SEMIOLOGIA CARDÍACA ANAMNESE

SEMIOLOGIA CARDÍACA ANAMNESE 1,2 a 3,5 m (espaço social) Início: breve apresentação pessoal e objetivo da entrevista Conforto do paciente Cortinas/ biombos 60 cm a 1,2 m (espaço pessoal) Tombaixodevoz dopaciente Posição física ao mesmo nível do paciente Contato visual com o paciente SEMIOLOGIA CARDÍACA 1

ANAMNESE Queixa e duração História pregressa da moléstia atual Antecedentes pessoais 1. Restrições para atividades físicas 2. Hábitos 3. Ocupação 4. Alimentação 5. Prática de esportes 6. Etilismo 7. Uso de drogas 8. Uso de medicamentos vias ANAMNESE Dados complementares 1. Febre reumática 2. Exposição a doenças venéreas Fatores de risco 1. Hipertensão arterial 2. Tabagismo 3. Dislipidemias 4. Diabetes mellitus 5. Sedentarismo 6. Obesidade Antecedentes familiares SEMIOLOGIA CARDÍACA 2

Dispnéia Dor torácica Cianose Síncope Palpitações Edema Tosse Hemoptise Cansaço SINAIS E SINTOMAS Dispnéia DysePnoiaRespiraçãoruim Experiência subjetiva de sensações respiratória desconfortáveis MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnéia. Medicina, Ribeirão Preto, 37: 199-207, jul./dez. 2004. American Thoracic Society: termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias SEMIOLOGIA CARDÍACA 3

Dispnéia Mecanismos exatos: não são bem compreendidos Sensação de que o trabalho respiratório torna-se excessivo para o seu nível de atividade Estímulo: hipoxemia, acidose, febre, exercício ou ansiedade Trabalho Respiratório: vias aéreas estreitadas ou pulmões com dificuldade de expansão Início Dispnéia Avaliação Modo de instalação: súbita ou progressiva Duração Fatores desencadeantes, acompanhantes e de melhora Comparação (descrição) Intensidade: escalas apropriadas SEMIOLOGIA CARDÍACA 4

Dispnéia - Avaliação DISPNÉIA Sensação subjetiva de falta de ar Súbita Embolia Pneumotórax Edema pulmonar agudo Obstrução de vias aéreas Instalação lenta Insuficiência cardíaca Obesidade Gravidez Derrame pleural SEMIOLOGIA CARDÍACA 5

Inspiratória DISPNÉIA Obstrução de vias aéreas superiores Expiratória Obstrução de vias aéreas inferiores Ao esforço Insuficiência de VE DPOC Repouso Pneumotórax Embolia pulmonar Edema pulmonar DISPNÉIA Dispnéia com hiperventilação Pânico, ansiedade Dispnéia aliviada com broncodilatadores ou corticosteróides Etiologia asmática Dispnéia aliviada com diuréticos, digitálicos Sugere Insuficiência cardíaca Dispnéia acompanhada de dor torácica IAM SEMIOLOGIA CARDÍACA 6

Ortopnéia DISPNÉIA Dispnéia em posição reclinada Insuficiência Cardíaca Congestiva Aumento súbito do retorno venosodispnéia aliviada com diuréticos, digitálicos Dispnéia paroxística noturna Insuficiência cardíaca Ritmos Respiratórios Ritmo de Kussmauul Alternância entre apnéia inspiratória e expiratórias Acidose grave Ritmo de Cheynes-Stockes Alternância entre apnéia, hiperpnéia crescente, hiperpnéia decrescente, nova apnéia PacientescomICCgraveoulesõesdoSNCouHIC SEMIOLOGIA CARDÍACA 7

Ritmos Respiratórios Classificação A limitação da tolerância aos esforços habituais tem sido utilizada para estimar a gravidade da IC desde 1964, por meio da classificação proposta pela New York Heart Association(NYHA) NYHA SEMIOLOGIA CARDÍACA 8

Classificação Classe I Classe II Classe III Classe IV Paciente assintomático em suas atividades físicas habituais Paciente assintomático em repouso. Sintomas são desencadeados pela atividade física habitual Paciente assintomático em repouso. Atividade menor que a habitual causa sintomas Paciente sintomático (dispnéia, palpitações ou fadiga) às menores atividades físicas e mesmo em repouso NYHA. DOR TORÁCICA Diagnóstico diferencial Insuficiência coronariana Outras afecções torácicas relacionadas a outras estruturas torácicas SEMIOLOGIA CARDÍACA 9

TÓRAX TÓRAX SEMIOLOGIA CARDÍACA 10

TÓRAX TÓRAX SEMIOLOGIA CARDÍACA 11

TÓRAX TÓRAX SEMIOLOGIA CARDÍACA 12

Dor Torácica Obter dados: Localização Irradiação Caracterização Horário de início Duração Frequência Fatoresdemelhorae piora Sinais ou sintomas acompanhantes Barros, 2003. DOR TORÁCICA SEMIOLOGIA CARDÍACA 13

DOR TORÁCICA DOR TORÁCICA Cardiologia para o Clínico SEMIOLOGIA CARDÍACA 14

DOR TORÁCICA Infarto agudo do miocárdio Angina Pneumonia Gastrite Pleurite Pericardite Dissecção aórtica Trauma torácico Dor muscular Pneumotórax Embolia pulmonar Cianose Central diminuição da tensão de O2, alteração da ventilação pulmonar, alteração da perfusão ou shunt Troca gasosa pouco efetiva Doença cardíaca de etiologia congênita Pulmonar Mucosa oral Conjuntivas Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 15

Cianose Periférica (secundária a vasoconstrição cutânea baixo débito ou exposição ao frio) Incapacidade de bombear Leitos ungueais Restrito a uma extremidade (obstrução venosa ou arterial localizada) Barros, 2003. Cianose Identificar Periodicidade Intensidade Início duração Fatores desencadeantes, de melhora e piora Exercício ou repouso Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 16

Cianose Hipocratismo Digital Baqueteamento Digital Síndromes cardiopulmonares Aumento do ângulo entre as falanges média e distal Fisiopatologia: fator de crescimento derivado das plaquetas (ligado à hipóxia crônica) e vasodilatação da circulação distal Convexidade do leito ungueal (unhas em vidro de relógio) SEMIOLOGIA CARDÍACA 17

Hipocratismo Digital Baqueteamento Digital GrauI-aumento e flutuação doleito ungueal; Grau II - perda do ângulo natural de 15 entre a unha e a cutícula; Grau III - acentuação da convexidade do leito ungueal; Grau IV - aparência de baqueta da extremidade digital; Grau V - aumento da extremidade com espessamento da falange distal e estriações longitudinais na unha Hipocratismo Digital Baqueteamento Digital SEMIOLOGIA CARDÍACA 18

SÍNCOPE Diagnóstico diferencial Origem não cardíaca Origem cardíaca Síncope Decorre de um acometimento global do fluxo sanguíneo para o cérebro; com diminuição da perfusão (circulação) cerebral. SEMIOLOGIA CARDÍACA 19

Síncope Fisiopatologia: Súbito decréscimo do fluxo cerebral Síncope SEMIOLOGIA CARDÍACA 20

Síncope Sintomas que nos levam a pensar na etiologia da síncope Queda da pressão arterial Alteração temperatura corporal Disfunção gastrointestinal (náuseas) Perda do controle esfincteriano Anormalidades respiratórias Alteração visual Síncope Quadro Clínico Perda da consciência Perda do tônus muscular (relax. muscular) Palidez Respiração superficial Pulso fino SEMIOLOGIA CARDÍACA 21

História Clínica Síncope Fora de observação profissional Ajuda na determinação da etiologia Importante obter informações: antes, durante e depois do surto História Clínica Síncope Antes Posição Convulsões / Arritmias? Sintomas Tontura, zumbido bilateral, náuseas, perda nitidez visual Atividades SEMIOLOGIA CARDÍACA 22

História Clínica Síncope Durante Movimentos Incontinência esfincteriana Duração História Clínica Síncope Após Recuperação da inconsciência Orientação SEMIOLOGIA CARDÍACA 23

Convulsão x Síncope Convulsões: são contrações musculares involuntárias de parte ou de todo o corpo, decorrente do funcionamento anormal do cérebro. Tem duração de3a5minutos. Conceito: É o fenômeno clínico onde ocorre perda da consciência, associado a perda do tônus postural Características: Convulsão x Síncope 1 - Fase Tônica: Manifesta-se pela contratura generalizada da musculatura (rigidez do corpo e dentes cerrados). 2 - Fase Clônica: Manifesta-se por abalos musculares, salivação excessiva, perda ou não do controle da bexiga e esfíncteres. 3 - Fase Pós-convulsão: Caracterizada por sonolência e confusão mental. SEMIOLOGIA CARDÍACA 24

Convulsão x Síncope Recuperação de síncope: Rápida (0 a 10 segundos), com rápida confusão ao despertar Recuperação de convulsão: Período de confusão + agitação (2 a20 minutos) Classificação Doença neurológica Ataque Isquêmico Transitório (AIT) Acidente Vascular Cerebral (AVC) Convulsões Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 25

Síncope neurocardiogênica: Incapacidade transitória do cérebro regular a pressão sangüínea e a freqüência cardíaca Falha paroxística Centro de controle de pressão sanguínea Classificação Classificação Hipersensibilidade do seio carotídeo SEMIOLOGIA CARDÍACA 26

Classificação Desordem psiquiátrica Sem alterações hemodinâmicas Ansiedade Depressão Pânico Histeria Classificação Metabólica (hipoglicemia e intoxicação) Hipoglicemia Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 27

Classificação Síncope cardíaca Geralmente de início abrupto Não tem relação com movimentos convulsivos Não tem relação com posição Causas elétricas Causas mecânicas Síncope cardíaca Classificação Causas elétricas Taquicardias Bradicardias SEMIOLOGIA CARDÍACA 28

Síncope cardíaca Classificação Causas mecânicas Obstrução do fluxo do VE Obstrução do fluxo do VD Doenças do miocárdio Tamponamento Dissecção aórtica Classificação Causas desconhecidas? Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 29

PALPITAÇÃO Sintoma inespecífico sensação desconfortável do batimento cardíaco forte e rápido Investigar 1. Sensação de aceleração ou diminuição da frequência 2. Início 3. Término 4. Duração 5. Ritmo 6. Fatores desencadeantes, acompanhantes, melhora ou piora (estímulo emocional, posição, uso de drogas ou estimulantes) Horário Manhã Entardecer Simetria Localização EDEMA Pés, pernas, coxas, genitais, parede abdominal MMII Anasarca Periorbitário, palpebra e facial Face, pescoço, MMSS Extremidades Sintomas associados SEMIOLOGIA CARDÍACA 30

Edemas Sinal de Godet/ Cacifo; Indica Insuficiência ventricular direita; Escala de cruzes; Estase sanguínea leva a coloração marrom na pele. Barros, 2003. Aspecto Seca Tosse Expectoração Coloração Rósea Clara, branca, mucóide Amarelada Com sangue Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 31

Etiologia cardíaca TOSSE Hipertensão venosa pulmonar EM, Ins. Vent. Edema intersticial e alveolar Compressão traqueobrônquica por aneurisma aórtico Infecções Neoplasias Estados alérgicos Patologias pulmonares HEMOPTISE Eliminação de hemácias dos vasos, através dos alvéolos Congestão pulmonar Rupturas de vasos endobrônquicos Necrose e hemorragia intra-alveolar Ulceração da mucosa brônquica e lesão caseosa Invasão do parênquima pulmonar com ruptura de vasos Ruptura de aneurisma aórtico para a árvore brônquica Ingestão em excesso de anticoagulantes SEMIOLOGIA CARDÍACA 32

FADIGA Fraqueza muscular Comprometimento da circulação sistêmica por baixo débito Exame Físico Exame físico geral Exame físico específico Propedêutica Inspeção; Palpação; Ausculta. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 33

Exame Físico Inspeção geral Aparência geral Cabeça e face Olhos Tórax e abdome Extremidades Barros, 2003. Exame Físico Sinais vitais PA,FC, T,FR Dados antropométricos Peso,Altura Avalia o estado nutricional Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 34

Inspeção Avaliação do tipo morfológico; Nível de consciência; Condições de pele e mucosas; Padrãorespiratório; Perfusãoperiférica; Presença de estase jugular; Edemas. Barros, 2003. Inspeção geral Inspeção Pulso venoso jugular Pulso arterial Medida da pressão arterial Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 35

PULSO VENOSO A relação da continuidade anatômica entre o átrio direito, a veia cava superior e a veia jugular interna, permite que a pressão da cavidade atrial direita represente a pressão venosa central, percebida na região cervical. Estase jugular Inspecionar as veias do pescoço; A distensão traduzem alterações de pressão e volume doátrio D; Avaliação em decúbito de 45º; Avaliação é feita com escala em cruzes. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 36

PULSO VENOSO JUGULAR PULSO VENOSO JUGULAR Localiza-se entre as estruturas profundas do pescoço, coberto pelo músculo esternocleidomastóideo, não visível a não ser que esteja distendido devido a hipertensão venosa Melhor analisado do lado direito devido a ligação, formando uma linha reta com a VCS, apresentando melhor transmissão das alterações hemodinâmicas do AD SEMIOLOGIA CARDÍACA 37

PULSO VENOSO JUGULAR O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical Melhor visível que palpado PULSO VENOSO JUGULAR Limites normalidade: 4 cm do ângulo esternal Tratado de Cardiologia SOCESP, pág. 103 SEMIOLOGIA CARDÍACA 38

Pulso arterial É uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco Exame do Sistema Arterial Pulsações arteriais: artérias temporal, carótida, radial, braquial, femoral, poplítea, tibial posterior, pediosa SEMIOLOGIA CARDÍACA 39

PULSO ARTERIAL PULSO ARTERIAL ANÁLISE PALPAÇÃO Localização Freqüência Ritmo Amplitude Déficit Simetria SEMIOLOGIA CARDÍACA 40

PULSO ARTERIAL ALTERNANTE PARADOXAL Alterna intensidade maior ou menor com mesma freqüência Mais perceptível no radial Sinal precoce de disfunção ventricular Diminui de intensidade ou desaparece com a inspiração INSUFICIÊNCIA CARDÍACA TAMPONAMENTO CARDÍACO PERICARDITE CONSTRITIVA PRESSÃO Pressão ARTERIAL Arterial SEMIOLOGIA CARDÍACA 41

PRESSÃO ARTERIAL É procedimento fundamental Pode ser obtida no contexto clínico, mediante técnicas simples Suas implicações diagnósticas e prognósticas são importantes Deve-se analisar todos os fatores que podem influir em sua aferição Pose ser aferida direta ou indiretamente PRESSÃO ARTERIAL A medida direta é utilizada de forma invasiva mediante a introdução de um cateter em uma artéria periférica A medida indireta se faz através do esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide SEMIOLOGIA CARDÍACA 42

PRESSÃO ARTERIAL Essa técnica se baseia na percepção de que ao desinflar o manguito que oclui totalmente uma artéria, diferentes tipos de sons (ruídos de Korotkoff) são perceptíveis com o estetoscópio, o que corresponde a diferentes graus de obstrução parcial da artéria PRESSÃO ARTERIAL Fases de Korotkoff I. Corresponde ao aparecimento do primeiro som, ao qual se seguem batidas progressivamente mais fortes, bem distintas e de alta freqüência. Correlaciona-se com o nível da pressão sistólica II. O som adquire características de zumbido e sopro, podendo ocorrer sons de baixa freqüência que eventualmente determinam o hiato auscultatório SEMIOLOGIA CARDÍACA 43

PRESSÃO ARTERIAL III. IV. Sons nítidos e intensos Abafamento dos sons, correspondendo ao momento próximo ao desaparecimento deles V. Desaparecimento total dos sons PRESSÃO ARTERIAL É influenciada por um conjunto de fatores que podem determinar variações significativas de seus valores ao longo do dia Ambiente Equipamento Observador Paciente SEMIOLOGIA CARDÍACA 44

Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria) Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria) Sons de Korotkoff SEMIOLOGIA CARDÍACA 45

Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria) Manguito Tamanho correto Circunferência do Braço no Ponto Médio *(cm) Nome do Manguito Largura da Bolsa (cm) Comprimento da Bolsa (cm) <10 Recém-nascido 4 8 11-15 Bebê 6 12 16-22 Criança 9 18 20-26 27-34 Adulto pequeno Adulto 35-45 Adulto grande 16 32 42-50 Coxa 20 42 10 12 17 23 Medida indireta da Pressão Arterial (Esfigmomanometria) Caracterização de hipertensão Classificação da pressão arterial para adultos (maiores de 18 anos) segundo o VI Diretriz Brasileira de Hipertensão - 2010 Categoria Sistólica (mmhg) Diastólica (mmhg) Ótima <120 <80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 130-139 85-89 Hipertensão estágio I 140-159 90-99 Hipertensão estágio II 160-179 100-109 Hipertensão estágio III >= 180 > = 110 SEMIOLOGIA CARDÍACA 46

Técnica PRESSÃO ARTERIAL 1. Explicar o procedimento ao paciente 2. Certificar-se que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos, não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou fumou até 30 minutos antes da medida 3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos PRESSÃO ARTERIAL 4. Localizar a artéria braquial por palpação 5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubitalcentralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço e seu comprimento deve envolver pelo menos 80% do braço SEMIOLOGIA CARDÍACA 47

PRESSÃO ARTERIAL 6. Manter o braço do paciente à altura do coração 7. Posicionar os olhos ao mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide 8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até o seu desaparecimento, para estimativa do nível de pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 15 a 30 segundos antes de inflar novamente PRESSÃO ARTERIAL 9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos com a curvatura voltada para a frente 10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital evitando a compressão excessiva 11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição 12. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmhg, até 10 a 20 mmhg acima do nível estimado SEMIOLOGIA CARDÍACA 48

PRESSÃO ARTERIAL 13. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmhg por segundo, evitando congestão venosa e desconforto para o paciente 14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade da deflação PRESSÃO ARTERIAL 15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais. Auscultar cerca de 20 a 30 mmhg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) SEMIOLOGIA CARDÍACA 49

PRESSÃO ARTERIAL 16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e do braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 em 2 mmhg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão terminados em 5 Frequência cardíaca Verificada por meio da asculta do pulso apical; Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 50

Temperatura Importante em clientes submetidos a procedimentos invasivos. Barros, 2003. Respiração As alterações no funcionamento do VE resultam em sobrecarga da circulação pulmonar que altera a função respiratória. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 51

Tipo morfológico Indivíduos mais longilíneos são mais suscetíveis a aneurisma da aorta; Barros, 2003. Nível de consciência É um sinal da diminuição do débito cardíaco devido ao hipofluxo cerebral; Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 52

Pele, mucosa e anexos Coloração, turgor, umidade, temperatura e textura; Mucosas: coloração e hidratação. Barros, 2003. Ascite Acúmulo de líquido observado no abd; Indica IC direita crônica; Palpação e percussão do abd. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 53

EXAME FÍSICO CARDÍACO INSPEÇÃO Estase jugular Pulso venoso Alterações na forma do tórax Movimentos respiratórios Abaulamentos Levantamento/retrações sistólicas Ictus cordis choque da ponta LHCE/5 EICE SEMIOLOGIA CARDÍACA 54

Ictus Cordis Cruzamento da LHCE / 5º EICE Deslocamento: dilatação e/ou hipertrofia do VE Extensão: hipertrofia ventricular Mobilidade: variação de 1 a 2 cm Palpação Determina a presença de pulsações normais e anormais; Posição lateral E permite que o coração se desloque para a parede torácica; Frêmitos representam fluxo turbulento de sangue por meio das valvas cardíacas. São a palpação dos sopros cardíacos. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 55

Palpalçao Ictus cordis pode deslocar para cima quando elevação do diafragma (ascite, gravidez); Para baixo quando rebaixamento do diafragma (enfisema, pneumotórax) Barros, 2003. Ausculta Informações sobre os sons cardíacos (bulhas cardíacas), enchimento ventricular e fluxo sanguíneo das valvas cardíacas e ritmo. Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 56

FOCO AÓRTICO FOCO PULMONAR FOCO TRICÚSPEDE AUSCULTA FOCOS DE AUSCULTA 2º EICD, JUNTO AO ESTERNO 2º EICE, JUNTO AO ESTERNO BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE FOCO MITRAL REGIÃO DA PONTA 5º EICE/LHCE FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO 3º EIC LINHA JUSTA ESTERNAL E FOCOS DE AUSCULTA SEMIOLOGIA CARDÍACA 57

FOCOS DE AUSCULTA Sequência Foco mitral Foco tricúspede Foco aórtico Foco pulmonar Foco aórtico acessório Região infra axilar Região infra clavicular Pescoço Focos de Ausculta Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 58

Bulhas Cardíacas AUSCULTA B1, B2, B3, B4 Normofonéticas Hiperfonéticas Hipofonéticas REVISÃO CICLO CARDÍACO SEMIOLOGIA CARDÍACA 59

DIÁSTOLE VENTRICULAR Relaxando e enchendo RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO pressão (mmhg) 120 100 80 F.V.A. PRESSÃO ARTERIAL 60 40 PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO A.V.M. 20 PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO 0 tempo (ms) SEMIOLOGIA CARDÍACA 60

Relaxamento Isovolumétrico Quando a pressão ventricular é inferior à pressão aortica (no caso do ventriculo esquerdo) mas superior à pressão auricular, estando assim ambas valvas fechadas, não havendo variação no volume de sangue dentro do ventriculo. Barros, 2003. ENCHIMENTO VENTRICULAR RÁPIDO pressão (mmhg) 120 100 80 F.V.A. PRESSÃO ARTERIAL 60 40 PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO A.V.M. 20 PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO 0 tempo (ms) SEMIOLOGIA CARDÍACA 61

Enchimento Ventricular rápido Quando pressão ventricular se reduz abaixo da pressão atrial, que nesse momento é máxima. As valvas AV se abrem deixando passar um grande fluxo rapidamente em direção ao ventrículo. 70% do enchimento ventricular ocorre nessa fase. Barros, 2003. CONTRAÇÃO ATRIAL pressão (mmhg) 120 100 80 F.V.A PRESSÃO ARTERIAL 60 40 PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO A.V.M. 20 PRESSÃO DE ÁTRIO F.V.M. ESQUERDO 15-25% VEDV 0 tempo (ms) SEMIOLOGIA CARDÍACA 62

Contração Atrial As valvas AV se abrem. A sístole atrial pode representar até 20% do volume diastólico final do ventrículo, sendo de grande importância para a manutenção do débito cardíaco nos pacientes que possuam algum tipo de restrição funcional do VE. Barros, 2003. SÍSTOLE VENTRICULAR Contraindo e Esvaziando SEMIOLOGIA CARDÍACA 63

CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA pressão (mmhg) 120 100 80 60 A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO 40 20 F.V.M. PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO 90% MVO2 0 tempo (ms) EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA 75% SV pressão (mmhg) 120 100 80 A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO 60 40 20 F.V.M PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO 0 tempo (ms) SEMIOLOGIA CARDÍACA 64

REDUZIDA EJEÇÃO VENTRICULAR 25% SV pressão (mmhg) 120 100 80 P S P A.V.A. PRESSÃO ARTERIAL PRESSÃO DE VENTRÍCULO ESQUERDO 60 40 20 F.V.M. PRESSÃO DE ÁTRIO ESQUERDO 0 tempo (ms) Ciclo Cardíaco/Bulhas Cardíacas Manual de Cardiologia SOCESP SEMIOLOGIA CARDÍACA 65

AUSCULTA BULHAS CARDÍACAS 1ª BULHA Fechamento das valvas atrioventriculares Marca o início da sístole; Mais intensa Mais duradoura Mais grave Melhor audível na região da ponta FM Com o diafragma do estetoscópio Barros, 2003. AUSCULTA BULHAS CARDÍACAS 2ª BULHA Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Menos intensa Mais curta Mais aguda Melhor audível nos focos da base FA, FP Com o diafragma do estetoscópio SEMIOLOGIA CARDÍACA 66

AUSCULTA BULHAS CARDÍACAS 3ª BULHA Menos intensa que a 1ª e a 2ª bulha Ocorre no início da diástole, decorrente da passagem brusca de sangue dos átrios para os ventrículos, na fase de enchimento rápido da diástole ventricular, provocando vibração do miocárdio Normal em crianças e adultos jovens Patológico Insuficiência ventricular Perceptível nos focos mitral, tricúspede e aórtico acessório em indivíduos jovens, magros e longelíneos Bulhas Cardíacas B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 67

AUSCULTA BULHAS CARDÍACAS 4ª BULHA Pequena intensidade Precede o restante da primeira bulha, pré sístole ventricular Ouvida em condições normais em crianças e jovens Patologicamente em adultos - galope Brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro com a massa sanguínea existente no interior dos ventrículos, no final da diástole Bulhas Cardíacas B1 B2 B1 B2 tum ta tum ta B1 B2 B3 B1 B2 B3 tum ta tu tum ta tu B4 B1 B2 B4 B1 B2 tu tum ta tu tum ta Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 68

AUSCULTA BULHAS CARDÍACAS Normofonéticas fisiológico Alterações de intensidade Hiperfonéticas Posição dos folhetos, velocidade do trajeto a percorrerem para o fechamento das valvas > distância Hipofonéticas - Posição dos folhetos, velocidade do trajeto a percorrerem para o fechamento das valvas < distância AUSCULTA 1ª BULHA - Alterações Hiperfonese Diminuição do enchimento ventricular (Como os folhetos das valvas atrioventriculares estarão mais baixas, devido ao enchimento ventricular baixo no momento do seu fechamento o trajeto a ser percorrido será maior, portanto o ruído no fechamento será mais intenso). Ex: taquicardias, extra-sístoles Hipofonese Calcificação valvar SEMIOLOGIA CARDÍACA 69

AUSCULTA 2ª BULHA - Alterações Hiperfonese Aumento de pressão de aorta (HAS) e pressão pulmonar (HP) aumentam a velocidade de fechamento Hipofonese Devido a diminuição do débito cardíaco os folhetos das valvas aórtica e pulmonar permanecem mais proximos, portanto o ruído no fechamento será menor. Ex de diminuição do débito cardíaco Miocardiopatias Extra-sístoles Estenose aórtica Valvas calcificadas Atrito Pericárdico AUSCULTA Fricção entre pericárdio visceral e parietal Pericardite Derrame pericárdico Pós operatório de cirurgia cardíaca Melhor ausculta Posição supina com inclinação para frente Repouso sobre cotovelos e joelhos SEMIOLOGIA CARDÍACA 70

Ausculta Estalidos Ruídos secos, de curta duração, diastólicos Mitral Estalido de abertura da valva mitral Estenose Mitral Tricúspide Estenose tricúspide Barros, 2003. Ausculta Cliques Ruídos de alta freqüência e curta duração, caráter estalante, sistólicos Calcificação valvar Prótese mecânica Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 71

AUSCULTA Próteses valvares Os vários tipos de válvulas protéticas podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons variam de acordo com o desenho da válvula AUSCULTA - SOPROS SEMIOLOGIA CARDÍACA 72

AUSCULTA - SOPROS Percepção auditiva, na região precordial ou nas imediações sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair ar pela boca, sob certa pressão, mantendo os lábios entre abertos. Ferreira, C. Cardiologia para o clínico geral. Editora Atheneu: São Paulo, 1999 FOCOS DE AUSCULTA SEMIOLOGIA CARDÍACA 73

FOCO AÓRTICO FOCO PULMONAR FOCO TRICÚSPEDE AUSCULTA FOCOS DE AUSCULTA 2º EICD, JUNTO AO ESTERNO 2º EICE, JUNTO AO ESTERNO BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE FOCO MITRAL REGIÃO DA PONTA 5º EICE/LHCE FOCO AÓRTICO ACESSÓRIO 3º EIC LINHA JUSTA ESTERNAL E FOCOS DE AUSCULTA Sequência Foco mitral Foco tricúspede Foco aórtico Foco pulmonar Aórtico acessório Região infra axilar Região infra clavicular Pescoço SEMIOLOGIA CARDÍACA 74

Ausculta - Sopros Tempo no ciclo cardíaco Sistólico Proto, meso, telessistólico, holossistólico Início, meio, fim, toda a sístole Diastólico Proto, meso, telediastólico, holodiastólico Início, meio, fim, toda a diástole Barros, 2003. AUSCULTA - SOPROS Sede e irradiação Foco de maior intensidade de ausculta Focos específicos Panfocal SEMIOLOGIA CARDÍACA 75

AUSCULTA - SOPROS Intensidade Fraca Média Forte Grau I Pouco percebido Grau II Ausculta não deixa dúvidas Grau III Frêmito Grau IV Audível sem o estetoscópio Intensidade Grau AUSCULTA - SOPROS Característica 1 Um sopro tênue que só pode ser ouvido após alguns segundos 2 Sopro tênue que é ouvido imediatamente 3 Sopro de intensidade moderada 4 Sopro alto, pode estar presente uma palpitação 5 Sopro alto que pode ser ouvido se apenas a extremidade do estetoscópio estiver em contacto com a pele, está presente uma palpitação 6 Sopro alto que pode ser ouvido com a peça retirada do peito e não tocando na pele, está presente uma palpitação Samuel A. Levine, MD, de Boston, MA, in 1933 SEMIOLOGIA CARDÍACA 76

Altura Grave Aguda AUSCULTA - SOPROS Timbre Suave Rude Ruflar AUSCULTA - SOPROS Variações com a posição, respiração e exercício Ausculta com o paciente: Deitado Decúbito lateral esquerdo Inclinação para a frente SEMIOLOGIA CARDÍACA 77

Ausculta - Sopros Manobras especiais: Manobra de Rivero Carvalho: Inspiração prolongada Paciente sentado, em posição ortostática, inspira prolongadamente, ocorre o aumento do retorno venoso acentuando os sopros sistólicos pulmonar e tricúspide Barros, 2003. Manobras especiais: Ausculta - Sopros Manobra de Muller - Apnéia inspiratória Paciente sentado, em posição ortostática, realização de movimento de inspiração com a glote fechada, aumenta o retorno venoso e acentua os sopros sistólicos pulmonar e tricúspedes Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 78

Manobras especiais: Apnéia expiratória Ausculta - Sopros Paciente sentado, em posição ortostática, solta o ar e prende a respiração em expiração, acentua os sopros das cavidades esquerdas Barros, 2003. Ausculta - Sopros Manobras especiais: Inclinação do Tórax para frente Paciente sentado, em posição ortostática, inclinado para a frente, acentua ou evidencia sopros aórticos a atrito pericárdico Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 79

Ausculta Sopros Manobras facilitadoras Decúbito lateral esquerdo (decúbito de Pachon): aumentodossoprosdapontadocoração mitral Barros, 2003. Ausculta Sopros Esforço físico Aumenta a intensidade dos sopros Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 80

AUSCULTA - SOPROS Principais condições que determinam o aparecimento dos sopros Estenose mitral Insuficiência mitral Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose tricúspede Insuficiência tricúspede Estenose pulmonar Insuficiência pulmonar Comunicação inter-atrial Comunicação Inter-ventricular Persistência do canal arterial Barros, 2003. SEMIOLOGIA CARDÍACA 81

Insuficiência Valvar Condição na qual ocorre um enfraquecimento ou abaulamento da válvula, fazendo com que esta não se feche de forma adequada, com conseqüente refluxo de sangue Etiologia - Insuficiências Mitral Prolapso Doença reumática Endocardite Trauma torácico Ruptura das cordoalhas tendíneas Tricúspede Secundária a dilatação do VD Doença reumática SEMIOLOGIA CARDÍACA 82

Etiologia - Insuficiências Pulmonar Secundária a comprometimento valvar mitral Hipertensão pulmonar Aórtica Doença raiz aórtica Cardiopatia reumática Aneurisma Dissecção Congênita Endocardite Ruptura dos folhetos Estenose Valvar É um distúrbio caracterizado pelo estreitamento ou obstrução que impede a válvula de se abrir apropriadamente SEMIOLOGIA CARDÍACA 83

Etiologia - Estenoses Mitral Reumática Congênita Tricúspede Tumor Reumática Congênita Etiologia - Estenoses Pulmonar Congênita Aórtica Reumática Congênita Senil Degeneração acima de 60 anos SEMIOLOGIA CARDÍACA 84

AUSCULTA Comunicação Interatrial - CIA Abertura anormal no septo atrial que permite a comunicação de sangue entre os átrios esquerdo e direito. Devido a um aumento do fluxo sanguíneo proveniente do átrio esquerdo para o átrio direito, que seguirá para a circulação pulmonar através da artéria pulmonar, simulará o sopro de uma estenose pulmonar, pois o espaço será pequeno para o fluxo sanguíneo aumentado passar Melhor ouvido em foco pulmonar como SSFP que é o sopro ouvido em estenose pulmonar Há derivação da esquerda para a direita pois a resistência pulmonar é menor que a sistêmica, e a complacência (distensibilidade) do VD é maior que o VE. SEMIOLOGIA CARDÍACA 85

Comunicação Interventricular - CIV Fechamento incompleto do septo ventricular, permitindo uma comunicação livre entre os ventrículos direito e esquerdo. Sopro sistólico entre o foco mitral e trícuspide Persistência do Canal Arterial- PCA Persistência, após o nascimento, da comunicação normal entre o sistema arterial pulmonar e a aorta do feto. Geralmente não há dificuldades funcionais ao nascimento. Ocorre passagem de sangue de um território de maior pressão (aorta) para a circulação pulmonar de menor pressão. Sopro contínuo na região infraclavicular e FAo Antes do nascimento, o canal arterial permite a passagem de sangue da circulação pulmonar para a sistêmica, já que esta apresenta menor pressão na vida IU. Após o nascimento,a persistência desse canal é patológico. SEMIOLOGIA CARDÍACA 86

AUSCULTA - SOPROS SSFM Insuficiência mitral, CIV SSFT - Insuficiência tricúspede SSFA - Estenose aórtica SSFP - Estenose pulmonar, CIA SDFM Estenose mitral SDFT - Estenose tricúspede SDFA - Insuficiência aórtica, PCA SDFP - Insuficiência pulmonar AUSCULTA SOPROS Vamos treinar!!! SSFM -... SSFT -... SSFA -... SSFP -... SDFM -... SDFT -... SDFA -... SDFP -... SEMIOLOGIA CARDÍACA 87

Ausculta Cardíaca http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/torax.swf E por enquanto é só... Eliana M. S. Bernardes elianamendonca@terra.com.br SEMIOLOGIA CARDÍACA 88