Lesão de baixo grau conduta Profª.Filomena Aste Silveira IG UFRJ Faculdade de Medicina de Valença
Lesão Intra Epitelial de Baixo Grau REGREDIR PERSISTIR PROGREDIR
Taxas de regressão espontânea verificadas na literatura 50 a 81% OSTOR AG,1993. FALLS RK,1999. NASSIEL et cols,1986.
Fatores que interferem na regressão Realização de biópsia Idade da paciente Mulheres não tabagistas Colposcopia normal Regressão observada em até 46 meses. Zeferino e cols, 2003
Lesão de baixo grau citologia de baixo grau Histopatológico padrão ouro Tem chance de 9 a 30% de ter uma doença de alto grau Discordância cito histopatologia Lonki e cols AM J Obstetric and gynecologya - 1999 Cox e cols AM J Obst gynecologya - 2003
É importante Tipar o HPV? HPV oncogênico está presente em 83% destas lesões. Identificar o HPV de alto risco não é a única condição associada a possibilidade de progressão ALTS Study group,2001.
LESÃO DE BAIXO GRAU QUE PACIENTE É ESSA? QUAL O PERFIL DESSA PACIENTE?
A INFECÇÃO PELO HPV OCORRE EM QUALQUER IDADE Adolescente menacme gestante Climatério
Prevalência de Citologias Cervicais Anormais por Idade1,a Diagnósticos de SIL (%) 4,0% 3,5% Lesões intra-epiteliais escamosas (SIL), total 3,0% SIL de alto grau 2,5% 2,0% 1,5% 1,0% 0,5% 0,0% 10 19 20 29 30 39 40 49 Idade (anos) a Estudo conduzido no norte da Nova Inglaterra, Estados Unidos (N= 10.296) 1. Adaptado de Mount SL, Papillo JL. Pediatrics 1999;103:539 545. 50 59 60 69 70
Taxas de Infecção por HPV e Câncer do Colo do Útero Específicas por Idade Prevalência de HPV (%) HPV de Alto Risco 20 Câncer do Colo do Útero (n= 3752) 20 15 15 10 10 5 5 0 0 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 Duas diferentes coortes (estudo transversal) acompanhadas durante o mesmo período para medir a taxa de infecção por HPV de alto risco em um e agrupos taxa de câncer do colo do útero em outro. etários (anos) + 1. Adaptado de Bosch FX, Lorincz A, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV. J Clin Pathol. 2002;55:244 265, sob permissão de BMJ Publishing Group. Taxa de Incidência de Câncer ( 105) 25 25
Prevalência de SIL e Câncer do Colo do Útero por Idade Prevalência de neoplasia cervical (%) 6,0% 5,0% LSIL HSIL Câncer 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0% <25 25 34 35 44 45 54 Idade (anos) a Estudo conduzido em zona rural da Costa Rica (N= 9.175) 1. Adaptado de Herrero R, Hildesheim A, Bratti C et al. J Natl Cancer Inst 2000;92:464 474. 55 64 65
Fatores associados a persistência Tabagismo Vírus oncogênico 16 e 18 Inicio precoce do relacionamento sexual Estados imunodepressivos Idade superior a 30 anos A persistência é um fator determinante para desenvolver câncer do colo uterino Shiffman & Castle,2003
Fatores relacionados a progressão da doença? Alterações genéticas Alterações dos mecanismos que envolvem os genes E 6 e E 7 Associação de vários tipos de HPV (2 a 30%). Influência dessa associação. dieta Viscidi,2002;Schiffman e Castle-2003
OS AUTORES SUGEREM QUE OS CAROTENÓIDES E A VITAMINA C LIMITAM A INFECÇÃO POR HPV ATRAVÉS DA ATIVIDADE ANTI-OXIDANTE. A ATIVIDADE ANTI-OXIDANTE REDUZ A TRANSCRIÇÃO DE HPV NO CICLO CELULAR. A EXPRESSÃO DA PROTEINA 16 É MODULADA POR ESTUDO OXIDATIVO. A ausência de folato e VITAMINA B6 SÃO IMPORTANTES NA PERSISTÊNCIA DO HPV. American Society for nutrition,2005
Seguindo o guidelines como irei tratar e ou seguir estas pacientes.
Conduta nas adolescentes ASCCP Repetir É citologia 1 ano errado solicitar teste DNA- HPV Recomenda-se não efetuar colposcopia imediata
CONDUTA EM GESTANTES COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU GESTANTE COM LSIL COLPOSCOPIA sinais menores PÓS-PARTO Follow-up OU sinais maiores CONDUTA P/ Guideline ADIAR P/ 6 SEMANAS PÓS PARTO
UTILIZAÇÃO DO TESTE DNA HPV MAIS CITOLOGIA CERVICAL EM MULHERES > 30 ANOS Citologia Negativa HPV (-) 3 anos Ambos Screening 3 anos ASCUS ou > HPV (+) Repetir ambos em 1 ano Citol. HPV (+) Citol. Anormal qq result. HPV Colposcopia Sociedade Americana de Patologia Cervical e colposcopia. 2006-2007 Conduta p/ Guideline
CONDUTA EM MULHERES COM LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU COLPOSCOPIA Colposcopia Insatisfatória Amostra endocervical(preferida) Colposcopia Satisfatória + lesão Amostra endocervical(aceitável) Sinais menores Citologia 6&12m Teste HPV 12m > ASC ou HPV(+) Colposcopia Negative Screening sinais maiores Conduta p/ Guideline
CONDUTA NAS PACIENTES MENOPAUSADAS Teste de HPV é mais eficiente Colposcopia insatisfatória ASCCP 2006-2007
LIEBG MULHER MENOPAUSADA Teste Teste Teste HPV - citologia oncótica 12 meses + colpo Repetir colposcopia 6 e 12 meses. Duas cito negativas rotina Colposcopia satisfatória e normal Citologia 12 meses.
Custo & efetividade Citologia anual $2.457,00 reduz Ca colo 89% Citologia trianual + CH HPV alto risco Acima de 30 anos $1719,00-reduz Ca de colo 90 a 92% Citologia líquida + teste HPV ASCUS $1358,00 reduz Ca colo 90% GOLDIE E COLS, 2004
LIEBG Há A 2 tipos de lesão de baixo grau primeira Infecção por HPV de alto risco Replicação viral Risco restrito as células epiteliais diferenciadas.
Segundo tipo Expressão do oncogene ALTERADA HPV de alto risco Estudo p16 imunohistoquímico INK4a positivo nas camadas basal e para basal
.. Persistência viral HPV DE ALTO RISCO FAVORECEM A INTEGRAÇÃO VIRAL
INATIVAÇÃO DA prb E7 HPV Rb E2F-DP1 Sequestro de Rb pela E7 ativado Transcrição dos genes da fase S As células infectadas não entram em apoptose, continuando no ciclo celular Nucleotídios Maior a expressão da p16 p53 inativada e degradada E6 HPV Quanto maior o sequestro de prb Enzimas
Estudo imunohistoquimico
Lesão mais grave maior expressão da p16
FINALIDADE DO TRATAMENTO PREVENIR A PROGRESSÃO DIMINUIR A TRANSMISSÃO NÃO DEVE CAUSAR DANOS A PACIENTE
COMO TRATAR CRIO LASER ELETRO CAUTÉRIO CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA EZT
CONDUTA INACEITÁVEL PODOFILINA INDICAR OU PODOFILOTOXINA HISTERECTOMIA PARA TRATAMENTO DE CIN I
HPV LESÃO CLINICA VERRUGAS GENITAIS VULVA, COLO, VAGINA,REGIÃO PERI ORAL métodos citodestrutivos, excisão vaporização a laser, eletrocautério Crioterapia, podofilina ácido tricloroacético 5 FU, podofilotoxina, imiquimod.
Acido tricloroacético Utilizado 60 a 90% Sensação de queimação ocorre de 5 a 15 minutos. Aplicação incorreta gera úlceras. são ácidos dessecantes sem toxicidade, podem ser utilizados na gravidez. Uso na vulva, colo e vagina. Von lee, 1080
podofilina 10 a 25% Mistura complexa de resinas e plantas. Possúi efeitos tóxicos e sistêmicos neurológico,hepatorrenal,supressão da medula óssea. Contra indicada na gestação. Pode ter reabsorção sistêmica Aplicação restrita a pele queratinizada Taxa de sucesso em 6 meses.
Podofilotoxina / 5 fluorouracil Avanço terapêutico nas verrugas penianas ou vulvares. Posologia 2 a 3 vezes ao dia por 3 dias, até 4 semanas. 5- fluorouracil (5 FU) É anti metabolito que a produção de ácido ribonucleico e DNA. Descamação severa Cuidado úlceras Contra indicado nas que desejam engravidar.
Destruição física local Eletrocautério Criocirurgia Ablação a laser Utilizar este métodos principalmente em lesões espessas. Interferon IFN, alfa, beta e gama são utilizados induzindo efeitos virais, antiproliferativos e imunoestimulante. Resposta dose dependente administração pode ser tópica, intra lesional e parenteral
imiquimod É indicado para tratar lesão condilomatosa na genitália externa e perianal. Atua diretamente nas células infectadas pelo HPV. É modificador da resposta biológica Potencializa a ação do interferon Estimula as células de langerhans Fina camada ao deitar 3 vezes por semana até 16 semanas. A área é lavada ao acordar. pereira, 2003
considerações O rastreio citológico é indispensável A lesão de baixo grau que persiste ou progride deve ser tratada
Futuro Biologia molecular Predizer quais as lesões que deverão progredir. Tratar as pacientes de uma forma precoce. Atualidade seguir com segurança Preciso melhorar minha acurácia diagnóstica Citologia colposcopia - biópsia Teste DNA - HPV