FUNÇÃO RIM E FUNÇÃO Prof. Bruno Alberto Fabris 2013 RIM E FUNÇÃO - Regulação dos líquidos e eletrólitos e eliminação dos resíduos metabólicos; - Funções dos rins: - eliminar resíduos metabólicos (uréia, creatinina, bilirrubina conjugada, drogas e toxinas); - Reter nutrientes (proteínas, aminoácidos, glicose, sódio, cálcio, cloretos, bicarbonatos, água); - Regular o equilíbrio eletrolítico no líquido intersticial controlando o movimento e a perda de água; - Sintetizar eritropoetina (hematopoese), renina (função adrenal), prostaglandinas e 1,25-diidroxicolecalciferol (forma ativa vitamina D). Hidratação Secreção de ADH Metabolismo Funcionamento do Nefron Anúria = < 100 ml/24hs Oligúria = 100 a 600 ml/24hs Normal = 600 2000 ml/24hs Poliúria = > 2000 ml/24hs RIM E FUNÇÃO - Controle do fluído renal e dos eletrólitos: - Água: 180L filtrados pelos glomérulos, apenas 1 ou 2L/d são excretados - Sódio e Cloreto: 70% é absorvido no túbulo proximal; - Potássio: ativamente absorvido no túbulo proximal e na porção ascendente da alça de Henle; EAMES LABORATORIAIS 1
- Uréia: - excretada na urina; - 40 70% reabsorvida pelos túbulos; - indicador da função renal limitado; - nível de uréia no plasma é afetado pela dieta protéica, estado de hidratação; - elevação de produtos nitrogenados acarreta a Azotemia; - Sintomas associados à azotemia resultam em uma condição chamada uremia. - Creatinina: - degradação da creatina muscular; - difunde do músculo para o plasma de onde é removida por filtração glomerular; - não é afeta pela dieta, idade, sexo ou exercício; - mulher excreta menos creatinina do que homem devido a menos massa muscular; - Paciente: evitar prática de exercício excessivo 8h antes do teste; - Amostras: soro e plasma isento de hemólise, urina 12/24h coletada sem conservantes; - Estabilidade: 1 semana entre 2 8ºC. - Hipercreatinemia: Teores aumentados de uréia são de três tipos: Pré-renal excesso de produção de uréia e/ou diminuição do fluxo sangüíneo renal (ICC, hemorragia, desidratação). Renal lesão do parênquima renal (IRA, IRC). Pós-renal obstrução ao longo do trato geniturinário (cálculos, coágulos, tumores de bexiga). Os sinais e sintomas da hiperuremia ( > 40 mg/dl) incluem acidemia, náusea e vômito, progredindo para o torpor e coma. de filtração glomerular - Significado clínico: excreção urinária de CREA - necrose muscular esquelética; - ICC, diabetes melito não controlada; - Lesão dos glomérulos, túbulos; - Monitoramento transplante renal, qualquer aumento de creatinina pode indicar rejeição. concentração plasmática de CREA - Determinação de Uréia: - Não são exigidos cuidados especiais; - Amostras: soro ou plasma heparinizado; - Estabilidade: 1 semana de 2 8ºC; - Valores de Referência: - soro ou plasma: 15 a 39 mg/dl (adultos); - urina: 26 a 43 g/24h - Depuração da Creatinina Endógena (DCE): - medida da velocidade de remoção de uma substância do sangue durante a sua passagem pelos rins; - fornece uma estimativa razoável da taxa de filtração glomerular; - diminuição da depuração da creatinina é um indicador muito sensível da redução de taxa de filtração glomerular; - urina de 12 ou 24 horas; Salicilato e Uréia Amônia + Indofenol Urease Hipoclorito de Sódio 2
A depuração deverá ser corrigida para a superfície corporal do paciente, que é obtida através de nomograma correlacionando peso-altura. Multiplicar o valor da depuração por 1,73 e dividir pela superfície corporal do paciente. U -creatinina na urina = 118 mg/dl Volume de 24 horas = 1680 ml S - creatinina no soro = 1,2 mg/dl Total de min. em 24 horas = 60 x 24 = 1440 VM/Volume minuto = 1680/1440 = 1,17 ml/min. Clearance (ml/min) = ( U / S ) x VM Clearance = (118 1,2) x 1,17 = 115 ml/min. Dados do Paciente: Peso = 60 Kg Altura: 165 cm Superfície corporal: 1,66 m 2 - Ácido Úrico: - produto do catabolismo das bases purínicas (adenina e guanina); - quase todo o ácido úrico no plasma está na forma de urato monossódico; - quantidades constantes são formadas e excretadas; - influência: sexo, obesidade; - Hiperuricemia: gota, IRC; - Pode precipitar o surgimento da Insuficiência Renal Aguda; Clearance = (115 x 1,73) 1,66 = 120 ml/min. Clearance = 120 ml/min/1,73m² NOMOGRAMA Dados do Paciente: Peso = 60 Kg Altura: 165 cm Superfície corporal: 1,66 m 2 - Determinação do Ácido Úrico: - Paciente: não necessita de jejum; - Amostras: Soro, plasma e urina; - Interferentes: lipemia intensa e hemólise; - Estabilidade: 3 a 5 dias se refrigerada e 6 meses a -20ºC; - Urina de 24h: adicionado 10mL de hidróxido de sódio (50g/dL), evita precipitação de sais de urato. Correlação Clínica A TFG é inferior até os cinco meses idade, devido a imaturidade biológica e dos glomérulos; A TFG diminui constantemente depois da meia idade, devido artérionefrosclerose que reduz progressivamente o número de glomérulos; A TFG aumenta em 50 % na gravidez, devido aumento do volume sangüíneo e do fluxo plasmático renal ; A TFG aumenta em 25 % na diabetes, devido ao aumento do tamanho glomerular. O controle da diabetes resulta na normalização da massa renal com diminuição da TFG; A diminuição da depuração da creatinina é um indicador muito sensível da redução de taxa de filtração glomerular - ocorre em enfermidades agudas ou crônicas do glomérulo ou em algum dos seus componentes.; A redução do fluxo sangüíneo do glomérulo diminui a depuracão da creatinina; A lesão tubular aguda diminui a TFG. - Prova não invasiva e barata; - Informações sobre várias funções metabólicas do organismo; - Verificação de cor, determinação de ph e densidade, pesquisa de proteínas, glicose, corpos cetônicos, urobilinogênio, bilirrubina, sangue, nitrito e leucócito esterase; - Sedimentoscopia. 3
- Coleta - Primeira urina da manhã, mais concentrada; - Realizar a análise em até 1 hora; - Refrigerar no máximo por 4 horas; Cor Tiras Reagentes - Substâncias fixadas a uma tira plástica, revelam a positividade do teste por modificação de cor; - Procedimento: - Submergir (máximo 1 segundo) as áreas reativas da tira em urina, bem misturada e sem centrifugar; - Eliminar o excesso de urina; - No tempo apropriado, comparar as cores da áreas reativas com a escala cromática correspondente; - Fazer leitura em local com boa iluminação. - Normal: Límpida; - Enevoada: Aspecto - urina alcalina: precipitação de fosfato amorfo (adição de ác acético); - urina ácida: precipitação de uratos amorfos (aquecimento 60ºC), cristais de oxalato de cálcio ou de ácido úrico; - Turva: leucócitos, hemácias, células epiteliais ou bactérias; Causas Patológicas Cor da Urina Causas dietéticas e Medicamentosas Incolor Diabetes, Poliúria Ingestão de líquidos, diuréticos. Amarelo - x - Urocromo, Uroeretrina, Urobilina. Esbranquiçada Fosfatúria, piúria, quilúria, lipidúria. Âmbar Pigmentos Biliares - x - Laranja Vermelho Marrom ou preta Pigmentos Biliares Hematúria, Hemoglobinúria, Mioglobinúria, Porfiria. Pigmentos biliares, Melanina, Hemoglobina oxidada (Metahemoglobina). Alimentos ricos em purinas, cremes vaginais. Fenotiazínicos, Fenazopiridina (Pyridium), Carotenos. Beterraba, Ruibarbo, Amora. Levodopa (Larodopa), Metildopada (Aldomet), Metronidazol (Flagyl), Nitrofurantoína (Furadantin), Antimaláricos, Sene, Cáscara. - Densidade: função direta do número de partículas na urina; - varia com a ingestão de água e solutos, o estado das células tubulares e a influência do hormônio antidiurético (HAD); - Normal: 1.015 a 1.025 - Aumento: Glicosúria, secreção de HAD, hepatopatia, vômitos, diarréia, ICC, febre, desidratação. - Diminuição: Diabetes insípido, diuréticos, insuficiência adrenal, Aldosteronismo, FR prejudicada, GN, pielonefrite. - Refratômetro ou tira reagente. Azul ou Verde Pseudomonas, Biliverdina Amitriptilina, Índigo Carmim, Cimetidina (Tagamet), Prometazina (Fenergan), azul de metileno. 4
- Proteínas: Princípio: Erro Protéico de Sorensen Reagentes: Azul de Tetrabromofenol (ph 3,0) Sensibilidade: 10-30 mg/dl de albumina Resultado Esperado: ausente (<10 mg/dl ou <150mg/24hs) - ph: - reflete a capacidade do rim em manter a concentração normal dos íons hidrogênio no líquido extracelular; - para conservar um ph constante no sangue (ao redor de 7,4), o glomérulo excreta vários ácidos produzidos pela atividade metabólica; - Na urina varia entre 4,5 a 8,0 - Proteínas: - Quase totalmente reabsorvidas pelo túbulo renal, apenas pequena fração aparece na urina; - 20 50% é albumina; - Restante: mucoproteína de Tamm-Horsfall, microglobulinas, proteínas de secreção vaginal, prostática e seminal; ph ácido Cetoacidose diabética Dieta hiperprotéica Diarréia Febre Desidratação Enfisema Infecção Urinária ph alcalino Dieta vegetariana Dieta pobre em carbohidratos Alcalose metabólica Acidose Tubular Renal Insuficiência Renal Crônica Infecção Urinária IRC Vômitos Febre Alcaninizantes Proteinúria renal Glomerular Perda da integridade da membrana; Tubular Incapacidade dos túbulos renais realizarem a absorção, provocada por disfunção ou excesso de proteínas; Envenenamento por metais pesados, síndrome de Falconi, nefrosclerose hipertensiva. Proteinúria por extravasamento: mieloma múltiplo (proteína de Bence Jones), hemoglobinúria. 5
Métodos para quantificação de proteínas urinárias Colorimétrico (proteinúria de 24 horas ou relação PT/CREA) Vermelho de pirogalol Turbidimétricos (proteinúria de 24 horas ou relação PT/CREA) Ácido Tricloroacético (TCA) 10% Ácido sulfossalicílico - Glicose: - Princípio: Enzimático; - Reagentes: Glicose oxidase (GOD), peroxidase (POD), iodeto de potássio (KI); - Resultados: traços, + a ++++; - Valor de Referencia: NEG Imunoturbidimetria e Nefelometria determinação de microalbuminúria (30-50 mg/24 hs) determinação de cadeias leves de imunoglobulinas Eletroforese de proteínas urinárias Imunoeletroforese de proteínas urinárias Teste de labilidade térmica para PBJ Valores esperados amostra isolada: < 14 mg/dl amostra de 24 horas: < 150 mg/24 hs amostra de 24 horas para gestantes: < 300 mg/24 hs Proteinúria leve: 0,15 1 g/24 hs Proteinúria Moderada: 1 3g/24 hs Proteinúria Maciça: > 3 g/24 hs - Cetonas: - Formados pelo metabolismo dos carboidratos e lipídios; - Avaliação de diabetes melito (cetoacidose), jejum prolongado; - Reagente: nitroprussiato de sódio; - Tipo de resultado: + a ++++ - Resultado esperado: ausente; - Falso positivo: uso de levodopa; - Falso negativo: deterioração de amostra, volatização na urina. - Glicose: - Túbulos proximais removem quase toda a glicose filtrada pelo glomérulo; - Glicose plasmática > 180mg/dL glicose aparece na urina; - Significado clínico: diabetes melito, doença hepática ou pancreática, disfunção tubular, sindrome de Cushing, gravidez; - Falso positivo: Detergentes; - Falso negativo: ácido ascórbico, deterioração da amostra. - Urobilinogênio: - pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina; - formado no intestino pela redução da bilirrubina pelas bactérias intestinais; - Significado clínico: anemia hemolítica, talassemia, malária, hepatopatias; - Falso positivo: fenazopiridina (pirydium); - Falso negativo: nitrito, ácido ascórbico. 6
- Bilirrubina: - bilirrubina conjugada presente na urina devido ao extravamento para a circulação, nas enfermidades hepatocelular ou icterícia obstrutiva; - Falso positivo: pirydium; - Falso negativo: áscido ascórbico, nitrito; - Resultado esperado: ausente - Tipo de resultado: + a +++ - Leucócitos: - Princípio: Reação com esterases leucocitárias; - Avaliação de processo infeccioso e inflamatório do trato urinário, com ou sem bacteriúria (uretrite, cistite, pielonefrite, DST, prostatite); - Valor referência: Negativo - Tipos de resultado: traço, + a +++ - Falso positivo: contaminação com oxidantes; - Falso negativo: glicosúria, proteinúria, ácido ascórbico. - Sangue: - Reagente: atividade de peroxidase do grupo heme; - Eritrócitos íntegros, hemoglobina e mioglobina; - Detecção e avaliação das hematúrias; - Valor esperado: negativo; - Tipo de resultado: traços, + a +++ - Falso positivo: peroxidase bacteriana, agentes alcalinizantes; - Falso negativo: captopril, proteinúria, ácido ascórbico. SEDIMENTOSCOPIA Sedimentoscopia qualitativa (ABNT 2005) Volume de amostra: 10 ml Centrifugação: 1500-2000 RPM Tempo: 10 Volume decantado: 9,8 ml Volume do sedimento: 0,2 ml Microscopia: ressuspender o sedimento e aplicar 0,02 ml em lâmina de microscopia formando um esfregaço fino coberto por lamínula 22x22mm ( 484 mm 2 ); narrar a média da contagem de 10 campos células e cristais (100x) leucócitos e hemácias (400x) - Nitrito: - Prova indireta para diagnóstico precoce de bacteriúria (Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter, Klebsiella e espécies de Proteus); - Tipo de resultado: ausente ou presente; - Falso positivo: pirydium; - Falso negativo: ácido ascórbico, urobilinogênio aumentado, MO não redutores de nitratos. SEDIMENTOSCOPIA Resultados* células epiteliais escamosas: indefinido células epiteliais renais: até 2 por alíquota leucócitos: até 4 leucócitos/campo hemácias: até 2 hemácias/campo cilindros hialinos: ocasionais por alíquota cilindros granulosos: até 2 por alíquota *contagem em urina não centrifugada: multiplicar por 50 7
SEDIMENTOSCOPIA SEDIMENTOSCOPIA - Contagem de células, leucócitos e hemácias em Câmara de Neubauer Sedimentoscopia quantitativa (Câmara de Neubauer) Volume de amostra: 10 ml Centrifugação 3000 (2800-3500) RPM por 10 Volume do sedimento ressuspendido: 1,0 ml 1. LEUCÓCITOS, HEMÁCIAS E CELS. EPITELIAIS (QUADRANTE CENTRAL ) VOL= C x L x P = 1,0mm x 1,0mm x 0,1 mm =0,1mm 3 1mm 3 = 0,001 ml 0,1mm 3 = 0,0001 ml ( VOL ) CELS.CONTADAS 0,0001 ml CELS./ml () 1,0 ml CELS./ml = CELS.CONT. x 10.000 10 ( fator de conc.) CELS/ml = CELS.CONTADAS 1000 SEDIMENTOSCOPIA SEDIMENTOSCOPIA - Contagem de cilindros em Câmara de Neubauer Microscopia: preencher o retículo da câmara coberta com lamínula 24x24mm. Células, Leucócitos e Hemácias aumento de 400x Cilindros aumento de 100x ou 400, se necessário 3 mm Demais elementos: bactérias, leveduras, cristais, filamento de muco, artefatos aumento de 100x ou 400, se necessário 3 mm SEDIMENTOSCOPIA - Contagem de células, leucócitos e hemácias em Câmara de Neubauer 1 mm SEDIMENTOSCOPIA - Contagem de cilindros em Câmara de Neubauer 2. CILINDROS ( 9 QUADRANTES ) Vol= C x L x P = 3,0 mm x 3,0 mm x 0,1 mm = 0,9mm 3 1mm 0,1 mm 1mm 1,0mm 3 = 0,001 ml 0,9mm 3 = 0,0009 ml ( VOL ) CILS.CONTADOS 0,0009 ml CILS./ml (x) 1,0 ml CILS./ml = CILS.CONT. x 1.111 10 ( fator de conc. ) CILINDROS/ml = CILS. CONTADOS 110 8
SEDIMENTOSCOPIA SEDIMENTOSCOPIA Células Epiteliais Escamosas Células Células epiteliais Leucócitos Hemácias Cilindros Bactérias Fungos Filamentos de Muco Espermatozóides Parasitas Cristais Artefatos Fibras Vidro Talco Bolhas - Pouco observado em indivíduos normais; - necrose tubular por metais pesados ou fármacos; SEDIMENTOSCOPIA Células Epiteliais Escamosas SEDIMENTOSCOPIA Leucócitos (Piúria) - Comumente encontrada; - Menor significado; - Revestimento da vagina, da uretra feminina e masculina. Fonte Qualquer local do trato urinário Secreção genitais Acesso de leucócito ao Trato Urinário Lesão glomerular Lesão capilar Migração Contaminação com corrimento vaginal SEDIMENTOSCOPIA Células Epiteliais Transicionais SEDIMENTOSCOPIA Leucócitos - Indivíduos normais poucas são encontradas; - Aumentada na cauterização urinária, carcinoma renal. Significado clínico Uretrite Cistite Pielonefrite Prostatite Glomerulonefrite DST 9
SEDIMENTOSCOPIA Leucócitos SEDIMENTOSCOPIA Hemácias SEDIMENTOSCOPIA Hemácias SEDIMENTOSCOPIA Hemácias Acesso das hemácias ao Trato Urinário Lesão glomerular Alteração de permeabilidade Tubulos Ductos coletores Trato gênito-urinário Normal Dismórfica Dismorfismo eritrocitário SEDIMENTOSCOPIA Hemácias SEDIMENTOSCOPIA Hemácias Classificação das hematúrias DIFERENCIAÇÃO DAS HEMATÚRIAS Localização Glomerulares (nefrológicas) Não-glomerulares (urológicas) Morfologia Isomórficas Dismórficas Glomerular Proteinúria Cilindros hemáticos Dismorfismo eritrocitário Não-Glomerular Ausência de proteínas Ausência de cilindros leucocitários Isomorfismo eritrocitário Significado clínico Glomerulonefrites Pielonefrites Cistites Tumores Traumas 10
SEDIMENTOSCOPIA Cilindros FATORES PROMOTORES Estase, albumina, fragmentos celulares, IFG, ph INICIAÇÃO Concentração, precipitação e polimerização da proteína Tamm Horsfall; formando uma rede fibrilar que se liga ao epitélio tubular CRESCIMENTO Agregação de proteínas plasmáticas e celulares MATURAÇÃO EVACUAÇÃO Modificação da matriz por atividade tubular Desligamento e excreção urinária Cilindro Granuloso SEDIMENTOSCOPIA Cilindros Hialinos Granulosos Epiteliais Leucocitários Céreos Adiposos Significado Clínico dos Cilindros Glomerulonefrite: Cil. Hemáticos Necrose tubular: Cil. Celulares IRC: Cil. Céreos Desidratação: Cil. Hialinos Pielonefrite: Cil. Leucocitários Síndrome Nefrótica: Cil. Adiposos Febre: Cil. Hialinos Exercício: Cil. Hialinos Cilindro Hemático Cilindros Hialinos Cilindro Leucocitário 11
SEDIMENTOSCOPIA Cristais Cristal ph Solubilidade Significado Oxalato de Cálcio Ac/Alc HCL Normal, intoxicação por etilenoglicol. Uratos amorfos Ácido NaOH/60 o C Normal/refrigeração Fosfatos amorfos Alc. HCL Normal Fosfato triplo Alc. HCL Normal/IU Ácido úrico Ácido NaOH Normal/Gota/Neo/QT Cilindro Céreo Carb. de cálcio Ac/Alc Ac.acético Normal SEDIMENTOSCOPIA Cristais Cristal ph Solubilidade Significado Cistina Ac/Alc NaOH Cistinúria Leucina Ac/Alc Álcool Hepatopatia Tirosina Ac/Alc NaOH Hepatopatia Colesterol Ac/Alc? Proteinúria severa Cilindros Gordurosos Bilirrubina Ac/Alc? Hepatopatia SEDIMENTOSCOPIA Cristais Cilindro Celular Tubular Renal Oxalato de cálcio (di-hidratado) Oxalato de cálcio (mono-hidratado) 12
SEDIMENTOSCOPIA Cristais SEDIMENTOSCOPIA Cristais Cristais de Ácido Úrico Fosfato Triplo Amoníaco-magnesiano e Fosfato amorfo SEDIMENTOSCOPIA Cristais SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas Bactérias Fungos Filamentos de muco Cilindróides Fibras vegetais Fibras alimentares Vidro Algodão Cremes Espermatozóides Células espermáticas Cristais de Ácido Úrico SEDIMENTOSCOPIA Cristais SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas Cristais de Uratos amorfos Talco 13
SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas Contraste radiológico Bactérias Trichomonas vaginalis SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas Bactérias Leveduras Filamentos de Muco SEDIMENTOSCOPIA Outras Estruturas Leveduras e Espermatozóides SEDIMENTOSCOPIA Valores de Referência Aspecto: Límpido/Lig.Turvo Cor: Amarelo Densidade: 1,005-1,030 ph: 5-7,5 Proteínas: Ausente Glicose: Ausente Cetonas: Ausente Urobilinogênio: Normal Bilirrubina: Ausente Hemoglobina: Ausente Nitrito: Negativo Esterase Leucocitária: Ausente Sedimento Urinário Células Epiteliais: 10.000/ml Leucócitos: 7.000/ml Hemácias: 5.000/ml Cilindros: Hialinos: 220/ml Demais cilindros: Ausentes Bactérias: Ausente Fungos: Ausentes Parasitas: Ausentes Filamentos de muco: Ausentes Cristais: Ausentes 14