O USO DA ELETROESTIMULAÇÃO NO TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO Rosa Helena Constantino de Bem* Melissa Medeiros Braz** * Acadêmica da 8 o fase do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina - UNISUL ** Professora MSc da disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL RESUMO A incontinência urinária é definida como a perda involuntária de urina, podendo causar um problema social e de higiene. Há muitas causas para a incontinência urinária, a de maior prevalência, na ausência de anormalidades anatômicas, são aquelas que levam ao aumento da pressão intra-abdominal e conseqüentemente ao enfraquecimento perineal. A eletroestimulação é o uso da corrente elétrica para proporcionar fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico e tem se mostrado uma alternativa no tratamento da incontinência urinária. Foi realizada uma pesquisa experimental, com duas pacientes, onde primeiramente foi aplicada uma ficha de avaliação incluindo anamnese, exame físico e graduação da força muscular perineal (através do toque bi-digital e dos cones vaginais). As pacientes foram submetidas a 10 atendimentos fisioterápicos, seguindo-se um protocolo de tratamento, onde foi observada e comprovada a eficácia da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de esforço nos casos estudados. Palavras-chave: incontinência urinária de esforço, eletroestimulação e fortalecimento perineal. ABSTRACT The urinary incontinence is defined as the involuntary loss of urine, could cause a social problem and of hygiene. There is many causes for the urinary incontinence, the one of larger prevalence in the absence of anatomical abnormalities, they are those that take to the increase of the pressure inside the abdomen and consequently to the weakness of the musculature area it expresses between the anus and the sexual organs. The electric stimulation is the use of the electric current to provide invigoration of the musculature of the pelvie floor and has been showing if an alternative in the treatment of the urinary
incontinence. An experimental research was accomplished, with two patient, where firstly an evaluation record was applied including anamnese, physical exem and graduation of the muscular force of the area expresses between the anus and the sexual organs (throug the double digital touch and of the vaginal cones). The patients were submitted to 10 physiotherapy attendances, being followed a treatment protocol, where is was observed and proven the effectiveness of the electric stimulation in the tratment of the urinary incontinence of effort in the studied cases. Key-words: urinary incontinence of effort, electric stimulation and perineal strength. INTRODUÇÃO Desde tempos antigos a incontinência urinária era considerada como curso natural do envelhecimento. Sua aceitabilidade vem sendo vivenciada de forma dramática e subestimada, devido à relutância das pacientes em procurar assistência médica, por se sentirem constrangidas ou por acharem que esse problema não é suficientemente grave para necessitar de avaliação médica. A incontinência urinária de esforço é definida como a perda involuntária de urina através de uma uretra anatomicamente sadia, podendo ocorrer mesmo com a tentativa de contenção pela paciente. Este problema ocorre durante um esforço, quando há perda de urina ao correr, espirrar, tossir ou por súbitos aumentos da pressão intra-abdominal, acarretando em desordens de ordem física, social ou de higiene. A incontinência urinária atinge principalmente mulheres. Essa desigualdade explica-se por razões anatômicas: a uretra feminina é relativamente curta (3 a 4 cm), razões vasculares e tróficas. Mas a explicação reside principalmente no fato de o homem dispor de um sistema perineal fechado, confinado, enquanto o da mulher é aberto e vai sofrer o traumatismo obstétrico. Muitos outros fatores podem ainda contribuir no desenvolvimento da incontinência urinária: aumento excessivo de peso durante a gestação, mulheres multíparas
ou que estão na fase do climatério, tabagismo entre outros. Com o desenvolvimento da exigência social das mulheres em nossa sociedade, inúmeros recursos surgiram para amenizar essa problemática. Entre os recursos fisioterápicos existentes no tratamento da incontinência urinária de esforço tem-se a eletroestimulação, que é o uso da corrente elétrica para produzir contração muscular e fortalecimento tendo por objetivo o efeito motor para obter dados informativos - eletrodiagnóstico ou dirigido para uma conduta terapêutica, além de não ser invasivo, não possuir efeitos colaterais e ter um baixo custo. Com base nas informações acima este estudo pretende investigar: Quais os efeitos da eletroestimulação no tratamento da incontinência urinária de esforço? O objetivo geral deste estudo foi verificar os efeitos da eletroestimulação em mulheres com incontinência urinária de esforço. Sendo assim foram desenvolvidos objetivos específicos como avaliar o grau de força perineal em pacientes com incontinência urinária de esforço - através do toque bi-digital e dos cones vaginais e aplicar um protocolo de tratamento para a utilização da eletroestimulação. MATERIAIS E MÉTODOS A pesquisa realizada foi do tipo experimental com grupo único com pré e pós teste. A população consistiu em mulheres com incontinência urinária de esforço, que estavam na fase do climatério, que não foram submetidas à cirurgia para o tratamento da incontinência, e que tiveram seu diagnóstico confirmado pela avaliação fisioterápica. As pacientes foram retiradas da lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul e não possuíam encaminhamento médico. Residiam no município de Tubarão. Uma das pacientes já tinha sido tratada anteriormente com cinesioterapia.
A amostra foi constituída por duas pacientes Para realizar esta pesquisa, foram utilizados os seguintes instrumentos: Ficha de avaliação contendo identificação da paciente, anamnese, e exame físico, história da doença atual, história pregressa e avaliação da força do assoalho pélvico. Toque Bi-digital para avaliação da força perineal. Segundo Moreno e Mitrano (2004, p. 108) a força perineal é graduada de 0 à 3, onde: Grau 0: nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perivaginais; Grau 1: presença de contração de pequena intensidade, mas que sustenta; Grau 2: contração moderada, sentida como um aumento da pressão intravaginal, que comprime os dedos do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal; Grau 3: contração forte: compressão firme dos dedos do examinador com movimento positivo em direção à sínfise púbica. Cones vaginais da marca Femtone: Segundo Polden e Mantle (2000, p. 56), os cones vaginais são pequenas cápsulas de formato anatômico, constituídas de materiais resistentes e relativamente pesados, o peso dos cones varia de 20 a 70 gramas aproximadamente. O cone foi utilizado para avaliação do grau de força perineal realizando com o mesmo pré e pós-teste. Preservativos: devido ao pouco número de Kit de cones vaginais (apenas dois), foi utilizado preservativos evitando a contaminação já que várias pacientes utilizam o mesmo Kit e também pela própria lubrificação do preservativo facilitando a introdução dos cones.
Corrente Russa da marca KLD ENDOPHASIS - R com os seguintes parâmetros: Fibras do tipo I: freqüência 30 Hz, time on 06 s e time off 06 s durante 15 min. Fibras tipo II: freqüência 70 Hz, time on 06 s e time off 18 s durante 10 min. (protocolo adotado pela Associação Brasileira de Ajuda e Formação sobre Incontinência Urinária) A intensidade foi graduada de acordo com a tolerância das pacientes. Após a medição do grau de força perineal foi utilizado como tratamento a Corrente Russa, onde dois eletrodos esterilizados foram colocados, externamente, no músculo elevador do ânus, um de cada lado da vagina sendo que o lugar de aplicação também estava higienizado com álcool 70%, tendo como tempo total de aplicação 25 minutos. As pacientes eram instruídas a realizar a contração junto ao aparelho. RESULTADOS E DISCUSSÃO Dados da avaliação Paciente 1: R. A., 58 anos, raça branca, comerciante e casada. Paciente 2: S. M. Z., 52 anos, raça branca, do lar e casada. Perda urinária - Na avaliação inicial ambas as pacientes relataram apresentar perda urinária aos esforços, em situações como: tosse, riso, espirro, marcha rápida, corrida, flexão e levantamento de peso, caracterizando incontinência urinária de esforço. A quantidade de vazamento era média, sendo que as pacientes avaliaram-se como encharcadas. Relataram não apresentar perdas noturnas. As duas pacientes usavam absorventes devido à perda urinária. O reflexo anal estava presente, indicando não haver alterações de sensibilidade. Segundo Bernardes et al (2000, p. 49), a incontinência urinária de esforço é
responsável por 60% de todos os casos de incontinência urinária feminina. As perdas urinárias ocorrem quando há um aumento da pressão intra-abdominal, ou seja, quando a pressão vesical se torna superior a uretral, por esforços como: tosse, espirro, risada, saltar, caminhar e levantamento de peso. - Na avaliação final a paciente 1 deixou de usar absorventes e a paciente 2 relatou usar somente por segurança, embora apresentasse poucas perdas (ao tossir e espirrar). De acordo com Hall e Brody (2001, p. 375), a perda urinária com tosse, espirros, levantamento de pesos ou exercícios torna necessário o uso de absorventes (compressas para incontinência ou fraldas), por isso algumas pacientes limitam ou modificam suas atividades por temerem o vazamento de urina. História ginecológica - Ambas as pacientes são Gesta III, Para III, sendo que a paciente 1 teve três partos normais, com episiotomia, e a paciente 2 uma cesariana e dois partos normais, com episiotomia. Para Moreno e Diniz (2004, p. 156), a pressão e a distensão do assoalho pélvico pela cabeça do bebê durante o segundo estágio do parto pode ser responsável pelo aparecimento da incontinência urinária e fecal. Conforme Grosse e Sengler (2002, p. 103), é possível que, em um grande número de casos, o parto atue como o fator revelador ou agravante, de uma fragilidade preexistente. Microtraumatismos constantes (causados pelo parto) possuem um efeito cumulativo e são responsáveis pela incontinência urinária de esforço. A episiotomia, utilizada como proteção para o assoalho pélvico, teve seu uso questionado por falta de evidências científicas. Na Universidade da Califórnia, mulheres
que foram submetidas a episiotomia desenvolveram incontinência urinária mais freqüentemente que as que não foram submetidas. Estes achados são extremamente coerentes, já que os músculos esqueléticos humanos podem se distender até 200% de seu comprimento inicial, embora os nervos do assoalho pélvico possam se distender de 6% a 22% antes da lesão. (MORENO; DINIS, 2004). - As pacientes 1 e 2 não apresentavam prolapsos. Também não apresentavam perdas à manobra de Valsalva. - A paciente 1 foi submetida a histerectomia, há 20 anos, começando a apresentar incontinência urinária após a cirurgia. Segundo Polden e Mantle (2000, p. 317), a histerectomia é a retirada do útero, sendo a operação mais comum feita nas mulheres. A histerectomia é realizada para um certo número de estados, por exemplo, prolapsos, menorragia, fibróides ou carcinoma, e pode ser feita por via vaginal ou abdominal. Após uma histerectomia, há algum indício que sugere que a operação possa gerar alguns problemas. Entre eles está, principalmente, a incontinência urinária de esforço. A provável causa pode ser a denervação devida a traumatismos durante a cirurgia. - A paciente 1 já havia entrado na menopausa e a paciente 2 estava no período do climatério, com ciclos menstruais irregulares e fazia uso de reposição hormonal. Para Fonseca et al (2000, p. 1525), o climatério é uma fase pré-menopausal com duração variável de alguns anos, a partir, do aparecimento de irregularidades menstruais. As mulheres que estão no período do climatério apresentam pressão uretral diminuída. Está implicado, na etiologia dessa diminuição o déficit de estrógenos que leva a atrofia de músculos e ligamentos do assoalho pélvico. Havendo participação de outros fatores etiológicos, como lesões obstétricas, surge a incontinência urinária de esforço.
História clínica - Ambas as pacientes apresentavam constipação intestinal e eram tabagistas. A paciente 2 apresentava cistite de repetição e doença do aparelho respiratório (asma). Segundo Wall (1998, p. 470), a constipação é um distúrbio subjetivo para o qual não há definição padrão. As definições comumente usadas incluem o esforço freqüente ao defecar (mais de 25% das vezes) ou menos de três movimentos intestinais por semana. A constipação, a longo prazo, pode levar a incontinência urinária de esforço, devido à realização da manobra de valsalva e enfraquecimento perineal. Conforme Soper (1998, p. 318), as mulheres com cistite geralmente têm um início abrupto de sintomas do trato urinários intensos e múltiplos, incluindo disúria, polaciúria e incontinência urinária de esforço, associadas a dor suprapúbica ou lombar. Vários fatores aumentam o risco de cistite, incluindo intercurso sexual, uso de espermicida e retardo da micção pós-coital. A fisiopatologia da cistite em mulheres envolve a colonização da vagina e uretra por bactérias coliformes do reto. Para Grosse e Sengler (2002, p. 40), a cistite pode originar uma instabilidade vesical, ou seja, uma disfunção do motor vesical que apresenta contrações não inibidas. Quando a pressão intravesical durante a contração não inibida for superior às forças de retenção, a paciente passará a ter eliminações involuntárias de urina, conhecidas como incontinência urinária. De acordo com Bezerra e Júnior (2004, p. 62), o aumento da pressão intraabdominal, causado por tabagismo ou por doenças respiratórias associadas à tosse, está relacionado como um importante fator na incidência de incontinência urinária de esforço. Segundo Cohen (2001, p. 379), quando a paciente tosse, a pressão na cavidade
abdominal aumenta, passando a comprimir a bexiga. Se a pressão uretral for baixa (em geral porque os músculos do assoalho pélvico não estão suficientemente fortes), a uretra será forçada em uma condição levemente aberta, ocorrendo o vazamento de urina. Manutenção da contração - Na avaliação inicial percebeu-se que a paciente 1 apresentou uma contração perineal rápida, não conseguindo sustentá-la ao toque bi-digital. Já na avaliação final conseguiu sustentar a contração por mais tempo. O tempo de contração foi avaliado através do toque bi-digital. Conforme Moreno e Mitrano (2004, p. 108), a manutenção da contração ou endurance é uma função do tempo (em segundos) em que a contração voluntária é mantida e sustentada (o ideal é mais de 10 segundos) e seria o resultado da efetividade de fibras musculares lentas. Postura - As duas pacientes apresentavam pelve antevertida com hiperlordose lombar. Segundo Grosse e Sengler (2002, p. 46), a anteversão de pelve e a hiperlordose lombar modificam a direção das forças intra-abdominais em direção à fenda vulvar, e não mais para a região posterior anococcígea resistente, ocasionando uma diminuição da força de contração dos músculos elevadores do ânus e conseqüentemente uma contração perineal deficiente; podendo evoluir para uma incontinência urinária de esforço.
Graduação da força perineal 3 2 1 força inicial força final 0 Gráfico 1 Graduação da força perineal através do teste de resistência manual. Fonte: elaborado pela pesquisadora O gráfico acima ilustra o grau de força muscular perineal avaliado através do teste de resistência manual. Segundo Bernardes et al (2000, p. 50), o teste de resistência manual ou chamado teste bi-digital serve para verificação da presença ou ausência de contração voluntária visível da musculatura do assoalho pélvico. Na avaliação inicial o grau de força perineal da paciente 1 era 3; este mantevese ao término das sessões. Já a paciente 2, na avaliação inicial, apresentava grau de força perineal 1. Após o tratamento observou-se aumento da força perineal para 3. Houve, portanto, uma progressão, com sucesso, do grau de força perineal da paciente 2 após o tratamento com eletroestimulação, sendo verificado através do teste de resistência manual. Conforme Grosse e Sengler (2002, p. 83), a eletroestimulação é capaz de reforçar a musculatura perineal, aumentar o comprimento funcional e melhorar a
transmissão das pressões, além de despertar a consciência corporal da maneira correta de se contrair o assoalho pélvico. 5 4 3 2 força inicial força final 1 0 Gráfico 2 Graduação da força perineal através dos cones vaginais. Fonte: elaborado pela pesquisadora De acordo com o gráfico 2, a paciente 1 manteve seu grau de força perineal após o tratamento. No primeiro atendimento conseguiu reter o cone 5, sendo que conseguiu reter o mesmo após os 10 atendimentos. A paciente 2 apresentou uma progressão nos cones vaginais. No primeiro atendimento conseguiu reter o cone 1, de menor peso. Após os 10 atendimentos foi reavaliada conseguindo reter o cone 5, de maior peso. Para Bernardes et al (2000, p. 50), o assoalho pélvico é composto por fibras musculares de contração lenta ou tipo I e rápida ou tipo II, sendo que 70% dessas são de contração lenta e responsáveis pela manutenção do tônus; os outros 30% são fibras de contração rápida e de baixa resistência. O objetivo da eletroestimulação é proporcionar um reforço muscular, despertar a propriocepção e a inibição e provocar contrações voluntárias do assoalho pélvico estimulando as
fibras do tipo I e II fazendo com que elas se hipertrofiem potencializando a contração perineal. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através desta pesquisa, pôde-se perceber que a fisioterapia exerce uma função primordial no protocolo de tratamento da incontinência urinária de esforço, que é um problema que afeta uma grande parte da população feminina. A vida estressante, sem práticas de lazer ou atividades físicas e até mesmo as mudanças fisiológicas que fazem parte do processo natural da vida das mulheres, levam a desequilíbrios como este. A incontinência urinária de esforço é um problema que envolve uma série de fatores desencadeantes, além de ser um sintoma que apresenta um grande impacto social. Portanto, há necessidade de um tratamento que amenize os constrangimentos e desconfortos relatados pelas pacientes. Várias técnicas, como a cinesioterapia, os cones vaginais e o biofeedback, para promover o fortalecimento perineal e conseqüentemente amenizar esta problemática, são descritas na literatura e há estudos comprovando a eficácia destas técnicas na redução das perdas de urina e na diminuição do número de cirurgias para a correção da incontinência urinária. Com a realização desta pesquisa, pôde-se observar que a eletroestimulação mostrou-se eficaz no tratamento da incontinência urinária de esforço, sendo que o protocolo de eletroestimulação pode ser adotado tanto na redução da perda urinária, quanto na consciência corporal, visto que um grande número de mulheres incontinentes não consegue contrair seus músculos perineais quando solicitados em uma primeira vez. Para avaliar a força muscular perineal, foram utilizados dois métodos
complementares (o toque bi-digital e os cones vaginais), sendo que ambos apresentaram resultados semelhantes, garantindo sua fidedignidade. REFERÊNCIAS BERNARDES, N. O. et al. Métodos de tratamento utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal. RBGO. v. 22, n. 1, 2000. BEZERRA, L. R. P. S.; JÚNIOR, P. F. Disfunções do assoalho pélvico e distopias genitais. In: MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. COHEN, H. Neurociência para fisioterapeutas: incluindo correlações clínicas. 2. ed. São Paulo: Manole, 2001. FONSECA, A. M. et al. Fisiologia do climatério. In: HALBE, H. W. Tratado de ginecologia. 3. ed. São Paulo: Roca, 2000. GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação perineal. São Paulo: Manole, 2002. HALL, C. M.; BRODY, L. T. Exercício terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. MORENO, A. L.; DINIS, M. Incontinência urinária na gestação e no puerpério. In_ MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. MORENO, A. L.; MITRANO, P. Avaliação funcional. In_ MORENO, A. L. Fisioterapia em uroginecologia. São Paulo: Manole, 2004. POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. São Paulo: Santos, 2000. SOPER, D. E. Infecção do trato urinário. In: BEREK, J. S.; ADASHI, E. Y.; HILLARD, P. A. Novak: tratado de ginecologia. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.
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