Procedimento Operacional

TEF Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITA- ÇÃO/010/2015 Fisioterapia em Pacientes Pediátricos com Asma Versão 1.0 UNIDADE DE REABILITAÇÃO

Procedimento Operacional Padrão POP/UNIDADE DE REABILITAÇÃO/010/2015 Versão 1.0

2015, Ebserh. Todos os direitos reservados Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ebserh www.ebserh.gov.br Material produzido pela Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro / Ebserh Permitida a reprodução parcial ou total, desde que indicada a fonte e sem fins comerciais. Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ministério da Educação POP: Fisioterapia em pacientes pediátricos com asma - Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Uberaba: EBSERH Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares, 2015. 14p. Palavras-chaves: 1 POP; 2 Técnicas; 3 Respiratória.

EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES EBSERH HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia CEP: 38025-440 Uberaba-MG Telefone: (034) 3318-5200 Sítio: www.uftm.edu.br ALOIZIO MERCADANTE OLIVA Ministro de Estado da Educação NEWTON LIMA NETO Presidente da Ebserh LUIZ ANTÔNIO PERTILI RODRIGUES DE RESENDE Superintendente do HC-UFTM AUGUSTO CÉSAR HOYLER Gerente Administrativo do HC-UFTM DALMO CORREIA FILHO Gerente de Ensino e Pesquisa do HC-UFTM DANIEL FERREIRA DA CUNHA Gerente de Atenção à Saúde do HC-UFTM JUVERSON ALVES TERRA JUNIOR Chefe do Setor de Apoio Terapêutico do HC-UFTM RENATA DE MELO BATISTA Chefe da Unidade de Reabilitação do HC-UFTM EXPEDIENTE Unidade de Reabilitação do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro Produção

HISTÓRICO DE REVISÕES Data Versão Descrição Gestor do POP Autor/responsável por alterações 03/09/2015 1.0 Trata da padronização da assistência fisioterapêutica aos pacientes pediátricos com Asma Renata de Melo Batista Rodrigo Leonardo Barcelos de Almeida

SUMÁRIO OBJETIVO...6 GLOSSÁRIO...6 APLICAÇÃO...6 I. INFORMAÇÕES GERAIS...7 Introdução...7 Fisiopatologia...8 Objetivos...9 Indicações...10 II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS...10 Fisioterapia...10 REFERENCIAIS TEÓRICOS...13 Versão 1.0 Página 5 de 19

OBJETIVO Padronizar entre os membros da equipe de fisioterapia a assistência fisioterapêutica ao paciente pediátrico com asma. GLOSSÁRIO AAP Academia Americana de Pediatria AVDs Atividades de vida diária DF Distrito Federal Ebserh Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares Ed. - Edifício OMS Organização Mundial de Saúde p. - Página POP Protocolo Operacional Padrão UTI Unidade de Terapia Intensiva PCO2 Pressão Parcial de Dióxido de Carbono VEF1 Volume Expiratório Forçado no 1º minuto CVF Capacidade Vital Forçada PFE Pico de Fluxo Expiratório APLICAÇÃO UTI Neonatal e Pediátrica Enfermaria de Pediatria Berçário Pronto-socorro Infantil Versão 1.0 Página 6 de 19

I. INFORMAÇÕES GERAIS Introdução A asma pode ser definida como uma doença inflamatória crônica pulmonar, caracterizada por hiperreatividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo, sendo reversível ou não, com o uso de medicamentos, como os broncodilatadores. Ela resulta de uma interação entre fatores genéticos, exposição ambiental e alguns fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas. Na presença de crises asmáticas ocorre broncoconstrição, edema de mucosa, aumento da permeabilidade vascular, hipersecreção, descamação epitelial e processo inflamatório. Sua etiologia é multifatorial, determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais, resultando no estreitamento dos brônquios. As crises de broncoespasmo são desencadeadas por alguns alérgenos inalatórios (ou injetáveis), por infecção respiratória (principalmente virótica), estímulos físicos (esforço excessivo) e por fatores emocionais. O quadro clínico é caracterizado por episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse à noite e ao despertar. Em crianças os sintomas mais comuns são a tosse, sibilos e aperto no peito, com notável piora durante a atividade física. O diagnóstico é essencialmente clínico, orientado pela anamnese e exame físico cuidadoso. Os critérios para o diagnóstico da asma são: a) Sintomas: dispnéia, sibilância, tosse, aperto no peito ; b) Padrão: episódico ou variável freqüentemente com piora noturna; c) Desencadeantes: e- xercício, inalação de ar frio, exposição a alergênicos, infecção viral das vias aéreas superiores, ingestão de antiinflamatórios não esteróides ou sulfitos; d) Avaliação funcional: obstrução variável; e) Presença de hiperresponsividade das vias aéreas: teste de broncoprovocação positivo. A abordagem diagnóstica da asma depende da idade do paciente. Nos pacientes menores de seis anos, o diagnóstico baseia-se na história clínica detalhada e no exame físico minucioso. Os exames complementares, nessa faixa etária, são importantes para Versão 1.0 Página 7 de 19

excluir outras doenças o como refluxo gastroesofágico, fibrose cística, malformações, sinusites e infecções virais. Na idade escolar, as provas de função pulmonar, a espirometria e a medida do fluxo de pico expiratório (PFE) ajudam a avaliar o grau de obstrução brônquica e facilitam o diagnóstico. O diagnóstico da asma em crianças é difícil, considerando-se que as medidas de função pulmonar nem sempre são possíveis de serem feitas e que nem todas as crianças que chiam nos primeiros anos de vida, sãos asmáticas. Por esse motivo o diagnóstico da asma em crianças deve ser basicamente clinico. A Espirometria é um teste para diagnóstico diferencial, onde a obstrução das vias aéreas é caracterizada por redução de VEF1 sendo inferior a 80% do previsto e da relação com VEF1/CVF sendo inferior a 75%. Segundo o III Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, esta doença pode ser classificada quanto à gravidade em intermitente e persistente (leve, moderada e grave) e sua avaliação é feita segundo a freqüência e intensidade dos sintomas e a função pulmonar. Tabela 1: Classificação da asma quanto à gravidade Classificação Sintomas diurnos Sintomas noturnos PFE ou VFE1 Variabilidade PEF Intermitente Nenhum ou <2 vezes na semana < 2/mês >80% <20% Persistente leve 3-4/semana 3-4/mês >80% 20%-30% Persistente moderada Diariamente >5/mês >60% e <80% >30% Persistente grave Contínuos Freqüente <60% >30% Fonte: III Congresso Brasileiro no Manejo da Asma, 2002. Fisiopatologia da Asma Brônquica A conseqüência da alteração fisiopatológica da asma é a obstrução brônquica ao fluxo aéreo que aumenta a resistência das vias respiratórias e, consequentemente, o trabalho muscular respiratório, podendo levar à fadiga muscular e causar dispnéia. Versão 1.0 Página 8 de 19

Durante a crise asmática, o espasmo, o edema e a hipersecreção são os fatores responsáveis pela obstrução brônquica com prejuízo nas duas fases da respiração. Enquanto a inspiração se torna rápida e superficial, a expiração é longa e ineficaz, levando a hiperinsuflação pulmonar. Ocorre alteração da mecânica ventilatória com rebaixamento das cúpulas diafragmáticas, redução do seu trajeto durante os movimentos respiratórios prejudicando a ventilação basal. A caixa torácica a- dota uma atitude em inspiração, com diminuição da mobilidade costal. Em vista das alterações citadas, entram em ação os músculos acessórios da respiração (trapézio, peitorais e esternocleidomastóideos), caracterizando a respiração torácica superior, que leva a um grande consumo de energia levando o asmático à exaustão. O esforço muscular posto em jogo demanda de um maior consumo de oxigênio para manter a atividade metabólica, porém faz de tal forma que a PCO2 e a acidose respiratória conseqüentemente piorem ao invés de melhorarem. Por causa da dificuldade ao expirar o ar contido nos pulmões, a capacidade residual funcional e o volume residual aumentam muito durante uma crise de asma. Se a doença persiste ao longo de muitos anos, a caixa torácica fica permanentemente aumentada de volume, resultando no tórax em barril e a capacidade funcional residual e o volume residual ficam permanentemente aumentados. As crises de asma são episódicas, mas a inflamação das vias aéreas está cronicamente presente. Mesmo no paciente com asma leve, podem ser identificados marcadores da presença de inflamação das vias aéreas. Por isso, considera-se a asma uma doença crônica que requer tratamento prolongado. Objetivos: Minimizar sua intensidade e promover o controle respiratório, quando nos períodos intercrise, para oferecer orientações ao paciente, manter a permeabilidade da via aérea e adequar à ventilação pulmonar; Aliviar o broncoespasmo, ajudar na remoção de secreções, melhorar o padrão respiratório e treinar posturas específicas para controlar a dispnéia; Evitar os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados para o seu tratamento, prevenir o desenvolvimento de obstrução irreversível das vias aéreas e prevenir a mortalidade por asma; Versão 1.0 Página 9 de 19

Reabilitação funcional respiratória, através da execução adequada de exercícios que atuam na mobilidade dos músculos respiratórios, exercícios ritmados com a respiração bem como a adoção de posturas que exercem ação facilitadora e corretiva da ventilação pulmonar; Melhorar endurance e força dos músculos respiratórios; Otimizar o sistema de umidificação para obter adequada viscosidade de secreções; Correção e prevenção de deformidades e contraturas; Avaliar padrão respiratório e das características da crise (início, reação do doente e familiares, postura assumida pela criança); Reeducação postural; Indicações Pacientes com relato de um ou mais dos seguintes sintomas: dispnéia, tosse crônica, aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã. Espirometria com redução de VEF1 inferior a 80% do previsto, e da relação VEF1/CVF inferior a 75%. II. DESCRIÇÃO DAS TAREFAS Fisioterapia A avaliação e o tratamento fisioterapêutico da criança com asma é baseado na situação clinica do momento. Dentre os principais pontos a serem considerados na avaliação, devem-se determinar o padrão ventilatório e a expansibilidade torácica, investigar a presença ou acúmulo de secreções brônquicas, observar os distúrbios posturais e investigar a qualidade de vida. Os objetivos gerais das principais técnicas utilizadas são a desobstrução brônquica, a melhora da expansibilidade torácica, a reeducação postural, o reequilibrio muscular e a reabilitação e o condicionamento físico. Técnicas de Desobstrução Brônquica: Versão 1.0 Página 10 de 19

- Drenagem Postural: Nessa técnica a ação da gravidade atua auxiliando o deslocamento de secreções periféricas para regiões proximais do pulmão. O uso do posicionamento como forma de drenagem baseia-se na anatomia da árvore brônquica. Adotando-se a postura invertida do segmento pulmonar acometido, a secreção é encaminhada para uma porção mais central, em que será removida por meio de tosse ou aspiração. Geralmente está associada a outras técnicas como vibração. A posição de Trendelemburg não é utilizada na UTI Pediátrica devido à labilidade do paciente e é contra indicada nos casos de refluxos gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, hipertensão intracraniana e desconforto respiratório do paciente. - Tosse: A tosse é um mecanismo de defesa para remoção de secreções brônquicas e de corpos estranhos das vias aéreas. Ela pode ser dirigida ou provocada. A tosse dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntária que o fisioterapeuta obtém quando solicita à criança cooperante. A tosse provocada trata-se de uma tosse reflexa aplicada na criança pequena incapaz de cooperar e, portanto, de realizar uma tosse ativa. É induzida pela estimulação dos receptores mecânicos situados na parede da traquéia extratorácica. A criança é colocada em decúbito dorsal e desencadeada preferencialmente ao final da inspiração ou no inicio da expiração por meio de uma breve pressão do polegar sobre o conduto traqueal em sua saída torácica esternal (fúrcula esternal). Para que a tosse seja eficaz a ponto de produzir altos fluxos inspiratórios, capazes de deslocar e remover o muco das paredes das vias aéreas é necessário que haja o mínimo de integridade do sistema respiratório. Dessa forma é importante que se realize uma criteriosa avaliação da eficácia da tosse durante o atendimento, a ponto de determinar a necessidade, ou não, de intervir de uma maneira mais invasiva, realizando a aspiração nasotraqueal. Em crianças com menos de três anos de idade, em virtude da incapacidade de expectoração, as secreções removidas pelo mecanismo da tosse são deglutidas pelo sistema gastrointestinal. Versão 1.0 Página 11 de 19

Em crianças menores de 18 meses, a estimulação da fúrcula pode ser eficaz a ponto de induzir o arcorreflexo da tosse, entretanto, nos neonatos esse procedimento não deve ser realizado, pois seus efeitos negativos são mais relevantes do que a própria remoção da secreção. Técnica da Expiração Forçada (TEF): Define-se como a combinação de uma ou duas expirações forçadas ('huffs') de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle diafragmático e relaxamento. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de colapso bronquiolar. A glote deve manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir sons de "huff" durante a expiração. O "huff" é uma manobra forçada e a sua duração ou a força de contração dos músculos expiratórios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e diminuir o risco de colapso das vias aéreas. Um "huff" de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da parede torácica e os abdominais. Enquanto um "huff" de baixo volume pulmonar move secreções periféricas, um "huff" de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores. Portanto, quando necessário, o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística desnecessária, ou mais breve uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores. - Aceleração Fluxo Expiratório (AFE): Consiste em um movimento toracoabdominal sincronizado. O fisioterapeuta posiciona-se em pé ao lado do paciente, coloca uma mão sobre o tórax da criança (entre a fúrcula esternal e a linha intermamária) e a outra sobre o abdome (em cima do umbigo) e faz um movimento sincrônico aproximando as duas mãos do inicio ao fim da expiração. A posição mais adequada em crianças é o decúbito dorsal elevado, pois evita o refluxo gastroesofágico. Pode ser dividida em aceleração do fluxo expiratório (AFE) rápido, progressão da secreção dos brônquios de médio para os de grande calibre, ou AFE lento, que mobiliza secreções Versão 1.0 Página 12 de 19

dos pequenos brônquios até as vias aéreas periféricas, com expiração longa e não forçada inibindo fechamento precoce dos pontos de igual pressão (PIP). - Vibração / Vibrocompressão: A vibração pode ser realizada manualmente ou por meio de a- parelho especifico. A vibração manual consiste em movimentos oscilatórios empregados no tórax por meio de contração isométrica da musculatura do antebraço e deve ser realizada na fase expiratória; entretanto, no recém-nascido não é possível aplicar a vibração somente durante a expiração, devido à sua alta frequência respiratória. A vibrocompressão associa essa vibração com compressão torácica. O fundamento da vibração está vinculado à propriedade do muco de liquefazer-se durante a agitação, portanto, o emprego desse recurso facilita a depuração da secreção. Ciclo Ativo da Respiração: Controle respiratório através de respirações relaxadas ao nível do volume corrente e predominantemente diafragmáticas com intuito de prevenção do broncoespasmo; Os exercícios de expansão são inspirações profundas com expirações tranqüilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão Instrumentos de Oscilação de Alta Frequência: Flutter: é um aparelho portátil formado por um bocal, um cone, uma bola de ácido inoxidável e uma tampa perfurada. A melhor posição para realizá-lo é sentado. O fisioterapeuta solicita uma inspiração profunda seguida de expiração. Durante a expiração a esfera vibra e produz uma pressão expiratória oscilatória positiva de 20 a 25 cmh2o com o objetivo de melhorar a depuração mucociliar e a função pulmonar, o paciente deve manter bochechas contraídas para que as ondas de pressão não sejam dissipadas na cavidade bucal. Shaker: é um aparelho nacional portátil composto por um bocal, um cone, uma bola de aço inoxidável e uma tampa perfurada. Apresenta o mesmo principio do Flutter. Há produção de frenagem do fluxo respiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções à passagem do fluxo, com pressão expiratória positiva de 10 a 18 cm H2O, permitindo uma repercussão oscilatória produzida pelo resistor do aparelho com frequência de 9 a 18 Hz, que é transmitida à arvore brônquica. Versão 1.0 Página 13 de 19

Acapella: tem mecanismo baseado, também, na vibração com pressão oscilatória positiva intrabrônquica durante a expiração. A diferença está na forma como acontece a oscilação, que é realizada por um cone pivotante que possui uma válvula que regulará a resistência. O paciente pode executar em qualquer posição; com frequência ajustável ou máscara. O Acapella pode ser associado com nebulização para medicamentos em aerossol. Todos esses dispositivos atuam como um monolítico físico, acentuando a tosse e deslocando as secreções. Exercícios Respiratórios e Técnicas Desinsuflativas: Técnica Expiratória Manual Passiva (TEMP) ou Pressão Manual Torácica e Abdominal (PMTA): É uma força exercida manualmente sobre uma parte do tórax e/ou abdômen com objetivo de aumentar o fluxo respiratório. A mão do terapeuta é colocada de forma plana sobre o tórax respeitando-se a mobilidade costal. No abdômen a mão apoia no sentido cranial para a elevação do diafragma ou no sentido descendente para reter a massa abdominal. Aplicar a técnica com cautela, respeitando o ciclo respiratório para não modificá-lo, acarretando em hiperventilação ou hipoventilação, sempre na fase expiratória. Pressão Positiva Expiratória Final: O aparelho de PEP consiste em uma máscara facial e uma válvula com uma saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão. Esta técnica leva a um aumento na eliminação de muco ao efeito da PEP nas vias aéreas periféricas e nos canais colaterais. A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmh2o. A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las. Versão 1.0 Página 14 de 19

Para a realização da técnica, o paciente deve estar sentado, inclinado para frente, com os cotovelos apoiados sobre uma superfície estável e segurando a máscara firmemente sobre a boca e o nariz. Um bucal pode ser usado no lugar da máscara, caso haja maior preferência, ou melhor, adaptação do paciente. Primeiramente, o indivíduo inspira em volume corrente e expira ativa e levemente em torno de 6 a 10 respirações, sendo importante que o volume pulmonar se mantenha, evitando expirações completas. A máscara do PEP é removida, e uma TEF de médio volume é realizada no intuito de eliminar as secreções mobilizadas. A duração e a freqüência do tratamento dependem da reação de cada paciente à técnica, mas equivale, de maneira geral, a 15 minutos por sessão, 2 vezes ao dia, em pacientes com doença pulmonar estável, mas com traços de hipersecreção. Fortalecimento dos músculos expiratórios: Cinesioterapia respiratória descrita anteriormente focando a musculatura expiratória (MM Abdominais). Alongamento dos músculos inspiratórios: Promovendo posicionamento adequado, a- lém de alongamentos passivos, ativos e ativo-assistido da musculatura inspiratória (Diafragma, Intercostais, Escalenos e musculatura acessória Peitoral Maior e Menos, Trapézio, Serrátil Anterior e Esternocleidomastóideo) Compressão e Descompressão torácica: Terapeuta coloca a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração. Freno Labial: Esse exercício tem como objetivo aumentar o VC e diminuir a freqüência respiratória, melhorando a oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas. Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos. Tempo expiratório pode ser longo ou curto. Versão 1.0 Página 15 de 19

Terapia de Expansão Pulmonar: -Incentivadores Inspiratórios: São aparelhos que oferecem um estimulo visual para o paciente, como forma de encorajá-lo a realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total. A execução é feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final, no qual ocorre o maior incremento do trabalho ventilatório. Após a inspiração máxima pode-se ou não realizar uma pausa inspiratória fora do bocal, que potencializa o ar intra-alveolar e ocorre maior ventilação colateral e o recrutamento de unidades alveolares colapsadas. Existem dois tipos de incentivadores: a fluxo e a volume. O incentivador a fluxo consiste em uma ou mais câmaras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos inspiratórios altos e turbulentos. O utilizado no HC-UFTM é o Respiron. O incentivador a volume consiste em um sistema de pistão em que um êmbolo ou disco deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado. Esse tipo é mais fisiológico, pois o volume de treinamento é mais constante e gera um fluxo menos turbulento quando comparado com o incentivador a fluxo. O Voldyne é o utilizado no HC-UFTM. -Máscara de Pressão Positiva nas Vias Aéreas (EPAP): Aparelho que consiste no uso de uma máscara facial acoplada a uma válvula unidirecional em que resistores expiratórios podem ser ajustados com a função de manter pressão positiva em toda a fase expiratória. Um manômetro determina o nível de pressão positiva nas vias aéreas (PEP) correto entre a válvula e o resistor. A sessão deve durar de 15 a 20 minutos. A PEP aumenta a oxigenação e a capacidade residual funcional, melhora a complacência pulmonar, diminui o shunt pulmonar e auxilia na higiene brônquica. Versão 1.0 Página 16 de 19

- Respiração por Pressão Positiva Intermitente (RPPI): É uma pressão positiva aplicada na fase inspiratória, por intermédio de uma máscara facial ou bocal, com a expiração retornando a níveis de pressão atmosférica com ou sem retardo. A RPPI leva ao aumento da pressão alveolar na inspiração, com o objetivo de aumentar a capacidade inspiratória. O fisioterapeuta irá ajustar a pressão inspiratória máxima de acordo com cada paciente, a sensibilidade (que deve permitir o inicio da inspiração com esforço mínimo) e o fluxo (baixo a moderado para permitir um tempo inspiratório mais longo possível). Terapias Posturais: Reeducação Postural Global RPG: - Este método utiliza o alongamento muscular ativo, procurando alongar em conjunto os músculos estáticos antigravitários, os rotadores internos e os inspiratórios. O método RPG descreve a presença de cinco cadeias musculares: cadeia posterior, cadeia anterior do braço, cadeia ântero-interna do ombro, cadeia ântero-interna do quadril e cadeia inspiratória. Os músculos que compreendem a cadeia inspiratória são: escalenos, peitoral menor, intercostais externos e o diafragma acompanhado. O encurtamento dessa cadeia leva ao aumento do volume da caixa torácica em repouso, formando-se um tórax com grande diâmetro, porém recebendo pequeno volume de ar corrente. As posturas empregadas no método RPG visam corrigir retrações existentes nas diferentes cadeias e devem ser mantidas o máximo de tempo possível, uma vez que o tempo de manutenção é proporcional ao ganho de alongamento. O alongamento da cadeia muscular inspiratória pode ser feito nas posturas realizadas no solo, como a "rã no chão" e a "rã no ar", que permitem melhor estabilidade dos pontos de inserção do diafragma, sendo ideais para trabalhar o alongamento dessa cadeia. Reequilíbrio Tóraco-abdominal RTA: Versão 1.0 Página 17 de 19

Tem o objetivo de recuperar o sinergismo entre o tórax e abdômen, melhorar a justaposição entre o músculo diafragma e os arcos costais, aumentar o tônus e a força dos músculos respiratórios, desempenhar com eficiência as funções inspiratórias e expiratórias, aumentando o volume corrente, melhorar a complacência pulmonar e diminuir a resistência expiratória. O método utiliza-se de massagens miofasciais e musculares, fortalecimento e alongamento dos músculos respiratórios acessórios, fortalecimento e facilitação do músculo diafragma, estimulação tátil e proprioceptiva e reestruturação do posicionamento articular normal. Treinamento Muscular Inspiratório TMI: Threshold IMT é um aparelho na forma de um cilindro plástico transparente, contendo, em uma das extremidades, uma válvula de spring load que se mantém fechada pela pressão positiva de uma mola e, na outra extremidade, um bocal. A válvula bloqueia o fluxo aéreo até que o paciente gere pressão inspiratória suficiente para vencer a carga imposta pela mola. O Treinamento da musculatura Inspiratória com Treshould é realizado através da imposição da resistência inspiratória regulável com o objetivo de trabalhar a endurance dos músculos inspiratórios. Este treinamento é realizado em 3 séries com 10 inspirações, com intervalos de 60 segundos entre as séries, podendo ser iniciado com valor de 40% da PiMáx, elevando se gradualmente até 100% da PiMáx ou o valor da pressão máxima do Threshould IMT (41cmH2O). Versão 1.0 Página 18 de 19

REFERENCIAIS TEÓRICOS 3ª Jornada Interdisciplinar em saúde - Considerações Gerais Sobre Crianças Asmáticas. Promovendo Saúde na Contemporaneidade: desafios de pesquisa, ensino e extensão Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010. Intervenção Fisioterapêutica na Criança com Asma, GONÇALVES, Renata Maba; ALBU- QUERQUE, Yessa do Prado; FERREIRA, Letícia Goulart; ASSUMPÇÃO, Maíra Seabra de; BOBBIO, Tatiana Godoy; SCHIVINSKI, Camila Isabel Santos Principais técnicas fisioterapêuticas utilizadas no tratamento da criança asmática revisão - Revista de Pediatria SOPERJ - v.7, no 1, p4-9, abril 2006. Treinamento muscular inspiratório e exercícios respiratórios em crianças asmáticas, Jornal de Brasileiro de Pneumologia vol.34 no.8 São Paulo Agosto 2008. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e Neonatologia / SARMENTO, George Jerre Vieira; CARVALHO, Fabiane Alves de; PEIXE, Adriana de Arruda Falcão Barueri, SP: Manole, 2007. 36 60 p; 357 381p. Fisioterapia Respiratória Pediátrica / POSTIAUX, Guy Porto Alegre, RS: Artmed, 2000. 198 199 p; 135 226 p. Versão 1.0 Página 19 de 19

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO Avenida Getúlio Guaritá, nº 130 Bairro Abadia CEP: 38025-440 Uberaba-MG Telefone: (034) 3318-5200 Sítio: www.uftm.edu.br