Insuficiência adrenal em pacientes críticos

Insuficiência adrenal em pacientes críticos uma nova visão de um velho problema - Critical Care Review - 08/02/2002 o stress de origens diversas tais como, dor, febre e hipotensão, ativa o eixo hipotálamo-hipófiseadrenal (HPA) e se traduz por secreção de corticotropina e cortisol, de maneira contínua. O aumento da ação dos glicocorticóides é um componente indispensável da resposta ao stress, e mesmo um grau mínimo de insuficiência adrenal pode ser fatal no paciente submetido ao stress. Disfunção no eixo HPA é muito comum no paciente crítico e geralmente subdiagnosticada. Este artigo pretende fazer uma revisão dos fatores de risco, fisiopatologia, técnicas diagnósticas e tratamento da disfunção do eixo HPA no paciente crítico. Mecanismo de ação dos glicocorticóides Propriedades metabólicas Ações sobre o sistema cardiovascular Ações anti-inflamatórias e imunossupressivas 1

Propriedades metabólicas Ligação à 90-kd - proteína receptora de glicocorticóide intracelular (GR) Regulação da transcrição genética das células Aumento da gliconeogênese hepática Estimulação da liberação de ácidos graxos Liberação de aminoácidos Ações sobre o sistema cardiovascular Contratilidade cardíaca, tônus vascular, pressão arterial (angiotensina II, epinefrina e norepinefrina) Síntese de Na+ K+ ATPase Síntese de catecolaminas Produção de óxido nítrico Ações anti-inflamatória e imunossupressora Diminuição do acúmulo e função de células que participam das reações inflamatórias e imunes (linfócitos, células natural killers, monócitos, macrófagos, eosinófilos, neutrófilos, mastócitos e basófilos) Modulação da produção ou atividade das citocinas (interleucinas (IL) 1,2,3 6; interferon-y; fator de necrose tumoral-tnf; quimocinas; eicosanoides; ativação de complemento) Controle da produção de mediadores da inflamação (bradicininas, histamina, fator de inibição de migração de macrófagos) Aumento da liberação de fatores anti-inflamatórios (antagonista do receptor da IL-1, receptor solúvel do TNF e IL-10 Bloqueio da transcrição do RNAm para enzimas necessárias à síntese de alguns mediadores (ciclooxigenase-2, óxido nítrico) Inibição da fosfolipase A2 2

Regulação da secreção de cortisol A secreção de cortisol está sob o controle do eixo HPA num sistema de retroalimentação negativa assim descrito: sinal (citocinas, injúria tecidual, dor, hipotensão, hipoglicemia, hipóxia) SNC hipotálamo interpreta o sinal e ou o hormônio liberador de corticotropina (CRH) hipófise anterior adrenocorticotropina (ACTH) córtex adrenal liberação de cortisol, androgênios, aldosterona inibir o HPA Cortisol ligado à globulina Cortisol livre Citocinas e o eixo HPA O eixo HPA e o sistema imune estão intimamente relacionados num sistema de retroalimentação negativo Mediadores da resposta imune de pacientes sépticos podem estimular ou inibir a síntese e liberação de cortisol atuando no eixo HPA ou no GR A resposta do cortisol ao stress Stress home ostase eixo HPA cortisol Estimulação com altas doses de ACTH Hipoglicemia induzida Níveis de cortisol em resposta ao stress (>25µg/dL) Grau de ativação do eixo HPA e níveis de cortisol sérico são diretamente proporcionais à severidade da agressão (hipotensão e sépse) 3

Insuficiência Adrenal- diagnóstico Teste de estimulação com altas doses de corticotropina - HD- ACTH - (corticotropina sintética 250µg IV 30 a 60 níveis de cortisol <18µg/dL ou dos níveis séricos de cortisol <9µg) -- baixa sensibilidade Teste de estimulação com baixas doses de corticotropina - LD- ACTH - (corticotropina sintética 01 a 02µg ) Teste de resposta do cortisol ao stress 60 (>25µg/dL) Insuficiência adrenal primária - nível de cortisol sérico <25µg/dL após LD-ACTH e HD-ACTH testes Insuficiência adrenal por falha no eixo HPA - nível cortisol sérico <25µg/dL e > 25µg/dL com LD-ACTH e HD-ACTH testes Insuficiência adrenal resistente a ACTH - nível sérico de cortisol <25µg/dL com LD-ACTH e > 25µg/dL com HD-ACTH Administração de CRH - integridade hipofisária - sensibilidade e especificidade indeterminadas. Incidência da insuficiência adrenal em pacientes críticos Depende da patologia de base e do seu grau de severidade Aproximadamente 30% (50-60% em pacientes com choque séptico) Sinais e sintomas sugestivos de insuficiência adrenal em pacientes críticos Características especiais : Características gerais : Paciente séptico com hipotensão resistente à volume Paciente dependente de drogas vasoativas Eosinofilia (usualmente discreta) Na+ e K+ Hipoglicemia (raro) Insuficiência hipofisária (gonadotropinas, tireóide, diabetes insipidus) Hiperpigmentação (raro) Vitiligo (raro) Fraqueza,fadiga Anorexia, perda de peso Náuseas, vômitos Diarréia Anemia Acidose metabólica Febre inexplicável Alterações inexplicáveis do status mental Circulação hiperdinâmica 4

Causas de insuficiência adrenal aguda em pacientes críticos Insuficiência adrenal aguda ocorre naqueles pacientes incapazes de elevar sua produção sérica de cortisol em situações de stress: Disfunções hipotalâmicas e hipofisárias - insuficiência adrenal secundária (supressão brusca de corticóides (> 05 dias de uso), sépse, SIRS) Doenças adrenais degenarativas - insuficiência adrenal primária (D. de Addison, tuberculose, SIDA, tumores, etc) Doenças degenerativas da glândula adrenal A causa mais comum atualmente é a infecção pelo vírus HIV e outros agentes em pacientes imunossupressos (tuberculose, citomegalovírus, fungos), por ação direta na glândula ou indiretamente pelo número de drogas utilizadas no tratamento da infecção (cetoconazol, acetato de megesterol, rifampicina) Insuficiência adrenal induzida por glicocorticóides Glicocorticóides sintéticos suprimem o eixo HPA e dependem da potência do glicocorticóide, dose, posologia, tempo de uso Quando utilizados por período inferior a 05 dias não há supressão importante Entre 05 e 30 dias de uso o eixo HPA leva cerca de 14 dias para se recuperar Tempo de uso superior a 30 dias, o eixo HPA pode levar mais de 01 ano para se recuperar 5

Insuficiência adrenal aguda reversível induzida por sépse e SIRS As evidências de insuficiência adrenal em pacientes críticos apontam para fatores supressivos circulantes liberados durante a resposta inflamatória Diagnóstico e tratamento são muito importantes se levarmos em consideração a alta mortalidade dessa patologia, quando não tratada Resistência à cortisol e ACTH Pacientes com infecções sistêmicas (sépse, HIV) estão associados à insuficiência adrenal por resistência ao ACTH Não respondem às doses de stress de corticotropina exógena, mas respondem com doses farmacológicas Alguns pacientes apresentam disfunção ou diminuição da afinidade aos receptores de glicocorticóides (GR) Também foram encontradas evidências de disfunção no clearence do cortisol, o que reflete diminuição na captação e metabolismo do cortisol nesses pacientes Síndrome de exaustão adrenal Pacientes com patologias crônicas internados em UTI desenvolvem insuficiência adrenal, cuja causa aparente parece ser resposta inflamatória sistêmica prolongada, com secreção crônica de citocinas e outras substâncias supressoras do eixo HPA (ex: pacientes em VM prolongada) Importância do controle da função adrenal nestes pacientes 6

Prognóstico Pior prognóstico para pacientes com níveis de cortisol sérico < 25µg/dL não tratados com corticosteróides e para aqueles com níveis de cortisol sérico > 45µg/dL Deficiência da resposta à ACTH e CRH estão associados à alta mortalidade Tratamento da insuficiência adrenal aguda Diversos estudos comprovam que o tratamento de pacientes críticos com Hidrocortisona 100mg IV de 8/8h por 07 dias contribui para reversão do choque séptico, diminuição dos dias de uso de drogas vasoativas, resolução precoce das disfunções orgânicas, encurtamento do tempo de ventilação mecânica e do tempo de permanência na UTI Corticóides e cirurgia Cirurgias pequenas (herniorrafias, colecistectomia videolaparoscópica, cirurgias do joelho) - hidrocortisona 25mg em dose única Cirurgias com stress moderado (colecistectomia aberta, ressecção parcial do colon, cirurgias não complicadas de coluna, osteossíntese de quadril ) - hidrocortisona 50-75mg/dia por 01 ou 02 dias Cirurgia de alto stress (pancreatoduodenectomia, esofagectomia, colectomia total, perfuração intestinal, revascularização miocárdica, revascularização de MMII) - hidrocortisona 100-150mg/dia por 02 ou 03 dias -- dose máxima diária de 300mg 7

Técnica terapêutica para pacientes com insuficiência adrenal presumida Tratamento para insuficiência adrenal primária, falência do eixo HPA e resistência ao ACTH: Paciente submetido à stress (dor, hipotensão, hipóxia) Dosar cortisol sérico Hipotensos com alto risco de insuficiência adrenal iniciar hidrocortisona 100mg IV de 8/8h Cortisol séricos <25µg/dL, manter hidrocortisona Paciente com melhoras e nível de cortisol sérico > 25µg/dL, continuar hidrocortisona por poucos dias - melhora persiste, desmamar hidrocortisona para dose de manutenção - Técnica terapêutica para pacientes com insuficiência adrenal presumida Pacientes com suspeita de insuficiência adrenal sem stress ou submetido à níveis baixos de stress : Teste com LD-ACTH (01µg) Tratamento empírico com hidrocortisona 100mg IV de 8/8h até o resultado do teste Em caso de não poder realizar LD-ACTH imediatamente, utilizar dexametasona (02mg) e realizar o teste nas próximas 12h Conclusão Disfunção do eixo HPA é uma enfermidade muito comum em pacientes críticos e mesmo uma leve deficiência na resposta da glândula adrenal pode aumentar a morbimortalidade sobremaneira. Acredita-se que o nível de cortisol sérico é o responsável pela sobrevida reduzida nestes tipos de pacientes.dessa maneira é que, desejamos alertar para uma suspeição precoce de insuficiência adrenal em qualquer paciente crítico e em especial naqueles com hipotensão refratária. Todo e qualquer paciente com suspeita de disfunção do eixo HPA deve se tratado com dose stress de corticosteróides, na dependência de seus testes diagnósticos. 8