DE PREVENÇÃO 1 de 6 Histórico de Revisão / Versões Data Versão/Revisões Descrição Autor 1.00 Proposta inicial EB, MS RESUMO A pneumonia relacionada à assistência à saúde (PNM-RAS) está entre as infecções mais freqüentes no âmbito hospitalar, principalmente em pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) e sob ventilação mecânica. As vias áreas inferiores são estéreis e a colonização microbiana nestes locais se dá por microaspiração ou aspiração em bolo de microrganismos orofaríngeos, por inalação de aerossóis contendo germes ou menos freqüentemente pela disseminação hematogênica a partir de foco distante. A aspiração de microorganismos colonizadores do trato respiratório superior e da orofaringe representa a principal via de infecção. A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica () está associada ao aumento da morbidade e mortalidade, tempo de internação e elevação de custos hospitalares. Por sua incidência e suas implicações, devem ser adotadas medidas preventivas para se evitar as infecções do trato respiratório relacionadas à assistência à saúde. CRITÉRIOS DE AVALIAÇÃO O protocolo de prevenção e tratamento de PNM-RAS será aplicado em todas as unidades de internação, em pacientes submetidos ou não à ventilação mecânica. 1 CONDUTAS GERAIS: Profilaxia Higienizar as mãos antes e após manipulação de secreções ou materiais contaminados; Utilizar luvas de procedimento ao manipular secreções, objetos ou mobiliário contaminados do paciente. Não realizar rotineiramente culturas de vigilância em pacientes e/ou equipados;
DE PREVENÇÃO 2 de 6 Usar preferencialmente a ventilação não-invasiva; Reduzir a duração da ventilação mecânica invasiva o máximo possível; Interromper a sedação diariamente para avaliar possibilidade de extubação; Realizar higiene oral dos pacientes internados na UTI com clorexidina oral 0,12%, sem álcool, no mínimo três vezes ao dia. Nos demais pacientes proceder a higiene oral com escova e pasta dental comum. 2 MEDIDAS PREVENTIVAS 2.1 - Processamento de Dispositivos e Equipamentos de Assistência Respiratória 2.1.1 - Ventilador: Não esterilizar ou desinfetar circuitos internos do ventilador. Usar, entre pacientes, circuitos esterilizados ou com desinfecção de alto nível. Trocar os circuitos em uso em um mesmo paciente somente quando visivelmente sujos ou com problemas de funcionamento. Usar preferencialmente dispositivos trocadores de umidade e calor (HME) ao invés de umidificador. Trocar o HME quando visivelmente sujo, com problemas de funcionamento ou a cada 24 horas (segundo orientação do fabricante). Utilizar soluções estéreis para umidificação de secreções, trocando-as a cada 24 horas. Desprezar condensados acumulados no circuito, evitando que retornem ao umidificador ou ao paciente. Usar luvas e higienizar as mãos após esse procedimento.
DE PREVENÇÃO 3 de 6 2.1.2 - Circuitos de Anestesia: Realizar desinfecção de alto nível/esterilização de circuitos entre pacientes ou no mínimo 1 vez por dia. Se paciente possuir doença transmitida por via respiratória diagnosticada, o circuito deverá ser reprocessado logo após o uso. Trocar os filtros entre os pacientes. 2.1.3 - Outros Equipamentos: Entre pacientes, usar equipamentos esterilizados ou com desinfecção de alto nível. No mesmo paciente, manter inaladores e outros equipamentos de uso intermitente, secos e protegidos pela embalagem original. Trocar umidificadores, inaladores e nebulizadores a cada 7 dias ou sempre que visivelmente sujo. Trocar os nebulizadores de grande volume (macronebulizador) a cada 24h. Entre pacientes, o ambú e outros acessórios de assistência respiratória devem ser esterilizados ou sofrer desinfecção de alto nível. No mesmo paciente, mantê-los secos e protegidos pela embalagem original. Usar apenas fluidos estéreis para a nebulização e umidificadores, manipulando com técnica asséptica.
DE PREVENÇÃO 4 de 6 2.2 - Manejo do Paciente e Equipamentos de terapia respiratória 2.2.1 - Intubação Usar cânula esterilizada, avental estéril, luvas estéreis, máscara cirúrgica e proteção para os olhos. Utilizar intubação orotraqueal preferencialmente a nasotraqueal. Utilizar protocolos de sedação que facilitem o desmame o mais rápido possível. Adequar a pressão do balonete do tubo traqueal, mantendo-a no mínimo em 20cm H 2 O. Usar cânulas com via de aspiração supra cuff para pacientes com assistência ventilatória prolongada (>48h). 2.2.2 - Traqueostomia Realizar traqueostomia sob condições assépticas e preferencialmente no Centro Cirúrgico. Na troca da cânula de traqueostomia, usar técnica asséptica e cânula esterilizada ou com desinfecção de alto nível. Trocar o curativo do traqueostoma diariamente ou sempre que apresentar sujidade ou umidade. Não há recomendação para uso rotineiro de antimicrobiano tópico. 2.2.3 - Aspiração de Secreções endotraqueais Realizar aspiração de secreção supra cuff sempre que necessária.
DE PREVENÇÃO 5 de 6 Usar técnica asséptica para aspiração traqueal: avental não estéril, luvas esterilizadas, máscara cirúrgica e proteção ocular, quando circuito for aberto. Circuito fechado (tipo trachecare ) permitese a luva de procedimento. Usar sondas esterilizadas e de uso único. A aspiração da cavidade oral deve ser realizada após a aspiração da cânula traqueal. Para lavar a cânula traqueal, usar soro fisiológico esterilizado. O sistema fechado de aspiração (tipo trachecare ) deve ser trocado quando visivelmente sujo ou com problemas de funcionamento. Obs.: Não há recomendação para uso preferencial de sistema fechado de aspiração para prevenir infecção respiratória, porém previne a contaminação ambiental. É recomendado o uso em nos casos de Infecção por M. tuberculosis ou outras doenças transmitidas pelo ar. 2.2.4 - Cuidado com o paciente: Monitorar a motilidade intestinal (ausculta da peristalse e medição do volume gástrico) e a alimentação enteral, ajustando velocidade e volume de infusão, para evitar regurgitação e aspiração. Usar medicamentos para profilaxia de TVP e úlcera péptica. Verificar diariamente a localização das sondas enterais. Remover sondas traqueais ou enterais e descontinuar alimentação enteral o mais cedo possível. Evitar distensão gástrica.
DE PREVENÇÃO 6 de 6 Evitar reintubações freqüentes. Aspirar às secreções subglóticas antes de desinsuflar o cuff e antes da remoção do tudo endotraqueal. Manter adequado o número de profissionais versus número de pacientes (sobrecarga de trabalho é um fator de risco reconhecido) Manusear a analgesia pós-operatória de forma a não comprometer as incursões respiratórias e nem deprimir o reflexo da tosse. Controlar a glicemia em pacientes diabéticos. Manter a cabeça elevada a 30-45º. Não utilizar antimicrobianos para prevenir pneumonia nosocomial. EDUCAÇÃO AO PACIENTE Todos pacientes durante o pré-operatório (principalmente acima de 60 anos, DPOC, cirurgia torácica, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia de abdome, anormalidades músculo esquelética ou função pulmonar alterada), devem receber orientações quanto à importância no pós-operatório de realizar fisioterapia e higiene respiratória. (Mudança de decúbito do paciente lateralmente no leito, inspiração profunda, estímulo a tosse, deambulação precocemente e utilização espirômetro de incentivo). EXECUTOR: Equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia. REFERENCIAS: Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas à ventilação mecânica 2007. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl1):S 1-S 30 Prevenção das Infecções Hospitalares do Trato Respiratório. São Paulo: Associação Paulista de Estudos e Controle de Infecção Hospitalar, 2005