UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ UNIVALI JAQUELINE DE MELLO SABRINA SILVA COELHO

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ UNIVALI JAQUELINE DE MELLO SABRINA SILVA COELHO ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO DE IMPACTO. Biguaçu 2009

2 JAQUELINE DE MELLO SABRINA SILVA COELHO ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO DE IMPACTO. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia do curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, Campus Biguaçu, sob orientação da professora Fabiane Dell Antônio. Biguaçu 2009

3 JAQUELINE DE MELLO SABRINA SILVA COELHO ANÁLISE DA QUALIDADE DE VIDA EM MULHERES QUE POSSUEM INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO DE IMPACTO. Esta Monografia foi julgada adequada para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovada pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Educação de Biguaçu. Área de concentração: Ciência da Saúde Prof.ª Fabiane Dell Antônio UNIVALI CE de Biguaçu Orientadora Prof.ª Gesilani Júlia da Silva Honório FESSC São José Membro da banca avaliadora Prof.ª Elaine Cristina Rodrigues Farina UNIVALI CE de Biguaçu Membro da banca avaliadora

4 Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível e não estaríamos aqui reunidos, desfrutando, juntos, destes momentos tão importante. A toda minha família, em especial aos meus pais Antonio Vieira de Mello Filho e Maria José de Mello pelo amor, incentivo, esforço, compreensão, dedicação, confiança e apoio em todos os momentos da minha vida. Aos meus queridos avós Antonio Pedro da Natividade e Vilsinia Delminda da Natividade pelo carinho, compreensão e incentivo em todos os momentos desta e de outras caminhadas. Ao meu noivo Taiguara Maicon da Silva pelo carinho, paciência e apoio em todos os momentos desta importante etapa em minha vida. As minhas amigas por compreenderem a minha ausência, durante a realização deste trabalho. Enfim, a todos os que acreditam que o espírito é eterno, e que nossa vida neste mundo não se resume senão a um estágio de aprendizado rumo à perfeição. Jaqueline de Mello

5 Dedico este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível. A toda minha família; e em especial aos meus pais Joaquim Dutra Coelho e Vânia Maria de Faria e Silva Coelho, pelo amor incondicional, esforço, dedicação, compreensão e por partilhar todos os momentos importantes da minha vida. À minha querida vó Elvira Faria da Silva pelo infinito carinho, constante incentivo e por sempre desejar o meu sucesso. Ao meu namorado Jean Pablo Trierweiler por sua paciência e todo seu carinho, me apoiando e ajudando sempre nas situações mais difíceis e em todos os momentos dessa jornada. Enfim a todos que acreditaram na minha potencialidade e que de alguma forma ajudaram a chegar ao final dessa caminhada com mais entusiasmo e competência. Sabrina Silva Coelho

6 AGRADECIMENTOS Inicialmente agradecemos a Deus pela oportunidade e pelo privilégio que nos foram dados em compartilhar tamanha experiência e, ao freqüentar este curso, perceber e atentar para a relevância de temas que não faziam parte, em profundidade, das nossas vidas. Aos nossos pais, por sempre estarem ao nosso lado em todos os momentos difíceis da nossa vida. Pelo amor e dedicação, mas acima de tudo, por serem para nós exemplos de vida. A vocês, nosso carinho, respeito e admiração. Aos nossos familiares pela paciência em tolerar a nossa ausência. Aos nossos amores Taiguara e Jean, pelo infinito apoio e constante incentivo nos momentos mais difíceis dando-nos a serenidade. Aos nossos amigos e colegas de trabalho que nos auxiliaram na busca de um maior conhecimento nos momentos de dúvida. A você, minha colega e autora deste trabalho, que foi receptiva, amiga e carinhosa e depositou confiança em mim no momento decisivo para a minha formação acadêmica. Obrigada por compartilharmos juntas a realização deste trabalho. À nossa orientadora profª. Fabiane Dell Antônio, por sua paciência e serenidade, pela confiança em acreditar que seríamos capazes de descrever este tema de pesquisa, pelo incentivo e apoio diante das muitas dificuldades encontradas e, principalmente, por ter nos mostrado a riqueza da fisioterapia uro-ginecológica. Às professoras, por aceitarem compor a banca examinadora e contribuírem para o meu aprimoramento e conhecimento profissional.

7 Aos professores, pela contribuição, dentro de suas áreas, principalmente pela dedicação e empenho que demonstraram no decorrer de suas atividades para com o grupo. À instituição UNIVALI, por permitir e autorizar a realização da pesquisa. Às coordenadoras, pelas palavras de incentivo e carinho, pelas soluções ágeis nas situações adversas, pela convicção de que tudo vai dar certo no tempo certo. Aos colegas de classe pela espontaneidade e alegria na troca de informações e materiais numa rara demonstração de amizade e solidariedade. À academia Superação que sempre acreditou no potencial deste trabalho e nos recebeu com muita compreensão e carinho. Em especial a todas as mulheres que aceitaram participar dessa pesquisa, contribuindo no período de coleta dos dados. Obrigada pela receptividade, colaboração e carinho demonstrados. Enfim, a todos aqueles que, direta ou indiretamente, colaboraram para que este trabalho consiga atingir aos objetivos propostos. Jaqueline de Mello Sabrina Silva Coelho

8 A vida tem o tamanho os nossos medos, das nossas lendas, alquimias e expectativas compartilhadas, das nossas tentativas, experiências e sonhos saboreados. Seguimos os trilhos de nossa rotina, ou arriscamos outros brilhos em alternativas incertas. Os caminhos são mais emocionantes quando nos expomos e corremos riscos. E descobrimos, no meio de uma ternura exposta, que todas as tentativas valem a pena. (Autor desconhecido)

9 RESUMO A Incontinência Urinária (IU) é definida pela Sociedade Internacional de Continência como uma condição em que a perda involuntária de urina torna-se um problema social e higiênico e é objetivamente demonstrável. A incontinência urinária de esforço (IUE) é uma barreira à participação das mulheres no esporte e às atividades de aptidão e, consequentemente, pode ser uma ameaça à saúde, à auto-estima e ao bem estar das mulheres. Os objetivos deste trabalho são analisar a qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência urinária de esforço praticantes de exercício físico de impacto, verificar a incidência das mulheres que possuem IUE, identificar a incidência de gestações e do peso materno, investigar se as mulheres praticantes de Jump obtiveram o aumento da freqüência da IUE, verificar se essas mulheres sentem-se mal e com vontade de parar essa prática, e se usam proteção da calcinha. Este estudo consta 32 mulheres praticantes na academia Superação que apresentavam ou não incontinência urinária durante prática de exercício físico jump com idade entre 18 e 56 anos. As mulheres responderam a dois questionários de qualidade de vida em Incontinência Urinária com ajuda das acadêmicas, o King s Health Questionnaire (KHQ) e o questionário confeccionado pelas pesquisadoras e validado previamente. Como resultados observou-se um aumento da perda de urina após essa prática para 28% das entrevistadas. Dentre estas apenas 9% sentiram vontade de parar o exercício, onde 25% das mulheres usam proteção na calcinha. Poucas referiram limitação nas suas atividades diárias, sendo que para 93,75% das mulheres houve pouca restrição. Houve dados contraditórios no decorrer do estudo, já que identificou-se um índice de 12,5% de mulheres que perdem urina aos esforços, e posteriormente 31,24%. Com este estudo conclui-se que nas mulheres que perdem urina aos esforços e que praticam a atividade física de jump não apresentam alterações significativas na qualidade de vida. Palavras-Chave: exercício físico, incontinência urinária, fisioterapia.

10 ABSTRACT The Urinary Incontinence (IU) it is defined by the International Society of Continence as a condition in that the involuntary loss of urine becomes a social and hygienic problem and it is objectively demonstrable. The urinary incontinence of effort (IUE) it is a barrier to the women's participation in the sport and to the aptitude activities and, consequently, it can be a threat to the health, to the self-esteem and the good to be of the women. The objectives of this healthy work to analyze the life quality in women that possess urinary incontinence of effort apprentices of physical exercise of impact, to verify the women's incidence that you/they possess IUE, to identify the incidence of gestations and of the maternal weight, to investigate the practicing women of Jump obtained the increase of the frequency of IUE, to verify those women feels bad and with will of stopping that practice, and they are used protection of the pantie. This study consists 32 practicing women in the academy Superação that presented or not urinary incontinence during practice of exercise physical jump with age between 18 and 56 years. The women answered to two questionnaires of life quality in Urinary Incontinence with help of the academic ones, " King's Health Questionnaire " (KHQ) and the questionnaire made by the researchers and previously validated. As results were observed an increase of the urine loss after that practice for 28% of the interviewees. Among these 9% only felt will of stopping the exercise, where 25% of the women use protection in the pantie. Little referred limitation in your daily activities, and for 93,75% of the women there was little restriction. You had given contradictory in elapsing of the study, since she identified an index of 12,5% of women that they lose urine to the efforts, and later 31,24%. With this study it is ended that in the women that lose urine to the efforts and that practice the physical activity of jump they don't present significant alterations in the life quality. Key-word: physical exercise, urinary incontinence, physiotherapy.

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Pelve Feminina Vista Anterior e Vista Inferior... 18 Figura 2 As Articulações Sacrociáticas... 19 Figura 3 Pelve Feminina Vista Cranial e Pelve Óssea... 20 Figura 4 Períneo e Diafragma Urogenital Feminino... 22 Figura 5 Musculatura do Períneo Feminina... 23 Figura 6 Mecanismo da Micção... 34 Figura 7 Incontinência Urinária de Esforço... 39 Tabela 1 Avaliação da Incontinência Urinária nas Mulheres Praticantes de Jump... 51 Gráfico 1 Limitações de Atividades Diárias... 52 Gráfico 2 Limitações Físicas... 53 Gráfico 3 Limitações Sociais... 54 Gráfico 4 Relações Pessoais... 55 Gráfico 5 Emoções... 56 Gráfico 6 Sono e Disposição... 57 Gráfico 7 Medidas de Gravidade... 58

12 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 13 2. OBJETIVOS... 16 2.1. GERAL... 16 2.2. ESPECÍFICOS... 16 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA... 17 3.1. ANATOMIA DA PELVE... 17 3.1.1. A Pelve Óssea... 17 3.1.2. Junturas da Pelve... 18 3.1.3. Aberturas e Cavidade Pélvica... 20 3.1.4. Classificação das Pelves... 21 3.1.5. Considerações Funcionais... 21 3.2. MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO... 21 3.2.1. Musculatura Profunda do Assoalho Pélvico... 24 3.2.1.1. Músculo Elevador do Ânus... 25 3.2.1.1.1. Músculo Pubococcígeo... 25 3.2.1.1.2. Músculo Iliococcígeo... 25 3.2.1.1.3. Músculo Puborretal... 26 3.2.1.2. Músculo Isquiococcígeo... 26 3.2.2. Musculatura Superficial do Assoalho Pélvico... 26 3.3. FISIOLOGIA DO ASSOALHO PÉLVICO... 28 3.4. MECANISMO DO PARTO... 29 3.5. EPISIOTOMIA... 31 3.6. MECANISMO NORMAL DA CONTINÊNCIA... 32 3.7. MECANISMO DA MICÇÃO... 34 3.8. INCONTINÊNCIA URINÁRIA... 36 3.8.1. Bexiga Hiperativa... 37 3.8.2. Incontinência Urinária de Esforço... 37 3.9. EXERCÍCIO FÍSICO (JUMP)... 41 3.10. QUALIDADE DE VIDA... 44 4. METODOLOGIA... 47 4.1. TIPO DE PESQUISA... 47 4.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA... 47 4.3. INSTRUMENTOS... 47 4.4. PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS... 48 4.5. ANÁLISE DOS RESULTADOS... 48 5. RESULTADOS E DISCUSSÃO... 50 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS... 59 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 61 APÊNDICES... 65 ANEXOS... 68

13 1. INTRODUÇÃO Atualmente, há necessidade de uma condição de vida melhor aspirada por boa parte da população, que tornou-se em uma preocupação constante com a qualidade de vida e a boa forma física. Sendo assim, o exercício físico e a prática de esportes passaram a fazer parte do cotidiano de muitas mulheres, seja como forma de lazer ou atividade profissional (BARROS et al., 2007). Caetano et al. (2007) relatam que a prática regular de atividades físicas, considerando exercícios aeróbios, de fortalecimento muscular e de flexibilidade, é geralmente indicada no processo de tratamento e na prevenção de doenças cardíacas, hipertensão, osteoporose, obesidade, diabetes, entre outras. Além disso, tem efeitos positivos nos aspectos emocionais da pessoa, diminuindo os efeitos nocivos do estresse, alívio de tensões, melhora do humor, da ansiedade e depressão. Para Barros (2007), o exercício físico tem sido apontado como fator de risco para o surgimento da incontinência urinária. Dentre outros fatores de risco que podem levar a incontinência têm-se a idade avançada, obesidade, gestação, multiplicidade de partos vaginais, parto vaginal com lesão de nervos periféricos, de fáscias e ligamentos, deficiência estrogênica (menopausa), tabagismo, doenças do colágeno, fragilidade do tecido conjuntivo e dos músculos do assoalho pélvico, neuropatias, e histerectomia prévia. De acordo com o Viana, Martins e Geber (2001) um dos sintomas mais freqüentes na mulher é a incontinência urinária. Estes autores a definem como qualquer perda involuntária de urina, exceto para crianças, devido às peculiaridades anatômicas do trato urinário inferior feminino. A incidência da incontinência urinária é extremamente variável, de acordo com a idade e a população estudada. Na visão de Grosse e Sengler (2002), frequentemente, a incontinência urinária é um sintoma multifatorial. Inúmeras patologias podem provocá-la, mas nem todas, longe disso, permitem a reeducação. Do ponto de vista médico, esse sintoma é definido como uma perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia, resultante de um distúrbio, de uma disfunção do equilíbrio vesico-esfincteriano.

14 No ponto de vista de Baracho (2007), há uma complexa coordenação no sistema orgânico do assoalho pélvico composto pelos sistemas urinário, genital e intestinal, que quando interrompida leva as disfunções, com importante repercussão clínica. O tipo mais comum de incontinência urinária segundo Caetano et al. (2007) entre as mulheres é a incontinência urinária de esforço (IUE). Esta é responsável por quase metade dos casos. A incontinência urinária de esforço atinge com mais freqüência mulheres jovens com idade entre 25 e 49 anos. Mulheres na meia-idade, ou seja, próximas à menopausa, são mais atingidas por incontinência urinária mista, e mulheres idosas pela urge-incontinência. A incidência da incontinência é significativamente maior no sexo feminino devido a razões anatômicas, mudanças hormonais e conseqüências de partos e gestações que podem deslocar e enfraquecer os músculos do períneo. O períneo representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve e suportam as vísceras em posição vertical; o músculo elevador do ânus, localizado no períneo, é o principal responsável pela continência urinária na mulher. Segundo Silva et al. (2005) a IUE não é apenas um problema geriátrico, uma vez que sua prevalência em mulheres de meia idade é de 30%, sendo que este valor sobe para 47% em mulheres que se exercitam regularmente, mas apenas 35% delas procuram tratamento. O problema de IUE em mulheres fisicamente ativas tem sido citado nos últimos anos por muitos autores. De acordo com Moura (2008), o assoalho pélvico representa o conjunto das partes moles que fecham a pelve suportando o peso das vísceras abdominais e pélvicas, ou seja, ele é formado pelo diafragma pélvico, diafragma urogenital e a fáscia endopélvica. Freitas et al. (1997) salienta que o fator mais importante na gênese da Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é a diminuição do tônus dos músculos que fazem parte do assoalho pélvico, principalmente o feixe puborretal, do músculo elevador do ânus, e do músculo bulboesponjoso. Em decorrência do relaxamento muscular, dá-se progressiva a diminuição da pressão intra-uretral e a consequente perda de urina involuntária por ocasião dos aumentos bruscos da pressão intra-abdominal. Segundo Caetano et al. (2007), relata que o impacto causado pela incontinência na mulher não se limita apenas aos seus aspectos físicos. Ela afeta negativamente a esfera sexual, social, doméstica e ocupacional da vida da mulher.

15 Mulheres com incontinência urinária se sentem envergonhadas, constrangidas para a realização de atividades sociais e esportivas, e menos atraídas para o relacionamento sexual. A incontinência também está associada a sentimentos de solidão e tristeza. Estudos mostram que cerca de 80% de mulheres com sintomas graves de incontinência apresentam sintomas depressivos, acompanhados de diminuição da auto-estima e aumento da ansiedade. A incontinência urinária necessita de estudos complexos e de base científica para maior divulgação de sua prevenção e tratamento entre a população brasileira. A incontinência urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades. O impacto psicossocial da incontinência urinária na mulher refletese na incidência significativamente maior de depressão, neurose e disfunção sexual. Considerando-se que a incontinência urinária é um sintoma cuja prevalência é maior na população de meia idade e após a menopausa, é lícito supor que este problema venha a se agravar. Devido ao estigma social e ao fato de muitas mulheres acreditarem ser esta condição um processo natural do envelhecimento, algumas delas não buscam um tratamento adequado para o problema, tão pouco relatam o problema à um especialista. A abordagem da incontinência urinária de esforço, ainda hoje, apresenta dificuldades relativas ao diagnóstico e conduta terapêutica. Por esta razão, nos últimos anos, o tratamento da incontinência urinária de esforço vem ganhando maior projeção. A fisioterapia, de modo especial, vem a cada dia ampliando seu espaço de trabalho nesta área, e associa seus esforços a outros profissionais da saúde no sentido de integrar com dignidade as pessoas à sociedade, devolvendo a elas mesmas a auto-estima perdida. Diante disto, pode-se observar a seguinte problemática: Mulheres que praticam exercício físico regularmente em academia e que possuem IUE apresentam alteração na qualidade de vida?

16 2. OBJETIVOS 2.1 GERAL Analisar a qualidade de vida em mulheres que possuem incontinência urinária de esforço praticantes de exercício físico de impacto. 2.2 ESPECÍFICOS - Verificar a incidência de mulheres que possuem IUE nas praticantes de jump e a média da idade; - Identificar a incidência de gestações e o peso materno ganho durante as gravidezes nas mulheres praticantes de jump que possuem IUE; - Investigar se as mulheres praticantes de exercício físico de jump obtiveram aumento da freqüência da IUE após seu início. - Verificar se as mulheres que perdem urina sentem-se mal e com vontade de parar a prática do jump devido a IUE, e se usam alguma proteção na calcinha.

17 3. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1 ANATOMIA FEMININA 3.1.1 A Pelve Óssea Em relação aos estudos de Polden e Mantle (2002), a pélvis provê um escudo protetor para os importantes conteúdos pélvicos; ela também suporta o tronco, e constitui a parte óssea do mecanismo pelo qual o peso do corpo é transferido para os membros inferiores ao andar, e às tuberosidades isquiais ao sentar. Complementando o pensamento, Stephenson e O Connor (2004) acreditam que formando uma cavidade contínua com o abdome, a pelve serve para sustentar o tronco e promover uma área para inserção das extremidades inferiores. A pelve da mulher serve, ainda, para uma outra função vital: proteger os órgãos reprodutores e, durante os primeiros meses de gestação, o feto em desenvolvimento. Para Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a pelve feminina constitui um arcabouço ósseo formado pelo sacro e pelo cóccix, situados entre os dois ossos do quadril, que protege as estruturas situadas em seu interior, dentre elas o trato urinário inferior. Baracho (2007) complementa que é constituída por dois ossos ilíacos, articulados posteriormente com o sacro e anteriormente entre si através da sínfise púbica. O osso ilíaco é formado pela fusão de três ossos o ílio, o ísquio e o púbis. As paredes da cavidade pélvica afilam-se para baixo como um funil. O conjunto dos ossos e músculos que ocupam a base desse anel tem o formato de uma bacia. A cavidade inferior da bacia liga-se ao assoalho pélvico, sendo que este se fixa às paredes pélvicas. A incisura isquiática maior é amplamente preenchida pelo músculo piriforme e fornece saída para nervos e vasos da pelve para a região glútea e o períneo. Ainda é complementado por Kapandji (2003) que nas laterais, na face anterior, podemos sentir os ossos ílios superiormente. A crista ilíaca é o local onde apoiamos as mãos nos quadris, trata-se de uma região curva. A crista ilíaca termina posteriormente por uma saliência, a espinha ilíaca póstero-superior, e anteriormente,

18 por uma saliência, a espinha ilíaca ântero-superior. Apoiando as mãos nos quadris pode-se sentir a crista ilíaca. Na frente, sob a zona pilosa, encontra-se a região pubiana, que se trata de uma junção dos dois púbis, direito e esquerdo, unidos por uma fibrocartilagem espessa. Posteriormente e inferiormente encontra-se o ísquio, zona curvada a qual nos sentamos (Figura 1). Figura 1: Pelve Feminina Vista Anterior e Vista Inferior. Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003. Para Chiarapa, Cacho e Alves (2007), a pelve tem importante papel na contenção das vísceras pélvicas e abdominais, além de permitir a passagem da uretra (trato urinário), da vagina (trato genital) e do reto (trato digestório). 3.1.2 Junturas da Pelve Incluem a sínfise púbica e as articulações sacroilíacas. As articulações sacroilíacas são fortes articulações sinoviais localizadas entre as faces articulares do sacro e do ilíaco. Essas superfícies possuem elevações e depressões irregulares, que resultam em um encaixe parcial dos ossos. O sacro é suspenso entre os ossos ilíacos, e os ossos são unidos firmementes pelos ligamentos interósseos, estes ligamentos maciços, espessos e muito fortes, unem as tuberosidades ilíacas e sacrais. Consistem em feixes de fibras fortes, curtos, que se unem aos ligamentos sacroilíacos posteriores e são sustentados por eles (Moore, 1994; Dângelo e Fattini, 2005).

19 Dângelo e Fattini (2005) ainda enfatizam que a articulação sacroilíaca é também reforçada por ligamentos extrínsecos e colaterais de visível resistência estendidos entre o sacro e os ossos do quadril. São eles: ligamento sacroilíaco anterior, ligamento sacroilíaco posterior, ligamento íliolombar e ligamento sacrotuberal (Figura 2). As Articulações Sacrociáticas 20- Ligamento Iliolombar 21- Crista Ilíaca 28- Ligamento Sacroilíaco Anterior 29- Ligamento Sacroespinhal 30- Ligamento Sacrotuberal 10- Ligamento Inguinal 23 e 24 Ligamento Iliofemural 26- Ligamento Pubofemural Figura 2: As Articulações Sacrociáticas. Fonte: Belezain. Revista de Beleza, 2006. Ainda de acordo com estes autores, os ossos do quadril unem-se, anteriormente, no plano mediano numa juntura cartilaginosa, a sínfise púbica. Tratase de uma união direta das faces sinfisiais do púbis pelo disco interpúbico, fibrocartilaginoso espesso. Esse disco é geralmente mais espesso em mulheres do que em homens, nele também contém uma pequena cavidade que é maior em mulheres e aumenta durante a gravidez. São essas diferenças sexuais no disco interpúbico que permitem maior mobilidade dos ossos e o aumento do diâmetro da cavidade pélvica para a passagem do feto durante o parto. Os autores citados anteriormente não deixam de mencionar que na gravidez, os hormônios circulantes amolecem o disco, dando maior mobilidade à cintura pélvica. A sínfise púbica é reforçada por dois ligamentos: o ligamento púbico superior, que cruza a juntura superiormente entre os tubérculos púbicos, e o ligamento púbico arqueado, que se estende em arco entre os ramos inferiores do púbis.

20 3.1.3 Aberturas e Cavidade Pélvica Não há separação anatômica entre as cavidades abdominal e pélvica. Os órgãos do abdome, principalmente as estruturas móveis do tubo digestivo, deslocam-se livremente sobre a porção superior da pelve, que pode ser dividida em duas porções: a pelve falsa ou cavidade abdominopélvica (porção superior) e a pelve verdadeira ou cavidade pélvica propriamente dita (porção inferior) (Figura 3) (Chiarapa, Cacho e Alves, 2007). Figura 3: Pelve Feminina Vista Cranial e Pelve Óssea. Fonte: Própria, 2007. Stephenson e O Connor (2004) afirmam que a linha terminal separa a pelve verdadeira da falsa, com a falsa localizando-se na região superior e, a verdadeira, na inferior. A pelve maior, ou falsa, abriga a porção inferior da cavidade abdominal. A pelve verdadeira, ou menor, localiza-se abaixo de um plano criado pela linha terminal e promontório sacral, que também identifica a abertura superior da pelve. A abertura superior da pelve é direcionada posteriormente e faz intersecção com o eixo vertical em um ângulo de aproximadamente 30º. A abertura interior da pelve, entretanto, devido à sua estrutura anatômica (o sacro, na parte posterior, e o pubis, na anterior) localiza-se em um plano quase horizontal. Ainda de acordo com os mesmos autores, a cavidade da pelve verdadeira foi comparada a um cilindro curvo, a porção superior dirigida para baixo e para trás e a porção inferior apontando para baixo e para frente. A pelve verdadeira é limitada na porção posterior pela porção anterior do sacro, parte interna do ísquio, incisura

21 sacrociática e ligamentos sacrociáticos. Na porção anterior, a pelve verdadeira é formada pelo púbis, ramo isquiático superior ascendente e forame obturador. Estimou-se que os planos das paredes da pelve verdadeira convergissem para os joelhos. E de acordo com Chiarapa, Cacho e Alves (2007), essa divisão se dá no limite da linha arqueada. 3.1.4 Classificação das Pelves Serão citadas aqui, variações pélvicas baseadas na forma da abertura superior, e podem ser apresentadas em quatro formas diferentes: bacia ginecóide forma mais comum com prevalência de 43% nas mulheres brancas e negras; bacia andróide, presente na maioria em homens; bacia antropóide, encontradas mais freqüentes em mulheres negras, e bacia platipelóide, rara em ambos os sexos, aparecendo em 2,6% das mulheres brancas e 1,7% das mulheres negras (Baracho, 2007). 3.1.5 Considerações Funcionais A pelve tem a função de proteger os órgãos pélvicos e transmitir o peso do tronco para o acetábulo passando pela linha arqueada e, portanto, para os membros inferiores na postura ereta. As paredes laterais e posterior estão revestidas pelos músculos obturador interno, piriforme e coccígeo; elas servem também de fixação para os músculos (Baracho, 2007). 3.2 MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO Carrière (1999) enfatiza que o assoalho pélvico consiste nos tecidos que atravessam a abertura da pelve óssea e proporcionam sustentação às vísceras pélvicas e abdominais. Conforme Grosse e Sengler (2002) é delimitado pela estrutura ósteo-fibrosa, tendo na frente à sínfise pubiana e os ramos ísquiopubianos, atrás o sacro, o cóccix e o grande ligamento sacro-ciático. Esta autora, numa analogia simplista, afirma que podemos considerar o assoalho pélvico como as fundações de uma casa, cujo teto seria o diafragma, e cujas paredes seriam

22 representadas pelos músculos abdominais, na parte anterior e nas laterais, e pela coluna e musculatura espinhal na parte posterior. Têm-se como objetivo principal sustentar os órgãos internos, principalmente o útero, vagina e reto; proporcionar ação esfincteriana para a uretra, vagina e reto; além de permitir a passagem do feto por ocasião do parto (Baracho, 2007). Halbe (2000) explica que a musculatura do assoalho pélvico é constituída por dois tipos de fibras: 70% de fibras tipo I (contração lenta) que apresentam atividade tônica e 30% de fibras tipo II (contração rápida) que permitem uma resposta imediata a mudanças súbitas na pressão abdominal. Isso tem particular importância no mecanismo de continência urinária. Blandine (2005) afirma que o assoalho pélvico é formado por uma camada superficial de músculos fibrosos e alongados, o que denomina-se algumas vezes de períneo; e uma camada profunda de músculos largos e espessos, denominados diafragma pélvico (Figura 4). Figura 4: Períneo e Diafragma Urogenital Feminino Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003. Haddad, Ribeiro e Carvalho (2000) complementam que o assoalho pélvico é composto, basicamente, pela fáscia endopélvica, diafragma pélvico e diafragma urogenital. Os autores ainda defendem a idéia de que a fáscia endopélvica constitui a camada superficial do assoalho pélvico, que fixa os órgãos pélvicos (principalmente útero e vagina) bilateralmente à pelve óssea.

23 De acordo com Moreno (2004) e Rodrigues (2001) o diafragma pélvico corresponde ao nível superior de músculos que ocluem e sustentam os órgãos pélvicos, sendo composto pelos músculos isquiococcígeos ou coccígeos (que ocluem a pelve posterior) e do levantador do ânus (que oclui a pelve anterior) dividindo-se nas porções pubococcígeo, iliococcígeo e puborretal. Rodrigues (2001) enfatiza que o diafragma urogenital, por sua vez, forma a camada mais externa do assoalho pélvico, e consiste dos músculos bulbocavernoso e isquiocavernoso, porções superficial e profunda dos músculos transverso do períneo, esfíncteres anal e uretral externo (Figura 5). Figura 5: Musculatura do Períneo Feminina Fonte: Netter. Atlas de Anatomia Humana, 2003. Na visão de Freitas et al. (1997), essas estruturas promovem um enfraquecimento do assoalho pélvico, cujo reforço é dado pelo diafragma urogenital, também chamado membrana ou ligamento triangular. Na posição ereta, os órgãos pélvicos são sustentados tanto pela porção medial do assoalho pélvico como pelo diafragma urogenital. O corpo perineal (centro tendíneo do períneo) é uma estrutura fibromuscular central em formato de cone que se aloja na frente do ânus. A laceração ou estiramento desse centro tendíneo do períneo durante o parto compromete a sustentação da parte inferior da parede posterior da vagina (Moreno, 2004). Carrière (1999) afirma que o assoalho pélvico obtém sua função de sustentação e manutenção em cooperação com os músculos do compartimento

24 abdominal. Na postura ereta, os seguintes músculos são partes do compartimento abdominal: músculos abdominais (ventralmente); diafragma pulmonar (rostralmente); músculos da coluna (dorsalmente); assoalho pélvico (caudalmente). Esses vários grupos musculares sustentam a função do músculo elevador do ânus e dos esfíncteres por meio da conexão funciona que existe entre eles. Durante tosse, esforço, saltos ou corrida, esses músculos precisam trabalhar juntos para servir de suporte para os músculos do assoalho pélvico. De acordo com o Bianco e Braz (2004), os músculos do assoalho pélvico têm três funções: de suporte, mantendo no local os órgãos pélvicos; esfincteriana, impedindo a saída de urina, de fezes e de gazes e função sexual, ajudando as mulheres a prender o pênis na hora da relação sexual aumentando as sensações vaginais. Baseado no conhecimento de suas funções, nota-se a importância da função muscular normal do assoalho pélvico. O enfraquecimento dos músculos da região do períneo resulta em deficiências dos sistemas ginecológico, urinário e gastrointestinal. Segundo Moreno (2004), a incontinência urinária feminina ocorre pela perda de controle da musculatura estriada esquelética, que forma o períneo. Este autor afirma que, o conhecimento da anatomia funcional desta musculatura, associado a exercícios e eletroestimulação é vital para uma terapia mais eficaz, revelando que esta combinação (anatomia funcional-exercício-eletroestimulação) resulta em restauração completa da continência urinária em 26% das pacientes e melhora efetiva em 48%. 3.2.1 Musculatura Profunda do Assoalho Pélvico Esses músculos formam o nível alto, estão situados na pelve menor próximo as vísceras. O seu conjunto possui a forma de uma cúpula, convexa para baixo e côncava para cima. Essa concavidade superior opõe-se a do músculo diafragma, daí o nome diafragma pélvico, estes são considerados os maiores e mais importantes músculos do assoalho pélvico, formam um leito que sustenta em sua concavidade todos os órgãos pélvicos, variando às variações de pressão abdominal de maneira passiva (elástica) e ativa (tônica) (Moore, 1994; Blandine, 2005). Ele é formado por dois músculos: o elevador do ânus e o isquiococcígeo (Henscher, 2007).

25 3.2.1.1 Músculo Elevador do Ânus Na visão de Grosse e Sengler (2002) e Baracho (2007), o músculo elevador do ânus atua principalmente como uma estrutura de suporte, mas sua ação esfincteriana se manifesta no canal anal e na vagina. É considerado um músculo par, sendo um direito e outro esquerdo. Da sínfise pubiana ao cóccix, na margem anal, esse dois músculos formam um V que delimita a fenda urogenital. Sua orientação global é oblíqua de cima para baixo, da frente para trás, e de fora para dentro. Para cada músculo elevador distinguimos uma parte externa, esfincteriana e uma interna, elevadora, não havendo continuidade entre esses dois feixes. Ainda na visão destes autores, os elevadores são inervados pelos ramos do nervo pudendo e terceiro e quarto nervos sacros, seu suprimento sanguíneo é feito pelos ramos da artéria pudenda interna. São essenciais para o reeducador, pois é por seu intermédio que se desenvolvem as qualidades do assoalho pélvico. As disfunções e alterações desses músculos implicam em incontinência urinária de esforço, urgência urinária e fecal, além dos prolapsos dos órgãos. Estes autores complementam ainda que esse grupo muscular compreende três músculos, cujas funções diferem entre si: o m. pubococcígeo, o m. iliococcígeo e o m. puborretal (Apostila Fisioterapia em Ginecologia). Elas se originam em cada lado da face posterior do púbis, do arco tendíneo e da espinha isquiática e estão inseridas no cóccix e no ligamento anococcígeo, na extremidade inferior do canal anal, no ponto central do períneo, na vagina inferior e na superfície póstero-lateral da uretra. 3.2.1.1.1 Músculo Pubococcígeo O músculo pubococcígeo é par, que ocupa uma posição mais craniana. Ele tem origem na face interna do ramo superior do osso púbico e se dirige para trás (em sentido dorsal), acompanhado pelo m. puborreto, para se inserir nas ultimas vértebras sacras e no cóccix (Kapandji, 2003; Henscher, 2007). Os autores ainda acreditam que esse músculo não participa de forma direta da elevação dos órgãos, mas que forme um contraforte muscular estático. 3.2.1.1.2 Músculo Iliococcígeo

26 O músculo iliococcígeo é par, situa-se atrás do músculo pubococcígeo. Ele se origina da fáscia acima do músculo obturador interno (no arco tendinoso do músculo elevador do ânus), a qual se prolonga até a espinha esquiática, e se dirige ao cóccix. Esse músculo é capaz de tracionar o cóccix para o lado e de elevar o reto, que repousa sobre o músculo elevador do ânus. (Kapandji, 2003; Henscher, 2007). 3.2.1.1.3 Músculo Puborretal O músculo puborretal também é par, cuja origem se encontra na face interna do osso púbico, abaixo da origem do músculo pubococcígeo. Ele não possui inserção óssea. Os músculos puborretais dos dois lados fundem-se atrás do reto, formando uma alça muscular que se abre para frente, na flexura anorretal. Esse músculo exerce tração para frente sobre os órgãos, levanta-os em sentido craniano e fecha a vagina e o reto (Kapandji, 2003; Henscher, 2007). 3.2.1.2 Músculo Isquiococcígeo O músculo ísquiococcígeo é par, que pode ser considerado seja como músculo separado, seja como formando a porção craniana do músculo elevador do ânus. Ele tem origem na espinha isquiática e no ligamento sacroespinhal, inserindose na face lateral (externa) do cóccix. Sua função consiste em dar suporte às vísceras e estabilizar a articulação sacroilíaca (Kapandji, 2003; Henscher, 2007). 3.2.2 Musculatura Superficial do Assoalho Pélvico Fazem parte da porção superficial do períneo os músculos isquiocarvernoso, músculo transverso superficial do períneo, músculo bulbocavernoso, músculo esfíncter externo da uretra e músculo esfíncter do ânus. Estes músculos superficiais se situam fora do assoalho pélvico e formam a camada externa ou região perineal, a qual se divide em região urogenital e anal (Kapandji, 2003; Baracho, 2007; Henscher, 2007). Entre o hiato urogenital e o hiato anal existe uma cunha formada por tecido conjuntivo firme, o corpo ou centro perineal, no qual divergem diversos músculos do assoalho pélvico (Kapandji, 2003; Henscher, 2007).

27 Grosse e Sengler (2002) dividem a camada superficial em: triângulo anterior, que contém os órgãos eréteis e os músculos ligados a eles, e um triângulo posterior anal. No triângulo anterior estão situados os músculos bulbocavernoso, músculo esfíncter externo da uretra, músculo isquiocavernoso e músculo transverso superficial do períneo; no triângulo posterior existe apenas o músculo esfíncter do ânus. O Músculo isquiocavernoso é par, cabe a esse manter a ereção do clitóris em caso de excitação sexual. O músculo bulbocavernoso também é par, sua função consiste principalmente em reduzir o diâmetro do intróito vaginal, inclusive durante a excitação sexual, sendo ele então um constritor da vagina. Junto com o esfíncter anal externo, o músculo bulbocavernoso forma um oito horizontal da musculatura externa do assoalho pélvico (Kapandji, 2003; Baracho, 2007; Henscher, 2007). O músculo transverso superficial do períneo é par e têm como função fixar o centro tendíneo onde se insere, sendo inervado pelo ramo do segundo e quinto sacral e nervo pudendo. É importante reconhecer este músculo no momento de reparo da episiotomia, para que o períneo seja recolocado nos planos apropriados (Baracho, 2007). Olah (2008) afirma que o músculo esfíncter externo da uretra é estriado e constituído basicamente de fibras de contração lenta, se tornando assim apto para a continência passiva. Na visão de Kapandji (2003) e Baracho (2007), o esfíncter anal é formado por dois músculos separados: o esfíncter anal interno e o externo, o esfíncter anal interno não possui controle voluntário, já o esfíncter anal externo pode contrair-se voluntariamente e é responsável por 30% da pressão de fechamento do ânus. Na concepção de Nolasco et al. (2008) os músculos do assoalho pélvico são constituídos de 70% de fibras do tipo I (contração lenta) e 30% de fibras de tipo II (contração rápida). Assim as fibras do tipo I são responsáveis pela ação antigravitacional dos músculos do assoalho pélvico, mantendo o tônus constante e também na manutenção da continência no repouso. E as fibras do tipo II são recrutadas durante o aumento súbito da pressão abdominal contribuindo assim para o aumento da pressão de fechamento uretral. Kapandji (2003) explica que com a gravidez, o corpo da mulher sofre alterações fisiológicas progressivas e contínuas enquanto ela se prepara para vivenciar uma nova função em seu círculo familiar e social. É no período pré-natal

28 que a gestante deve ser orientada quanto às etapas que irá vivenciar em sua gestação, no trabalho de parto e no puerpério. Os esclarecimentos e a educação da gestante se fazem necessários, pois uma mulher bem preparada e acolhida contribui satisfatoriamente para a evolução natural do parto. O autor citado anteriormente ainda enfatiza que por muito tempo o parto normal foi considerado o grande vilão do assoalho pélvico, porém, hoje sabe-se que a gestação por si só é um importante fator desencadeante e/ou agravante de alterações no assoalho pélvico. Para que o assoalho pélvico desenvolva bem sua função na gravidez, é preciso que esteja forte, a fim de permitir a sustentação do bebê e sua saída no momento do parto, causando o mínimo de estresse possível para o corpo da mãe. 3.3 FISIOLOGIA DO ASSOALHO PÉLVICO A quem afirme, como no caso de Rubinstein (2001), que diferentemente de outros mamíferos, na raça humana, em virtude da marcha bípede, a pelve se desenvolveu e se adaptou ao estresse promovido pela força de gravidade e aos aumentos da pressão intra-abdominal, que passaram a incidir sobre o eixo vertical da pelve. Fundamentalmente, o assoalho pélvico consiste de dois compartimentos musculares: o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Além do fato da micção representar um ato voluntário, a continência é assegurada por uma pressão intrauretral (PU) constantemente mais elevada que a intravesical (PV). A pressão intrauretral medida no esfíncter externo da uretra é de 110 cmh 2 O idade +/- 20 cmh 2 O. Tosse, levantamento de pesos, esforço esportivo são fatores que provocam no interior da caixa abdominal aumentos de pressão que podem ultrapassar 200 cmh 2 O. Durante o esforço, a contração dos músculos elevadores do ânus atrai a uretra próxima para cima no interior da caixa abdominal, além de ser transmitido à bexiga, é também integralmente transmitido para a uretra proximal. O gradiente de pressão uretrovesical não se altera, PU continua superior a PV. Qualquer fraqueza do assoalho pélvico impede uma transmissão correta. Com o esforço, a uretra próxima não se desloca mais para cima no interior do compartimento manométrico pela contração dos elevadores, a pressão intraabdominal continua a ser transmitida à bexiga, mais deixa de ser transmitida na

29 totalidade ou em parte, à uretra. O gradiente de pressão torna-se negativo, PV é superior a PU (Grosse e Sengler, 2002). 3.4 MECANISMO DO PARTO De acordo com Stephenson e O Connor (2004), o trabalho de parto é simplesmente o processo pelo qual o útero expele o feto. Baracho (2007) descreve mecanismo do parto, como a maneira que o feto penetra no estreito superior da bacia, passa pelo estreito médio, ultrapassa o estreito inferior e se desprende nos genitais externos. Vale lembrar que durante esse trajeto, o feto passa por uma série de movimentos, conhecidos como mecanismo do parto. Segundo Blandine (2005) o parto ocorre em duas fases. A primeira fase é chamada dilatação: o útero apresenta contrações características e reconhecíveis, elas são ritmadas e regulares cada vez mais intensas e separadas por períodos de repouso completo cada vez mais curtos a medida que o trabalho avança, estas podem começar com intervalos de aproximadamente vinte minutos que gradualmente diminuem para um minuto, ou de maneira irregular próximo ao parto. As contrações percorrem o útero a partir do fundo até a região do colo, o qual, no início, encontra-se espesso e fechado. Progressivamente, elas desencadeiam a dilatação do colo e sua retificação ou inversão completa. O útero forma então uma continuidade com a vagina também dilatada, isso pode levar um tempo variável de uma há várias horas (Kapandji, 2003; Blandine, 2005). Em relação aos estudos de Blandine (2005), as contrações empurram o feto para baixo e este, ultrapassando o estreito superior da pelve penetra na pelve menor, diz-se que ele está encaixado. O termo encaixamento na hora do parto indica a entrada no canal ósseo da escavação pélvica. Ele é diferente do encaixamento do final da gestação, o qual designa o momento em que o feto se posiciona de modo ainda reversível em direção a pelve. Baracho (2007) define encaixamento quando a grande circunferência do pólo cefálico ultrapassa o estreito superior. Quando a cabeça se apresenta em primeiro lugar, ela vai orientar-se girando para adaptar seu volume aos diâmetros da pelve menor, avançar em direção ao estreito médio e, em seguida, ao estreito inferior. Finalmente a cabeça apóia-se

30 sobre a ultima passagem a ser ultrapassada: o períneo trata-se da segunda fase do parto, denomina-se expulsão, explica Blandine (2005). O autor citado anteriormente também menciona que a pressão da cabeça sobre o assoalho pélvico provoca uma contração reflexa do útero, trata-se do reflexo expulsivo, a mulher sente vontade de empurrar e as contrações tornam-se quase irreprimíveis. Essa pressão da cabeça e as contrações provocam a ampliação do períneo, que ocorre em duas etapas: posterior e depois anterior, esta seria a ultima etapa antes do nascimento da criança. Ainda na concepção do mesmo autor, em um primeiro momento, a apresentação desce (denomina-se apresentação a parte do feto que se apresenta ao estreito superior no momento do parto; normalmente é a cabeça), seguindo a direção do sacro, oblíqua e posteriormente. Ela atinge o cóccix, o qual o empurra para trás. A região anal é pressionada e o orifício anal é comprimido, trata-se da ampliação do períneo posterior, no entanto, a retropulsão do cóccix é rapidamente limitada. Segue-se então um segundo tempo: a ampliação do períneo anterior. A apresentação é forçada para frente devido à forma côncava da face anterior do sacro, ela ultrapassa a abertura formada anteriormente pelos músculos levantadores e distende o períneo anterior, o qual protai. Durante essa ampliação, a distância entre o ânus e a vulva passa de três para oito centímetros. Segundo Freitas et al. (2006) as fases clínicas do parto são divididas em quatro períodos, denominados períodos clínicos do parto, são eles: primeiro período: dilatação; segundo período: expulsão; terceiro período: dequitação e quarto período: primeira hora pós-parto. O primeiro período é considerado o intervalo desde o inicio do trabalho de parto até a dilatação completa, esse período compreende a fase latente e a fase ativa de trabalho de parto, a fase latente apresenta duração variável e caracteriza-se pela dilatação do colo, a fase ativa caracteriza-se pelo período de dilatação rápida; o segundo período compreende o período entre a dilatação completa e desprendimento do feto; o terceiro período é o tempo entre a expulsão do feto e a expulsão da placenta; o quarto período é a primeira hora após a expulsão da placenta. O mesmo autor ainda explica que a duração do trabalho de parto varia a fase latente dura em média vinte horas nas primíparas e quatorze horas nas multíparas. O parto propriamente dito (fase ativa) tem o período de dilatação se completando em

31 cerca de doze horas nas primíparas, e de sete horas nas multíparas, a expulsão leva em média de cinqüenta a vinte minutos. Dângelo e Fattini (2005) afirmam que os músculos do assoalho pélvico que podem ser lacerados em particular são os feixes puborretal do músculo levantador do ânus e o núcleo central do períneo As lacerações espontâneas são classificadas como primeiro grau afetando pele e mucosa, segundo grau estendendo-se até os músculos perineais e terceiro grau onde atingem o músculo esfíncter do ânus. Existem também as lesões de quarto grau, nas quais ocorre uma lesão na parede anterior do reto (Stephenson e O Connor, 2004; Chiarapa, Cacho e Alves, 2007). Henscher (2007) enfatiza que a vagina como um órgão oco, com 7 a 10 cm de comprimento e forma ligeiramente sinuosa. Ela possui grande elasticidade, por ser formada por uma rede delicada de músculos, tecido conjuntivo e pregas cutâneas transversais, mas ela pode sofrer lesão durante o parto. O mesmo autor ainda enfatiza que a musculatura do assoalho pélvico é capaz de frear a evolução do parto, provocando a ruptura do períneo ou obrigando o obstetra a praticar a episiotomia, com o objetivo de acelerar o parto. 3.5 EPISIOTOMIA Oliveira et al. (2004) conceitua a episiotomia como uma incisão cirúrgica na região da vulva com indicação obstétrica para impedir ou diminuir o trauma dos tecidos do canal do parto, favorecer a liberação do concepto, e evitar lesões desnecessárias do pólo cefálico submetido à pressão sofrida de encontro ao períneo. De acordo com Previatti e Souza (2007) a incisão do períneo por oportunidade do parto normal é uma prática muito utilizada entre os profissionais, constituindo um procedimento de uso liberal. No entanto, trata-se de uma conduta freqüentemente utilizada de maneira inadequada. Henscher (2007), Polden e Mantle (2002) complementam que a incisão deve ser praticada no auge de uma contratura; a sutura é realizada em anestesia local, após a eliminação da placenta, apesar de que um períneo bem distendido tenha uma pequena sensibilidade. O objetivo é normalmente acelerar o parto ou evitar o estiramento excessivo ou o corte dos tecidos em volta. A episiotomia usada em

32 conjunto com o fórceps ou extração a vácuo permite mais espaço para introdução dos instrumentos dentro da vagina. A incisão é suturada depois que o parto estiver completo. A incisão da episiotomia pode ser realizada com tesoura ou bisturi, sendo dividida em três técnicas: mediana, médio-lateral e lateral (Figura 6) sendo que esta última está em desuso. A episiotomia mediana é a menos utilizada, pois, a incisão é feita na porção tendínea e central do períneo, atingindo os músculos bulbocavernoso, transverso superficial do períneo, parte do levantador do ânus e esfíncter anal. A incisão médio-lateral é a técnica mais utilizada, onde é realizada na linha média do funículo posterior em direção a tuberosidade isquiática (Chiarapa, Cacho e Alves, 2007). A incisão costuma fechar-se sem maiores problemas, contanto que a sutura seja perfeita. Toda cicatriz do períneo prejudica a contração dos músculos do assoalho pélvico e favorece a incontinência devida aos esforços (Henscher, 2007). 3.6 MECANISMO NORMAL DA CONTINÊNCIA Polden (1997) enfatiza que a continência consiste na capacidade normal para acumular urina e fezes, com controle consciente sobre o tempo e lugar para urinar ou defecar. No adulto há uma variação considerável no volume que é acumulado e na freqüência de micção e defecação. A continência vesical ocorre graças às características funcionais deste órgão e pela ação da musculatura estriada do assoalho pélvico controlada pelo córtex cerebral. De acordo com Freitas (1997), os fatores de continência na mulher são os seguintes: Fibras elásticas e musculatura estriada da uretra; Tonicidade e elasticidade do ligamento pubo-uretral; Integridade da mucosa uretral e vascularização submucosa; Comprimento funcional da uretra (normal de 2,5 a 5 cm) que fica compreendido entre o início e o fim da pressão intra-uretral; Integridade do suprimento nervoso à bexiga, uretra, esfíncter externo e assoalho pélvico;