Arritmias na UTI V PÓS-SCCM
Bradicardias e Bloqueios Ricardo Martinez-Ruiz, MD
Algoritmo AHA (2005) 3
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Indicações Marcapasso Bloqueio AV de terceiro grau Bloqueio AV de segundo Grau Mobitz II de alto grau 5
Casos Clínicos Demonstrar a técnica de implantação de marcapasso transvenoso Uso de linha venosa com capacidade de introdução de fio transvenoso de marcapasso Pacing Swan Cateter de Artéria Pulmonar 6
Eletrocardiograma Atrial Epicárdico Melhor avaliação do ritmo atrial e ventricular Facilita identificar dissociação átrioventricular 7
Dissociação Átrio-ventricular Quando o átrio e o ventrículo tem funcionamento independente Frequência ventricular ligeiramente maior que a atrial Quando muito próximos denominado de isorítmico BAV 3 o grau as vezes considerado uma forma de dissociação AV Possibilidade de captura por fios atriais 8
Tratamento Paciente hemodinamicamente estável Não ter recebido amiodarona Ritmo atrial ter aumentado espontaneamente nas últimas 24 horas 9
Conclusões Quando o ECG de superfície não permitir uma avaliação acurada da atividade atrial, um ECG atrial epicárdico deve ser realizado É sempre bom estarmos confortáveis com uso de sistemas de marcapasso É útil tirarmos proveito de fios mesmo no coração 10
Taquicardia sinusal: quando tratar e quando ignorar tratar e quando ignorar Steven Hollenberg, MD
Mapa Rodoviário Fisiologia Adequação Quando e como tratar 12
Ações do SNA Automatismo do nó sinusal 13
Ação Eletrólitos litos Potencial de Ação Principais eletrólitos Potássio Cálcio 14
Taquicardia Sinusal Apropriada Fisiológico Exercício Febre Stresse, ansiedade e medo Hipotensão Hipovolemia Anemia Hipóxia Isquemia TEP ICC Sepse 15
Taquicardia Sinusal Apropriada Drogas Atropina Catecolamina Hormônio tiroidiano Alcool Anfetamina Nicotina Cafeina 16
Taquicardia Sinusal Inapropriada Sem causa aparente de doença cardíaca Geralmente jovens e frequentemente mulheres Crônicas e persistentes Causa precisa desconhecida porém com sensação de ser por uma desproporção autonômica Não é perigosa mas traz sintomas preocupantes: palpitações, dispnéia e vertigens Pode ser mal diagnosticada como ansiedade crônica 17
Taquicardia Sinusal Inapropriada Pode ocorrer após procedimentos eletrofisiológicos Frequentemente após ablação de nó AV Podem desaparecer com o tempo mas com frequência leva meses Síndrome de Taquicardia ortostática postural Doença de mulheres jovens Frequêncis cardíaca normal em repouso e taquicardia sinusal postural exagerada no teste de inclinação, sem hipotensão Relação com disfunção do SNA Não é o mesmo que taquicardia sinusal inapropriada 18
Taquicardia Sinusal Inapropriada Frequente desafio Alguns pacientes respondem a manobras de aumento do volume circulante ingesta sal e mineralocorticoides Ação exessiva do SNA responde a betabloqueadores Não responde a diminuição do tônus vagal Ivabradine Estudo comparativo com metoprolol em 20 pacientes mostrou redução da frequência cardíaca similar com menos sintomas Comparativo duplo cego com metoprolol em 21 pacientes mostrou alívio dos sintomas superior, redução da FC e melhora do tempo de exercício 19
Ivabradine Inibe seletivamente os hyperpolarizationactivated cyclic nucleotide-gated channel Reduz a curva de despolarização diastólica diminuindo a frequência sinusal Mais ativa nos canais abertos mais efetiva nas frequências mais rápidas Não afeta a repolarização, a contratilidade ou a pressão sanguínea Não está aprovada para o uso nos EUA 20
Chave para a Resposta O paciente está doente porque seu ritmo está rápido ou O ritmo está rápido porque o paciente está doente? 21
Caso Clínico Isquemia miocárdica com FC elevada Se beneficiam do tratamento da taquicardia sinusal pacientes com isquemia miocárdica e com comprometimento do enchimento cardíaco 22
Beta-bloqueador no IAM Total de 53.268 pacientes B-bloq foi melhor que placebo na mortalidade No STEMI COMMIT/CCS-2 46.000 pacientes AMI < 24 horas Sem dose ataque Estratégia não invasiva Clopidogrel X placebo; Metoprolol X placebo 23
COMMIT Metoprolol melhor que placebo na arritmia Metoprolol pior que placedo no choque Demais causas sem diferenças 24
Taquicardia com comprometimento de enchimento de VE Hipotensão relacionada à taquicardia B-bloq: metoprolol e esmolol Bloqueadores canal cálcio: muito cuidado Efeitos vasodilatadores limitam a terapia Enchimento é limitante do débito cardíaco Medir débito em FC diferentes 25
Quando a Hipotensão Limita a Terapia Digoxina Não atua rápido 1 mg ataque e 0,25 mg a cada 6h por 4 dias Alternativa: 0,5 mg ataque e 0,25 mg a cada 3 horas por 2 dias Amiodarona Não atua rápido É mais um bloqueador de nó AV que um bloqueador de nó sinusal Quando usada em bolus pode piorar a hipotensão 26
Quando a Hipotensão Limita a Terapia Ivabradine? Estudo BEAUTIFUL (x placebo) Sem diferença na mortalidade Menor tempo internação pacientes IAM e FC > 70 Estudo SHIFT Sem diferença mortalidade Beneficia pacientes com FC > 77 27
Ivabradine Trials Reduz FC em pacientes em que a dosagem sanguínea dos betabloqueadores não pode ser obtida Esta redução está associada a menor tempo de internação mas não a menor mortalidade Todos os trials foram feitos com pacientes estáveis Estrapolar seu uso para pacientes críticos em UTIs ainda é prematuro Esta droga não foi aprovada nos EUA mas sim na Europa 28
Mensagem para se levar para casa Determine se a taquicardia sinusal é apropriada ou não Determine a condição subjacente Trate quando houver indicação mas com muito cuidado 29
Arritmias Atriais Srinivas Murali, MD, FACC
Fatos A fibrilação é a causa mais comum de arritmia atrial Ocorre em 30% a 40% dos pacientes submetidos a revascularização Afeta até 64% do pacientes submetidos a cirurgia valvar concomitante Pico de incidência no dia 2 e 3 de PO Condução atrial não uniforme é mais comum no dia 2 e tempo de condução atrial prolongada no dia 3 31
FA no PO cirurgia cardíaca aca Considerações clínicas Risco de AVE, instabilidade hemodinâmica e falência cardíaca Custos de tratamento significantes Hospitalização prolongada Complicações pós-operatórias Exames adicionais Maior número de adimissões pós alta 32
Risco de FA em PO Revascularização Retirada do tratamento com B-bloq e Inibidor da ECA no PO aumenta o risco Tratamento com B-bloq antes e depois diminui risco Tratamento com B-bloq depois diminui risco Cirurgia sem extracorpórea diminui risco Hipocalemia e hipomagnesemia aumentam o risco Injúria atrial ou infarto atrial aumentam risco Complicações pulmonares aumentam o risco 33
Mecanismos de FA no PO Aumento de catecolaminas circulantes Elevação do tônus simpático Estiramento atrial Alterações de fluidos Alterações de eletrólitos Pericardite Inflamação 34
Conduta Paciente instável? Sim Cardioversão com 200 J onda bifásica 95% de conversão em ritmo sinusal Na falha Aumenta pressão nas pás Aumenta a energia Associação com drogas antiarritmicas 35
Conduta Paciente estável? Sim A frequência está adequadamente controlada? O paciente deve ser cardiovertido? Drogas antiarrítmicas devem ser iniciadas? Anticoagulantes devem ser iniciados? 36
Controle da Frequência É um desafio no PO A condução do nó AV aumenta por fatores secundários Dor, anemia, hipovolemia, hipóxia, aumento do tônus simpático Identificação de fatores secundários é crucial para se obter controle adequado do ritmo Lembrar: drogas que controlam a frequência não convertem a FA para ritmo sinusal 37
Controle da Frequência Drogas: Beta-bloqueadores Esmolol, metoprolol, propanolol Bloqueadores canais de cálcio Verapamil, Diltiazem Digoxina 38
Drogas Antiarrítmicas tmicas Amiodarona Absorção oral errática e lenta Biodisponibilidade oral: 20% a 65% Efeito antiarrítmico máximo pode levar dias a meses Uso EV: efeito predominante bloqueio beta Dose diária de 200 a 400 mg tem 50% a 79% de eficácia em manter o ritmo sinusal Dronedarona tem sido usada em substituição 39
Drogas Antiarrítmicas tmicas Amiodarona Efeitos colaterais Micro depósitos na córnea Alteração coloração da pele Fotosensibilidade Hepatite Tremor e ataxia Bradicardia e hipotensão Hipo e hipertiroidismo evitar uso nos bócios Toxicidade pulmonar Infiltrado intersticial e pneumonite 40
Drogas Antiarrítmicas tmicas Sotalol Betagonista não seletivo Inicialmente usado como antihipertensivo Ação predominante bloqueio beta em baixas doses Eliminação renal Biodisponibilidade oral 60% a 100% Não tão efetivo quanto amiodarona em manter ritmo sinusal Risco de Torsades na IRA, bradicardia e QT prolongado 41
Drogas Antiarrítmicas tmicas Dofetilide Bloqueador de canal de potássio puro Biodisponibilidade oral >90% Meia vida de 10h eliminação renal Maior risco TV polimórfica Contraindicado uso associado ao verapamil 42
Drogas Antiarrítmicas tmicas Ibutilide Estrutura similar ao sotalol Não é um beta-bloqueador Disponível apenas em solução EV Não possui efeitos hemodinâmicos significantes Converte Flutter atrial (60%) e Fibrilação atrial (40%) Risco maior TV polimórfica e Torsades 43
Anticoagulação Estudo RE-LY Dabigatran x warfarina (não inferioridade) Estudo ARISTOTLE Apixaban superior a warfarina em prevenir AVE e embolismo sistêmico em pacientes com FA Causou menos sangramento e menor mortalidade Estudo ROCKET-AF Pacientes com FA não valcular Rivaroxaban não foi inferior à warfarina em prevenir AVE ou mbolismo sistêmico 44
Resumo FA pós-operatória é clinicamente importante e tende a ocorrer no segundo e terceiro dia de PO É importante identificar se fatores de risco estão presentes Controlar frequência versus ritmo Drogas antiarrítmicas versus cardioversão Anticoagulação 45