Objetivos da aula Medicina Nuclear Nefrourologia Conhecer sucintamente as principais técnicas e métodos com aplicação clínica na área da nefrourologia. Walmor Cardoso Godoi, M.Sc. http://www.walmorgodoi.com Nefrologia é a especialidade médica que se ocupa do diagnóstico e tratamento clínico das doenças do sistema urinário, em especial o rim. A urologia se ocupa do tratamento cirúrgico de tais doenças. A origem etimológica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do néfron, a unidade morfológica e funcional do rim. As funções dos rins incluem Regulação da composição iônica do sangue Manutenção da osmolaridade do sangue Regulação do volume sangüíneo Regulação do volume sangüíneo Regulação da pressão arterial Regulação do ph do sangue Liberação de hormônios Regulação do nível de glicose no sangue Excreção de resíduos e substâncias estranhas. 1
Medicina nuclear em nefrourologia DMSA MAG3 DTPA Renografia diurética Cintilografia renal com Inibidores da Enzima de Conversão (IECA) Uso de Captopril Cistocintilografia isotópica DMSA O Parênquima do Rim é estudado com a molécula DMSA (ácido dimercaptosuccínico) que é feita reagir in vitro com Tecnécio-99m radioativo. O 99m Tc-DMSA é injetado no sangue do paciente, de onde é simultaneamente filtrado, reabsorvido e secretado a nível glomerular. Radiografia (urografia excretora) Molécula de DMSA 2
DMSA O fármaco fica na sua maioria localizado no córtex renal desde que este esteja funcional e capaz de filtrar, reabsorver e secretar. As zonas frias de pouca atividade radioativa obtidas no na imagem corresponderão assim a zonas do córtex ót do Rim que estejam em insuficiência iê i ou não estejam a funcionar a 100%. Este método tem sensibilidade maior que a Ecografia para detecção de pielonefrites (infecção do trato urinário), malformações ou cicatrizes, nomeadamente em pediatria. Protocolo Injeção endovenosa de 1 a 5 mci de 99m Tc-DMSA. Aquisição das imagens aproximadamente 6 hs após a injeção. Tempo aproximado de aquisição das imagens: 15 minutos. Múltiplas imagens de cintilografia renal com DMSA-Tc99m e suas quantificações relativas, em diferentes pacientes. A: rim D apresenta defeito hipofuncionante bem localizado, secundário a pielonefrite aguda; B: rim E mostra-se com volume e contorno renal comprometido, lembrando retrações cicatriciais; C: defeitos corticais, com menor fixação do radiotraçador, sem comprometimento do volume renal direito, mas o volume do rim esquerdo está reduzido. 3
MAG3 Este radiofármaco permite a aquisição de estudos dinâmicos com obtenção de imagens seqüenciais durante um tempo variável de 20 a 60 minutos. Os seus mecanismos de captação e eliminação possibilitam a avaliação das várias fases da função renal. Faculta, simultaneamente, uma informação morfológica. Permite também a obtenção de curvas de atividade/tempo, com determinação do T máximo, do T ½ de eliminação e o cálculo da função diferencial. MAG3 o 99m Tc-MAG3 ou mercaptoacetiltriglicina- 99mTc é eliminada principalmente por secreção tubular. A sua rápida excreção permite a avaliação não só dessa função renal, mas também da perfusão, e integridade do sistema coletor. É usada na avaliação da insuficiência renal, obstrução dos canais coletores e refluxo de urina. DTPA O DTPA, mesmo acoplado ao Tecnécio, é quase totalmente eliminado por filtração glomerular sem quase nenhuma secreção ou reabsorção. É uma técnica de avaliação do Glomérulo Renal e sua capacidade de filtração efetiva, nomeadamente das Glomerulopatias. 4
Renografia diurética Usado no diagnóstico diferencial entre a obstrução das vias urinárias, nomeadamente por cálculos, e a estase funcional dessas vias. A administração de um diurético como a Furosemida acelera a excreção de urina pelo rim. Quaisquer dificuldades de micção que não seja obstrução mecânica das vias podem ser distinguidas aumentando suficientemente o volume de urina secretada pelos rins. Se houver obstrução mecânica o radiofármaco na urina se concentrará proximalmente ao ponto bem definido da obstrução, e pouco ou nenhum passará. Se for estase funcional (ex.: se o músculo do ureter não propelir a urina), o aumento de volume será suficiente para fazer avançar a urina nas vias por si mesmo, e o radiofármaco ocupará toda a via urinária. Um parâmetro utilizado para diferenciar obstrução de estase funcional a nível pieloureteral é o T ½ de eliminação, considerado como o tempo necessário para clarificar metade da atividade presente no rim. Este parâmetro é determinado a partir da análise quantitativa das curvas obtidas, sendo considerado normal um T ½ até aos 10 minutos, e como bastante sugestivo de obstrução quando superior a 20 minutos. Considera-se como resultado indeterminado ou duvidoso um T ½ entre os 10 e os 20 minutos, embora alguns autores considerem um T ½ de 10 a 15 minutos como provavelmente normal. Cintilografia renal com inibidores da enzima de conversão (IECA) É usada como teste de detecção de hipertensão arterial devido à estenose (causada pela aterosclerose ou placa de colesterol) da artéria renal. É administrado Captopril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina, que tem o efeito de diminuir a perfusão (fluxo sanguíneo) renal. O radiofármaco utilizado é o 99mTc-DTPA. Se a radioatividade vinda do rim diminuir consideravelmente, a artéria correspondente já deveria estar estenosada antes da vasoconstrição devida ao Captopril (porque um tubo de 3mm que diminui para 2 perde muito menos volume que um de 2 que diminui para 1mm). 5
Cistocintilografia isotópica Captopril atua diminuindo a pressão arterial. Ocorrendo reduções máximas da pressão 60 a 90 minutos após a toma. É usada no diagnóstico do refluxo vesicoureteral (da bexiga de volta ao ureter) da urina. Há dois tipos: Na cistocintilografia direta, o doente é cateterizado (cateter colocado na uretra) e a solução radioativa é introduzida na bexiga. O radiofármaco é injetado no sangue e as imagens feitas quando do percurso da urina radioativa pelas vias urinárias inferiores. Em qualquer caso, o radiologista verifica se há refluxo da urina radioativa. Nos pacientes transplantados renais Na avaliação dos pacientes transplantados, a Medicina Nuclear pode contribuir tanto nas complicações mais precoces que possam surgir no período imediato ao transplante, como nas ocorrências tardias e nas complicações de natureza cirúrgicas. FIM 6