Práticas Líderes - Gerenciamento do Protocolo de prevenção do TEV Maria Chiara Chindamo Hospital Barra D or UFRJ Novembro - 2013
TEV: magnitude do problema Estima-se que ocorram cerca de 260 mil casos/ano de TEV clinicamente reconhecidos em pacientes hospitalizados por doença aguda 1. Tromboembolismo pulmonar (TEP) está associado a elevada taxa de mortalidade 2 e é considerado uma das causas mais comuns de morte evitável em pacientes hospitalizados 3. Trombose venosa profunda (TVP) está associada a complicações: risco elevado de recorrência, síndrome póstrombótica e hipertensão pulmonar. 4 A tromboprofilaxia eficaz é frequentemente subutilizada 5. 1. Anderson FA et al. Arch Intern Med. 1991; 151:933-938. 2.Goldhaber SZ et al. Lancet; 1999:353-1386-1389. 3 Ciagett GP et al. Chest. 1995:108(suppl):312S-314S. 4 Prandoni P et al. Haematologica. 1997; 82:423-428. 5 Geerts WH et al. Chest. 2001:119(suppl):132S-175S.
Risco de TEV em pacientes clínicos sem profilaxia Pacientes clínicos (geral) - 10-26% Cade, 1982; Belch et al 1981. AVC - 11-75% Nicolaides et al, 1997 IAM - 17-34% Nicolaides et al, 1997 Lesão espinhal - 6-100% Nicolaides et al, 1997 ICC - 20-40% Anderson et al, 1950 UCI - 25-42% Cade, 1982; Dekker et al, 1991; Hirsh et al, 1995 Câncer - 6.8-17% Levine 1998; Goodnough 1984 70 a 80% dos casos de TEP fatal ocorre em pacientes clínicos
Risco de TEV em pacientes cirúrgicos sem profilaxia Risco TVP panturrilha TVP proximal TEP TEP fatal Baixo 2 % 0.4% 0.2% 0.002% Moderado 10-20 % 2-4% 1-2% 0.1-0.4% Alto 20-40% 4-8% 2-4% 0.4-1.0% Muito alto 40-80% 10-20% 4-10% 0.2-5.0% Geerts, WH et al. Chest 2001; 119:132S-175S.
Estratégias para implementação do protocolo de profilaxia de TEV IMPLEMENTAÇÃO MANUTENÇÃO MENSURAÇÃO Conscientização e sensibilização Protocolos institucionais individuais Criação de comissão de prevenção de TEV Modelos de avaliação de risco individual-algoritmos Sistemas eletrônicos de alerta e alerta humano Diretrizes clínicas e práticas específicas Suporte de sistemas de Acreditação hospitalar Apoio da alta administração Responsabilidade da negligência médica Equipe multidisciplinar Fluxo Descrição do protocolo de acordo com o fluxo de assistência da instituição Papéis bem definidos no protocolo Educação continuada multidisciplinar Associação de múltiplas estratégias (algoritmos eletrônicos, auditorias e feedback, etc) Respeitar as preferências dos pacientes na escolha da profilaxia. Estabelecer indicadores expressivos e metas a serem alcançadas Medir resultados: Auditorias periódicas do processo e feedback permanente para o corpo clínico. Gerar propostas de melhoria. Padrões de excelência alcançados Verificação da eficácia Compromisso com a inovação Educação dos pacientes e familiares
Programa de Distinção de prevenção do TEV Protocolos Obrigatórios: Avaliação de Risco do Tromboembolismo Venoso para pacientes clínicos e cirúrgicos, com base nas diretrizes atuais. Terapêutica de Prevenção do Tromboembolismo Venoso considerando os fatores de risco. Avaliação e Controle dos Métodos Mecânicos. Deambulação Precoce.
marcadores críticos do fluxo de prevenção de TEV
Prevenção de TEV: Ferramentas de avaliação de risco no paciente cirúrgico Projeto Safety zone
Prevenção de TEV: Ferramentas de avaliação de risco no paciente clínico Projeto Safety zone Rocha AT,et al. Associação Médica Brasileira. Projeto Diretrizes. Rocha ATet al.vasc Health Risk Management 2007; 3 (4):533-53.
Ferramentas de suporte para decisão clínica ESCORE DE PÁDUA PACIENTES CLÍNICOS Características dos pacientes Câncer em atividade* 3 História prévia de TEV (excluindo trombose venosa superficial) Mobilidade reduzida** 3 Trombofilia conhecida*** 3 Trauma ou cirurgia recente (último mês). Idade avançada (> 70 anos) 1 Insuficiência cardíaca e/ou respiratórias Infecções e/ou doenças reumatológicas Infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral Obesidade (IMB>30) 1 Terapia Hormonal atual 1 Escore 4 ALTO RISCO; Escore < 4 BAIXO RISCO. Escore 3 2 1 1 1 Cirurgia Respiratória ou hematologica 2 pontos cada 9 Câncer disseminado 2 Vascular Grande 7 Quimioterapia <30d 2 Outros aneurismas 4 Na > 145 meq/l 2 Boca, palato 4 Transfusão >4 U 2 Estômago, intestino 4 Ventilação Mecânica 2 Tegumento 3 1 Ponto cada Hérnia 2 Classificação da ASA ESCORE DE ROGERS PACIENTES CIRÚRGICOS Ferida Limpa/Contaminada Hermatócrito <38% 1 3, 4 ou 5 2 Bilirrubina >1,0mg/dL 1 2 1 Dispneia 1 Porte Cirúrgico Albumina >3,6mg/dL 1 >17 3 Emergência 1 <17 2 Sexo feminino 1 Escore 1 a 6 - BAIXO RISCO Escore 7 a 10 - MÉDIO RISCO Escore >10 - ALTO RISCO 1 ESCORE DE CAPRINI PACIENTES CIRÚRGICOS 1 ponto 2 pontos Idade 41-60 anos Idade 61-74 Cirurgia maior prévia (<1 m) DII Cirurgia menor Doença pulmonar grave DPOC Edema de MMII Gravidez e pós parto (<1 m ) Hormônio IAM ICC Obesidade Perda fetal/aborto Restrição ao leito Sepse (1<1m) Varizes Outros 5 pontos AVC (<1m) Artrosplastia Fratura de quadril/pelve Politrauma TRM Artroscopia Câncer Catéter venoso Cental Cirurgia maior (>45min) Restrição ao leito (>72 anos) 3 pontos Idade>75 anos Anticoagulante Lúpico Anticorpos anticardiolipina Fator V de Leiden História familiar de TEV História prévia de TEV Homocisteína elevada Protrombina 20210A Escore 0- MUITO BAIXO RISCO Escore 1 a 2 BAIXO RISCO Escore- 3 a 4 MODERADO RISCO ESCORE >5- ALTO RISCO TIH Outros Total de Pontos
Protocolo de Profilaxia de TEV Paciente cirúrgico
Protocolo de Prevenção de TEV Paciente cirúrgico
Protocolo de Prevenção de TEV Paciente clínico
Ferramentas de capilarização / aprendizado Ambientação multiprofisssional
Folha de admissão médica
Indicadores, metas e resultados institucionais 2012-2013
Resultados Descrição Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UTI Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100 Meta META 70 Período Fonte do dado Fonte da Fórmula Out/12 a Set/13 Epimed Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacie ntes out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set 609 984 1086 1021 824 1170 990 1127 1173 1038 1057 1336
Resultados Descrição Representa a Proporção de pacientes clínicos com indicação, uso e acompanhamento da terapêutica, conforme protocolo institucional na admissão da UI Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes clínicos com profilaxia adequada/ total de pacientes clínicos internados sob risco x 100 Meta META 70 Período Fonte do dado Jan a Set/13 Base de dados Farmácia N de paciente s Fonte da Fórmula Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso jan fev mar abr mai jun jul ago set 80 85 79 100 96 94 79 96 84
Resultados Descrição Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UTI Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100 Meta Período Fonte do dado Fonte da Fórmula META 70 Out/12 a Ago/13 Epimed Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacien tes out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago 93 131 153 150 149 183 182 169 148 170 170
Resultados Descrição Representa a Proporção de pacientes com cirurgia de risco alto que recebem o tratamento preconizado na UI Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes cirúrgicos de alto risco com profilaxia adequada/ total de pacientes cirúrgicos de risco alto x 100 Meta Período Fonte do dado Fonte da Fórmula META 70 Jan á Ago/13 Base de dados Farmácia Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacientes jan fev mar abr mai jun jul ago 19 13 10 11 14 5 10 12
Proporção de pacientes clínicos com risco para TEV Escore de Pádua média 44% <
Comparação do Escore Safety Zone e Pádua Avaliados 549 pacientes clínicos no período de abril a setembro de 2013. Concordância dos 2 escores na avaliação do risco de TEV ocorreu em 95,5% dos casos. Em 25 (4,5%) pacientes houve discordância entre os escores: 24 pacientes foram identificados de risco para TEV pelo Safety Zone e de baixo risco pelo score de Pádua; um paciente apresentou risco de TEV pelo score de Pádua e ausência de risco pelo Safety Zone. A média do score de Pádua entre os pacientes que apresentaram divergência de classificação foi de 3 pontos.
Análise dos eventos TEV Avaliação de todas as entradas no EPIMED de diagnóstico de TEP/TVP (excluídos os pacientes oriundos da emergência) e os laudos de doppler de MMII positivos para TVP: Foram registrados 30 casos de TEV no período de 16/10/2012 a 30/09/2013: 19 eventos intra-hospitalares ; 11 readmissões por TEV em <30 dias. O número de internações novas no período de pacientes sob risco foi de 5.819 (total de internações altas em até 48 h) 58% dos eventos TEV ocorreram em pacientes clínicos 85% dos eventos TEV ocorreram em pacientes internados em UTI. Principais fatores de risco associados ao TEV intra-hospitalar: mobilidade reduzida - 95% infecção ativa- 79% Idade 70 anos- 63% Escore de Pádua dos pacientes clínicos: média - 6,3 ± 1,7; mediana -7
Análise dos casos de TEV intrahospitalar Tipo de profilaxia Profilaxia considerada adequada Profilaxia considerada inadequada Farmacológica Farmacológica Mecânica Restrição ao leito;sequela AVE enoxaparina 40 mg/dia IR em diálise com cateter femoral enoxaparina 20 mg/dia Neurocirurgia cx indicação profilaxia farmacológica Farmacológica 90 anos; uso de enoxaparina 20mg ;ClCr N Farmacológica IR diálise contínua com cateter femoral enoxaparina 20 mg/dia Farmacológica /Mecânica IR diálise contínua, cateter femoral enoxaparina 20 mg/dia e uso CPMI por 6 dias. Mecânica Farmacológica Mecânica Mecânica Mecânica Farmacológica Mecânica Farmacológica Mecânica Farmacológica Farmacológica Farmacológica Mecânica Hematoma de joelho-cx indicação farmacológica Sangramento digestivo- cx indicação farmacol/ IR Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR Plaquetopenia cx indicação farmacol/ IR Artroplastia de joelho c/ enoxaparina 40mg/dia Doença neuromuscular, trauma, imobilidade prévia- enoxaparina 40mg/dia Sangramento digestivo- cx indicação farmacológica TEP em pós op imediato de cirurgia de urgência - hernia estrangulada; sequela AVE sem restrição HIV/PCP/CMV TVP após 1 mês de hospitalização, com enoxaparina 40 mg/dia Hemorragia intracraniana cx indicação ã profilaxia farmacológica IR diálise contínua enoxaparina 20 mg/dia Dengue- retardo na introdução da profilaxia farmacológica Trauma de MI com hematoma de coxa, obesidade e múltiplas interrupções para procedimento cirúrgico
TEV intrahospitalar n=19 Tipo de profilaxia Numero de eventos profilaxia mecânica 9/164 5,5% profilaxia farmacológica % 10/4089 0,24% O risco de desenvolver TEV foi 23 vezes maior em pacientes com profilaxia exclusivamente mecânica do que naqueles com profilaxia farmacológica.
Análise do risco de TEV no subgrupo de pacientes em suporte renal em UTI e USI 16/10/2012 a 31/08/2013 Diálise sim Diálise não Total TEV + 4 6 10 TEV - 254 4.371 4.625 Total 258 4.377 4.635 Taxa total de TEV: 0,2% (10/4635) Taxa de TEV em pacientes com suporte renal: 1,6% (4/258) Taxa de TEV em pacientes sem suporte renal: 0,14% (6/4.377) O risco de desenvolver TEV foi 11 vezes maior em pacientes com profilaxia farmacológica e suporte dialítico, do que naqueles com profilaxia farmacológica sem suporte dialítico.
Resultados Descrição Representa em percentual a incidência de tromboembolismo pulmonar Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes com TEP/ total de pacientes internados no período x 100 Meta META = 0 Período Fonte do dado Fonte da Fórmula Out/12 a Set/13 Prontuário Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacientes out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set 508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408 Incidência geral anual de TEP - 0,05%
Resultados Descrição Representa em percentual a incidência de trombose venosa profunda Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes com TVP/ total de pacientes internados no período x 100 Meta META = 0 Período Fonte do dado Fonte da Fórmula Out/12 á Set/13 Prontuário Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacie ntes out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set 508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408 Incidência geral anual de TVP -0,3%
Resultados Descrição Representa em percentual a readmissão hospitalar em até 30 dias por tromboembolismo venoso Ficha Técnica Formula de calculo Pacientes readmitidos em até 30 dias por tromboembolismo venoso/ total de internações de pacientes sob risco no período x 100 Meta META = 0 Período Fonte do dado Fonte da Fórmula Out/12 a Set/13 Prontuário Programa de Distinção de Prevenção de Tromboembolismo Venoso N de pacie ntes out nov dez jan fev mar abr mai jun jul ago set 508 514 498 502 447 478 503 509 500 484 468 408 Taxa de readmissão hospitalar por TEV -0,2%. Predominaram pacientes com mobilidade reduzida e idade avançada; 54% pacientes cirúrgicos (3 neurocirurgias, 2 ortopédicas, 1 RVM); profilaxia adequada na internação prévia.
Avaliação e controle dos métodos mecânicos Objetivos: Assegurar o uso adequado do compressor pneumático de membros inferiores (CPMI) como opção de profilaxia de TEV, considerando a indicação correta, tempo adequado de uso e tamanho adequado de perneira.
Metodologia Ficha de Acompanhamento do uso de compressor pneumático de membros inferiores para profilaxia de TEV Meta: Manter CPMI por no mínimo 18 h/dia
Resultados Descrição Análise Crítica Representa 5,3% do os total pacientes de internações que utilizaram tinha o compressor indicação como da profilaxia profilaxia mecânica para TEV (principal motivo sangramento) Média de Idade: 70 anos Média de adesão ao uso do CPMI (tempo de utilização >18h/dia): 94,6% Média de dias de utilização do CPMI por paciente: média 5 dias (variação 1 a 48 dias).
Projeto de Excelência - Inovação Deambulação precoce Avaliação funcional Diário de Caminhada
Fundamentos - Objetivos A perda da mobilidade é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de TEV, diretamente relacionado a idade e a condição clínica subjacente. Objetivos do projeto: Estabelecer a cultura da mobilização precoce nos pacientes hospitalizados, alinhada às estratégias do programa de prevenção de tromboembolismo venoso, reduzindo os riscos relacionados da imobilidade. Reduzir a perda da funcionalidade relacionada à imobilização, efeitos da doença e o do tratamento.
Fluxo de assistência Avaliação de dependência funcional escala de KATZ (fisioterapia e enfermagem). Avaliação de força muscular Escala MRC (Medical Research Council). Aplicação do Diário de Caminhada com meta de deambulação >250 m/dia para pacientes independentes. Definição do programa de atendimento (reabilitação hospitalar) pela equipe de fisioterapia.
Classificação
Aplicação do Diário de Caminhada - equipe de fisioterapia e enfermagem
Diferença KATZ na internação n=646 Katz entrada (n=646) Katz saída (n=646) Média de idade % mudança média geral 3,7 3,2 14% p -valor independente 90 (14%) 141(22%) 58 8% <0,001 parcialmente dependente 420 (65%) 389(60%) 73 dependente 136 (21%) 116 (18%) 81 5% 3% Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Diferença KATZ entrada e saída n=646 KATZ INALTERADO = 437/646= 68% KATZ MELHOR = 170/646 = 26% KATZ PIOR = 39/646 = 6% Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Avaliação de força muscular MRC MRC=índice de força muscular (0 a 60) MRC pacientes independentes n=90 média p-valor Média de Idade 58 MRC entrada 55,0 p=0,039 MRC saída 56,7 Diário de caminhada entrada 158 p<0,001 Diário de caminhada saída 268 Tempo médio de internação (dias) 3,5 MRC parcialmente dependentes n=420 média p-valor Média de Idade 73 MRC entrada 46,8 p<0,001 MRC saída 48,4 Diário de caminhada entrada 72 p<0,001 Diário de caminhada saída 137 Tempo médio de internação (dias) 6 MRC dependentes n=136 média p-valor Média de Idade 81 MRC entrada 25,3 p=0,004 MRC saída 28,3 Diário de caminhada entrada 43 Diário de caminhada saída 65 Tempo médio de internação (dias) 11 p=0,171 Teste T-student pareado; SPSS versão 18
Resultados A aplicação de um programa de atendimento Fisioterapêutico e do diário de Caminhada, com foco na mobilização durante a hospitalização, teve impacto positivo na avaliação funcional do paciente impedindo perda de força muscular e piora do nível de dependência, o que pode contribuir na prevenção do TEV.
Orientação paciente família
Educação de pacientes e familiares Apresentação dos protocolos de segurança na admissão do paciente
Educação de pacientes e familiares
Orientação de alta multidisciplinar
Conclusão A implementação de um protocolo de profilaxia de TEV é uma medida extremamente eficaz na prevenção de eventos hospitalares. A profilaxia farmacológica oferece maior grau de proteção do que a profilaxia mecânica exclusiva. Estão sob maior risco os pacientes críticos, idosos e com restrição da mobilidade. A principal estratégia para o sucesso da implementação do protocolo é criar a cultura da profilaxia entre médicos de diferentes especialidades e a interposição de diferentes filtros pela equipe multidisciplinar no controle da aplicação das medidas.
A inovação distingue os líderes e os seus seguidores Steve Jobs