Tiago Taleço, Raquel Louzada, Jorge Cortez, João Silva Duarte. Unidade Terapêutica de Dor Centro Hospitalar de Setúbal, EPE

Tiago Taleço, Raquel Louzada, Jorge Cortez, João Silva Duarte Unidade Terapêutica de Dor Centro Hospitalar de Setúbal, EPE Coimbra 18 de Maio 2013

Doença Charcot-Marie-Tooth Neuropatia hereditária motora e sensitiva Prevalência entre 20 a 40 casos /100.000 habitantes Diagnóstico: clínica, electromiografia, biópsia, genética DCMT tipo 1, 2, 4 e ligada ao x DCMT tipo 1ou desmielinizante e tipo 2 ou axonal - tipo 1A: 40-50% do total de casos - tipo 1B: raro

Doença Charcot-Marie-Tooth Fenótipo típico é o da DCMT 1A diminuição força e atrofia muscular extremidades (inicialmente pés) hipostesias e disestesias deformações ósseas nos pés e coluna vertebral Tratamento sintomático para melhorar função músculo-esquelética - musculação e alongamentos - ortóteses, cirurgias ortopédicas

Caso Clínico- Anamnese R.M.N.G.G. / sexo feminino/ 43 anos DCMT tipo 1B depressão, dislipidémia Sleeve gástrico em janeiro 2011(98Kg 67 kg) fluoxetina e SOS s com paracetamol, nimesulida, celecoxib, tramadol + paracetamol consultas de Neurologia, Endocrinologia, C. bariátrica, C. plástica

Caso Clínico- Avaliação Descritores dor dormência pernas e pés formigueiros no polegar dto choques elétricos nos punhos ardor, queimadura cervical, nos joelhos e ombros interferência no sono constante, alívio com frio, agrava com calor e movimento ENV 4 e pior ENV 7 Índice de Karnofsky = 60 a 70 %

Caso Clínico- Avaliação Exame objectivo tetraparésia distal com pés pendentes (cadeira de rodas) hipostesia dos pés e pernas PG supra e infraespinhoso, rombóides, esplénio da cabeça, trapézio, elevador da escápula, vasto medial e lateral testes musculares - alterações supraespinhoso e infraespinhoso

Caso Clínico- Avaliação MCDT Eletromiografia (2007) - polineuropatia desmielinizante muito grave, quase sem potenciais nos nervos cubital, mediano e peroneal direitos RX coluna vertebral (2010) - cifose e escoliose dorso-lombar, horizontalização do sacro

3 junho 2011 1ª consulta multidisciplinar dor Otimização terapêutica fluoxetina 20 mg/dia, gabapentina 100 mg/ 3 id paracetamol 1 g/ 3 id ibuprofeno 400mg/ 3 id Tridural 100mg/ dia esomeprazol 20 mg/dia tramadol 50 mg SOS até 3 id

1 julho 2011 ENV 2 e pior ENV 4 cervicalgia manteve terapêutica propôs-se acupunctura

1 setembro 2011 1ª sessão ENV 4 e pior ENV 6 Omalgia, cervicalgia e gonalgia Pontos gatilho EA, 6 Hz, 20 min, bilateral SDZ-IV BL 10, BL 11, GB 20, GB 21 TE 15, SI 14 Sem EA - GV 12, LI 4 25 x 30 mm 25 x 40 mm 30 x 50 mm Sem EA, 15 min, bilateral SP 10, ST 34, ST 35, Xiyan, KI 3 An Introduction to Western Medical Acupuncture White A, Cummings M, Filshie K

7 setembro 2011 2ª sessão ENV 5 e pior ENV 6 cervicalgia e omalgia Pontos gatilho SDZ-IV EA, 6 Hz, 30 min, bilateral BL 10, GB 20, GB 21, TE 15 Huatuojiaji T1-T2 e T3-T4 Sem EA GV 13, GV12, LI 4 25 x 30 mm 25 x 40 mm 30 x 50 mm An Introduction to Western Medical Acupuncture White A, Cummings M, Filshie K

13 setembro 2011 3ª sessão ENV 3 e pior ENV 7»» omalgia Pontos gatilho EA, 6 Hz, 30 min, bilateral SDZ-IV GB 21, SI 14, SI 12, SI 13 SI 10, SI 11 Sem EA GV 13, GV 12, LI 4, Huatuojiaji T1-T2 25 x 30 mm 25 x 40 mm 30 x 50 mm An Introduction to Western Medical Acupuncture White A, Cummings M, Filshie K

19 setembro 2011 4ª sessão ENV 3 e pior ENV 6» Gonalgia e omalgia Pontos gatilho cinturas escapulares Sem EA, 10 min, bilateral SDZ-IV GB 21, LI 16, SI 11, SI 12, SI 14, GV 13 Pontos gatilho joelhos 25 x 30 mm 25 x 40 mm 30 x 50 mm EA, 6 Hz, 30 min, bilateral ST 32, ST 34, SP 10, SP 9,GB 31, GB 32 Sem EA ST 35, Xiyan, LR 3 An Introduction to Western Medical Acupuncture White A, Cummings M, Filshie K

outubro 2011 Início mês Sentia-se melhor pior ENV 5 (omalgia) Sem disponibilidade para sessões consecutivas de acupunctura Final do mês pior ENV 2 (omalgia) Iniciou deambulação com ortóteses!

dezembro 2011 sem dor pior ENV 0

maio 2012 Agravamento da dor ENV 7 e pior ENV 9 cervicalgia, omalgia Infiltração de PG elevador escápula, occipital e infraespinhoso Ecografia parte moles ombros Sem disponibilidade para sessões consecutivas de acupunctura

julho 2012 Ecografia ombros: tendinopatias bilaterais do supra e infraespinhoso; artropatia acromio-clavicular bilateral; aumento da área secção dos fascículos dos nervos mediano, cubital e radial Pior ENV 8 - infiltração art. Acromioclavicular - otimização terapêutica ( gabapentina 300 mg 2id)

outubro 2012 Mantinha dor ENV 5 e pior ENV 5 cervicalgia, omalgia Indisponibilidade para acupuntura Otimização terapêutica ( Tridural 200 mg)

março 2013 Mantinha dor ENV 4 e pior ENV 4 cervicalgia, omalgia Otimização terapêutica gabapentina 300 mg 3id Propôs-se novo ciclo de sessões de acupunctura que aceitou

Discussão Dor na DCMT tipo 1 Fibras tipo C não são atingidas Frequente, moderada, simétrica, nas extremidades, neuromuscular Ann Phys Rehabil Med 2012;55(3):160-73 Dor mista - componente neuropática por diminuição de fibras Aδ Pain 2010;149(2):379-85

Discussão Não existem relatos semelhantes na MEDLINE Neuropatias periféricas: etiologia infecciosa, genética, alcoólica, metabólica, isquémica, paraneoplásica, tóxica, idiopática Axonal Desmielinizante Simétrica Assimétrica Neuropatia Periférica Fibras sensitivas Fibras motoras Gravidade

Discussão Dor neuropática diabética Abuaisha BB et al. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a long-term study. Diabetes Res Clin Pract. 1998 Feb;39(2):115-21 Tong Y et al. Fifteen-day acupuncture treatment relieves diabetic peripheral neuropathy. J Acupunct Meridian Stud. 2010 Jun;3(2):95-103.

Discussão Neuropatia periférica induzida pela quimioterapia Bao T et al. Improvement of Painful Bortezomib-Induced Peripheral Neuropathy Following Acupuncture Treatment in a Case Series of Multiple Myeloma Patients. Med Acupunct. 2012 ; 24(3): 181 187. Donald GK et al. Evaluation of acupuncture in the management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Acupunct Med. 2011;29(3):230-3 Schroeder S, Meyer-Hamme G, Epplée S. Acupuncture for chemotherapyinduced peripheral neuropathy (CIPN): a pilot study using neurography. Acupunct Med. 2012 ;30(1):4-7

Discussão Mecanismo da acupuntura na dor neuropática Alteração histológica na morfologia do nervos periféricos e na regulação do limiar de dor por: ativação de estruturas periféricas e das vias de dor estimulação / inibição da libertação de neurotransmissores aumento do fluxo sanguíneo nos vasa nervorum e dos capilares facilitando a regeneração axonal e da bainha de mielina libertação de nerve growth factor

Discussão Doente com dor mista Resultados positivos alívio das omalgias, cervicalgias, gonalgias ganhos funcionais músculo-esqueléticos (mobilidade) alívio dos choques elétricos nos punhos não mencionava hipostesias nas pernas efeitos duradouros

Conclusões Resultados positivos e efeito duradouro na dor mista Controlo/redução do consumo de fármacos Custos associados reduzidos Realização de estudos