Professor me. Eduardo Borges
BIOMECÂNICA DA REABILITAÇÃO DO OMBRO Anatomia funcional do ombro Clavícula, escapula e úmero unidos por quatro diferentes articulações, formam o complexo do ombro. As articulações desse complexo são glenoumeral, escapulotorácica, acromioclavicular e esternoclavicular. No entanto, a articulação glenoumeral acaba por ser considerada como a articulação do ombro (figura.1). Essa, permite grande mobilidade por sua característica multiaxial e diartrodial. 1 A cabeça do úmero possui uma área de superfície de três vezes maior do que a cavidade glenoidea, na escápula. 2 Isso, faz que a articulação do ombro apresente baixa estabilidade e elevada incidência de lesão. A capacidade de movimentação da glenoumeral, principalmente na abdução completa à 180 o envolve movimentação coordenada da clavícula, escapula e úmero. Pois quando se parte de uma posição de leve rotação medial para realizar o movimento de abdução - o úmero pode chegar a aproximadamente 90 o, mas se realizarmos uma rotação lateral, o tubérculo maior se livra do arco subacromial permitindo assim mais 30 o de abdução, portanto, a articulação do ombro permite entre 90 e 120 o de abdução com os últimos graus de movimento permididos pela elevação da escapula. A estabilidade funcional da articulação glenoumeral, ou seja, aquela necessária para as atividades diárias e desportivas é conseguida pelas funções dos tecidos como cápsula articular, ligamentos, lábio glenoide, músculos circundantes, bem como o controle proprioceptivo. Dentre os músculos que garantem estabilização dinâmica à articulação do ombro, especial atenção deve se dada ao grupo de quatro músculos conhecidos como manguito rotador (subescapular, supra-espinnal, infra-espinal e redondo menor).
Figura1. Articulação glenoumeral (ombro); formada pelos ossos da escápula e úmero. A movimentação do braço acima da cabeça em atividades esportivas, promove o impingimento de tendões e bursas abaixo do arco subacromial, formado pelo acrômio, processo coracoide e ligamento coracoacromial. O tendão da cabeça longa do bíceps passa pelo sulco intertubercular, e em rotação externa excessiva com abdução é comum as tendinopatias nesse tendão. No manguito rotador o tendão do supraespinhal é o mais acometido. (Desenhado por Luciana Fernanda Alves Rodrigues) LESÕES DO OMBRO A maioria das lesões do ombro em atletas ocorre por movimentos do braço repetitivos acima da cabeça e ou por alta aplicação de força e velocidade. Johnson e Rust, pesquisaram e demonstraram que o ombro é acometido entre 8 e 13% das lesões desportivas, sendo essas traumáticas ou por uso excessivo. 3
Dolorimento no ombro ocupa o segundo lugar de prevalência populacional ( entre 16 e 21%), perdendo apenas para dor lombar. A causa mais freqüente de dor no ombro, são para pacientes com síndrome do impacto, que acomete entre 44 e 60% das queixas de dor no ombro. 4 Síndrome do impacto é caracterizada pela dor no ombro que se exacerba com as atividades de elevação do braço acima da cabeça, como voleibol e natação. A dor no ombro é causada por comprometimento funcional das estruturas subacromial, ou seja, as estruturas de tecido mole que ficam abaixo do arco subacromial formado pelo acrômio processo coracoide e ligamento coracoacromial (figura 1). As mais acometidas são: bursas, tendão da cabeça longa do bíceps e os músculos do manguito rotador ( subscapular, supraespinhal, redondo menor e infraespinhal). Uma especial atenção deve ser dada ao comprometimento dos músculos do manguito rotador que pode ocorrer devido a sobrecarga excessiva e excesso de uso (overuse), conduzindo a um impingimento (síndrome do impacto). Os mecanismos que podem conduzir a compressão estrutural no ombro, são: disfunção glenoumeral e escapulotorácica, degeneração e inflamação de tendões e bursas. 3
Biomecânica Os pesquisadores tem estudado a atividade eletromiografica (EMG) dos músculos do manguito rotador e os principais músculos que garantem a estabilidade dinâmica do ombro. Em um estudo clássico da literatura, Townsend e colaboradores (1991) mediram a atividade EMG de nove músculos: três porções do deltóide, peitoral maior, grande dorsal e manguito rotador, com o objetivo de determinar um ótimo exercício na reabilitação do ombro para atletas de lançamento, como exemplo o beisebol; o ombro dominante de 15 homens sem histórico de instabilidade no ombro ou patologias foi estudado, onde esses realizaram 17 diferentes exercícios. Com base nos resultados de Townsend, pode-se selecionar alguns exercícios que apresentaram alto pico de ativação muscular na articulação glenoumeral, assim como bom tempo de permanência no pico de contração máxima em dois ou três diferentes ângulos de movimento, conforme quadro n 1 e figuras (2,3,4,5). 5 EXERCÍCIO MÚSCULO PFMM % TPFMM % Deltoide (porção medial) 83 70 Abdução no Plano da Deltoide (porção anterior) 72 50 Escapula c/ rotação Supra-espinhal 74 40 interna Subescapular 62 22 Abdução no Plano da Escapula c/ rotação externa Abdução horizontal com rotação externa (crucifixo inverso) Fonte: Townsend, H. ; et al, 1991. 6 PFMM % = Pico de força muscular máxima (porcentagem). Deltoide (porção medial) 72 58 Deltoide (porção anterior) 71 30 Supra-espinhal 64 25 Deltóide (porção posterior) 92 57 Deltóide (porção medial) 79 57 Infra-espinhal 88 71 Redondo menor 74 57 Deltóide (porção posterior) 93 63 Abdução horizontal com Deltóide (porção medial) 80 38 rotação interna Infra-espinhal 74 38 (crucifixo inverso) Redondo menor 68 43 Quadro 1. Análise Eletromiográfica dos músculos do ombro TPFMM % = Tempo de Pico de força muscular máxima (porcentagem).
figura 2. Abdução no plano da escapula com rotação interna figura 3. Abdução horizontal com rotação interna Figura 4. Abdução no plano da escapula com rotação externa Townsend, H., 1991.
Figura 5. Abdução horizontal com rotação externa Townsend, H., 1991 Movimentos do ombro no plano da escapula ocorrem em um plano que esta aproximadamente de 30 a 45 o do plano frontal; em função disso a face glenoide fica anteriorizada 23 a 40 o em relação ao respectivo plano. 4 5 CONSIDERAÇÕES PRÁTICAS Os exercícios que produziram alta ativação muscular, podem ser inclusos em um programa comum na preparação física do atleta, e se o objetivo desse atleta for hipertrofia muscular, um bom argumento é a alta ativação do músculo deltóide que os exercícios proporcionaram, conjuntamente com a boa ativação dos músculos do manguito rotador, esses exercícios podem ser eficazes também na reabilitação esportiva após lesões desses músculos, ou por desequilíbrio funcional do manguito que leve a desalinhar o centro articular entre o úmero e a cavidade glenóidea na escapula (figura 6). Townsend encontrou em seu estudo ótima ativação do infra-espinhal e porção posterior do deltóide no exercício abdução horizontal com rotação externa (figura 5), assim como no exercíco abdução no plano da escapula com rotação externa (figura 4). 6 Porém a inclusão desses exercício no programa de reabilitação deve ter um cuidado especial principalmente nas inflamações do
tendão longo do bíceps braquial, que passa pelo sulco intertubercular, entre o tubérculo maior e menor mostrado na figura 1, podendo gerar desconforto para o atleta e agravar o quadro clínico. Principalmente porque esse tendão é responsável também pela estabilidade da articulação do ombro. 6 Deve-se ter cautela em trabalhar o exercício de abdução no plano da escápula com rotação interna nos indivíduos acometidos em síndrome do impacto, pois o tendão do músculo supraespinal fica mais sensibilizado à dor nessa posição, podendo gerar dor e desconvorto nesses casos prefira a utilização do exercício de abdução no plano da escápula com rotação externa. Figura 6. centro glenoide do ombro Programa de hipertrofia muscular e profilático de manguito. Os pesquisadores têm estudado a atividade eletromiográfica dos rotadores externos ( redondo menor e infra-espinhal) em diferentes exercícios de rotação lateral (figura 7), utilizando-se de pesos leves ou uma thera-band ( faixa de borracha ). 7 Adicionalmente a rotação medial e a abdução da glenoumeral com thera-band são inclusos nos programas de reabilitação que completam o
trabalho muscular do manguito rotador. Porém, um programa de exercícios de musculação para a hipertrofia muscular visa o trabalho dos grandes e pequenos grupos musculares superficiais, ou seja, aqueles que ficam visíveis e modelam o corpo do atleta, que não é o caso do grupo de músculos do manguito rotador; e por mais experiente que seja o profissional de Educação física na elaboração do programa, ele não consegue fazer com que o atleta aceite na inclusão do treinamento, exercícios de resistência, visando a profilaxia em músculos que não irão modelar o corpo. Então uma boa medida é incluir no programa desse atleta os exercícios de abdução no plano da escapula com rotação externa e abdução horizontal com rotação interna. Utilizando-se o numero de repetições entre 12 e 15 repetições máximas (RM), pode-se conseguir um bom nível de hipertrofia do músculo deltóide concomitante de um bom fortalecimento do grupo de manguito conforme já visto no quadro 1. figura 7. rotação lateral com thera-band
Referencias bibliográficas 1 LEPHART, SCOTT M.; FU, FREDDIE H., Proprioception and Neuromuscular control in Joint Stability, Editors, Unitate States, p. 89, 2000. 2 POPPEN, NK.; WALKER, PS., Normal and abnormal motion of the shoulder, J Bone Joint Surg Am. Mar;58(2):195-201, 1976. 3 JOHNSON, RE; RUST, RJ. Sports related injury. An anatomic approach, Part 2. Minn Med. Nov;68(11):829-31, 1985. 4 MICHENER, LORI A., WALSWHORTH, MATTHEW K., BURNET, EVIE N., Effectiveness of Rehabilitation for Patients with Subacromial Impingement Syndrome. J Hand Ther., 17:152 164, 2004. 5 TOWNSEND, H., JOBE, FW., PINK, M., PERRY, J., Electromiographic analysis of the glenohumeral muscles during a baseball rehabilitation program. Am J Sports Med. May-Jun;19(3):264-72, 1991. 6 RODOSKY MW, HARNER CD, FU FH., The role of the long head of the biceps muscle and superior glenoid labrum in anterior stability of the shoulder, Am J Sports Med., Jan-Feb;22(1):121-30., 1994. 7 BALLANTYNE, B. T., O HARE, S.J., PASCHALL, J.L., PAVI-SMITH, M.M., PITZ, A.M., GILLON, J.F., SODERBERG, G.L., Elecytromyographic Activity of Selected Shoulder Muscles in Commonly Used Therapeutic Exercise. Phys. Ther., 73:668-677, 1993. Bibliografia Complementar ANDREWS, JR., HARRELSON, GL., WILK, KE., Physical rehabilitation of the injured Athlete, Elsevier Science Health Science div, 3 ed., 2004.