TRATAMENTO FÍSICO F NAS SÍNCOPES S NEUROMEDIADAS Aqueles que sofrem de desmaios freqüentes entes e severos morrem mais subitamente. Prof. Giulliano Gardenghi, Ph.D Aforisma de Hipócrates crates,, 1000 a.c. Síncope Neuromediada Perda súbita e momentânea da consciência e do tônus postural, seguida de recuperação espontânea, sem seqüelas neurológicas. Síncope Relevância da Recorrência 66% mudam estilo de vida 64% param de dirigir automóveis 39% mudam de emprego 73% desenvolvem desordens neuropsiquiátricas (depressão, ansiedade, somatização, pânico) 17 a 35% apresentam traumas físicos associados acidentes automobilísticos em 1 a 5% Síncope - Prevalência das Várias Etiologias Prevalência média % Variação % Neuromediada 18 8-37 Arrítmica 14 4-38 Neurológica 10 3-32 HO 8 4-10 Situacional 5 1-8 Doença Cardíaca aca 4 1-8 Medicamentosa 3 1-7 Psiquiátrica 2 1-7 HSC 1 0-4 Indeterminada 34 13-41 FISIOPATOLOGIA Queda súbita da oxigenação cerebral Fluxo sangüí üíneo cerebral Falta de nutrientes cerebrais (glicose) Fluxo sangüí üíneo cerebral Kapoor in: Grubb B; B; Olshansky B.. Syncope: Mechanisms and Management,1997. 1
Fisiopatologia Mecanismos de Hipofluxo Cerebral TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO Redução do débito cardíaco (DC=FCxVS) Redução da pressão arterial sistêmica Aumento da pressão intra-craniana TRAÇADO DE DOPPLER TRANSCRANIANO Fisiopatologia da Síncope Neuromediada e o Teste de Inclinação Retorno Venoso SNS (catecolaminas) Cavidade Vazia SNP Bezold-Jarisch Bradicardia / Vasodilatação TESTE DE INCLINAÇ INCLINAÇÃO RESPOSTA MISTA TESTE DE INCLINAÇ INCLINAÇÃO - RESPOSTA CARDIOINIBITÓ CARDIOINIBITÓRIA DDH= DECÚ DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL DDH= DECÚ DECÚBITO DORSAL HORIZONTAL TILT= INCLINAÇ INCLINAÇÃO ORTOSTÁ ORTOSTÁTICA PA=PRESSÃO ARTERIAL FC= FREQÜ FREQÜÊNCIA CARDÍ CARDÍACA TILT= INCLINAÇ INCLINAÇÃO ORTOSTÁ ORTOSTÁ TICA 2
Barorreflexo Arterial na Síncope S Neuromediada SÍNCOPE NEUROMEDIADA Maiores volumes no leito venoso. Vasoconstrição diminuída da após estresse ortostático tico e durante exercício cio dinâmico. Redução no volume central de sangue, com redistribuição alterada. Béchir et al. Circulation 2003;107:1620-1625 1625 Morillo et al. Cardiology Clinics 1997;15(2):233-49 Síncope Neuromediada Tratamento Medidas gerais e dietéticas Evitar fatores desencadeantes Reconhecer os sintomas prodrômicos TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: (Betabloqueadores, fludrocortisona, inib. da recap. de serotonina) Treinamento Postural Passivo 3 sessões semanais; Ambiente tranqüilo, sem riscos de trauma físico, supervisionados por um familiar; Interrupção frente ao primeiro sintoma. Treinamento Postural Passivo Indivíduo em pé; Dorso encostado na parede; Pés afastados 15 cm da mesma; Posição fixa por 30-40 minutos. Negativação do Teste de Inclinação após Treinamento Postural Passivo no Tratamento da Síncope Neurocardiogênica Gardenghi G 1,2, Rondon MUPB 1, Bastos SC 2, Pezzin F 2, Negrão CE 1,3, Sosa E 2, Hachul DT 2. 1.Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício - Instituto do Coração (InCor) HC-FMUSP 2.Unidade Clínica de Arritmias - Instituto do Coração (InCor) HC- FMUSP 3.Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo Revista da Sociedade de Cardiologia do estado de São Paulo, 2002.. v. 12. p. 122 3
Metodologia 10 pacientes (8 femininos) foram selecionados junto ao Ambulatório de Síncope do InCor; Portadores de síncope neurocardiogênica; Idade: 23 ± 4 anos; Teste de inclinação positivo; Média de 2.8 episódios sincopais/mês Realizaram o treinamento postural passivo por um período de quatro meses; Submetidos a novo teste de inclinação. Resultados A resposta ao teste foi negativa em todos os casos, correlacionada com a reversão de episódios sincopais no grupo estudado. TILT TRAINING Treinamento Postural Passivo N-3 Dados derivados de análise cuidadosa de estudos nãorandomizados ou de registros observacionais. TILT TRAINING Tilt training: does it have a role in preventing vasovagal syncope? (Pacing Clin Electrophysiol;30(12):1499-505, 2007) Is home orthostatic self-training effective in preventing neurally mediated syncope? (Pacing Clin Electrophysiol; 30(5):638-43, 2007) Arq Bras Cardiol volume 79, (suplemento V), 2002 TILT TRAINING Limitações: DUAS SESSÕES POR DIA (01 HORA/SESSÃO); FATOR MELHORA/TEMPO ; BAIXA ADERÊNCIA. Definição vigente: Pacientes devem estar motivados! O TREINAMENTO FÍSICO NAS SÍNCOPES NEUROMEDIADAS Alternativa para tratamento? 4
Arterial Baroreflex Sensitivity 150 100 50-50 -40-30 -20-10 -50 (P<0,05) -100 bpm trained sedentary 10 20 30 40 50 mmhg -150 Rondon, E. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Dec;291(6):H2801-6. Muscle Symphathetic Nerve Activity 150 100 50 % MSNA trained sedentary 10 20 30 40 50-50 -40-30 -20-10 -50 (P<0,05) -100-150 mmhg Rondon, E. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2006 Dec;291(6):H2801-6. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55. 5
Conclusion In conclusion, physical training improved vagal and sympathetic arterial baroreflex gain, in neurally mediated syncope patients, whereas the other treatments did not achieve the same results. This fact can justify the current prescription of exercise in the management of neurally mediated syncope. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2749-55. LONGAS DISTÂNCIAS CALOR Treinamento Físico F Moderado 3 sessões semanais, com duração de 60 minutos: 5 MINUTOS DE ALONGAMENTO; 40 MINUTOS DE EXERCÍCIOS AERÓBIOS, (LA - 10% abaixo do PCR) - FC; 10 MINUTOS DE EXERCÍCIOS LOCALIZADOS; 5 MINUTOS DE RELAXAMENTO. LA LA PCR PCR 6
Pharmacological therapy, tilt training and physical training in neurocardiogenic syncope. IDATE - Scores Anxiety levels Untrained: High levels of anxiety Trained: Marked decrease in anxiety scores, returning to normal control levels. Ansiedade - IDATE (pontos) 65 60 55 50 45 40 35 30 Índices de Ansiedade CO TFM TPP TF Pré 4 Meses P<0,05 Gardenghi G et al. Heart Rhythm - NASPE, 2005, New Orleans, 2005. v. 2. p. S186-S186 Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) 1 Tempo médio m até a 1 a síncope PROBABILIDADE 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 (teste log-rank) P= 0.014 Tempo até 1ª síncope (m) 40 35 30 25 20 15 10 0 0 6 12 18 24 30 36 42 TEMPO (meses) Tratamento = Controle Tratamento = Trat. Farmacológico Tratamento = Trein. Físico Tratamento = Tilt Training 5 0 Controle Tilt Training Trat. Farmacológico Trein. Físico Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) Gardenghi G. Tese de Doutorado, 2006. Cardiologia (USP) 7
IMPLICAÇÕES CLÍNICAS IMPLICAÇÕES CLÍNICAS + = CONTRA - MANOBRAS Krediet P. et al - Circulation 2002, Vol 106: 1684-1689. Eur Heart J. 2007 Nov;28(22):2697-8. 8
MUITO OBRIGADO! fisiogiu@usp.br 9