Objectivo: Divulgar normas de orientação clínica para diagnóstico, tratamento e seguimento da infecção urinária em Pediatria. Aplicabilidade: Médicos e enfermeiros do Hospital Pediátrico de Coimbra. Siglas, definições e conceitos: IU infecção urinária PNA pielonefrite aguda TRU teste rápido de urina SU sumária de urina RN recém-nascido PV punção vesical SV sonda vesical JM jacto médio AB antibiótico CUM cistouretrografia miccional Descrição: Protocolo elaborado pelo Serviço de Urgência, Consultas de Pediatria Geral e de Nefrologia do. Elaboração Lia Gata Raquel Soares Data: 01/04/2012 Revisão Fernanda Rodrigues, Gustavo Januário, Clara Gomes, Antº Jorge Correia e Mónica Oliva Data: 14/05/2012 Aprovação Luís Januário Data: 23/05/2012
RASTREIO de ITU Deverão realizar rastreio de IU - RN e pequenos lactentes ( 3M) com suspeita de bacteriémia, mesmo na ausência de febre. - criança 36 meses com febre sem foco - doente febril com antecedentes de IU, malformação genitourinária ou doença neurológica predisponente para IU - criança ou jovem com sintomas urinários com ou sem febre associada (disúria, polaquiúria, urgência miccional, lombalgia, hematúria ou piúria) - ponderar no lactente com recusa alimentar, vómitos ou má progressão ponderal. Para rastreio de IU realizar colheita de urina por saco ou JM com lavagem NOTA: Se estado clínico exigir terapêutica antibiótica urgente, deverá ser feita inicialmente colheita asséptica. Idade < 6M: fazer sempre SU e urocultura (dipslide) Só urocultura negativa exclui IU Idade 6M: fazer teste rápido de urina TRU ou SU negativos excluem IU Antecedentes de uropatia/nefropatia: fazer sempre SU e Urocultura (dipslide). DIAGNÓSTICO DEFINITIVO de ITU O diagnóstico definitivo de IU na criança requer sempre colheita asséptica de urina. Colheita asséptica de urina - JACTO MÉDIO - PUNÇÃO VESICAL - SONDA VESICAL NOTA: - SV e JM sempre com lavagem genital prévia - Rejeitar a primeira porção de urina na SV e JM, pelo risco de contaminação pela flora bacteriana da uretra distal Página 2 de 10
Definições: TRU negativo leucócitos neg. e nitritos neg. SU negativa < 8 leucócitos/campo (< 40 leuc/µl) e nitritos neg e ausência de bactérias SU alterada 8 leucócitos/campo ( 40 leuc/µl) ou nitritos positivo ou bactérias SU muito sugestiva de IU (leuc + e nit +) ou (leuc+ e bact +) ou (bact + e/ou nit+) Urocultura positiva PV e SV JM Pielonefrite Cistite ITU recorrente 10 3 bactérias/ml 10 5 bactérias/ml - Toda a infecção urinária febril - Considerar também se infecção urinária sem febre em criança com idade < 2 anos - IU com dor lombar associada - IU não febril em criança 2 anos - 2 PNA - 3 cistites - 1PNA + 1 cistite Página 3 de 10
DIAGNÓSTICO de ITU Página 4 de 10
NOTA: Os pais deverão ligar para o 239480335, nos dias úteis 11:00-12:00 (Interno do Ano Comum/Equipa Fixa do Serviço Urgência); nos fins-de-semana e feriados 14:00-15:00. (IAC/ Chefe de Equipa/Pediatra de Serviço). Nos doentes com idade 13 anos informar os pais que receberão um postal para pagamento da taxa moderadora referente à consulta sem presença do utente. Deverá ser sempre registada consulta sem a presença do utente; é da responsabilidade do médico que dá a informação sobre resultado da urocultura, dar indicação sobre tratamento e profilaxia, bem como efetuar pedido de ecografia e de C. de Pediatria Geral para seguimento. (2) Se estado clínico preocupante deverá ser iniciado AB, apesar de SU não muito sugestiva de IU. Iniciar ceftriaxone até confirmação ou exclusão de IU. Página 5 de 10
TRATAMENTO O tratamento antibiótico inicial da IU é empírico e deverá ser iniciado se: - Urocultura (dipslide) por colheita asséptica positiva - SU por colheita asséptica muito sugestiva de IU (interromper posteriormente se Urocultura negativa) - SU por colheita asséptica não muito sugestiva de IU (p.ex. apenas leuc. pos.), mas clínica muito sugestiva de PNA, em criança com antecedentes de PNA (interromper posteriormente se Urocultura negativa) - estado clínico exigir terapêutica imediata. Deverá ser administrado AB e.v. se: - idade 2 meses - insuficiência renal - uropatia - rim único O AB deverá ser adaptado ao antibiograma sempre que: - gérmen resistente - terapêutica e.v. - má evolução clínica O resultado do antibiograma está disponível geralmente em 3-4 dias. Tratamento empírico da PNA RN ampicilina e.v. 40-100 mg/kg/dia 6/6h + gentamicina e.v 4mg/Kg/dia id 1 a <3 meses cefuroxime e.v. 80-100 mg/kg/dia 8/8h 3 meses cefuroxime-axetil p.o. * 7-10 dias (se o quadro inicial não tiver sido grave efavorável, considerar completar tratamento com AB oral de acordo com gérmen e antibiograma) 7-10 dias (pode passar a oral após apirexia *) 7-10 dias 20-30 mg/kg/dia, 12/12h (MÁX. 1g/dia) *Se intolerância ao cefuroxime-axetil optar por amoxicilina + ác. clavulânico Tratamento empírico da IU não febril < 2 anos Tratar como PNA 2 anos amoxicilina + ác. clavulânico p.o. 40-50 mg/kg/dia 8/8h (12/12h para DUO ou ES) (MÁX. ác.clav. 1,2g/dia) 5 dias Página 6 de 10
CRITÉRIOS de INTERNAMENTO - Idade < 3 meses - Má impressão clínica - Intolerância oral ao AB (se bom estado geral ponderar AB ev em regime ambulatório) - Dúvidas quanto ao cumprimento terapêutico - Imunodeficiência - Ponderar se: uropatia, refluxo vesico-ureteral grau IV-V ou rim único. PROFILAXIA Não há indicação para realização sistemática de profilaxia na primeira PNA ou IU não febril. Indicações: - Crianças < 2 anos com primeira IU, até à exclusão de anomalias ecográficas (geralmente até à C. de Pediatria onde é dada esta informação aos pais) - Alterações ecográficas major (ver quadro) - Na IU recorrente: -- se última IU, ou término da profilaxia, há menos de 6 meses -- se disfunção vesical -- se lesões no cintigrama renal - Refluxo vesico-uretral grau III a V. Alterações ecográficas major: rim _ ectasia piélica > 1 cm, com ectasia calicial associada e bexiga em vacuidade _ assimetria nas dimensões renais _ aspecto dismórfico dos cálices _ diminuição da espessura do parênquima (sugestão de sequelas de processo inflamatório) _ espessamento da parede do bacinete ureter _ dilatação da porção distal ou de todo o ureter _ espessamento da parede do ureter _ ureterocelo _ implantação anómala bexiga _ espessamento parietal _ alteração do conteúdo vesical uretra _ dilatação da uretra Página 7 de 10
Antibióticos: Trimetroprim * (idade 3 meses) Cotrimoxazol (TMP+SMX)* - Bactrim (idade > 3 meses) Nitrofurantoína - Furadantina Cefadroxil - Ceforal Cefatrizina - Macropen - susp. oral a 1% (10mg/1mL), preparado manipulado 2mg/Kg/dia id - xar.40+200mg/5ml 2mg/Kg/dia de TMP id - Furadantina cp 100mg + papéis de mg, preparado manipulado ou susp. oral 25mg/5ml, preparado manipulado 1-2mg/kg/dia id - Comp 1000mg 15mg/Kg/dia id - susp. 250mg/5mL ou 500mg/5mL # - susp 250mg/5ml 10mg/Kg/dia id * 1ª opção # deixou de ser comercializado em 2011 SEGUIMENTO O seguimento das crianças com IU é feito em C. de Pediatria Geral, excepto após primeiro episódio de IU não febril em criança 2 anos, em que este seguimento não é necessário. Deverão ser orientadas para C. de Nefrologia, após discussão com sub-especialidade se: - complicações de PNA (p.ex. insuficiência renal aguda, abcesso renal) - alterações major nos exames complementares realizados. Urocultura de controle indicações: - Se não houver boa evolução clínica após 48-72h de AB. - Quando antibiograma identifica germén resistente ao tratamento instituído (NOTA: os resultados do antibiograma são sistematicamente avaliados pela equipa fixa do Serviço de Urgência, que entrará em contacto com os pais da criança em caso de identificação de resistência ao AB prescrito). Página 8 de 10
EXAMES COMPLEMENTARES de DIAGNÓSTICO Ecografia renovesical INDICAÇÕES: 1. Todas as crianças com primeira PNA Deverá ser realizada até 8 semanas após episódio de infecção. Deverá ser realizada durante o tratamento se: -- idade 3 meses -- má resposta clínica após 48-72h de terapêutica empírica (não explicada por resistência microbiológica) -- infecção por outros gérmens que não E. coli ou Proteus Deverá ser realizada nas primeiras 48h se quadros clínicos graves (para exclusão de abcesso renal, peri-renal ou pionefrose) 2. IU recorrente (se não realizou anteriormente). Cintigrama renal com DMSA INDICAÇÕES: Todas as crianças com PNA O cintigrama deverá ser realizado 6 meses após a IU Se ecografia sugestiva de obstrução deverá ser realizada, alternativamente, cintigrama renal com MAG3. Cistouretrografia miccional INDICAÇÕES: Idade <2A: 1. 2 PNA 2. 1 PNA + alterações ecográficas ou cintigráficas relevantes ou jacto urinário fraco ou organismo não E. coli ou história familiar de doença renal ou urológica. Idade 2A: 1. 2 IU febris, quando IU anterior ou suspensão da profilaxia há menos de 6 meses 2. 1 IU febril + alterações ecográficas ou cintigráficas relevantes. A criança submetida a CUM deverá fazer antibiótico profilático de manhã e à noite desde o dia anterior à realização do exame e até 2 dias depois. Posteriormente retomar toma à noite, se estava sob profilaxia anterior. Deverá realizar-se preferencialmente cistografia isotópica. Recomendações para cistografia radiológica: - suspeita de válvulas da uretra posterior - ureterocelo - disfunção miccional. Página 9 de 10
INFORMAÇÕES aos PAIS - Reforçar a importância do cumprimento da terapêutica. - Informar sobre seguimento e exames complementares a realizar. - Informar sobre a possibilidade de recorrência de IU. Em caso de sintomas sugestivos de infecção urinária ou febre sem foco, deverá ser sempre feito o rastreio de IU. - Evitar ou tratar factores predisponentes tal como obstipação, retenção urinária, disfunção vesical; recomendar ingestão abundante de água. BIBLIOGRAFIA 1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics 2011; 128 (3): 595-610. 2. Montini G, Tullus K, Hewitt I. Febrile Urinary Tract Infections in Children. The New England Journal of Medicine 2011; 365(3):239-250. 3.National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long term management. NICE clinical guideline 54. 2007. Página 10 de 10