Boletim Epidemiológico Volume 47 N 13-2016 Secretri de Vigilânci em Súde Ministério d Súde ISSN 2358-9450 Perspectivs brsileirs pr o fim d tuberculose como problem de súde públic Resumo Introdução: este boletim mrc o início d construção do Plno Ncionl pelo o Fim d Tuberculose, e tem como objetivos nlisr os indicdores epidemiológicos e opercionis pr o controle d tuberculose, bem como tendênci e prospecção dos coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose no Brsil. Métodos: form relizdos um estudo descritivo dos csos novos e de retrtmentos e um estudo ecológico de séries temporis. N nálise de tendênci, s vriáveis independentes no período de 2001 2014 form testds em um modelo de Poisson, justds, e em seguid em um modelo múltiplo. Os coeficientes form preditos té 2035, considerndo-se não lterção dos vlores observdos ds vriáveis independentes em 2014 e, em seguid, com melhori desss vriáveis. Resultdos: os indicdores opercionis e epidemiológicos nlisdos presentrm grnde vribilidde segundo s Uniddes d Federção e s cpitis. O coeficiente de incidênci d tuberculose presentou qued de 2,0% o no, e s nálises sugerem que o umento n cobertur d Estrtégi Súde d Fmíli e no trtmento diretmente observdo, ssim como redução do coeficiente de incidênci de ids, poderim contribuir pr um mior decréscimo. O coeficiente de mortlidde por tuberculose presentou declínio de 3,0% o no e os chdos sugerem que redução d proporção de bndono do trtmento d tuberculose umentri o ritmo d qued. Conclusão: os desfios pr o fim d tuberculose no Brsil ind persistem, e pens serão superdos se mis esforços forem lnçdos pels três esfers de gestão do Sistem Único de Súde. Os Progrms de Controle d Tuberculose precism implementr ções que qulifiquem os serviços prestdos o pciente com tuberculose. Introdução O contexto mundil d tuberculose como emergênci globl Em 1993, tuberculose pssou ser reconhecid, pel Orgnizção Mundil d Súde (OMS), como um emergênci globl. 1 El foi inserid ns polítics de súde interncionis, como s do no 2000, qundo foi definid met de reduzir e prr o coeficiente de incidênci d doenç prtir de 1990 té 2015. Ess met foi contempld nos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM) d Orgnizção ds Nções Unids (ONU). 2 Adicionlmente, OMS divulgou, em 2006, Estrtégi Stop TB, que visv fortlecer Estrtégi Directly Observed Tretment Short- Course (DOTS) e reduzir em 50%, té 2015, os coeficientes de prevlênci e de mortlidde em relção 1990. 3 A prtir ds estrtégis exposts, o pnorm mundil d tuberculose melhorou. O dignóstico eficz e o trtmento d doenç slvrm, no mundo, 43 milhões de vids no período de 2000 2014 e, em 2015, prevlênci estimd de tuberculose foi 42% menor do que em 1990. 4 Apesr disso, doenç ind se configur como um emergênci globl: estim-se que, em 2014, 9,6 milhões de pessos doecerm com tuberculose, ds quis 12% erm HIV-positivo. Houve ind morte de 1,5 milhão de pessos, sendo que 1,1 milhão erm HIV-negtivo. 4 A tuberculose continu sendo um problem mundil de súde públic: o lnçmento d Estrtégi pelo Fim d Tuberculose Em 2014, foi provd n Assemblei Mundil de Súde Estrtégi Globl e Mets pr Prevenção, Atenção e Controle d Tuberculose pós-2015 Estrtégi pelo Fim d Tuberculose, que tem como visão Um mundo livre d tuberculose: zero morte, doecimento e sofrimento devido à tuberculose, e como objetivo o fim d epidemi globl d doenç.
As mets, pr cumprimento té o no de 2035, prtindo do no de 2015, são: reduzir o coeficiente de incidênci pr menos de 10 csos por 100 mil hb.; e reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%. A OMS definiu que o lcnce d met de redução do coeficiente de incidênci de tuberculose pr menos de 10 csos por 100 mil hb. represent o fim d tuberculose como problem de súde públic. 5 Pr isso, estrtégi prevê o estbelecimento de três pilres:6 prevenção e cuiddo integrdo e centrdo no pciente; polítics rrojds e sistems de poio; e intensificção d pesquis e inovção. Pr opercionlizr Estrtégi, form lnçdos um Plno Globl pelo Fim d Tuberculose 2016-2020 e plnos regionis pr s seis regiões estrtégics d OMS. O Plno Globl, desenvolvido pel OMS, é um ferrment de dvoccy que estbelece s prioriddes e os recursos finnceiros necessários pr o período de 2016 2020. 5 Em prlelo, o Plno Regionl pelo Fim d Tuberculose, desenvolvido pel Orgnizção Pn-Americn d Súde (OPAS), propõe linhs estrtégics de ção, linhds os pilres d Estrtégi Globl. O Plno Regionl enftiz s populções vulneráveis e os grupos de risco, e ind contempl os determinntes sociis d tuberculose, os desfios relciondos o bixo percentul de cur e de testgem pr o HIV, e os csos não dignosticdos d doenç, inclusive n form resistente. Além disso, é recomenddo que um instrumento similr sej desenvolvido nos píses d região, com proposts inovdors em respost o novo contexto do controle d tuberculose no mundo. 6 A preprção do Brsil frente às perspectivs pr o fim d tuberculose como problem de súde públic O Brsil ocup 18ª posição em crg de tuberculose, representndo 0,9% dos csos estimdos no mundo e 33% dos estimdos pr s Américs. 4 Os coeficientes de mortlidde e de incidênci form reduzidos em 38,9% (3,6 pr 2,2/100 mil hb.) e 34,1% (51,8 pr 34,1/100 mil hb.), respectivmente, de 1990 té 2014. Com esses resultdos, o pís cumpriu s mets interncionis. Apesr disso, ind form registrdos, entre 2005 e 2014, um médi de 70 mil csos novos e 4.400 mortes por tuberculose, por no, e entre 2012 e 2015, 840 csos novos de tuberculose drogrresistente, que são os csos que presentm qulquer tipo de resistênci os fármcos utilizdos no trtmento Alinhdo às estrtégis mundiis presentds, o Progrm Ncionl de Controle d Tuberculose do Brsil está se preprndo pr construção do Plno Ncionl pelo Fim d Tuberculose como problem de súde públic. O plno será construído 1969. Ministério d Súde. Secretri de Vigilânci em Súde. É permitid reprodução prcil ou totl dest obr, desde que citd fonte e que não sej pr vend ou qulquer fim comercil. Comitê Editoril Antônio Crlos Figueiredo Nrdi, Sôni Mri Feitos Brito, Alexndre Fonsec Sntos, Cláudio Mierovitch Pessnh Henriques, Elisete Durte, Fábio Clds de Mesquit, Gerldo d Silv Ferreir, Gilberto Alfredo Pucc Jr., Márci Betriz Dieckmnn Turcto, Mrcos d Silveir Frnco e Mri de Fátim Mrinho de Souz. Equipe Editoril Coordenção Gerl de Desenvolvimento d Epidemiologi em Serviço/SVS/MS: Denise Arkki Snchez-CGPNCT/SVS, Fredi Alexnder Diz Quijno-USP e Leil Denise Amorim-UFBA (Editores Científicos); Izbel Lucen Gdioli (Editor Assistente). Colbordores Coordenção Gerl do Progrm Ncionl de Controle d Tuberculose/DEVIT/SVS/MS: André de Pul Lobo, Artemir Coelho de Brito, Cínti Oliveir Dnts, Dniele Mri Pelissri, Fernnd Dockhorn Cost, Frncinelle Mirnd dos Reis, Kleydson Bonfim Andrde, Lucin Trindde Nemeth, Mrcel Virgínni Cvlcnte, Mrinn Borb Ferreir de Freits Hmmerle, Mrin Gsino Jcobs, Nnci Michele Sit, Ptrici Werlng, Ruy de Souz Junior, Stefno Brbos Codenotti e Ttin Eustqui Mglhães de Pinho Melo. Universidde de Brsíli: Wildo Nvegntes de Arújo. Secretri Executiv Ríss Christófro (CGDEP/SVS) Projeto gráfico e distribuição eletrônic Núcleo de Comunicção/SVS Revisão de texto Mri Irene Lim Mrino (CGDEP/SVS) 2 Volume 47 2016
em conjunto com s esfers estduis e municipis, lém de contr com prticipção dos mis diversos prceiros fundmentis n lut contr tuberculose, como cdemi, sociedde civil, e os profissionis de súde, de ssistênci socil e d justiç, entre outros. Com isso, o Ministério d Súde refirm importânci d rticulção intr e intersetoril pr o enfrentmento d doenç no pís. Nesse contexto, o presente Boletim Epidemiológico mrc o início d construção do Plno Ncionl pelo Fim d Tuberculose, pois subsidirá o estbelecimento de prioriddes e mets serem lcnçds té o no de 2035, bem como s linhs estrtégics de ção pr seu lcnce. Assim, os objetivos deste boletim form: nlisr os indicdores epidemiológicos e opercionis pr o controle d tuberculose; nlisr tendênci e prospecção dos coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose no Brsil; e vlir contribuição dos principis indicdores epidemiológicos e opercionis sobre os coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose. Método Tipos de estudo Foi relizdo estudo ecológico, com um componente descritivo, dos indicdores epidemiológicos e opercionis do controle d tuberculose no Brsil; e um componente nlítico, com série temporl pr nálise de tendênci e de prospecção dos coeficientes de mortlidde e de incidênci de tuberculose. Fonte dos ddos Os ddos sobre morbidde e mortlidde por tuberculose form obtidos prtir d consolidção ds bses estduis do Sistem de Informção de Agrvos de Notificção (Sinn) e ds bses ncionis do Sistem de Informções sobre Mortlidde (SIM) e do Sistem de Informção de Trtmentos Especiis de Tuberculose (SITE-TB). As populções do Censo Demográfico de 2010 e s estimtivs populcionis dos nos intercensitários do Instituto Brsileiro de Geogrfi e Esttístic (IBGE) form utilizds pr o cálculo dos coeficientes de mortlidde e de incidênci. No que se refere às populções por grupo etário e sexo, utilizou-se Projeção d Populção ds Uniddes d Federção por sexo e grupos de idde: 2000-2030. 8 Análise dos ddos Estudo descritivo Os indicdores epidemiológicos e opercionis utilizdos estão elencdos no Qudro 1, e s nálises form relizds considerndo os csos novos e de retrtmento d tuberculose. O somtório ds ctegoris cso novo, não sbe ou pós-óbito d vriável tipo de entrd foi considerdo como csos novos, e o somtório ds ctegoris recidiv e reingresso pós-bndono, como csos de retrtmento. Csos encerrdos como mudnç de dignóstico form excluídos. As uniddes de nálise estudds form cpitis, Uniddes d Federção, regiões e Brsil, e os períodos estão especificdos no Qudro 1. Pr nálise dos ddos, form utilizdos os softwres TbWin versão 3.2 e Microsoft Excel. Estudo nlítico Neste estudo, os coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose form considerdos como vriáveis dependentes, e os nos do estudo e os indicdores opercionis e epidemiológicos como vriáveis independentes (Qudro 2). A unidde de nálise utilizd foi o gregdo pr o pís. As vriáveis independentes (Qudro 2) possivelmente ssocids os coeficientes no período de 2001 2014 form testds em um modelo de Poisson com ddos gregdos pr o pís. As que presentrm p<0,20 form nlisds no modelo múltiplo e utilizou-se o vlor do R 2 justdo e o vlor de p pr definir ordem de inclusão ds vriáveis. As que presentrm vlor de p<0,05 form considerds esttisticmente ssocids os coeficientes e form mntids no modelo múltiplo. O teste de bondde de juste foi utilizdo pr vlir o juste dos modelos finis. A prtir dos coeficientes de regressão do modelo múltiplo, que inclui informção dos nos 2001 2014, form preditos os coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose pr o período de 2015 2035. Est predição foi feit sob dois cenários: (i) cso s vriáveis independentes não presentssem lterção dos vlores observdos em 2014; e (ii) cso houvesse um melhori desss vriáveis. Volume 47 2016 3
Qudro 1 Indicdores epidemiológicos e opercionis utilizdos n nálise descritiv dos csos de tuberculose Indicdores Conceitução Tipo de cso de tuberculose Período de nálise Coeficiente de incidênci de tuberculose Número de csos novos, por 100 mil hb., n populção residente Novo 2006-2015 Coeficiente de incidênci de tuberculose segundo grupo etário Número de csos novos (ns pessos com 0-14; 15 59; e 60+), por 100 mil hb., n populção residente de mesmo grupo etário Novo 2006-2015 Epidemiológicos Coeficiente de mortlidde por tuberculose b Proporção de csos de retrtmento de tuberculose entre os csos notificdos Número de csos de tuberculose drogrresistente d Número de óbitos por tuberculose (códigos A150 A190 d CID 10), c por 100 mil hb., n populção residente Percentul de csos de retrtmento no totl de csos de tuberculose notificdos Número de csos de tuberculose que presentrm resistênci lgum drog do esquem de trtmento Todos os tipos 2005-2014 Retrtmento 2015 Resistente os fármcos 2012 e 2015 Proporção de csos de tuberculose drogrresistente segundo o grupo etário e o sexo Percentul de csos de tuberculose drogrresistente, por sexo e fix etári, no totl de csos de tuberculose drogrresistente Resistente os fármcos 2015 Proporção de relizção de cultur de escrro em csos pulmonres de tuberculose Percentul de csos pulmonres com relizção de cultur de escrro (ctegoris negtivo e positivo) no totl de csos de tuberculose pulmonr Novo e retrtmento 2015 Proporção de relizção de testgem pr HIV nos csos de tuberculose Percentul de csos com relizção de testgem pr HIV (ctegoris negtivo e positivo), no totl de csos Novo, retrtmento e drogrresistente 2015 Opercionis Proporção de coinfecção TB-HIV Proporção de cur de csos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril Proporção de bndono de trtmento de csos pulmonres com confirmção lbortoril Percentul de csos com testgem pr HIV positiv, no totl de csos de tuberculose Percentul de csos de tuberculose pulmonr confirmdos por exme lbortoril, e com encerrmento cur Percentul de csos de tuberculose pulmonr confirmdos por exme lbortoril, e com encerrmento bndono de trtmento Novo, retrtmento e drogrresistente Novo e retrtmento Novo e retrtmento 2015 2014 2014 Proporção de cur de csos de tuberculose multidrogrresistente Percentul de csos de tuberculose multidrogrresistente (resistênci à rifmpicin e à isonizid) com encerrmento cur Resistente à rifmpicin e à isonizid 2013 Proporção de conttos de cso de tuberculose que form exmindos Percentul de conttos exmindos dos csos de tuberculose Novo e retrtmento 2015 Fonte: Sinn/SES; b SIM/SVS/MS; c 10ª Revisão d Clssificção Interncionl de Doençs (CID 10); d Sistem de Informção de Trtmentos Especiis. e Teste rápido moleculr pr tuberculose (TRM-TB) e/ou cultur de escrro e/ou bciloscopi. Resultdos A situção dos csos novos de tuberculose Até o momento d elborção deste boletim, em fevereiro de 2016, hvim sido dignosticdos e registrdos, em 2015, 63.189 csos novos de tuberculose no Brsil. O coeficiente de incidênci de tuberculose pssou de 38,7/100 mil hb. em 2006 pr 30,9/100 mil hb. em 2015, o que corresponde um redução de 20,2% (Figur 1). O risco de doecer por tuberculose entre s Uniddes d Federção (UFs) é heterogêneo e, entre s UFs, vriou de 10,5/100 mil hb. no Tocntins 70,1/100 mil hb. no Amzons, em 2015 (Tbel 1). Ns cpitis brsileirs, em 2015, form notificdos 23.161 csos novos de tuberculose, o que corresponde 36,6% do totl do pís. As cpitis Mnus-AM (98,3/100 mil hb.), Porto Alegre-RS (88,8/100 mil hb.), Recife-PE (78,3/100 mil hb.) e Rio de Jneiro-RJ (66,8/100 mil hb.) destcrm-se por presentrem coeficientes de incidênci que excederm o vlor ncionl (30,9/100 mil hb.) em mis de 100% (Tbel 2). O coeficiente de mortlidde por tuberculose no Brsil foi reduzido em 21,4%, no período de 2004 4 Volume 47 2016
Qudro 2 Indicdores epidemiológicos e opercionis utilizdos n nálise de tendênci dos coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose Indicdores Conceitução Fonte de ddos Anos disponíveis Coeficiente de incidênci de ids Número de csos de ids, por 100 mil hb., n populção residente Boletim Epidemiológico de Aids/HIV 2001-2014 Proporção de cur de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril Proporção de bndono de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril Proporção de relizção de cultur de escrro em csos pulmonres de tuberculose Proporção de relizção de testgem pr HIV nos csos novos de tuberculose Percentul de relizção de trtmento diretmente observdo (TDO) entre os csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Proporção de conttos de csos novos de tuberculose que form exmindos b Percentul de csos de tuberculose pulmonr confirmdos por exme lbortoril, com encerrmento cur Percentul de csos de tuberculose pulmonr confirmdos por exme lbortoril, com encerrmento bndono Percentul de csos pulmonres com relizção de cultur de escrro (ctegoris negtivo e positivo) no totl de csos de tuberculose pulmonr Percentul de csos novos com relizção de testgem pr HIV (ctegoris negtivo e positivo), no totl de csos Percentul de csos novos de tuberculose pulmonr confirmdos por exme lbortoril que relizrm o TDO, no totl de csos Percentul de conttos exmindos dos csos novos de tuberculose Sinn/SES/MS 2001-2014 Sinn/SES/MS 2001-2014 Sinn/SES/MS 2001-2014 Sinn/SES/MS 2001-2014 Sinn/SES/MS 2007-2014 Sinn/SES/MS 2007-2014 Percentul de cobertur d Estrtégi Súde d Fmíli (ESF) Percentul d populção que está cobert pels equipes d ESF Deprtmento de Atenção Básic 2001-2014 Teste rápido moleculr pr tuberculose (TRM-TB) e/ou cultur de escrro e/ou bciloscopi. b Anos indisponíveis estimdos por regressão liner simples. 2014, pssndo de 2,8/100 mil hb. pr 2,2/100 mil hb. (Figur 2). Em 2014, o Brsil registrou 4.374 óbitos em que tuberculose prece como cus básic. Os miores coeficientes, nesse mesmo no, form observdos no Rio de Jneiro (5,1/100 mil hb.), Pernmbuco (4,3/100 mil hb.), Amzons e Algos (3,3/100 mil hb.) (Tbel 1). Entre s cpitis, Rio de Jneiro-RJ (7,0/100 mil hb.), Recife-PE (6,8/100 mil hb.) e Mceió-AL (6,0/100 mil hb.) presentrm os miores riscos de morte por tuberculose (Tbel 2). Os indicdores opercionis refletem qulidde dos serviços prestdos os pcientes com tuberculose e servem como poio pr tomd de decisão. Entre os indicdores relciondos o dignóstico d doenç, destc-se proporção de relizção de cultur de escrro nos csos novos de tuberculose pulmonr, que presentou o bixo vlor de 23,1% em 2015. Observm-se ind, no mesmo no, vlores bixo do lcnçdo pelo Brsil em diverss UFs, com destque pr Mto Grosso (5,4%), Rio Grnde do Norte (5,5%) e Prá (8,0%) (Tbel 1). Entre s cpitis, proporção de relizção de cultur de escrro vriou de 3,1% (Cuibá-MT) 74,1% (Plms-TO) (Tbel 2). No Brsil, em 2015, pens 68,9% dos csos novos de tuberculose form submetidos à testgem pr HIV (Tbel 1). Merecem destque s seguintes UFs: Ampá, Distrito Federl, Espírito Snto, Prná, Rio Grnde do Sul, Rondôni, Rorim e Tocntins (Tbel 1); entre s cpitis, destcm-se Bo Vist-RR, Brsíli-DF, Cmpo Grnde-MS, Curitib-PR, João Pesso-PB, Mcpá-AP, Plms-TO, Porto Alegre-RS e Vitóri-ES (Tbel 2). Nesss cpitis e UFs, os percentuis de relizção de testgem estiverm cim de 80%. Os resultdos d testgem pr HIV entre os csos novos de tuberculose revelrm 9,7% de pessos com coinfecção TB-HIV no Brsil. A região Sul destcou-se por presentr o mior percentul de coinfectdos (17,3%) (Tbel 1), bem como sus cpitis Porto Alegre-RS Volume 47 2016 5
45 Incidênci (/100 mil hb.) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 38,7 30,9 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Ano dignóstico Fonte: Sinn. Ddos sujeitos lterção. Figur 1 Coeficiente de incidênci de tuberculose, Brsil, 2006 2015 (25,2%), Curitib-PR (21,5%) e Florinópolis-SC (21,2%) (Tbel 2). Em 2014, o resultdo do indicdor cur de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril pr o pís foi de 74,2%, com destque pr Acre, Ampá, Prná, Rorim, São Pulo e Tocntins, que, por su vez, lcnçrm vlores cim de 80%. Por outro ldo, proporção de bndono de trtmento de tuberculose no Brsil ind é lt (11,0%) e, com exceção do Acre e do Ampá, esse resultdo está cim do que é preconizdo pel OMS (>5%) em tods s demis UFs (Tbel 1). O percentul de relizção de exmes de conttos foi de 44,9% em 2015. O Prná e o Acre presentrm os melhores percentuis, com 73,7% e 72,4%, respectivmente, o psso que o Ampá e o Rio de Jneiro presentrm os menores, com 22,3% e 22,1%, respectivmente (Tbel 1). A situção dos csos de retrtmento de tuberculose Em 2015, form notificdos 12.337 csos de retrtmento de tuberculose, o que representou 16,3% dos 75.526 csos notificdos no Brsil. As regiões Sul (19,6%) e Sudeste (16,8%) form s que presentrm mior proporção desses csos. As cpitis brsileirs registrrm 5.600 csos de retrtmento d tuberculose. Qunto às UFs, o Rio Grnde do Sul presentou o mior percentul de csos de retrtmento (24,5%), seguido do Rio de Jneiro e de Pernmbuco, mbos com 18,1% (Tbel 3). Entre s cpitis, Porto Alegre-RS (35,1%), Porto Velho- RO (24,8%) e Recife-PE (22,2%) se destcrm com os miores percentuis (Tbel 4). Em 2015, pens 30,7% dos csos de retrtmento relizrm exme de cultur de escrro, com os miores percentuis em São Pulo (52,5%) e Rorim (50,0%), e menores no Rio Grnde do Norte (7,8%) e no Mto Grosso (10,6%) (Tbel 3). Entre s cpitis, destcrmse Plms-TO (83,3%) e Goiâni-GO (76,2%) com os miores percentuis, e Cuibá-MT (5,6%) e Recife-PE (10,0%) com os menores (Tbel 4). Em 2015, 73,5% dos pcientes de retrtmento form testdos pr o HIV. O Prná (92,1%) e o Espírito Snto (88,2%) form s UFs com os miores percentuis de testgem, enqunto Cerá (51,0%), Mto Grosso e Prá (55,6%) presentrm os menores percentuis (Tbel 3). No que se refere às cpitis, Curitib-PR (92,3%) e Vitóri-ES (91,3%) testrm mis do que 90,0% dos csos de retrtmento, enqunto Cuibá-MT, Belém-PA e Fortlez-CE relizrm testgem em menos de 50,0% dos csos (Tbel 4). O percentul de coinfecção TB-HIV nos csos de retrtmento (18,1%) foi quse dus vezes o percentul dos csos novos (9,7%) (Tbel 1). As UFs com os miores percentuis de coinfecção em csos de retrtmento form s d região Sul (33,5%), com destque pr Snt Ctrin e Rio Grnde do Sul (35,4 e 35,3%, respectivmente), lém de Rorim (33,3%) (Tbel 3). 6 Volume 47 2016
Tbel 1 Indicdores opercionis e epidemiológicos do controle dos csos novos de tuberculose, por Unidde d Federção e região, Brsil, 2015 (N=63.189) Unidde d Federção/região Coeficiente de incidênci (/100 mil hb.) Coeficiente de mortlidde b (/100 mil hb.) Relizção de cultur de escrro Relizção de testgem pr HIV Coinfecção TB-HIV Cur de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Abndono de trtmento de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Conttos exmindos Rondôni 26,0 1,4 15,9 81,3 8,7 68,4 16,2 42,9 Acre 34,5 2,4 18,6 75,1 1,8 89,5 3,6 72,4 Amzons 70,1 3,3 18,9 56,9 13,3 77,3 13,3 37,0 Rorim 30,1 0,4 63,5 85,5 12,5 81,1 5,4 53,9 Pr 31,0 2,7 8,0 53,5 7,6 65,6 9,7 33,2 Ampá 23,7 1,6 18,4 84,6 6,6 81,5 5,0 22,3 Tocntins 10,5 0,7 32,6 86,8 8,2 80,2 7,8 71,1 Região Norte 37,4 2,4 15,6 60,2 9,9 71,7 10,6 38,6 Mrnhão 25,7 2,4 11,0 72,2 7,9 72,8 9,2 49,3 Piuí 17,0 1,5 12,6 67,8 4,8 73,9 6,4 45,6 Cerá 33,1 2,1 18,4 52,0 7,8 65,1 13,7 38,0 Rio Grnde do Norte 23,2 1,7 5,5 57,3 8,9 66,0 7,3 37,8 Príb 24,5 1,7 10,8 70,1 7,8 65,5 11,8 25,6 Pernmbuco 43,6 4,3 10,3 57,8 9,9 69,0 8,5 42,2 Algos 23,6 3,3 16,1 53,7 8,1 68,6 9,7 35,9 Sergipe 26,8 2,5 14,6 66,8 4,0 69,4 11,0 60,8 Bhi 25,3 2,3 10,6 57,2 6,7 66,9 7,2 28,6 Região Nordeste 28,9 2,5 12,2 59,3 7,9 67,9 9,4 39,5 Mins Geris 15,1 1,1 10,5 60,5 8,7 76,2 11,5 60,8 Espírito Snto 28,6 2,0 37,5 81,5 8,4 77,5 8,6 52,8 Rio de Jneiro 54,5 5,1 12,4 65,8 8,9 68,4 13,0 22,1 São Pulo 36,0 1,9 42,8 78,7 8,3 81,1 10,9 54,0 Região Sudeste 34,1 2,3 29,5 72,9 8,5 76,8 11,5 47,1 Prná 18,1 1,0 34,7 85,7 12,2 80,4 6,1 73,7 Snt Ctrin 23,1 0,9 47,0 77,7 17,4 73,3 9,1 70,2 Rio Grnde do Sul 39,2 2,3 19,5 81,9 19,5 65,9 16,1 34,8 Região Sul 27,4 1,5 28,7 82,1 17,3 71,2 12,0 54,8 Mto Grosso do Sul 28,4 2,1 35,0 71,1 9,6 64,4 8,8 47,7 Mto Grosso 33,0 2,3 5,4 59,2 7,0 70,2 8,6 50,5 Goiás 13,3 0,9 30,2 65,2 11,1 72,7 9,6 58,8 Distrito Federl 11,2 0,5 32,8 83,2 12,2 71,5 12,1 58,6 Região Centro-Oeste 19,7 1,3 22,6 66,5 9,4 69,6 9,2 52,7 Brsil 30,9 2,2 23,1 68,9 9,7 74,2 11,0 44,9 Fonte: Sinn/SES/MS; SIM; IBGE. Ddos sujeitos lterção. b Ddos referentes o no de 2014. Prlelmente, s cpitis desss UFs form s que presentrm miores proporções de csos com coinfecção TB-HIV: Florinópolis-SC, com 55,1%; Porto Alegre-RS, com 43,6%; e Bo Vist-RR, com 50,0% (Tbel 4). Em 2014, pens 51,6% dos csos de retrtmento de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril evoluírm pr cur, percentul 30% menor do que o resultdo obtido pr os csos novos (Tbel 1). Observse elevd heterogeneidde entre s UFs, com resultdos vrindo de 28,9% 88,9% n Príb e em Tocntins, respectivmente (Tbel 3). O mesmo ocorreu entre s cpitis que registrrm pelo menos 10 csos de retrtmento, com percentuis vrindo entre 29,2% e 90,9% em Ntl-RN e Rio Brnco-AC, respectivmente (Tbel 4). Volume 47 2016 7
Tbel 2 Indicdores opercionis e epidemiológicos do controle dos csos novos de tuberculose ns cpitis brsileirs, 2015 (N=23.161) Cpitis brsileirs Coeficiente de incidênci (/100 mil hb.) Coeficiente de mortlidde b (/100 mil hb.) Relizção de cultur de escrro Relizção de testgem pr HIV Coinfecção TB-HIV Cur de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Abndono de trtmento de csos novos de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Conttos exmindos Porto Velho 51,3 1,4 13,1 76,7 10,9 60,2 24,3 31,7 Rio Brnco 50,5 1,9 18,5 79,7 2,1 92,4 2,9 74,6 Mnus 98,3 4,2 23,4 56,6 15,7 75,1 17,0 33,2 Bo Vist 31,2 0,6 66,7 87,0 16,0 85,4 4,2 52,1 Belém 45,8 5,7 14,6 47,0 10,3 62,6 11,4 9,1 Mcpá 25,2 0,9 20,8 87,0 8,7 84,1 3,2 25,3 Plms 12,1 0,8 74,1 87,9 15,2 72,7 18,2 74,5 São Luís 52,6 3,8 14,1 78,9 9,0 63,3 14,5 35,1 Teresin 25,7 1,9 13,1 72,8 8,3 77,2 5,5 41,9 Fortlez 49,5 3,4 18,4 51,9 10,0 58,8 20,9 28,2 Ntl 37,1 2,6 6,3 55,7 10,2 64,6 11,2 26,3 João Pesso 45,2 2,4 14,3 81,8 9,2 74,9 15,2 30,8 Recife 78,3 6,8 8,4 54,1 10,8 64,9 13,4 53,5 Mceió 38,9 6,0 21,7 49,7 10,7 66,3 14,6 17,6 Arcju 34,3 3,2 20,9 65,4 6,0 62,2 18,9 58,5 Slvdor 49,1 3,3 11,3 56,6 9,0 61,3 8,3 13,4 Belo Horizonte 21,3 1,4 13,8 69,1 13,9 71,2 16,2 49,1 Vitóri 40,2 1,7 57,6 89,5 6,3 69,6 13,7 24,9 Rio de Jneiro 66,8 7,0 20,7 78,5 10,3 69,2 13,4 22,5 São Pulo 49,0 2,8 48,0 78,6 9,9 75,1 15,4 43,4 Curitib 17,6 0,8 31,3 86,7 21,5 80,2 7,7 84,8 Florinópolis 41,1 1,3 60,1 68,9 21,2 58,3 14,4 63,8 Porto Alegre 88,8 4,5 26,5 86,9 25,2 58,2 27,9 21,5 Cmpo Grnde 25,3 1,5 29,9 81,0 15,7 50,3 6,7 15,6 Cuibá 44,8 5,6 3,1 41,9 7,7 63,3 10,9 10,1 Goiâni 15,9 1,0 57,8 64,8 12,8 71,1 10,6 38,8 Brsíli 11,1 0,5 33,2 83,9 12,4 71,5 12,1 60,7 Fonte: Sinn/SES/MS; SIM; IBGE. Ddos sujeitos lterção. b Ddos referentes o no de 2014. O bndono de trtmento ocorreu em 26,1% dos csos de retrtmento de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril, percentul quse três vezes mior do que o dos csos novos (Tbel 3). A dispridde entre s UFs e s cpitis que registrrm pelo menos 10 csos tmbém foi observd pr esse indicdor, com mínimo e máximo representdos, respectivmente, pelos estdos do Acre (3,1%) e de Rorim (42,9%), e pels cpitis Rio Brnco-AC (4,5%) e Arcju-SE (48,7%) (Tbel 4). Apens 40,9% dos conttos dos csos de retrtmento de tuberculose form exmindos em 2015, sendo que 13 UFs registrrm percentuis menores do que o percentul totl do pís. O Acre (77,6%) e o Prná (75,5%) exminrm mis de 25% de seus conttos identificdos, o psso que Príb e Ampá exminrm menos de 15% (Tbel 3). Qunto às cpitis, Curitib-PR (86,1%) e Rio Brnco- AC (79,7%) registrrm os miores percentuis de exmes dest populção, e Cuibá-MT (4,7%) e Slvdor-BA (5,6%), os menores percentuis (Tbel 4). A situção d tuberculose drogrresistente O SITE-TB é principl ferrment d vigilânci de csos de tuberculose que necessitm de trtmentos especiis no Brsil. O pciente pode ser clssificdo nesse sistem em um dos 8 Volume 47 2016
3,0 2,5 2,8 Mortlidde (/100 mil hb.) 2,0 1,5 1,0 0,5 2,2 0,0 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ano do dignóstico Fonte: SIM. Ddos sujeitos lterção. Figur 2 Coeficiente de mortlidde por tuberculose, Brsil, 2004 2014 seguintes pdrões de resistênci: monorresistênci (dignosticd por teste de sensibilidde ntimicrobin ou teste rápido moleculr pr tuberculose), polirresistênci, multirresistênci e resistênci extensiv os medicmentos. Em 2012, form registrdos 812 csos de tuberculose drogrresistente no pís, pssndo pr 1.027, em 2015. Qunto o pdrão de resistênci dos csos de 2015, 476 (46,3%) erm de monorresistênci, 442 (43,0%) de multirresistênci, 72 (7,0%) de polirresistênci, 8 (0,8%) de resistênci extensiv e outros 29 (2,8%) com pdrão de resistênci não definido no momento do dignóstico. Vle slientr que o Estdo de São Pulo só registr no SITE-TB os csos de multirresistênci e resistênci extensiv. Aind se considerndo o no de 2015, observou-se que miori er do sexo msculino (67,4%) e d fix etári de 15 54 nos (80,6%). O percentul de testgem pr o HIV foi de 83,1%, e 12,9% tinhm coinfecção TB-HIV. O tempo de trtmento dos csos de tuberculose drogrresistente vri conforme o pdrão de resistênci. Sendo ssim, optou-se por presentr o desfecho do trtmento dos csos de tuberculose multidrogrresistente, por ser o pdrão de resistênci mis prevlente e por su importânci clínic e epidemiológic. Em 2013, form dignosticdos 503 csos novos de tuberculose multirresistente, sendo que 63,0% evoluírm pr cur e 18,9% bndonrm o trtmento. As tendêncis dos coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose Foi observd um ssocição positiv entre o coeficiente de ids e o coeficiente de incidênci d tuberculose no período de 2001 2014 e negtiv em relção à cobertur d Estrtégi Súde d Fmíli (ESF) e o TDO. A cd umento de 1 cso de ids por 100 mil hb., houve um umento de 1,5% n incidênci d tuberculose. Qunto à ESF e o TDO, cd incremento de 20% desses indicdores, houve um redução de 3,8% e 0,7%, respectivmente, no coeficiente de incidênci (Figur 3). Estim-se que em 2035, cso s vriáveis independentes testds (coeficiente de incidênci de ids, TDO e ESF) não sofrm lterção, o coeficiente de incidênci d tuberculose será de 25,7/100 mil hb. (Figur 4). Esse vlor é semelhnte o estimdo pel OMS, considerndose otimizção ds ferrments tuis, grnti d cobertur universl e proteção socil (Figur 5). N presente nálise, sugere-se que esse vlor poderi ser obtido mntendo-se s circunstncis tuis. Além disso, segundo o modelo qui presentdo, com melhori progressiv dos indicdores que influencirm o coeficiente de incidênci neste estudo (redução do coeficiente de Volume 47 2016 9
Tbel 3 Indicdores opercionis e epidemiológicos do controle dos csos de retrtmento d tuberculose, por Unidde d Federção e região, Brsil, 2015 (N=12.337) Unidde d Federção/região Proporção de csos de retrtmento de tuberculose entre os csos dignosticdos Relizção de cultur de escrro Relizção de testgem pr HIV Coinfecção TB-HIV Cur de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Abndono de trtmento de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Conttos exmindos Rondôni 18,0 15,8 76,2 11,9 34,5 39,7 32,7 Acre 13,4 27,9 81,4 2,3 87,5 3,1 77,6 Amzons 15,0 24,1 62,8 22,2 54,6 32,8 32,1 Rorim 7,3 50,0 83,3 33,3 57,1 42,9 48,4 Pr 11,4 16,4 55,6 8,8 44,9 26,2 29,8 Ampá 9,0 27,8 66,7 5,6 63,6 22,7 14,4 Tocntins 9,7 41,2 76,5 5,9 88,9 0,0 46,5 Região Norte 13,3 21,6 63,1 15,5 50,8 28,3 33,7 Mrnhão 12,2 17,7 71,0 11,7 56,9 25,5 52,5 Piuí 13,1 18,3 65,9 9,8 75,5 11,3 31,7 Cerá 15,3 22,3 51,0 9,0 43,0 26,5 30,8 Rio Grnde do Norte 17,3 7,8 63,5 18,0 32,6 30,2 20,7 Príb 17,7 13,3 84,3 15,2 28,9 31,9 12,3 Pernmbuco 18,1 13,8 64,4 18,2 51,3 15,0 46,3 Algos 15,0 17,3 69,8 17,3 48,8 17,9 34,0 Sergipe 15,1 24,3 67,3 10,3 53,4 37,0 51,6 Bhi 14,0 22,8 65,8 10,8 48,3 14,7 17,8 Região Nordeste 15,5 17,8 64,6 13,7 47,7 20,7 38,5 Mins Geris 13,8 14,9 66,5 17,8 48,0 34,7 53,6 Espírito Snto 13,1 45,0 88,2 16,0 61,1 22,1 41,1 Rio de Jneiro 18,1 19,7 73,6 14,3 42,8 28,5 19,7 São Pulo 16,8 52,5 79,5 17,1 62,7 27,3 53,1 Região Sudeste 16,8 37,9 76,6 16,2 54,9 28,2 44,4 Prná 10,6 45,4 92,1 20,4 60,8 10,8 75,5 Snt Ctrin 15,3 43,5 81,8 35,4 54,3 18,8 53,2 Rio Grnde do Sul 24,5 29,3 84,3 35,3 42,1 33,5 30,8 Região Sul 19,6 33,3 84,9 33,5 46,1 28,7 41,3 Mto Grosso do Sul 14,1 37,4 71,5 9,8 54,4 20,0 48,4 Mto Grosso 14,9 10,6 55,6 9,0 64,9 11,2 28,3 Goiás 13,9 49,6 68,8 17,0 57,3 21,3 63,3 Distrito Federl 8,4 36,7 80,0 20,0 52,6 31,6 60,5 Região Centro-Oeste 13,7 30,4 65,0 12,2 59,3 17,5 41,4 Brsil 16,3 30,7 73,5 18,1 51,6 26,1 40,9 Fonte: Sinn/SES/MS; SIM; IBGE. Ddos sujeitos lterção. b Ddos referentes o no de 2014. incidênci de ids pr 10/100 mil hb. e umento d cobertur d ESF e d relizção do TDO té 90%), no período de 21 nos, serim evitdos 138.440 csos incidentes no Brsil, um médi de 6.592 por no, perfzendo em 2035 um coeficiente de 20,7/100 mil hb. (Figur 4). Isto ind está distnte d met, porém, com o dvento de novs ferrments, como vcins e fármcos, OMS esper um decréscimo médio no coeficiente de incidênci de 17% o no (Figur 6). 9 Só ssim seri possível chegr às mets de controle d tuberculose em 2035. No que diz respeito à mortlidde, observouse um ssocição positiv entre o percentul de bndono de trtmento dos csos novos pulmonres e o coeficiente de mortlidde por tuberculose no período de 2001 2014: cd umento de 1% no bndono de trtmento, foi observdo um umento de 4% (IC95% 1,03-1,05) nesse coeficiente. 10 Volume 47 2016
Tbel 4 Indicdores opercionis e epidemiológicos do controle dos csos de retrtmento d tuberculose ns cpitis brsileirs, 2015 (N=5.600) Cpitis brsileirs Proporção de csos de retrtmento de tuberculose entre os csos dignosticdos Relizção de cultur de escrro Relizção de testgem pr HIV Coinfecção TB-HIV Cur de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Abndono de trtmento de tuberculose pulmonr com confirmção lbortoril b Conttos exmindos Porto Velho 24,8 15,3 76,5 11,8 37,0 39,1 25,9 Rio Brnco 16,1 27,8 83,3 2,8 90,9 4,5 79,7 Mnus 15,5 29,1 63,1 24,8 52,6 35,3 29,8 Bo Vist 7,4 50,0 87,5 50,0 0,0 100,0 17,6 Belém 12,0 30,0 45,6 13,3 40,7 32,1 9,4 Mcpá 8,7 36,4 72,7 0,0 66,7 22,2 19,6 Plms 15,4 83,3 66,7 16,7 100,0 0,0 32,6 São Luís 16,3 25,5 81,8 14,5 43,5 33,9 36,5 Teresin 16,2 28,6 81,0 16,7 66,7 19,0 30,6 Fortlez 18,1 25,4 48,6 10,6 34,0 36,3 26,4 Ntl 20,4 10,8 65,1 22,9 29,2 22,9 9,4 João Pesso 18,5 16,0 84,0 12,3 31,4 37,3 7,6 Recife 22,2 10,0 63,2 21,3 46,9 21,8 54,3 Mceió 16,9 21,3 75,0 23,8 48,8 26,8 12,7 Arcju 17,2 37,8 66,7 8,9 43,6 48,7 43,8 Slvdor 17,0 23,5 68,6 14,3 44,3 17,0 5,6 Belo Horizonte 18,3 15,8 77,5 31,7 44,3 39,3 51,8 Vitóri 13,9 60,9 91,3 30,4 61,1 16,7 23,1 Rio de Jneiro 20,2 25,4 81,1 15,2 42,5 29,1 18,7 São Pulo 19,0 58,2 80,5 22,2 49,8 37,8 40,3 Curitib 13,6 36,5 92,3 36,5 40,5 21,6 86,1 Florinópolis 20,2 44,9 81,6 55,1 37,9 20,7 52,9 Porto Alegre 35,1 32,9 87,3 43,6 35,9 45,6 20,1 Cmpo Grnde 18,2 35,4 72,9 8,3 46,8 21,3 29,2 Cuibá 21,7 5,6 38,9 12,5 61,0 15,9 4,7 Goiâni 15,6 76,2 61,9 26,2 52,0 24,0 22,8 Brsíli 8,0 39,3 82,1 21,4 52,6 31,6 60,5 Fonte: Sinn/SES/MS; SIM; IBGE. Ddos sujeitos lterção. b Ddos referentes o no de 2014. Estim-se que em 2035, cso o percentul de bndono não sofr lterção, o coeficiente de mortlidde por tuberculose será de 1,17/100 mil hb. (Figur 6). Com melhori progressiv dquele indicdor (5% de bndono), no período de 21 nos, serim evitdos 7.092 óbitos por tuberculose no pís, perfzendo em 2035 um coeficiente de 0,94/100 mil hb. (Figur 6). Discussão Em 2015, o Brsil tingiu met propost nos ODM (coeficiente de incidênci), bem como redução dos coeficientes de prevlênci e de mortlidde previstos pel OMS. Entretnto, nálise dos indicdores epidemiológicos e opercionis dos csos novos e de retrtmento demonstrou que o controle d tuberculose ind continu sendo um desfio no pís. A proporção de cur ind precis ser incrementd e de bndono precis ser diminuíd. Nesse mesmo sentido, proporção de relizção d cultur de escrro entre os csos de retrtmento, que deveri ser ofertd à totlidde desses pcientes, está muito quém do recomenddo. Slient-se que os csos de retrtmento de tuberculose presentm risco mior de desenvolver resistênci os fármcos. Pr detecção precoce d resistênci, recomendse relizção do exme de cultur e do teste de sensibilidde os fármcos em todos esses csos. 10 Volume 47 2016 11
3,0% 2,0% 1,0% 1,5% -1,0% -0,7% -2,0% -3,0% -4,0% -3,8% -5,0% -6,0% Coeficiente de incidênci de ids/100 mil hb. Estrtégi Súde d Fmíli cd 20% Trtmento Diretmente Observdo cd 20% Figur 3 Percentul de mudnç no coeficiente de incidênci d tuberculose cd vrição de unidde de vriáveis independentes, Brsil, 2001 2014 50 45 40 Incidênci (/100 mil hb.) 35 30 25 20 15 10 5 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 Ano de dignóstico Modelo de Poisson pr o cso de os vlores ds vriáveis independentes: coeficiente de incidênci de ids, ESF e TDO observdos em 2014 permnecerem constntes. b Modelo de Poisson com melhori progressiv té 2035 ds vriáveis independentes justds por no: coeficiente de incidênci de ids pr 10/100 mil hb., ESF pr 90% e TDO pr 90%. Figur 4 Coeficiente de incidênci de tuberculose no Brsil: vlores observdos de 2001 2015 e preditos pr o período 2016 2035 Merece destque o percentul de testgem pr HIV, um vez que lgums UFs já lcnçm mis de 80% desse indicdor, grçs o esforço ds equipes de súde qunto à solicitção dos exmes e dos lbortórios em relção o processmento ds mostrs envids. Entretnto, diverss outrs UFs ind precism incrementr ofert e relizção desse exme. Esses indicdores presentrm elevd vribilidde entre s UFs e s cpitis. Esse chdo ument os desfios pr implementção de ções pr o controle d tuberculose de form 12 Volume 47 2016
100-2%/no Cenário tul Incidênci (/100 mil hb.) Incidênci (/100 mil hb.) 75 50 25 Otimizção ds ferrments tuis, grnti d Cobertur Universl e Proteção Socil Médi -10%/no Novos instrumentos: vcins, profilxi -5%/no Médi -17%/no 10 2015 2020 2025 2030 2035 Fonte: OMS. Figur 5 Tendênci do coeficiente de incidênci d tuberculose no mundo, 2015 2035 3,5 3,0 Mortlidde (/100 mil hb.) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 Ano de dignóstico Modelo de Poisson pr o cso de permnecerem constntes os vlores observdos em 2014 qunto à vriável independente percentul de bndono de trtmento dos csos novos pulmonres.. b Modelo de Poisson com melhori progressiv, té 2035, d seguinte vriável independente, justd por no: redução progressiv do percentul de bndono de trtmento dos csos novos pulmonres pr 5%. Figur 6 Coeficiente de mortlidde por tuberculose no Brsil: vlores observdos de 2001 2015 e preditos pr o período 2016 2035 homogêne entre os estdos, em um pís com proporções continentis. Qunto o coeficiente de incidênci d tuberculose, nálise de tendênci demonstrou qued de 2,0% o no, e sugere que o umento n cobertur d ESF, do TDO e, ind, redução do coeficiente de incidênci de ids poderim contribuir pr um ritmo mis celerdo desse decréscimo. Volume 47 2016 13
A ESF sempre foi e ind será um importnte lid n lut contr tuberculose. No entnto, lém do umento d cobertur, há necessidde de qulificção d tenção primári como port de entrd pr o colhimento e compnhmento do trtmento do pciente. Adicionlmente, o TDO, tividde que está intimmente relciond às tribuições ds equipes d ESF, tmbém presentou um ssocição com qued d incidênci. As estrtégis que contribuem pr redução do coeficiente de incidênci de ids precism ser incrementds, sobretudo, entre os pcientes com tuberculose. O mnejo clínico d coinfecção TB- HIV tmbém precis ser qulificdo com o início oportuno dos ntirretroviris e do dignóstico precoce do HIV ns pessos com tuberculose, um vez que esse grupo de pcientes present mior risco pr os desfechos desfvoráveis d doenç, como é o cso do bndono do trtmento d tuberculose. 11 Além disso, tividdes de educção permnente pr prevenção do HIV devem estr presentes em todos os serviços de súde e cessíveis tods s pessos. Qunto o coeficiente de mortlidde por tuberculose, nálise de tendênci demonstrou declínio de 3,0% o no, e sugere que redução d proporção de bndono do trtmento d tuberculose umentri o ritmo desse decréscimo. O bndono do trtmento tmbém está relciondo à relizção do TDO e à cobertur d ESF, demonstrndo o protgonismo d tenção primári no controle d tuberculose. Um limitção inerente o desenho de estudo d nálise de tendênci é que não se pode provr cuslidde, um vez que medids gregds podem ser diferentes de crcterístics individuis. Sendo ssim, lgums ssocições poderim ser tribuíds à fláci ecológic. Ademis, o doecimento pel tuberculose é um processo complexo, e poucos ftores form nlisdos nos modelos. No entnto, entre s vntgens dos estudos ecológicos, tem-se que, prtir deles, é possível gerr hipóteses e poir tomd de decisões, com nálises qui bseds em ddos populcionis. Slient-se ind brngênci ncionl ds informções, o que permite o Ministério d Súde estbelecer s prioriddes e, ssim, orientr recursos e norter s intervenções. Mesmo com limitções, s nálises presentds neste Boletim Epidemiológico contribuem de form estrtégic pr construção do Plno Ncionl pelo Fim d Tuberculose, um vez que os resultdos revelm o cenário tul e o futuro do pís pr o controle d tuberculose, ssim como determinntes ssocids com crg d doenç no nível. Dinte dos chdos, o plno ncionl deverá contemplr, entre outrs, s seguintes linhs estrtégics de ção: estrtégis de desão o trtmento, com ênfse no TDO; fortlecimento d Atenção Básic à Súde como protgonist no cuiddo d pesso com tuberculose; e reforço no estbelecimento de prceris com setores intr e intersetoriis, como Atenção Básic, Progrms de Controle d ids, Assistênci Socil, prlmentres, entre outros. A construção do Plno Ncionl ind levrá em considerção relizção de novos estudos sobre tendênci e prospecção dos coeficientes de incidênci e de mortlidde por tuberculose, estrtificndo por UF, com vists considerr os diferentes cenários existentes no pís, e ind explorção de outros possíveis ftores ssocidos. Os desfios pr controlr tuberculose no Brsil persistem, e s perspectivs pr cbr com doenç como problem de súde públic pens se concretizrão se mis esforços forem lnçdos pels três esfers de gestão do Sistem Único de Súde, ssim como se houver o estbelecimento de prceris for desse setor. Por fim, há perspectivs de que novs ferrments surjm té 2035 pr contribuírem pr o fim d tuberculose. No entnto, pr o cumprimento dequdo desse desfio, são necessáris melhoris d qulidde do serviço prestdo os pcientes com tuberculose, grntindo-lhes o direito à prevenção, o dignóstico correto e oportuno d doenç e o trtmento dequdo e humnizdo. Referêncis 1. World Helth Orgnzition. Tuberculosis [Internet]. Genev: World Helth Orgniztion; 2002. [cited 2016 Feb 19]. Avible from: http:// www.who.int/medicentre/fctsheets/who104/ en/print.html. 2. World Helth Orgniztion. Millennium Development Gols (MDGs) [Internet]. Genev: World Helth Orgniztion; 2015. 14 Volume 47 2016
[cited 2016 Feb 19]. Avible from: http://www. who.int/medicentre/fctsheets/fs290/en/. 3. World Helth Orgnizton. The Stop TB Strtegy: building on nd enhncing DOTS to meet the TB-relted Millennium Development Gols [Internet]. Genev: World Helth Orgniztion; 2006. [cited 2016 Feb 19]. Avible from: http://pps.who.int/iris/ bitstrem/10665/69241/1/who_htm_ STB_2006.368_eng.pdf?u=1. 4. World Helth Orgniztion. Globl tuberculosis report 2015. Genev: WHO; 2015. 192 p. 5. Ministério d Súde (BR). Doençs trnsmissíveis no Brsil em 2014. In: Ministério d Súde (BR). Súde Brsil 2014: um nálise d situção de súde e ds cuss externs. Brsíli: Ministério d Súde; 2015. p.151-157. 6. Stop TB Prtnership. The Prdigm Shift 2016-2020 [Internet]. Genev: Stop TB Prtnership; 2016. [cited 2016 Feb 19]. Avible from: http://www.stoptb.org/ssets/ documents/globl/pln/globlplntoendtb_ ThePrdigmShift_2016-2020_ StopTBPrtnership.pdf. 7. Orgnizção Pnmericn d Súde. Plno de Ação Pr Prevenção e Controle d Tuberculose [Internet]. Wshington: Orgnizção Pn-Americn; 2015. [cited 2016 Feb 19]. Avible from: http://www. pho.org/hq/index.php?option=com_ docmn&tsk=doc_downlod&gid=31243&ite mid=270&lng=pt. 8. Ministério d Súde (BR). Informções de súde (TABNET) [Internet]. Brsíli: Ministério d Súde; 2016. [citdo em 2016 set 15]. Disponível em: http://www2.dtsus.gov. br/datasus/index.php?re=0206. 9. World Helth Orgniztion. The End TB Strtegy [Internet]. Genev: World Helth Orgniztion; 2015. [cited 2016 Feb 19]. Avible from: http://www.who.int/tb/end_ TB_brochure.pdf?u=1. 10. Ministério d Súde (BR). Gui de vigilânci epidemiológic. Brsíli: Ministério d Súde; 2014. 11. Snchez M, Brtholomy P, Arkki-Snchez D, Enrson D, Bissell K, Brreir D, et l. Outcomes of TB tretment by HIV sttus in ntionl recording systems in Brzil, 2003-2008. PloS One. 2012;7(3):e33129. Volume 47 2016 15