HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLEMENTINO FRAGA FILHO Cirurgia Radioguiada no Câncer de mama Paula de Azevedo Brant Saldanha Residente de Mastologia Orientador: Dr. Afrânio Coelho Oliveira
Histórico Década de 50: iniciou-se o uso de um sistema de detecção de radiação em cirurgias 1949: Selverstone e cols. Harvard Medical School: injeção intravenosa de Fosforo 32 para cirurgia de tumores cerebrais suspeitos 1956: Harris e cols. Oak Ridge Institute os Nucelar Studies Medical Hospital: uso de um sistema de detecção gamma em tumores tireoidianos 1977: Cabanas : Definiu o conceito de linfonodo sentinela a partir do estudo da drenagem linfática do carcinoma de pênis primeiro linfonodo sítio de metástases World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;stephen P Povoski
Histórico 1993: Krag e cols. University of Vermont: biópsia de linfonodo sentinela radioguiada em cancer de mama 1996 : Instituto Europeu de Oncologia: primeiros casos do uso do ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization ) 2001: Gray e cols. descreveram pela primeira vez a associação da localização da lesão subclínica da mama com a biópsia do linfonodo sentinela 2007: SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localisation) nome dado a associação dos dois métodos Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel Node Biopsy (SNOLL): Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD
Evolução do Diagnóstico e Tratamento das lesões subclínicas Aumento do rastreio de câncer de mama detecção de lesões impalpáveis 25-35% dos diagnósticos são subclínicos Marcação pré-cirúrgica Cirurgia radioguiada Cirurgia Conservadora e Oncoplastia
Cirurgia Radioguiada TÉCNICA MULTIDISCIPLINAR - Medicina Nuclear - Radiologista - Cirurgião - Patologista
Radiotraçadores Radioisótopos Radiotraçadores OU Radiofármacos são fármacos com moléculas semelhantes á fisiológicas de derterminado sistema orgânico humano Ex: Colóide sulfurado; Albumina humana; Dextran; Fitato Radioisótopos OU Radionuclídeo são isótopos radioativos usados para reproduzir uma situação fisiológica ou patológica ao serem injetados ou administrados no órgão alvo, de maneira a serem detectados por cintilógrafos ou detectores de radiação Ex: Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐ Tc) ; Iodo 125 ( ¹²⁵ I) ; Índio 111 ( ¹¹¹ In) ; Flúor 18 ( ¹⁸ F) World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;stephen P Povoski
ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization) CONCEITO: Localização de lesões impalpáveis da mama, guiada por método de imagem, marcadas por um material que emite radiação
ROLL maximizing efficacy, minimizing mutilation Localização pré-operatória precisa Excisão completa da lesão com margem Facilitar a escolha apropriada da incisão cirúrgica Menor retirada de tecido mamário Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13: 1839 1840, 2002 Editorial DOI: 10.1093/annonc/mdf343
ROLL Radioisótopos 1. Tecnécio 99 ( ⁹⁹ᵐ TC ) - 6h de meia vida - baixa absorção de radiação pela paciente - associado a diferentes tipos de radiofármacos 2. Sementes de Iodo 125 ( ¹²⁵ I ) - 60 dias de meia vida - baixa emissão de energia gamma - semente de titanio de 4,5 x 0,8 mm - introduzida até 5 dias antes da cirurgia World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;stephen P Povoski
Tecnécio 99 Sementes de iodo
ROLL INDICAÇÕES: 1. Microcalcificações focais - diagnóstico e tratamento com abordagem cirúrgica única 2. Ressecção completa de lesões impalpáveis com diagnóstico prévio de HDA, CDIS e CDI obtidos por outros métodos de biópsia
ROLL TÉCNICA MARCAÇÃO DA LESÃO ( ⁹⁹ Tc ) 1. Método de imagem para orientação 2. Punção e localização da lesão 3. Injeção intralesional de coloide radioativo 4. Injeção de 0,2 ml de solução salina 5. Cintilografia descartar a dispersão, disseminação ou extravasamento para linfáticos ou pele
Mamografia ou Ultrassonagrafia Optar pelo método que melhor visualizar a lesão Microcalcificações Nódulo espiculado BI RADS 5 Korean J Radiol. 2014 Jan-Feb; 15(1): 12 19. Cancer Imaging. 2007; 7(1): 63 68.
Orientação por estereotaxia Aeromastografia Rev. Bras. Ginecol. Obstet.vol.27no.11Rio de Janeiro Nov. 2005
ROLL PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 1. Imediatamente ou até 18 horas após a marcação 2. Uso da sonda de detecção de raios gamma ( gamma-probe) 3. Radiografia da peça cirúrgica ( avaliação per-operatória) 4. Anatomia patológica
Gamma-Probe Calibração do aparelho Orienta localização da lesão (efeito sonoro e visual) Checar peça cirúrgica Checar leito tumoral
Radiografia do espécime cirúrgico Confirmar a adequada remoção da lesão Orienta o patologista
ROLL VANTAGENS: Facilita a localização da lesão durante o ato cirúrgico Localiza mais precisamente a projeção cutânea da lesão Localiza o centro da lesão Menor tempo cirúrgico Melhor acesso estético Maior conforto para a paciente Retirada do tumor com mais facilidade e maior segurança (De Cicco et al. - 2002) Maior porcentagem de margens livres Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
ROLL DESVANTAGENS: Necessidade de material específico Maior custo Experiência dos profissionais Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243
ROLL vs Fio metálico Método mais comum para localização de lesões impalpáveis Posicionamento em mamas densas é mais difícil Pode ocorrer deslocamento do fio durante a cirurgia A excisão cirúrgica é feita através do trajeto do fio pelo tecido mamário Excisão de grande quantidade de tecido sadio Migração e ruptura Desconforto para a paciente Comparison of lesion localization techniques Ocal K et al.; CLINICS 2011;66(6):1003-1007
ROLL vs Fio metálico Estudo prospectivo randomizado Junho de 2007 e Maio 2009 108 pacientes 56 ROLL/52 Fio Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007
Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007
Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007
120 pcts divididas em dois grupos Questionadas em relação a aparência das mamas após a cirurgia e dor pós-operatória Radioguided breast surgery for occult lesion localization correlation between two methods.marcelo Moreno. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29
Linfonodo Sentinela CONCEITO: PRIMEIRO LINFONODO QUE RECEBE A DRENAGEM LINFÁTICA DO TUMOR THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 42 No. 8 August 2001 Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar. A.Oliveira; Radiol Bras 2004;37 (4):233-237
Linfonodo Sentinela OBJETIVOS: Status linfonodal axilar Menor morbidade Quando negativo, evita a dissecção axilar Recorrência axilar BLS vs Linfadenectomia axilar
Linfonodo Sentinela INDICAÇÕES Tumores invasivos Axila clinicamente positiva e cito/histopatologia negativa National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014
Recomendações NCCN 2014 National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014
Linfonodo Sentinela Contraindicações - Carcinoma Inflamatório - Adenopatia axilar clinica ( N2) ou comprovada citohistologicamente
Linfonodo Sentinela TÉCNICAS MARCAÇÃO DO LINFONODO 1. Azul patente/ Radiofármaco 2. Injeção sudérmica peritumoral/periareolar 3. Linfocintilografia
Rev. Bras. Cir. Plást. (Impr.) vol.26 no.2 São Paulo Apr./June 2011
Linfocintilografia Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004
SNOLL (Sentinel Node and Occult Lesion Localisation Associação dos métodos ROLL + Biópsia do linfonodo sentinela
Linfonodo Sentinela Situações especiais Carcinoma in situ Quimioterapia neoadjuvante Gestação Multicentricidade e multifocalidade Cirurgias de mama prévias
Biópsia do linfonodo sentinela e Carcinoma in situ 854 pcts com CDIS foram submetida a BLS de Março 1996 á Setembro 2006 no Instituto Europeu de Oncologia 12 pcts ( 1.4%) LS + : 7 micrometástases ( < 2mm) 5 macrometástases 11 pcts foram submetidas á dissecção axilar completa e não foi encontrado nenhum outro linfonodo acometido
Contraindicações: existem? Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Árethere any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10
Em caso de cirurgias mamárias prévias, a possibilidade de realizar a BLS dependerá do tipo de cirurgia realizada. Pode aumentar a taxa de falso negativo Muitos estudos vem sendo realizados para avaliação da biópsia do linfonodo sentinela pós quimioterapia neoadjuvante. Resultados preliminares sugerem que não há diferença significativa de falso negativo em doenças multifocais e multicêntricas Durante a gravidez a anatomia do sistema linfático pode estar modificada. Ainda não esta muito claro dos riscos em relação ao feto
BIBLIOGRAFIA: 1. World Journal of Surgical Oncology 2009, 7:11:A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology;stephen P Povoski 2. Annals of Surgical Oncology October 2007, Volume 14, Issue 10, pp 2928-2931: Occult Breast Lesion Localization plus Sentinel Node Biopsy (SNOLL): Experience with 959 Patients at the European Institute of Oncology; Simonetta Monti MD 3. Radioguided occult lesion localization (ROLL) in breast cancer: maximizing efficacy, minimizing mutilation Annals of Oncology 13: 1839 1840, 2002 Editorial DOI: 10.1093/annonc/mdf343 4. Localización radioguiada de las lesiones ocultas de la mama; Rev Colomb Cancerol 2012;16(4):239-243 5. Radioguided occult lesion localization versus wireguided localization for non-palpable breast lesions:randomized controlled trial Koray Ocal CLINICS 2011;66(6):1003-1007 6. Multifocality and multicentricity are not contraindications for sentinel lymph node biopsy in breast cancer surgery; Alberta Ferrari. World Journal of Surgical Oncology 2006, 4:79 http://www.wjso.com/content/4/1/79 7. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Are there any really? George M Filippakis. World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10 8. Development of axillary surgery in breast cancer; A. Luini. Annals of Oncology 16: 259 262, 2005 9. Identificação do linfonodo sentinela no câncer de mama com injeção subdérmica periareolar em quatro pontos do radiofármaco.a.oliveira; Radiol Bras vol.37 no.4 São Paulo July/Aug. 2004 10. National Compehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2014 11. Sentinel node biopsy is not a standard procedure in ductal carcinoma in situ of the breast: the experience of the European institute of oncology on 854 patients in 10 years.intra M; Ann Surg. 2008 Feb;247(2):315-9 12. Contraindications of sentinel lymph node biopsy: Árethere any really? George M Filippakis; World Journal of Surgical Oncology 2007, 5:10 http://www.wjso.com/content/5/1/10 13. Radioguided Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Surgery. Giuliano Mariani. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE Vol. 42 No. 8 August 2001 14. Radioguided breast surgery for occult lesion localization correlation between two methods.marcelo Moreno. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:29 http://www.jeccr.com/content/27/1/29 15. Doenças da Mama: guia prático baseado em evidências/ Antonio Frasson - 2011
OBRIGADA