NOVAS ABORDAGENS INTENSIVAS PARA O CONTROLE DO DIABETES TIPO 2 DR. AUGUSTO PIMAZONI NETTO Coordenador do Grupo de Educação e Controle do Diabetes Hospital do Rim Universidade Federal de São Paulo UNIFESP pimazoni@uol.com.br 1
A dimensão do mau controle glicêmico no Brasil Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145. 2
Autopercepção do controle glicêmico em pacientes com mau controle do diabetes (A1C 9%) A1C 9% DM1 DM2 Consideram o controle glicêmico como adequado 41% 43% Implicações estratégicas para o efetivo controle do diabetes: 1. Abordagens atuais não estão surtindo os efeitos desejados. 2. Novas abordagens mais eficazes são necessárias. Mendes ABV, Fittipaldi JA, Neves RC et al. Prevalence and Correlates of Inadequate Glycemic Control: Results from a Nationwide Survey in 6,671 Adults with Diabetes in Brazil. Acta Diabetol. 2010;47(2):137-145. 3
O Posicionamento Oficial da ADA/EASD pode contribuir para a inércia clínica Inzucchi SE et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient Centered Approach. Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012;35:1364-1379. 4
Inércia clínica: como a recomendação equivocada de uma diretriz pode retardar o controle do diabetes Artigo colocado em primeiro lugar em número de downloads no mês da publicação (novembro de 2014) Artigo colocado em 14º lugar entre todos os artigos publicados pela revista nos últimos 12 meses 5
É possível promover o bom controle glicêmico no curto prazo de algumas semanas? SIM! O método proposto pode promover a normalização do controle glicêmico em 4-6 semanas em 70% dos pacientes. 6
Estudo sobre novas abordagens para o tratamento do diabetes publicado em 2011 Foram analisadas 1.808 referências sobre automonitorização glicêmica (AMG). Destas, apenas 29 foram selecionadas como Unique Trials pelo NHS, inclusive esta publicação. Apenas três estudos foram incluídos como referências do tema AMG + Educação: Estados Unidos = 1, Reino Unido = 1 e Brasil = 1. 7
Estratégias eficazes para o controle do diabetes Equipe interdisciplinar Estratégias educacionais Estratégias de monitorização Estratégias terapêuticas 8
Uma visão geral dos métodos disponíveis para a avaliação do controle glicêmico Métodos para a Avaliação do Controle Glicêmico MÉTODOS TRADICIONAIS Testes de Glicemia Teste de A1C MÉTODOS MAIS RECENTES Monitorização Contínua da Glicose Intersticial (CGMS) Teste de Frutosamina NOVOS MÉTODOS PROPOSTOS Perfil Glicêmico Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (VG) 9
Perfil glicêmico mostrando a migração para o bom controle glicêmico em apenas 5 semanas 10
O estudo ADAG e os novos valores de correlação entre A1C e glicemia média estimada Níveis de A1C Glicemia Média Estimada 4 68 5 97 6 126 7 154 8 183 Níveis de A1C Glicemia Média Estimada 9 212 10 240 11 269 12 298 13 323 Nathan, DM et al. Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. Diabetes Care 31:1-6, 2008. 11
Novos parâmetros de avaliação do controle glicêmico A caracterização do bom controle glicêmico requer a NORMALIZAÇÃO CONJUNTA dos três parâmetros seguintes: Glicemia Média Semanal (GMS) Perfil Glicêmico + + Variabilidade Glicêmica (VG) Metas terapêuticas para a caracterização do bom controle glicêmico GMS ( * ) < 150 mg/dl Traçado normal dentro da faixa aceitável de valores glicêmicos + + VG < 50 mg/dl ( * ) GMS = 150 mg/dl é equivalente a A1C = 6,9% 12
Fases do processo de normalização do controle glicêmico FASE DE CONTROLE INTENSIVO Sem 1 Sem 2 Sem 3 Sem 4 FASE DE MANUTENÇÃO DE MÉDIO PRAZO Mês 3 Mês 6 FASE DE MANUTENÇÃO DE LONGO PRAZO Reavaliação a cada 6 a 12 meses, dependendo da evolução do paciente 13
Recomendações da International Diabetes Federation Sobre Automonitorização no Diabetes Tipo 2 Não Insulinizado A automonitorização só é justificada quando: O paciente receber orientação adequada sobre o diabetes e a importância de seu controle. Os resultados da automonitorização forem efetivamente utilizados para a orientação/correção da conduta terapêutica. Os protocolos sobre frequências de testes forem individualizados para atender às necessidades clínicas, educacionais e terapêuticas de cada paciente. Fonte: IDF Clinical Guidelines Taskforce / SMBG International Working Group. Guideline: Self- Monitoring of Blood Glucose in Non-Insulin Treated Type 2 Diabetes. International Diabetes Federation, 2009.
Determinação do Perfil Glicêmico: Primeira Fase de Controle Inicial Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.
Avaliação Permanente do Controle Glicêmico Após Atingir Bom Controle e Estabilidade Glicêmica NECESSIDADE MENOR DE TESTES Condição clínica estável. Baixa variabilidade nos resultados dos testes, com A1C normal ou quase normal. FREQUÊNCIA VARIÁVEL* Tipo 1 ou Tipo 2 usuário de insulina: pelo menos 4 testes por dia em diferentes horários. Tipo 2: pelo menos 4 testes por semana, em diferentes horários. (*) = De acordo com o grau de controle glicêmico. É recomendável o aconselhamento médico. Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes SBD 2015.
Frequência de testes de glicemia durante o período de intervenções intensivas Determinação do perfil glicêmico durante três dias por semana Download dos resultados das glicemias Análise informatizada para cálculo de Glicemia Média Semanal e da Variabilidade Glicêmica Interpretação dos gráficos e avaliação da necessidade de correção na conduta terapêutica 17
Níveis Glicêmicos (mg/dl) Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicos DIA A DIA A1C GMS VG Metas Terapêuticas 7,0% < 150 mg/dl < 50 mg/dl Este Paciente 6,6% 148 mg/dl 82 mg/dl 18
Paciente 1: distribuição dos valores glicêmicos HORA A HORA GMS = 148 mg/dl - VG = 82 mg/dl Este perfil glicêmico apresenta padrão definido apenas na faixa horária de 6h00 às 10h00 19
Paciente 2: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2 insulinizado GMS = 287 mg/dl - VG = 43 mg/dl Traçado típico de deficiência de insulina basal + hiperglicemia pós-café 20
Paciente 3: gráfico de tendência glicêmica em paciente com diabetes gestacional mal controlado Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dl + VG <50 mg/dl Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP) 192 mg/dl 88 mg/dl 21
Paciente 3: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes gestacional mal controlado Predomínio evidente das hiperglicemias pós-prandiais Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP) 192 mg/dl 88 mg/dl 22
Paciente 4: gráfico diário de glicemia em paciente com diabetes tipo 2, insulinizado e mal controlado No pré-almoço, alto risco de hipoglicemia grave e de queda em paciente pintor de edifícios Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP) 156 mg/dl 93 mg/dl 23
Paciente 5: normalização do controle e da variabilidade glicêmica em 3 semanas Metas terapêuticas: GMS <150 mg/dl + VG <50 mg/dl Semanas Início de insulina + glitazona 1 2 Normalização do controle e da variabilidade glicêmica em 3 semanas 3 4 Semana Glicemia Média Semanal (GMS) Variabilidade Glicêmica (em DP) 1 476 mg/dl 60 mg/dl 4 99 mg/dl 34 mg/dl 24
Paciente 5: manutenção do controle glicêmico em longo prazo O controle glicêmico desta paciente vem sendo mantido há mais de 2 anos 25
O impacto médico-econômico-social do mau controle do diabetes Reduções modestas, atingíveis e sustentáveis nos níveis de A1C reduzem o número e os custos das complicações do diabetes. Num período de 25 anos, o bom controle glicêmico evitará 1 milhão de complicações microvasculares, com uma redução de custos da ordem de 30 bilhões de reais, somente no Reino Unido. Fonte: Baxter M et al. Estimating the impact of better management of glycaemic control in adults with Type 1 and Type 2 diabetes on the number of clinical complications and the associated financial benefit. Diabetic Med 2016; DOI: 10.1111/dme.13062. 26
Por que não fazer a coisa certa? Existem apenas duas maneiras de se fazer as coisas: a maneira certa e a maneira errada... Ditado americano Intensificar as ações corretivas no diabetes mal controlado é a maneira certa de enfrentar o problema da inércia clínica. 27