiperfagia e obesidade Antes da Refeição Diminuem após a refeição
FISIOPATOLOGIA Adiponectina Efeitos: Antidiabético, antiateratogênico e antiinflamatório Obesos x Indivíduos magros Alvo importante para intervenções terapêuticas
FISIOPATOLOGIA PAI-1 ADPSINA SRA TNF-α MCP-1 ASP IL-6
FISIOPATOLOGIA Mãe Vínculo Filho Obesidade
PREVENÇÃO Pré-natal Identificar fatores de risco familiares: Diabetes Mellitus, DCV, HAS, DLP, tabagismo, câncer, etc. Avaliar e monitorizar o EN da gestante Orientar sobre alimentação saudável e estilo de vida Prevenir o nascimento de RN prematuros ou peso
PREVENÇÃO Puericultura Avaliar e monitorar peso e altura (IMC) Estímulo do aleitamento materno ou fórmula infantil com adequado preparo Informar aos pais sinais de saciedade do lactente ATENÇÃO! A criança saudável tem plena capacidade de autorregular sua ingestão Orientação sobre alimentação complementar ressaltar a importância da qualidade da alimentação
PREVENÇÃO Puericultura Evolução normal do comportamento alimentar distúrbios do apetite gerados pela insegurança Estimular lazer ativo de acordo com a faixa etária Lactentes: rolar, engatinhar, andar Pré-escolares: passeios ao ar livre, andar de bicicleta, jogar bola... Escolares e adolescentes: recreação, esportes e atividade física programada Limitar o tempo de lazer passivo
PREVENÇÃO
DIAGNÓSTICO Clínico Baseado na história clínica e nutricional, exame físico detalhado e dados antropométricos Exames subsidiários Investigação de possíveis causas e diagnóstico das repercussões metabólicas Pregas cutâneas, circunferência do braço, bioimpedância e DXA Determinação mais precisa de massa magra e gorda
DIAGNÓSTICO Anamnese História da obesidade Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Uso de drogas e álcool Antecedentes alimentares Hábitos alimentares Comportamento e estilo de vida http://cdn2.dicasparaperderpeso.com.br/wp-content/uploads/2013/04/nutricionista-online-620x413.jpg Interrogação sobre os diversos aparelhos
PCT Circunferência Abdominal PAS A l t u r a Estadiamento Puberal Peso
DIAGNÓSTICO Exames Subsidiários Exame Valores de Referência Glicemia de jejum (8h) <100 mg/dl Adequado 100-126 mg/dl Duvidoso (fazer teste de tolerância oral) >126 mg/dl D. Mellitus ALT ou TGP <40 U/L Acompanhar Perfil Lipídico CT LDL-c HDL-c TGL <150 mg/dl <100 mg/dl 45 mg/dl <100 mg/dl Anexo
MORBIDADES ASSOCIADAS Síndrome Metabólica Hipertensão Arterial Sistêmicas Dislipidemias Resistência Insulínica e Hiperinsulinismo Doença Gordurosa Hepática Não-alcoólica Ortopédicas Dermatológicas Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Síndrome dos Ovários Micropolícisticos
MORBIDADES ASSOCIADAS Síndrome Metabólica Hipertensão Arterial Sistêmicas Dislipidemias Resistência Insulínica e Hiperinsulinismo Doença Gordurosa Hepática Não-alcoólica Ortopédicas Dermatológicas Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono Síndrome dos Ovários Micropolícisticos
SÍNDROME METABÓLICA Anormalidades Antropométricas Fisiológicas Bioquímicas Desenvolvimento Diabetes Mellitus 2 Doenças Cardiovasculares Anormalidade Metabólica Componente Clínico http://2.bp.blogspot.com/-ow90kick2jy/ulbxbqj9tzi/aaaaaaaaa7m/yvzp7pf_9oy/s1600/sindrome+metabolica+org%c3%83os.jpg
SÍNDROME METABÓLICA
SÍNDROME METABÓLICA NHANES III, 1988-1994: Obesos: 28% SM NHANES IV, 1999-2000: Obesos: 32,1% SM Jovens com SM 20x mais chance eventos cardiovasculares
SÍNDROME METABÓLICA Fatores de risco Origem: fase embrionária Peso ao nascimento Diabetes e obesidade materna HAS(pediátrico) DM2 (pediátrico)
SÍNDROME METABÓLICA Não existe ainda consenso sobre a definição de SM em crianças adolescentes! O aparecimento isolado ou associado de alterações clínicas e laboratoriais implica em monitoração frequente.
SÍNDROME METABÓLICA Federação Internacional de Diabetes: Define: Adolescentes entre 10 e 16 anos Aumento da circunferência abdominal (>p90) Associação a pelo menos DUAS anormalidades: Obesidade: circ. abdm. >p90 mais no mínimo dois dos achados 1. Hipertrigliceridemia >150 mg/dl 2. Baixo HDL-c <40mg/dL 3. Hipertensão arterial Sist. >130mmHg; Dias. >85mmHg 4. Intolerância à glicose Glicemia jejum >100 mg/dl ou DM2
SÍNDROME METABÓLICA Terapêutica Controle da glicemia (metformina) Controle da HAS Controle das dislipidemias Perda de peso A metformina é o único agente insulino-sensibilizante que tem sido avaliado no tratamento da doença gordurosa hepática não-alcoólica
RESISTÊNCIA INSULÍNICA E HIPERINSULINISMO Associação Americana de Diabetes (ADA) 20 a 25% obesos alterações do metabolismo da glicose Resistência insulínica Papel central no desenvolvimento da SM Incapacidade do organismo de responder à ação da insulina Insulina (céls.-β pancreáticas) hiperinsulinismo manter a tolerância normal à glicose
RESISTÊNCIA INSULÍNICA E HIPERINSULINISMO Obesidade Central Elevação de Triglicérides Acantose nigricans Redução de HDL-c Estrias violáceas e brancas Adipomastia/Andromastia Alta estatura Esteatose hepática não-alcoólica Hiperandrogenismo Hisurtismo, pubarca precoce, sd. ovários policísticos
Acantose Nigricans Achado frequente que por si só pode levar a suspeita de hiperinsulinismo
RESISTÊNCIA INSULÍNICA E HIPERINSULINISMO Fórmulas para diagnóstico 1. Clamp Euglicêmico Hiperinsulinêmico Padrão-ouro Utilizado apenas em Estudos Clínicos prática clínica 2. Insulinemia de Jejum Método simples mais confiável Insulinemia basal >15 µu/ml (teste de tolerância oral a glicose) Puberdade e Gestação Resistência insulínica 3. Índices derivados da Glicemia e Insulinemia de jejum (HOMA IR; QUICKI; e Relação Glicemia/insulinemia) 4. Outras dosagens laboratoriais: IGFBP-1 (proteína carreadora do fator de crescimento insulina-símile-1) crianças menores de 10 anos Dosagem de adiponectina
DOENÇA GORDUROSA HEPÁTICA NÃO- ALCOÓLICA Decorrente da resistência insulínica e estresse oxidativo Influência de fatores genéticos Infiltrados gordurosos no fígado Pode evoluir para esteatose (20% dos casos) e cirrose (2%) Padrão-ouro biópsia
DOENÇA GORDUROSA HEPÁTICA NÃO- ALCOÓLICA Deve-se considerar o uso de drogas hepatotóxicas Ácido valproico, Tetraciclinas, Amiodarona, Perexilina, Tamoxifeno, Corticosteroides, Metotrexato. Intoxicações Tetracloro de carbono e fósforo amarelo Doenças metabólicas Síndrome de Reye, doença de Wilson, glicogenose tipo I, galactosemia, abetalipoproteinemia, deficiência de α1-antitripsina, fibrose cística Hepatites virais
TRATAMENTO DA OBESIDADE Políticas de Saúde Educação Nutricional Infraestrutura para práticas recreativas Legislação para Rotulagem apropriada Controle da propaganda e publicidade de alimentos
TRATAMENTO DA OBESIDADE Abordagem dietética Modificação do estilo de vida Para crianças e adolescentes, o envolvimento de toda a família é fundamental para garantir o sucesso do tratamento e Ajuste na dinâmica familiar permitir a adesão dos pacientes à terapia. Incentivo à prática de atividade física Apoio psicossocial
TRATAMENTO DIETÉTICO Plano terapêutico individualizado evitar dietas rígidas e extremamente restritivas Todas as mudanças devem ser discutidas com o paciente Limites considerar: Ansiedade Sensibilidade emocional Capacidade de compreensão Execução de novas propostas alimentares
TRATAMENTO DIETÉTICO A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas Etapa 1 Esclarecimentos Conhecer detalhes da alimentação do pcte Estabelecimento de estratégias de atuação a curto e longo prazo Desmitificar as dietas para emagrecer Alimentação saudável Etapa 2 Avaliação do comportamento Mastigação rápida, comer na frente da TV, ausência de rotina Corrigir as mais simples primeiro Resultado: 6 refeições ao dia; refeições princ. adequadas em local apropriado.
TRATAMENTO DIETÉTICO A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas Etapa 3 Quantidade Redução gradativa dos alimentos consumidos em excesso Redução das porções e número de repetições Percepção das limitações do paciente Etapa 4 Qualidade Atingiu-se o controle do GANHO de peso Busca-se melhoria da qualidade da dieta incentivo para o consumo de alimentos não habituais de grande importância.
TRATAMENTO DIETÉTICO A conduta nutricional pode ser dividida em 5 etapas Etapa 5 Manutenção Adaptações (festas, viagens, cotidiano) Metas do TTO do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes
TRATAMENTO DIETÉTICO LIP: 30% VET (7-10% sat. e 1% trans.) Sódio: 1,5g/dia (ou 5g/sal) Consumo de 5 porções de frutas e hortaliças Fase Adolescentes (estirão pubertário completado) Crianças e Adolescentes (fase de crescimento) Perda de Peso 0,5kg/semana 15g/dia ou 450g/mês
OUTROS TRATAMENTOS Tratamento Medicamentoso Medicamentos Indicação Apresentação Dose Idade Sibutramina Orlistate Induz saciedade Bloqueia em 30% absorção de LIP Comp. 10 e 15mg Fluoxetina Depressão Comp. 20mg e gotas (1mg) Sertralina Compulsão Comp. 25, 50 e 100mg Metformina Melhora a sensibilidade a insulina 1x/dia Adulto Comp. 120mg 3x/dia Adulto Comp. 500 e 800mg Iniciar: 10mg/dia Iniciar: 25mg/dia Iniciar: 500mg/dia A partir de 8 anos A partir de 6 anos Indefinida
OUTROS TRATAMENTOS Abordagem psicossocial Criança não é a única responsável pela obesidade Observar os fatores que se inter-relacionam biogenéticos, familiares e psicossociais Observa-se no contexto familiar Excesso de proteção Cuidados maternos enfatizados na alimentação dos filhos Pai distante figura de autoridade fragilizada permissividade alimentar p/ aproximação
OUTROS TRATAMENTOS Tentativa de comunicação ato de comer ingere conflitos e sofrimentos de sua relação familiar Tomar banho, trocar de roupa, fazer as refeições e estudar = Prejuízo no processo de autonomia
OUTROS TRATAMENTOS Observar: Relação conflituosa entre mãe/pai/responsável e filho: dependência e proteção prolongadas em atividades cotidianas; excesso de proteção, cuidados e permissividade na alimentação. Pais ansiosos identificam qualquer choro fome Pais com dificuldade de colocar limites (inclusive na alimentação) Trocas afetivas exclusivamente pela alimentação
rbelizariodiniz@gmail.com