MANUAL DO CREDENCIADO ODONTOLOGIA DEZEMBRO / 2015
Sumário AUDITORIA ODONTOLÓGICA... 3 PROCESSO... 3 ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO... 3 BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA:... 4 AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS... 4 APOSENTADOS... 5 REEMBOLSO... 5 TABELA ODONTOLÓGICA... 7 CONSULTA:... 7 DIAGNÓSTICO:... 7 PROFILAXIA:... 7 ODONTOPEDIATRIA:... 8 DENTÍSTICA... 10 PERIODONTIA... 12 ENDODONTIA... 15 PRÓTESE... 17 ORTODONTIA... 20 CIRURGIA... 21 IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA... 26 IMPLANTE: FASE PROTÉTICA... 27 RADIOLOGIA... 29 Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 2
PROCESSO AUDITORIA ODONTOLÓGICA 1º - O beneficiário deverá realizar uma consulta com o dentista que fará o orçamento do tratamento em guiapadrão TISS - GUIA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO - SOLICITAÇÃO. Essa guia deve ser impressa em duas vias, datada, carimbada e assinada pelo dentista e pelo beneficiário. Caso seja tipo bloco gráfico, devem ser preenchidas as VIAS BRANCAS E ROSAS com carbono; 2º - De posse das duas vias de SOLICITAÇÃO, o beneficiário realizará a Perícia Inicial em um dos prestadores da Rede Credenciada que, após análise, autorizará o orçamento com data, carimbo e assinatura. Se for necessário colocará nas vias as orientações necessárias ao dentista; 3º - O beneficiário retornará ao dentista com as DUAS vias autorizadas para iniciar o tratamento, caso o procedimento necessite de perícia INICIAL E FINAL. Do contrário, a via BRANCA fica com o PERITO e a via ROSA retorna ao DENTISTA; 4º - Finalizado o procedimento, o dentista informa na guia de orçamento a data da finalização do tratamento e envia o beneficiário com a GUIA BRANCA para realizar a Perícia Final (para os procedimentos que necessitam de perícia final - ver na tabela); 5º - A guia ROSA deve ficar em posse do dentista para controle do mesmo ou ser enviada para faturamento na Codesa. Caso o dentista opte por ficar com a via ROSA, deve enviar uma GUIA DE SOLICITAÇÃO DE PAGAMENTO preenchida como ESPELHO da via ROSA. O dentista também pode tirar cópia para seu controle e enviar a via ROSA para faturamento; 6º - O beneficiário tem até CINCO DIAS ÚTEIS após a data de término do tratamento para realizar a Perícia Final. Caso não faça nesse prazo, arcará com o custo integral dos procedimentos; 7º - Caso o tratamento esteja aprovado, a Perícia encaminha a VIA BRANCA para faturamento na Operadora, com carimbo, data e assinatura. A Perícia deverá identificar sua assinatura com "Perícia Inicial" e/ou "Perícia Final". 8º - A Operadora comunicará ao dentista os tratamentos autorizados para pagamento na competência através de solicitação por email. ELEGIBILIDADE DO BENEFICIÁRIO O beneficiário deverá apresentar carteirinha do plano de Saúde CODESA para atendimento na rede conveniada. A carteirinha possui os principais dados para identificação do beneficiário e da Operadora. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 3
Enquanto o acesso ao WebService da Operadora não é disponibilizado, os dados e o status do beneficiário devem ser consultados através de uma planilha disponível no site da Operadora, ou por telefone em horário comercial. O catálogo de conveniados e os valores de base acordados também estão disponíveis no site. http://www.codesa.gov.br/site/codesasa%c3%bade/tabid/671/language/pt-br/default.aspx BENEFICIÁRIOS - PRAZO AUDITORIA: A não realização da Perícia Final, em até 5 (cinco) úteis após o término do tratamento obriga o beneficiário ao pagamento INTEGRAL dos custos. A TABELA DE ODONTOLOGIA também está disponível no site. http://www.codesa.gov.br - link Codesa Saúde AUDITORES ODONTOLÓGICOS CONVENIADOS Para cirurgias odontológicas que necessitarem de internação hospitalar, a análise será realizada pelo auditor correspondente ao hospital sob sua responsabilidade. Para demais procedimentos eletivos, o beneficiário poderá escolher um dos auditores da rede conveniada, conforme quadro abaixo: AUDITOR TELEFONE EMAIL Local DRA. GISELE ZOUAIN MIRANDA VAREJÃO INTEGRA GESTÃO EM SAÚDE - VITÓRIA DRA. MARIA APARECIDA AMARAL MUSSO (27) 3315-7855 zouainvarejao@gmail.com Praia do Canto - Vitória (27) 3314-1794 atendimento@integragestaoemsaude.com.br Enseada do Suá Vitória (27) 99972-2482 aparecidaestrela2@gmail.com Shopping Praia da Costa Vila Velha Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 4
Auditores - Giselle Zouain Varejão - INTEGRA (KARLA Firme Leão Borges e - Fabiano Giesen Nunes) Maria Aparecida Amaral Musso Para qualquer procedimento dos Grupos 1. Profilaxia 2. Odontopediatria 3. Dentística 4. Periodontia 5. Endodontia 6. Prótese 7. Cirurgia (ambulatorial) INTEGRA (KARLA Firme Leão Borges e Fabiano Giesen Nunes) 8. Ortodontia 9. Cirurgia (Hospitalar) 10. Implante: fase cirúrgica 11. Implante: fase protética APOSENTADOS Além das restrições relativas à idade, prazo, etc, existem restrições para aposentados que devem ser observados na tabela. REEMBOLSO Para os casos de pedido de reembolso de despesas odontológicasdeverão estar necessariamente anexados os seguintes documentos: Nota fiscal ou recibo de pagamento de despesas, no original, no qual figure CPF e Registro no Conselho ou CNPJ, especificando todos os serviços odontológicos realizados; Solicitação do cirurgião-dentista; Laudo de pericia odontológica indicado da rede conveniada, no caso de despesas odontológicas, com dados transcritos em guia GTO com respectivos códigos e valores da tabela da Operadora; A CODRHU examinará os pedidos de reembolso de despesas e o enquadramento das contas respectivas, para fins de pagamentos cabíveis, indeferindo os que não estiverem devidamente enquadrados. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 5
Somente serão submetidos a análise os pedidos de reembolsos de consultas e procedimentos realizados dentro de área de cobertura da Operadora, salvo se o colaborador estiver em viagem a trabalho, devidamente justificada e comprovada. As tabelas a serem utilizadas para fins de reembolso serão aquelas utilizadas pela CODESA para cobertura de convênios. Cabe ao perito transcrever os procedimentos realizados para guia padrão com os respectivos códigos e valores da tabela vigente, a fim de subsidiar a análise da Operadora. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 6
TABELA ODONTOLÓGICA CONSULTA: 81000065 Consulta odontológica inicial R$ 30,00-0 - 999 - - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia) 81000057 Consulta odontológica de urgência 24 h. R$ 35,00-0 - 999 - - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas (exceto Radiologia) Consulta odontológica para avaliação técnica de 81000073 auditoria /perícia. BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes R$ 30,00-0 - 999 - - - ESPECIALIDADES: Unicamente pelo Perito Auditor Odontológico DIAGNÓSTICO: Diagnóstico anatomopatológico em material de 81000138 biópsia na região buco-maxilo-facial BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes R$ 45,00-0 - 999 - IN AI ESPECIALIDADES: Patologista e Estomatologista PROFILAXIA: 84000198 Profilaxia R$ 10,19 180 0-999 Segmento - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Odontopediatria, Dentística, Periodontia Não incluír junto os procedimentos de:raspagem sub-gengival (85300039) Raspagem supra-gengival( 85300047). Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 7
84000163 Controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 50,00 180 0-12 BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes Considera-se nesse valor 03 sessões. Boca Total ESPECIALIDADES: Clínica, Periodontia, Odontopedria - - ODONTOPEDIATRIA: 81000014 Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais R$ 17,00 180 0-8 - - _ ESPECIALIDADES: Odontopediatria 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo R$ 112,00 720 0-10 Dente IN e F AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria 83000046 Coroa de aço em dente decíduo R$ 112,00 720 0-10 Dente IN e F AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria 83000089 Exodontia simples de decíduo R$ 30,00-0 - 10 Dente IN e F AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria 83000097 Mantenedor de espaço fixo R$ 140,00 365 0-12 Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Odontopediatria Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 8
83000100 Mantenedor de espaço removível R$ 170,00 365 0-12 Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 60,00-0 - 12 Dente IN e F AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Endodontia 84000031 Aplicação de cariostático R$ 39,00 365 0-12 Total - - ESPECIALIDADES:Odontopediatria e clínica 84000074 Aplicação de selante - de fóssulas e fissuras R$ 39,00 365 0-12 Dente - AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica 84000090 Aplicação tópica de Flúor R$ 60,00 180 0-17 Total - - ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Clínica 86000144 Arco lingual R$ 120,00 365 0-12 - IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia 86000551 Plano inclinado R$ 120,00 365 6-12 - IN AI e AF ESPECIALIDADES:Odontopediatria e Ortodontia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 9
CÓDIGO 87000032 PROCEDIMENTO VALOR LONG. IDADE Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais R$ 39,00-0 - 12 - - AI (doc.) ESPECIALIDADES:Odontopediatria OBS: (Necessário laudo descritivo sobre a condição do paciente da odontopediatra para auditoria documental). DENTÍSTICA 84000201 Remineralização R$ 20,00 180 0-999 Dente - AI ESPECIALIDADES: Todas exceto Radiologia 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 182,00 720 0-999 Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100099 Restauração de amálgama 1 face R$ 40,00 720 0-999 Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100102 Restauração de amálgama 2 faces R$ 45,00 720 0-999 Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100110 Restauração de amálgama 3 faces R$ 50,00 720 0-999 Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 10
85100129 Restauração de amálgama 4 faces R$ 55,00 720 0-999 Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 35,00 720 0-999 Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 44,00 720 0-999 Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces R$ 66,00 720 0-999 Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces R$ 66,00 720 0-999 Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica 85100196 Restauração de resina fotopolimerizável - 1 face R$ 50,00 720 0-999 Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 11
85100200 Restauração de resina fotopolimerizável 2 faces R$ 60,00 720 0-999 Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. 85100218 Restauração de resina fotopolimerizável 3 faces R$ 65,00 720 0-999 Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. 85100226 Restauração de resina fotopolimerizável 4 faces R$ 77,00 720 0-999 Dente e face - AI ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Odontopediatria, Dentistica Nesse procedimento já está incluído o forramento, caso necessário. Considerar e identificar somente as faces envolvidas no processo de restauração. 85400211 Núcleo de preenchimento R$ 55,00 0-999 Dente e face ESPECIALIDADES: Clinico, Prótese, Dentistica IN e F AI e AF Não deve ser considerado como forramento. Usado em reconstruções coronárias quando são utilizados materiais restauradores plásticos. PERIODONTIA 82000212 Aumento de coroa clínica R$ 100,00 ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia 14-999 Dente IN e F AI e AF Não incluir junto com: Procedimento a cunha proximal (82000557), Cirurgia periodontal a retalho (82000417), Gengivectomia (82000921) e/ou Gengiviplastia (82000948). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 12
82000336 Cirurgia odontológica a retalho R$ 70,00 365 14-999 Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Consiste numa incisão cirúrgica para diagnosticar fraturas dentárias, perfurações e/ou outros processos. 82000417 Cirurgia periodontal a retalho R$ 100,00 365 14-999 Segmento IN e F AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não combinar com os códigos 85300039 (Raspagem sub-gengival / alisamento radicular) 85300047 (Raspagem Supra-Gengival) e 82000921 (Gengivectomia) e 82000948 (Gengivoplastia). Inclui a raspagem da área. 82000557 Cunha proximal R$ 58,00-14-999 Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia 82000662 Enxerto gengival livre R$ 160,00 720 18-999 Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado (82000689), Cirurgia periodontal retalho(82000417)e/ou regeneração tecidual guiada (82001243). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. 82000689 Enxerto pediculado R$ 144,00 720 18-999 Segmento - AI e AF ESPECIALIDADES: Periodontia e cirurgia Não incluír junto os procedimentos de: Enxerto pediculado (82000689), Cirurgia periodontal retalho (82000417)e/ou regeneração tecidual guiada (82001243). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. 82000921 Gengivectomia R$ 80,00 365 18-999 Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não combinar com os códigos 85300047 (Raspagem Supra-Gengival), 85300039 (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e 82000417 (Cirurgia Periodontal a Retalho) Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 13
82000948 Gengivoplastia R$ 80,00 365 18-999 Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não combinar com os códigos 85300047 (Raspagem Supra-Gengival), 85300039 (Raspagem Sub-gengival/Alisamento Radicular) e 82000417 (Cirurgia Periodontal a Retalho) 82001243 Regeneração Tecidual Guiada (RTG) R$ 250,00 365 18-999 Segmento - AI ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia Já incluídos nesse código os biomateriais utilizados, bem como: Profilaxia ( 84000198), Raspagem sub-gengival (85300039), Raspagem supra-gengival ( 85300047) e/ou cirurgias periodontais. Já está incluído a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Não é permitido a utilização deste código associado a extração dentária. 85300020 Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 25,00 ESPECIALIDADES: Periodontia e Cirurgia 0-999 Dente - AF Necessário a apresentação de radiografia para diagnóstico Recomenda-se para prestadores nas Especialidades de: Periodontia e Cirurgia e Traumatologia Buco-MaxiloFacias. Inclui fixação semi-rigida com fio e/ou resina, envolvendo no minimo 03 dentes. 85300047 Raspagem supra-gengival R$ 30,00 180 12-999 Segmento - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez,, Aposentados e ESPECIALIDADES: Periodontia Dependentes Para o mesmo segmento não combinar com os códigos 85300039 ( RaspagemSub-Gengival/Alisamento Radicular), 82000417(Cirurgia Periodontal a Retalho), 85300063 (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), 82000921 (Gengivectomia - por segmento) 85300039 Raspagem sub-gengival R$ 50,00 180 12-999 Segmento AI e F AI BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e ESPECIALIDADES: Periodontia Dependentes Para o mesmo segmento não combinar com os códigos: 82000417(Cirurgia Periodontal a Retalho), 85300063 (Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo por segmento), 82000921 (Gengivectomia - por segmento) 85300080 Tratamento de pericoronarite R$ 122,62 365 12-999 Dente - AI ESPECIALIDADES: Periodontia Não incluírnesse código: Cirurgia periodontal a retalho (82000417) e/ou Cunha proximal (82000557). Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 14
ENDODONTIA 85100013 Capeamento pulpar direto R$ 39,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 12-999 Dente - AI 85100056 Curativo de demora em endodontia R$ 60,00 Somente para os casos onde não é possível a obturação dos canais na mesma sessão. ESPECIALIDADES: Endodontia 12-999 Dente - AI 85200018 Clareamento de dente desvitalizado R$ 60,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 18-999 Dente RI e F AI e AF Liberado para dentes anteriores, incluindo os primeiros pré-molares superiores e que já receberam tratamento endodôntico ou que apresentam calcificação intracanal. 85200026 Preparo para núcleo intra-radicular R$ 28,00 18-999 Dente RI e F AI e AF ESPECIALIDADES: Endodontia, prótese, clínico e dentística 85200034 Pulpectomia R$ 47,00, Aposentados e Dependentes ESPECIALIDADES: Todas, exceto radiologia 0-999 Dente RI e F AF 85200077 Remoção de núcleo intra-radicular R$ 81,00 ESPECIALIDADES: Endodontia e prótese 18-999 Dente RI e F AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 15
85200115 Retratamento endodôntico uniradicular R$ 185,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF 85200093 Retratamento endodôntico birradicular R$ 225,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF 85200107 Retratamento endodôntico multiradicular R$ 300,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica R$ 70,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AI e AF 85200131 Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta R$ 30,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF 85200166 Tratamento endodôntico uniradicular R$ 148,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF 85200140 Tratamento endodôntico birradicular R$ 190,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 16
85200158 Tratamento endodôntico multirradicular R$ 250,00 ESPECIALIDADES: Endodontia 14-999 Dente RI e F AF PRÓTESE 85400084 Coroa provisória R$ 70,00 365 14-999 Dente - AI, Clínico e Dentística 85400360 Prótese parcial fixa provisória R$ 130,00 365 18-999 Dente - AI e AF Utilizada em próteses fixas, em casos de 3 ou mais preparos e/ou quando houver necessidade de mantê-las por um período maior de tempo. 85400033 Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) R$ 71,00 365 14-999 Arcada - AI, Clínico e Dentística 85400050 Conserto em prótese total ( em consultório e em laboratório) R$ 71,00 365 14-999 Arcda - AI, Clínico e Dentística 85400106 Coroa total em cerâmica pura R$ 590,00 18-999 Dente AI e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 17
85400149 Coroa total metálica R$ 280,00 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400157 Coroa total metalo-cerâmica R$ 590,00 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400335 Prótese parcial fixa em metalo-cerâmica (elemento suspenso de ponte fixa) R$ 450,00 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400165 Coroa total metaloplástica - cerômero R$ 250,00 e Dentística 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400181 Faceta em cerâmica pura R$ 590,00 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400220 Núcleo metálico fundido R$ 110,00 Não deve ser usado junto com o pino pré-fabricado ( 85400262) e/ou Núcleo de preenchimento (85400211). 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400246 Ortesemiorrelaxante( placaoclusal estabilizadora) R$ 110,00 365 18-999 Dente AI e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 18
85400262 Pino pré-fabricado R$ 20,00 720 18-999 Dente AI e F AI e AF 85400378 Prótese parcial removível com encaixe de precisão ou de semi-precisão R$ 670,00 18-999 Arcada - AI e AF 85400386 Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 670,00 18-999 Arcada - AI e AF 85400394 Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos R$ 180,00 18-999 Arcada - AI e AF 85400408 Prótese total R$ 670,00 18-999 Arcada - AI e AF 85400416 Prótese total imediata R$ 350,00 Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes (85500186 e/ou 85500194) 18-999 Arcada - AI e AF 85400467 Recimentação de trabalho protético R$ 34,00 18-999 Dente - AI ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia Não incluir junto com os procedimentos: Protocolo Branemark provisório para implantes (85500186 e/ou 85500194) Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 19
85400475 Reembasamento de coroa provisória R$ 34,00 720 18-999 Dente - AI, Dentística 85400491 Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em laboratório). R$ 185,00 720 18-999 Dente - AI e AF ESPECIALIDADES: Todas, exceto Radiologia 85400505 Remoção de trabalho protético R$ 60,00 18-999 Dente IN AI e AF, Clínico, Dentística e Endodontia 85400513 Restauração em cerâmica pura inlay R$ 590,00 18-999 Dente IN e F AI e AF 85400521 Restauração em cerâmica pura-onlay R$ 590,00 18-999 Dente IN e F AI e AF 85400556 Restauração metálica fundida R$ 200,00 18-999 Dente IN e F AI e AF ORTODONTIA 86000098 Aparelho Ortodôntico fixo metálico R$ 800,00 01 vida 12-18 Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 20
86000357 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 85,00 24 man. 12-18 - - 6/6 mês. ESPECIALIDADES: Ortodontia Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico. 86000128 Aparelho removível R$ 290,00 01 vida 08-12 Arcada IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia 86000373 Manutenção de aparelho ortodôntico - removível R$ 63,00 12 man. 08-12 - - 6/6 mês. ESPECIALIDADES: Ortodontia Número máximo de manutenções cobertas pela operadora: 24 manutenções. Necessidade de preenchimento do protocolo de ortodontia. Necessário auditoria de 06 em 06 meses, até a finalização do caso clínico. 86000225 Disjuntor palatino - Hirax R$ 200,00 01 vida 08-12 - IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia A partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores. 86000470 Placa de Hawley com torno expansor R$ 221,00 01 vida 08-12 - IN AI e AF ESPECIALIDADES: Ortodontia CIRURGIA 82000034 Alveoloplastia R$ 83,00 e Periodontia 18-999 Segmento IN AI e AF Exclusivo para finalidade protética. Não combinar com os códigos 82000875 (Exodontia simples de permanentes), 82001286 (Remoção de dentes inclusos de dentes impactados), 82001294 (Remoção de dentes semi-inclusos impactados) e 82000859 (Exodontia de raiz residual). Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 21
82000077 Apicetomiabirradicular com obturação retrógrada R$ 248,00 18-999 Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia 82000158 Apicetomiamultirradiculares com obturação retrógrada R$ 248,00 18-999 Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia 82000174 Apicetomiaunirradicular com obturação retrógrada R$ 228,00 18-999 Dente IN e F AI e AF e Periodontia e Endodontia 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 90,00 365 18-999 Dente - AI e AF e Periodontia 82000239 Biópsia de boca R$ 54,00 365 0-999 Arcada - AI e AF, Periodontia e estomatologista 82000298 Bridelectomia R$ 120,00 365 18-999 Segmento - AI e AF 82000352 Cirurgia para exostose maxilar e mandibular R$ 120,00 1820 18-999 Segmento - AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 22
82000786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 180,00 365 18-999 Segmento IN e F AI e AF 82000794 Exérese ou excisão de mucocele R$ 135,00 365 18-999 Segmento - AI 82000859 Exodontia de raiz residual R$ 62,00-18-999 Dente RI e F AF 82000875 Exodontia simples de permanente R$ 55,00-18-999 Dente RI e F AF, Periodontia, Clínica e Dentística Não poderá ser associado com o código de RTG(82001243). 82000883 Frenulectomia labial R$ 100,00-12-999 Arcada - AI e AF 82000891 Frenulectomia lingual R$ 100,00-12-999 Arcada - AI e AF 82001022 Incisão e drenagem extra oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial R$ 100,00-0-999 - - AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 23
82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 122,00-18-999 Segmento - AI e AF 82001170 Redução cruenta de fratura alvéolo-dentária R$ 119,00-12-999 Dente F AF 82001286 Remoção de dente incluso / impactado R$ 170,00-12-999 Dente IN e F AI e AF 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos/impactados R$ 170,00-12-999 Dente IN e F AI e AF 82001367 Remoção de odontoma R$ 204,00 12-999 Segmento IN e F AI e AF 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 170,00 1820 12-999 Segmento IN e F AI e AF 82001510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-nasais R$ 180,00 1820 12-999 Segmento IN AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 24
82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco-sinusais R$ 180,00 1820 12-999 Segmento IN AI e AF 82001553 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco maxilo facial R$ 150,00 1820 12-999 Segmento - AI e AF 82001588 Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco maxilo facial R$ 170,00 1820 12-999 Segmento - AI e AF 82001650 Tratamento de alveolite R$ 47,00 720 12-999 Segmento - AF, Aposentados e Dependentes 82001707 Ulectomia R$ 50,00 12-999 Segmento - AI e AF 82001715 Ulotomia R$ 50,00 12-999 Segmento - AI e AF 85000787 Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 27,00 365 0-999 Dente - AI e AF, Aposentados e Dependentes Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 25
IMPLANTE: FASE CIRÚRGICA 82000581 Enxerto com osso autógeno R$ 600,00 1820 18-999 Segmento IN e F AI e AF Não associar com os códigos: 82000620 (Enxerto com osso liofilizado) 82001049 (Levantamento do seio maxilar). Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea em altura e ou expessura. Não poderá ser associado com o código de RTG. Não poderá ser associado com o código de Implante ósseo integrado (82000980). 82000620 Enxerto com osso liofilizado R$ 900,00 1820 18-999 Segmento IN e F AI e AF Não associar com os códigos: 82000581-82001049. Nos casos de levantamento do seio maxilar para a implantação de somente, três ou mais implantes dentários, poderá haver a associação do código 82000620 com 82001049. Não poderá ser associado com o código de RTG. Somente liberado para os casos de comprovação de limitação óssea emexpessura.. 82000964 Implante ortodôntico R$ 300,00-12-999 Segmento IN e F AI e AF / Ortodontista Utilizado como auxiliar para os planejamentos de tratamentos ortodônticos. 82000980 Implante ósseo integrado R$ 850,00-18-999 Dente IN e F AI e AF Nos casos de edentulismo maxilar, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark, para 06 a 08 implantes. Nos casos de edentulismo mandibular, deverá ser planejado reabilitação para protocolo com prótese tipo protocolo Branemark para 05 implantes. 82001049 Levantamento do seio maxilar R$ 900,00-18-999 segmento IN e F AI e AF Nos casos de levantamento do seio maxilar com implantações de três ou mais elementos dentários poderá haver a associação do código de enxerto de osso liofilizado(82000620) com levantamento de seio maxilar. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 26
82001138 Reabertura e colocação de cicatrizador R$ 150,00-18-999 Dente IN AI e AF 82001324 Remoção de implante dentário R$ 100,00-18-999 Dente IN AI e AF IMPLANTE: FASE PROTÉTICA 85500011 Coroa provisória sobre o implante R$ 80,00 720 18-999 Dente - AI e AF 85500038 Coroa total metalo-cerâmica sobre implante R$ 1.380,00 1800 18-999 Dente IN e F AI e AF 85500062 Guia cirúrgico para implante R$ 150,00 1800 18-999 Arcada - AI 85500089 Manutenção de prótese sobre implantes R$ 80,00 364 18-999 Arcada - AI 85500097 Overdenture/clipe/ o ring sobre dois (2) implantes R$ 1200,00 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 27
85500100 Overdenture/clipe/ o ring sobre quatro (4) ou maisimplantes R$ 1800,00 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF 85500135 Prótese parcial fixa sobre implante - provisória R$ 188,00 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF 85500160 Protocolo Branemark para mandíbula Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha. R$ 3900,00 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF 85500178 Protocolo Branemark para maxila Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. Nos casos de edentulismo, será o trabalho de escolha. R$ 6300,00 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF 85500186 Protocolo Branemark provisório para mandíbula R$ 600,00 Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF 85500194 Protocolo Branemark provisório para maxila R$ 600,00 Inclui todos os componentes protéticos necessários assim como ajustes. 2548 18-999 Arcada IN e F AI e AF Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 28
RADIOLOGIA 88000001 Documentação ortodôntica R$ 125,00 364 6-999 Total - - ESPECIALIDADES: Radiologia Já contempla: Traçados cefalométricos, Panorâmica, Tele lateral, Modelo, Fotos (05), Periapicais anteriores (02) e Interproximais (02) 81000308 Modelos ortodônticos R$ 55,00 364 12-999 Arcada - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000324 Radiografia antero-posterior. R$ 44,00 364 12-999 - - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000367 Radiografia da mão e punho carpal. R$ 40,00 ESPECIALIDADES: Radiologia 08-999 - - - 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing. R$ 10,15 364 02-999 Dentes - - ESPECIALIDADES: Radiologia Considerar máximo de 04 radiografias 81000383 Radiografia oclusal R$ 25,00 364 02-999 Arcada - - ESPECIALIDADES: Radiologia Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 29
81000405 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) R$ 42,00 364 12-999 - - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000421 Radiografia periapical R$ 10,00 364 02-999 - - - BENEFICIÁRIO: Ativos, Aposentados por Invalidez, Aposentados e Dependentes, Aposentados e Dependentes Considerar no máximo 14 unidades ESPECIALIDADES: Radiologia 81000294 Radiografia periapical completa (14 unidades) R$ 135,00 364 02-999 - - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000430 Radiografia postero-anterior. R$ 40,87 364 08-999 - - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000472 Telerradiografia R$ 44,26 364 08-999 - - - ESPECIALIDADES: Radiologia 81000510 Tomografia computadorizada por feixe cônico (cone beam) R$ 260,00 364 08-999 Segmento - AI ESPECIALIDADES: Radiologia Liberado para os casos de patologias e planejamentos para implantes com severa reabsorção óssea. Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 30
Legenda: 1) : IN (inicial) e F (Final) 2) Auditoria (Audit.): AI (audit.inicial) e AF (audit. Final). 3) Região: Dente (n. do dente); 31