VENTILAÇÃO MECÂNICA NO PACIENTE NEUROLÓGICO Lígia Maria C. Junqueira Silva Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência Setor de Fisioterapia Março/2006
II Consenso de VM J Pneumol 26(Supl. 2) maio de 2000
II Consenso de VM J Pneumol 26(Supl. 2) maio de 2000 Indicar intubação e assistência ventilatória mecânica precoce ou imediata. Glasgow <10 ou deterioração neurológica; Necessidade de sedação. Abertura Ocular Espontânea (4) Comando verbal (3) Estímulo doloroso (2) Nenhuma (1) Melhor resposta motora Obedece a comandos (6) Localiza o estímulo e retira (5) Localiza o estímulo (4) Flexão anormal (decorticação) (3) Extensão anormal (descerebração) (2) Nenhuma (1) Resposta verbal Orientado (5) Confuso (4) Palavras inapropriadas (3) Sons (2) Nenhuma (1)
II Consenso de VM J Pneumol 26(Supl. 2) maio de 2000 O trauma de crânio é prioritário; Evitar modos de ventilação que possam produzir elevação da pressão de vias aéreas, se não houver medida direta da PIC; Normo ou hiperventilação leve (PaCO 2 entre 30 e 35mmHg);
II Consenso de VM J Pneumol 26(Supl. 2) maio de 2000 A PaO 2 deve ser mantida entre 80 e 120 mmhg e a saturação periférica acima de 95% pelo ajuste de FiO 2 ; Não permitir assincronia paciente/vm. Usar sedação prolongada e/ou curarização para manter a ventilação;
II Consenso de VM J Pneumol 26(Supl. 2) maio de 2000 Cuidados especiais com hiperextensão ou movimentos laterais do pescoço durante a IOT até descarte de lesão cervical; Controle radiológico e gasométrico diários, e monitorização com oxímetro (e capnógrafo se disponível), nos primeiros 5 dias, ou até que ocorra estabilização do quadro. TQT no 5º dia, se quadro grave, sem previsão de extubação.
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES ENCONTRADAS DIMINUIÇÃO DO RETORNO VENOSO PEEP elevada; Uso de elevados volumes correntes Tempo inspiratório prolongado
HIPÓXIA TECIDUAL PaO 2 < 80 mmhg. HIPERVENTILAÇÃO PaCO 2 < 25 mmhg; Hiperpnéia central; Assincronia paciente/vm
ATELECTASIAS Ventilação monótona; Decúbitos prolongados; Ausência de PEEP PEEP fisiológico de 5 cmh 2 O; Plegias e paresias PNEUMONIAS ASPIRATIVAS Ausência de reflexos da orofaringe; RNC; Evitar dietas em bolus, em decúbito baixo.
SUGESTÕES Utilizar modo controlado; Diminuir a relação I:E; Evitar volumes correntes acima de 10-12ml/Kg; 12ml/Kg; Evitar PEEP elevada (> 8 cmh2o); Monitorização da PIC sempre que usar PEEP elevada; Otimizar perfusão cerebral; Manter decúbito entre 30-45º;
DESMAME DA VM Iniciar desmame apenas após 5º dia, desde que já tenha ultrapassado o pico do Brain Swelling, utilizando gasometria e CT como critérios, e não somente a clínica
Efeitos do PEEP no Sistema Intracraniano de Pacientes com Lesão Cerebral e Hemorragia Subaracnoidea: O papel da complacência do sistema respiratório Anselmo Caricato, MD, Giorgio Conti, MD, Francesco Della Corte, MD, Aldo Mancino, MD, Federico Santilli, MD, Claudio Sandroni, MD, Rodolfo Proietti, MD, and Massimo Antonelli, MD The Journal of TRAUMA Injury, Infection, and Critical Care. 2005;58:571 576
INTRODUÇÃO A PEEP pode ser efetiva na melhora da oxigenação mas pode piorar ou induzir a hipertensão intracraniana e que os efeitos do PEEP podem estar relacionados com mudanças no sistema de complacência respiratória.
PACIENTES 21 pacientes (9 homens e 12 mulheres); HSA ou lesão cerebral severa; Monitorização da PIC intraventricular; Necessidade de VM+PEEP; PEEPs de 0, 5, 8 e 12cm H 2 O.
PACIENTES Os 21 pacientes (9 homens e 12 mulheres) com idade média de 46,5±17,3 anos e um Glasgow de 6±2,3. 10 pacientes tinham lesão cerebral severa; 11 pacientes tinham hemorragia subaracnóidea por ruptura de aneurisma intracraniano. O padrão da PVC nunca esteve abaixo de 6 mmhg e o nível de Hb sempre foi entre 8-12 g/dl.
PACIENTES Grupo A: Csr normal (>45ml/cmH2O)- 13 pacientes Grupo B: Csr baixa (<45ml/cmH2O)- 8 pacientes com evidências radiológicas de contusão pulmonar ou pneumonia.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO Idade inferior a 18 anos; Presença de doenças infecciosas do SNC; Instabilidade hemodinâmica requerendo mais de 10 µg/kg/min ou mais que 0,5 µg/kg/min de noradrenalina; Hemorragia ventricular; Doppler transcraniano ou sinais angiográficos de vasoespasmo; Craniectomia descompressiva; Doença pulmonar bolhosa.
MÉTODOS Todos os pacientes foram intubados (orotraqueal), sedados com propofol (1-3mg/Kg/h) e paralisados com bromídeo de vecurôneo (0,08mg/Kg) somente durante o estudo.
MÉTODOS Os pacientes foram ventilados mecanicamente usando: VPPI (Servo 300-Siemens); FiO2: 50% Onda quadrada; VC: 10-12ml/Kg, 12ml/Kg, para manter uma PaCO 2 entre 32-35mmHg 35mmHg (4,27-4,67 kpa).
MONITORIZAÇÃO Pj (Pressão Jugular) PVC (Pressão Venosa Central) PPC (Pressão de Perfusão Cerebral) PIC (Pressão Intracraniana) VmACM (Velocidade média da Artéria Cerebral Média) SjO 2 (Saturação Venosa Jugular de Oxigênio)
MEDIDA DA Csr DINÂMICA onda quadrada A/C VT fixo (4-6 ml/kg) V' constante Fluxo 60L/min. Pausa insp. 2s FiO2 100% sedado/curarizado Cdin= VT/PPI-PEEP
MONITORIZAÇÃO - Pj e SjO2 Permite calcular a relação entre o fornecimento de oxigênio ao SNC (fluxo sanguíneo cerebral) e a taxa metabólica cerebral para o O 2. Possibilidade de titular parâmetros ventilatórios em função dos limiares de isquemia para cada doente, em cada momento, e não em função da PaCO 2, quando se instituí uma hiperventilação terapêutica. Feita por colheitas intermitentes ou continuamente com catéter de fibra óptica. Valores normais: Entre 55-75%; SvjO 2 inferior a 55% revela isquemia cerebral; Valores superiores a 75% indicam hiperemia.
MONITORIZAÇÃO Pj e SjO 2
MONITORIZAÇÃO - PVC Representa a medida direta da pressão intra- atrial direita. Equivalente a pressão diastólica final do ventrículo direito. Valores normais: 0-8 mmhg
MONITORIZAÇÃO PIC e PPC Medidas no meato auditivo externo; A dedução do valor da PIC ao valor da PAM permite obter PPC instantânea. Permite a detecção pós-operatória de hipotensão excessiva e picos hipertensivos relacionados a manobras e parâmetros ventilatórios. Valores normais: PPC: : bom prognóstico quando mantido acima de 70 mmhg; PIC: até 10 cmh 2 O. PIC e PPC
MONITORIZAÇÃO - VmACM Medida por DTC. Permite medir a velocidade de fluxo nas artérias do polígono de Willis. Os dados são qualitativos, permitindo a detecção de fluxo aumentado ou vasoespasmo. Valores normais: abaixo de cm/seg (+ 20cm/seg/dia) VmACM
DTC
RESULTADOS Transmissão da pressão intracraniana PEEP (0 12 cm H 2 O) Csr Normal + PEEP Aumento da PVC e Pj; Não houve alteração da PIC. Csr baixa + PEEP Não houve variação na PVC, Pj e PIC.
RESULTADOS Efeitos hemodinâmicos da PEEP PEEP (0 12 cmh 2 O) Csr Normal + PEEP Redução da PPC e PAM; Csr baixa + PEEP Não houve variação na PPC e PAM;
RESULTADOS Efeitos hemodinâmicos da PEEP PEEP (0 12 cmh 2 O) Csr Normal + PEEP Redução VmACM; Modesta redução da SjO 2. Csr baixa + PEEP Não houve variação na VmACM; Modesta redução da SjO 2.
DISCUSSÃO A principal constatação deste estudo foi que o PEEP causou uma redução na PAM, PPC e VmACM somente em pacientes com complacência normal do sistema respiratório. A constatação também demonstrou que a PIC não teve alteração em pacientes com Csr normal ou baixa, e que a SjO 2 foi reduzida, mas, nunca caiu abaixo de 50%.
DISCUSSÃO A transmissão do PEEP na cavidade torácica é variável e depende das propriedades da parede torácica e pulmões; Pulmões normais tendem a amplificar os efeitos do PEEP na cavidade torácica; Fatores que podem reduzir a complacência pulmonar como pneumonias e atelectasias, tem um efeito protetor, minimizando a transmissão de pressão nas vias aéreas.
DISCUSSÃO Os dados demonstraram que a Csr afeta significativamente a transmissão intratorácica da PEEP. No entanto, a PVC e Pj não mudaram em pacientes com baixa complacência e foram significativamente reduzidos quando a Csr é normal. A PEEP reduziu a PAM e PPC somente em pacientes com pulmões normais. Uma possível diminuição na vazão cardíaca poderia explicar esse fenômeno.
DISCUSSÃO Os dados sugerem fortemente que em pacientes com Csr normal, o PEEP pode levar a efeitos prejudiciais no compartimento intracraniano e que a hemodinâmica cerebral e pressões intracranianas não são influenciadas pela mudança de PEEP até 12 cmh 2 O quando a Csr é baixa. Notadamente, pacientes com pulmões normais geralmente não necessitam de altos níveis de PEEP. A monitorização da Csr total para pacientes com severa injúria cerebral pode ser útil para alcançar um ajuste preciso do PEEP, evitando efeitos colaterais intracranianos.
DISCUSSÃO O aumento na pressão intratorácica pode produzir efeitos deletérios no sistema intracraniano através da transmissão retrógrada da PVC para a veia jugular ou pela redução da vazão cardíaca. Além disso, o aumento da pressão venosa cerebral pode afetar a PIC através da redução na velocidade de absorção do fluido cerebroespinhal nos ventrículos durais e por elevação na resistência de saída do fluxo cerebral venoso.
CONCLUSÃO Pacientes com baixa Csr, o PEEP até 12 cmh 2 O, não teve efeito significante na hemodinâmica cerebral e sistêmica. Quando valores de PEEP acima de 5 cmh2o precisam ser aplicados em pacientes com injúria cerebral, os autores recomendam monitorização de VmACM e SjO 2 junto com PIC e PPC. A medição de Csr deve ser usada para identificar pacientes de maior risco para evitar os efeitos deletérios da PEEP no sistema intracraniano.
OBRIGADA.