CASO MARIANA Transtorno de Personalidade Borderline Transtorno Obsessivo-Compulsivo Marco Callegaro Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva www.ictc.com.br
Diagnóstico DSM IV TR Eixo I: F42.8 Transtorno Obsessivo Compulsivo F32.2 Transtorno Depressivo Maior, Moderado, com características melancólicas, em remissão parcial. Eixo II: F60.31 Transtorno de Personalidade Borderline Eixo III: não informado Eixo IV: Problemas ocupacionais; Problemas com o grupo primário de apoio; Eixo V: AGF= 45
Escalas utilizadas 1ª Avaliação BAI = 30 BDI = 43 Y-BOCS = 35 2ª Avaliação BAI = 17 BDI = 32 Y-BOCS = 31 3ª Avaliação BAI = 15 BDI = 15 Y-BOCS = 22
Conceitualização VISÃO DE SI Não sou normal: uma pessoa que faz o que eu faço não é normal (sic.) Agressiva, arrogante e orgulhosa. VISÃO DE MUNDO Mundo perigoso Os outros vão me abandonar VISÃO DE FUTURO O futuro é incerto Inevitavelmente serie abandonada
DIAGRAMA DE CONCEITUALIZAÇÃO COGNITIVA Dados Relevantes de Infância: Morou com o irmão até os 5 anos de idade; apanhava da mãe; foi criada sem pai; brigas na escola; aos 14 anos teve seu primeiro namorado e foi traída por ele com sua melhor amiga; Crença Nuclear : Vou ser abandonada; Sou vulnerável; Sou frágil; Não sou digna de afeto; Sou dependente; Os outros são perigosos; Sou infeliz; Não sou normal; Sou agressiva; Sou arrogante; Sou orgulhosa; Suposições / Crenças / Regras Condicionais Se sou vulnerável, então tenho que cuidar para que não aconteçam coisas ruins comigo. Se sou dependente, então necessito ter sempre alguém comigo. Se não sou normal, os outros não vão querer ficar comigo; Se as pessoas realmente me conheceram, então elas me abandonarão; Estratégia Compensatória: Desconfiança; Agressividade; Impulsividade; Situação 1 Brigas com o marido Pensamento Automático Ele está me traindo Significado do P.A. Abandono Emoção Raiva, Tristeza Comportamento Agredi-lo verbalmente Situação 2 Comprar excessivamente Pensamento Automático Se eu não comprar vai acontecer alguma coisa ruim Significado do P.A. Vulnerabilidade Emoção Ansiedade Comportamento Comprar Situação 3 A filha do marido ganhou um computador dele Pensamento Automático Ele gosta mais dela do que de mim Significado do P.A. Desamor Emoção Raiva, Tristeza Comportamento Brigar
Dificuldades do caso Não fazia as tarefas de casa Impulsividade Falta ás sessões Co-morbidade
Aspectos positivos do tratamento: Contato com a psiquiatra Diagnóstico adequado Psicoeducação quanto ao TOC Incluiu marido na psicoeducação Técnica de dessensibilização sistemática Respiração e relaxamento Exposição e prevenção de resposta
Sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo Evitações de Mariana: não usar determinadas roupas, sapatos, bolsas não cortar o cabelo não entrar em determinados ambientes e encontrar determinadas pessoas Compulsões (rituais): verificar sistematicamente a ordem das coisas, acordando diversas vezes durante a noite para ver se as coisas estavam no lugar colecionar embalagens de cremes
Sintomas do Transtorno Obsessivo-Compulsivo Evitações e Compulsões (rituais) de Mariana Estão relacionados funcionalmente com Obsessões: A paciente relata ter esses rituais, pois acredita que se não os fizer o marido a trairá
Modelo Cognitivo do TOC (Cordioli, 2007) Estímulo desencadeante (interno/externo) Alívio Idéia intrusiva (obsessão) Neutralização (rituais, evitação) Avaliação errônea (Ex.: perigo / responsabilidade ) Desconforto emocional (aflição, medo)
Teoria cognitiva das obsessões Pensamentos invasivos normais transformam-se em obsessões em conseqüência das interpretações catastróficas que os acompanham, ou do significado que lhes é atribuído, obrigando o indivíduo a adotar estratégias (rituais) para neutralizá-los. (Rachman,1997)
Compulsões e Obsessões As compulsões tem uma relação funcional com as obsessões Compulsões aliviam a ansiedade que acompanha as obsessões Alívio reforça e paciente repete as compulsões
Aprendizagem no TOC: Manobras eliminam ou reduzem o desconforto Estas manobras mantém o TOC Exemplos: realizar rituais (lavar, verificar, repetir) evitar, afastar ou anular pensamentos ruins evitar ou afastar-se de lugares ou objetos contaminados buscar reasseguramentos
Hogdson e Rachman (1972) Pacientes portadores de TOC estimulados a tocar em objetos sujos e não lavar as mãos depois Aumento inicial da ansiedade que desaparecia entre 15 minutos até 03 horas. Mesmo efeito observado em verificadores ao se absterem de realizar verificações. Ansiedade diminui a cada exercício
Tratamento do TOC com comorbidades Fator preditor de má resposta: Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline (Jenicke,1990)
Estresse e desregulação emocional na vida de Mariana: Relata que sempre apanhou muito da mãe, seguidamente com vara de pau e cinta, porque ela não queria que Mariana tivesse amigos. Mariana relata que apanhava diariamente quando chegava da escola. Brigava com todos os colegas, mesmo que não tivesse motivo Namorado lhe contou que estava tendo um caso com a melhor amiga Mariana disse ter ficado muito brava e conta ter agredido muito a amiga com um pau. Mariana começou a namorar outro rapaz, mas passou a ser muito ciumenta e desconfiar muito. Diz que era um inferno ir para casa
DESAMPARO APRENDIDO
DESAMPARO APRENDIDO Tanto faz tentar alguma coisa, não dá em nada Incontrolabilidade
Experimentos fazem o paciente sentir que suas ações tem efeito Devolvem senso de controle Experimentos comportamentais Avaliação objetiva dos resultados
NEUROBIOLOGIA DA TERAPIA COGNITIVA SISTEMA DA AMÍGDALA Inconsciente (memória implícita) Rápido (via rápida tálamo lamo-am amígdala gdala) Automático tico (avaliação de perigo aciona emoções e reações corporais) Permanente (memórias resistentes à extinção) Representações simples e cruas do mundo (não faz discriminações finas) Antigo (conserva-se ao longo da evolução) SISTEMA HIPOCAMPAL E CÓRTICES SUPERIORES Consciente (memória explícita) Lento (via mais lenta tálamo lamo-córtex) Flexibilidade de resposta mediada pela reflexão e escolha consciente Maior transitoriedade e facilidade de esquecimento com o tempo Representações mais detalhadas e acuradas do mundo Mais recente na evolução
Transtorno da Personalidade Borderline Padrão de instabilidade de relacionamentos, auto-imagem e afetos Busca Frenética para evitar abandono Impulsividade Sentimentos crônicos de vazio Ideações paranóides transitórias rias Raiva inadequada ou intensa
Marsha Linehan Criadora da Terapia Comportamental Dialética
Terapia Comportamental Dialética Considerada como a única abordagem psicoterápica pica provavelmente eficaz para o Transtorno da Personalidade Borderline (Força a Tarefa 12 da APA, 1998) Combina sistemas psicodinâmicos, interpessoais,, filosofia oriental e as abordagens cognitivo-comportamentais comportamentais
Evidências de eficácia da Terapia Comportamental Dialética Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q., Bishop, G. K., Butterfield, M. I., & Bastian, L. A. (2001). Efficacy of Dialectical Behavior Therapy in Women Veterans with Borderline Personality Disorder. Behavior Therapy, 32, 371-390. Linehan, M. M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press. Linehan, M. M., Schmidt, H., Dimeff, L. A., Kanter, J. W., Craft, J. C., Comtois, K. A., & Recknor, K. L. (1999). Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and Drug-Dependence. American Journal on Addiction, 8, 279-292. Verheul, R., Van Den Bosch, L. M. C., Koeter, M. W. J., De Ridder, M. A. J., Stijnen, T., & Van Den Brink, W. (2003). Dialectical Behaviour Therapy for Women with Borderline Personality Disorder, 12-month, Randomised Clinical Trial in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 182, 135-140.
Epidemiologia do TPB 2% na população em geral 10% em pacientes ambulatoriais 20% em pacientes internados 30-60% em populações clínicas com transtornos de personalidade 70-75% 75% tem histórico de pelo menos um ato parasuicida 5-10% consumam o suicídio
Padrões de Desregulação Emocional Comportamental Cognitiva Interpessoal
Ambientes Invalidantes Ambientes Invalidantes Incapacidade para classificar e regular a excitabilidade emocional Dúvidas sobre os estados Internos Sonda o ambiente por indícios sobre como agir, pensar ou sentir
Ambientes Invalidantes Busca de controle sobre os afetos intensamente negativos Comportamentos Disfuncionais Solução Desadaptativa
Modelo Cognitivo do TPB INFÂNCIA Abuso Sexual Abuso Físico ESQUEMAS SELF = mau, vulnerável, desamparado, inaceitável OUTROS = malévolos, abusadores, rejeitadores Abuso Emocional EMOÇÕES = perigosas RELAÇÕES = precisa de ajuda x Expectativa de abuso/abandono (repulsa) Hipervigilância (viés atencional) PENSAMENTO DICOTÔMICO TP BORDERLINE
Panorama Geral do Tratamento Estágio Pré-Tratamento Primeiro Estágio Segundo Estágio Terceiro Estágio Objetivos Compromisso Estabilidade, segurança a e relacionamento Exposição e processamento emocional do passado Síntese
Estratégias Dialéticas Ensinando o Comportamento Dialético O terapeuta ajuda o paciente a buscar o Caminho do Meio Termo (Budismo) Ou isso ou aquilo O que estamos deixando de fora?
Estratégias Dialéticas Estratégias Dialéticas Específicas: Paradoxo Metáfora Avaliar dialeticamente Advogado do Diabo Alongar-se Juízo Sábio Fazer dos limões uma limonada
Estratégias Centrais Validação (aceitação) Busca de Equilíbrio Solução de Problemas (mudança)
Procedimentos do terapeuta que podem ajudar a lidar com a resistência às s diretrizes da terapia: Informar o paciente sobre: os princípios pios da terapia cognitivo-comportamental, comportamental, a necessidade da agenda o enfoque na solução de problemas e na reestruturação de pensamentos automáticos ticos disfuncionais realização de tarefas entre as sessões solicitar ao paciente um feedback ao final das sessões, para avaliar como ele se sentiu (J.Beck Beck,, 1997; Leahy,, 2001; Wells,, 1997)
Leahy (2001) propõe algumas soluções para lidar com problemas no cumprimento das tarefas como o registro de automonitoria (RPD): ensinar o paciente a preencher o formulário rio durante a sessão; designar apenas um pensamento automático tico por dia para ser desafiado; modelar a tarefa como prática e aprendizado, em vez de algo a ser avaliado;
avaliar pensamentos automáticos ticos que impedem a adesão às s tarefas. Alguns pensamentos automáticos ticos encontrados nos pacientes que prejudicam a adesão às s tarefas incluem: Isso não irá me ajudar ; Se fizer o exercício cio de casa, vou ser julgado. O terapeuta pode ajudar o paciente a avaliar esses pensamentos para identificar o quanto estes podem ser distorcidos
Procedimentos para prevenir a Resistência (Golden,, 1989) fazer com que o cliente entenda e aceite a lógica l do tratamento; envolver o cliente na seleção de técnicas t e na avaliação do seu problema, provendo-o o de escolhas; utilizar técnicas t de automonitoria para aumentar o engajamento terapêutico; solicitar feedback para esclarecer possíveis mal entendidos; certificar-se de que a intervenção terapêutica está atendendo aos objetivos e expectativas do cliente; preparar o cliente para possíveis dificuldades (altos e baixos no processo terapêutico).