INFECÇÕES CONGÊNITAS l 1) Toxoplasmose Congênita: Introdução : A toxoplasmose é uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii, um parasita intracelular obrigatório que pode infectar todos os mamíferos, herbívoros e outros animais. A primo infecção materna durante a gestação leva à infecção congênita, assim como a reativação da infecção latente em mulheres imunodeprimidas representa risco para a infecção fetal. As taxas brasileiras de toxoplasmose congênita ainda estão elevadas em relação ao resto do mundo (estimado em 1:3.000 nascidos vivos). A fim de reduzir esses números deve ser detectado durante o pré natal as gestantes com risco para a primo infecção, para que sejam adequadamente tratadas e o risco fetal seja reduzido. Etiopatogenia: Durante a parasitemia materna, ocorre a transmissão por via transplacentária, com risco de cerca de 40%. Quanto mais precocemente no período gestacional ocorrer a infecção materna, menor é a probabilidade de transmissão para o feto, porém maior é a gravidade da infecção, enquanto, se a infecção materna ocorrer mais tardiamente, maiores são os riscos de transmissão fetal, mas menores são as alterações esperadas. O parasita se replica na placenta levando à parasitemia fetal. O toxoplasma atinge praticamente todos os sistemas fetais, principalmente o sistema nervoso central (SNC) e as túnicas oculares. Nesse locais induz a um processo inflamatório que evolui com necrose e calcificação precoce (especialmente no tecido perivascular cerebral).
Manifestações Clínicas: Gestantes: - Assintomática - maioria dos casos - Sintomáticos : Sinais inespecíficos - febre, mialgia, linfadenopatia, odinofagia, exantema maculopapular e hepatoesplenomegalia (síndrome de mononucleose like). *pode ser encontrado placentomegalia na ultrassonografia. Recem nato: - Assintomáticos - grande maioria 80-90%. - Sintomáticos: Maioria são sinais e sintomas neurológicos ou oftalmológicos. As formas graves são subdivididas em: Forma Neurológica: Geralmente é resultado de infecção nas fases iniciais da gestação. Apresenta alterações liquóricas, calcificações intracranianas, hidrocefalia (tipo obstrutiva, sendo esta a manifestação mais comum), crises convulsivas, microcefalia, retinocoroidite, retardo do crescimento, opistótono, dificuldade de deglutição, e paralisia de membros. Forma Generalizada Resultado de infecção mais tardia na gestação. Achados: Retinocoroidite, alterações liquóricas, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, icterícia, trombocitopenia, anemia, pneumonite, miocardite, síndrome nefrótica e alterações ósseas - Tétrade de Sabin: coriorretinite, calcificações intracranianas grosseiras e difusas, hidrocefalia ou microcefalia e retardo mental. Sequelas tardias: podem estar presente, sendo as oftalmológicas as principais, com destaque para a retinocoroidite (ou coriorretinite) que na maioria dos casos é bilateral. A doença ocular é recorrente e progressiva e pode ter associação com microftalmia nas lesões muito graves. O estrabismo e nistagmo são sinais precoces e persistentes.
Diagnóstico: GESTANTES: - Sorologias materna (IgG e IgM): Realizar na primeira consulta pré natal e avaliar resultados considerando - O IgM é anticorpo que se eleva na infecção aguda, aumentando após 1-2 semanas da infecção e permanecendo positivo por 2-3 meses (desse modo um IgM positivo pode indicar infecção aguda no momento ou uma infecção recente, mas não mais vigente. Considerar que frequentemente ocorrem falso positivos). IgG é o anticorpo de memória que se eleva junto com o IgM, porém atinge seu pico em 3-6 meses e decai lentamente, permanecendo sempre positivo, o resto da vida. - Teste da avidez do IgG: deve ser solicitado de forma complementar caso a gestante apresente IgM positivo e IgG positivo, a fim de se verificar se trata-se de uma infecção recente ou uma infecção em vigência (dado que o IgM pode permanecer positivo um tempo e o IgG se eleva simultaneamente). Resultado evidenciando teste de avidez elevado (> 60%) demonstra que infecção ocorreu há mais de três ou quatro meses. Com isso, compara-se o tempo de gestação para verificar se há possibilidade de a infecção ter ocorrido durante a gravidez.
- A partir destes testes temos 5 possibilidades levando em consideração os resultados de sorologia materna, teste de avidez materno e PCR de líquido amniótico: Infecção COMPROVADA IgM + ou aumento em 4x dos títulos IgM/ IgG com intervalo de três semanas. Detecção do DNA do toxoplasma no líquido amniótico por PCR. Infecção PROVÁVEL: IgM + e IgG + e baixo índice de avidez de IgG. Aumento progressivo dos títulos de IgG/IgM. IgM + com história clínica de toxoplasmose. Infecção POSSÍVEL: IgM + e IgG + e alto índice de avidez de IgG após 12 semanas de Idade Gestacional (ou seja, infecção pode ter sido na gestação). Avidez indeterminada/não realizada. Infecção IMPROVÁVEL: IgM + e IgG + e alto índice de avidez de IgG antes de 12 semanas de Idade Gestacional (ou seja a infecção foi antes da gestação). Infecção AUSENTE: IgM - e IgG - = susceptibilidade materna. IgG + antes da concepção. IgM + sem aparecimento de IgG. INVESTIGAÇÃO DE DOENÇA FETAL: É indicado caso a gestante seja agudamente infectada. - Ultrassonografia fetal: alargamento dos ventrículos cerebrais, calcificações intracranianas, calcificações de plexo coróide, aumento da espessura da placenta, ascite e hepatoesplenomegalia
- Amniocentese e PCR: Realizada entre 17-21 semanas de gravidez com detecção do DNA do toxoplasma pelo método de PCR no líquido amniótico. É exame com alta sensibilidade e valor preditivo negativo, ou seja, se positivo há muita chance de infecção fetal, mas tem baixa especificidade e valor preditivo positivo, ou seja, exame negativo, não exclui infecção fetal. Por isso, deve ser prosseguido com investigação complementar após o nascimento. INVESTIGAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO: - Hemograma: Linfocitose com eosinofilia (até 20%), anemia e trombocitopenia. - Bioquímica: Realizar antes do tratamento para acompanhamento de alterações (principalmente função renal) após o início das medicações. - Elevação de bilirrubina direta. - Proteínas totais e albumina reduzidas - Neuroimagem: USG transfontanela ou da TC de crânio Radiografia simples de crânio: calcificações intracranianas difusas - achado característico da toxoplasmose congênita. Aparecem a partir do terceiro mês de vida, mas sendo diagnosticada até os dois anos. Tomografia computadorizada de crânio e ultrassonografia transfontanela: Evidenciam a atrofia cortical e as dilatações ventriculares, e podem revelar calcificações não diagnosticadas na radiografia. A ultrassonografia ou TC de abdome podem evidenciar ainda nódulos calcificados em outros órgãos como fígado e baço. - Liquor: deve ser avaliado mesmo se RN assintomático. Apresenta-se xantocrômico, com hiperproteinorraquia, baixos níveis de glicose, citologia com pleocitose à custa de células linfomonocitárias, e aumento da contagem de eosinófilos. IgM para toxoplasmose e a PCR podem ser positivos.
- Oftalmoscopia: Deve ser realizada para pesquisa de coriorretinite e neurites. Repetir o exame a cada 6 meses caso confirmada a infecção por toxoplasmose, até a fase escolar e depois pode ser repetido anualmente. Importante avaliação constante por que novas lesões podem aparecer ou ocorrer reativação de focos latentes qualquer momento. - Exame auditivo - audiometria. - Pesquisa do Agente Etiológico: O toxoplasma pode ser encontrado no líquor, sangue periférico ou sangue do cordão umbilical e na urina. Exames Sorológicos: A confirmação é realizada através da presença de IgM ou IgA nos primeiros seis meses de vida ou da persistência de IgG após 12 meses de vida ou ainda caso haja aumento da afinidade de IgG no teste de avidez nos primeiros meses de vida. IgG negativa com um ano de idade exclui o diagnóstico de infecção congênita. A criança é considerada não infectada se possuir duas sorologias consecutivas (com intervalo de 2-3 meses) negativas. *Mães com diagnóstico de toxoplasmose gestacional possível ou inconclusivo, com RN assintomático: investigar com sorologias a cada 2 meses, fundo de olho, USG transfontanela e hemograma - Se estabilização ou aumento dos títulos: solicitar TC de crânio, avaliação de liquor, avaliação da função hepática e avaliação auditiva + iniciar o tratamento, mantendo durante 12 meses. *Se toxoplasmose gestacional improvável: não é necessária investigação, acompanhamento ou tratamento.
Tratamento do RN: Deve ser realizado em todos os RN com toxoplasmose congênita confirmada ou filhos de mães com toxoplasmose comprovada ou provável, independente da presença de sinais ou sintomas, por um total de 12 meses. 1. Pirimetamina 1 mg/kg/dia dose única diária, durante dois a seis meses (variável com gravidade), seguido de 1 mg/kg três vezes por semana, até um ano de uso. 2. Sulfadiazina ou Trissulfapiridinas 100 mg/kg/dia via oral 2x ao dia. 3. Glicocorticoide (Prednisona ou Metilprednisolona) 1 mg/kg/dia até redução do processo inflamatório, estando indicado se retinocoroidite ou proteinorraquia > 1.000 mg/dl. 4. Ácido folínico 10 mg 3x/semana - Utilizar durante o uso de pirimetamina a fim de diminuir a toxicidade sobre a medula óssea. Se < 1000 neutrófilos/mm 3, aumentar a dose para 20 mg diários Se < 500 neutrófilos/mm 3, suspender a pirimetamina até recuperação, mantendo o ácido folínico mais uma semana após interrupção da pirimetamina. Considerar adequadamente tratada se: negativação do título de IgG ou queda após seis meses da suspensão dos medicamentos. Profilaxia: As gestantes que estiverem suscetíveis à toxoplasmose, ou seja, IgM e IgG negativos, devem ser orientadas a evitar exposição e ser submetidas a testes sorológicos periódicos.
Mediante a presença de infecção aguda durante a gestação, a gestante deve ser tratada a fim de evitar a transmissão fetal / reduzir danos: Durante o primeiro trimestre, usar Espiramicina 1 g VO 8/8h, até o final da gestação caso a infecção fetal seja descartada. A partir do 2º trimestre, se confirmada a infecção fetal usar: Sulfadiazina 1 g VO 8/8h + pirimetamina 25 mg VO 12/12h + ac. folínico 15 mg VO 1x/dia a cada 4 semanas, intercalando com Espiramicina 1 g VO 8/8h. No último mês deve ser avaliado risco x benefício do uso do esquema tríplice, haja vista o risco de hiperbilirrubinemia neonatal. 2) RUBÉOLA CONGÊNITA: Etiopatogenia: É uma doença causada pelo vírus da rubéola, sendo o ser humano o único hospedeiro. A infecção congênita é o pior quadro relacionado à esse vírus. A mãe que adquire a infecção primária de rubéola no primeiro trimestre têm chances aumentadas de transmissão fetal e quanto mais precoce ocorrer a infecção, maior a probabilidade e gravidade dos defeitos congênitos. A transmissão ocorre a partir da viremia materna, que leva à infecção e transmissão transplacentária, com posterior viremia fetal. As chances de malformações com infecção adquirida após a 16ª semana reduzem muito. Manifestações clínicas: A maioria dos RN infectados são assintomáticos. Aqueles que apresentam sintomas tem como principais manifestações: Deficiência auditiva: manifestação mais comum, ocorrendo devido a alterações degenerativas da cóclea e do órgão de Corti (neurossensorial) associadas à infecção. Os graus de acometimento são variáveis e geralmente é bilateral. Retardo do crescimento intrauterino (principal infecção congênita associada ao CIUR e baixo peso ao nascer).
Manifestações cardíacas: associada à persistência de canal arterial e estenose pulmonar Malformações oculares: afetando acuidade visual e área macular. Pode ocorrer catarata bilateral, glaucoma, retinopatia e microftalmia. Sistema Nervoso Central: acometimento mais raro, podendo estar relacionada à microcefalia, meningoencefalite, tetraplegia espástica e retardo do desenvolvimento psicomotor. Outras: hepatomegalia e icterícia, esplenomegalia, púrpura trombocitopênica, pneumonite intersticial e lesões ósseas (franjeamento da metáfise: lesão em talo de aipo). Diagnóstico: Durante a gestação: - Sorologia : presença de anticorpos IgM antirrubéola no sangue detectáveis e em elevação e posterior elevação dos anticorpos IgG. Deve ser solicitada de rotina no pré natal a fim de avaliar o status sorológico da gestante e mediante exposição à pessoas com rubéola. Recém-nascido: - Sorologia: deve ser realizada logo após o nascimento e caso IgM + há confirmação de infecção fetal. Caso IgM - e IgG +, deve ser repetida a dosagem de IgG após três meses, caso mantenha-se positivo, há confirmação do diagnóstico de rubéola congênita e caso negativo descarta infecção. - Isolamento viral: Pode ser encontrado após o nascimento na orofaringe, urina e outros órgãos. - Investigação para TODOS os RN com suspeita da síndrome de rubéola congênita: Hemograma Radiografia de ossos longos Ecocardiografia Neuroimagem Avaliação audiométrica - emissões otoacústicas e BERA.
Profilaxia: Vacinação com tríplice viral aos 12 e 15 meses de idade - confere imunidade duradoura. Vacinar mulheres em idade fértil cuja sorologia seja negativa (não devendo engravidar pelos próximos 30 dias). *Durante a gestação é contraindicada a vacinação. * Caso haja infecção fetal, o vírus é excretado pela urina do RN (até cerca de um ano), necessitando de isolamento durante a internação na maternidade para evitar contaminação. Tratamento: Não existe tratamento medicamentoso para a síndrome da rubéola congênita. A catarata e a cardiopatia são passíveis de correção cirúrgica. Não existe também profilaxia a ser feita para evitar a infecção fetal mediante a infecção materna. 3) CITOMEGALOVIROSE CONGÊNITA: Etiopatogenia : O Citomegalovírus (CMV) é membro do grupo herpes-vírus, tendo como característica a capacidade de se manter em latência e reativar. Pode ser transmitido ao RN por meio de infecção materna e transmissão vertical transplacentária e ainda por infecção perinatal, através do contato com leite materno ou secreções vaginais. Outra forma de transmissão se dá entre crianças nos berçários ou creches, ou mediante contato com secreções de pessoas que possuem o CMV. A infecção congênita ocorre com maior frequência se primoinfecção durante a gestação, e raramente ocorrer devido a reativação de infecções latentes. O acometimento fetal será mais grave quanto mais precocemente ocorrer a transmissão, mas a transmissão é mais provável caso a contaminação
ocorra no último trimestre. Após transmissão, o RN elimina o vírus pela urina, saliva e secreções da nasofaringe por vários meses. Manifestações Clínicas: Prematuridade CIUR Hepatoesplenomegalia, icterícia e petéquias = forma de apresentação mais comum ao nascimento Pneumonia Trombocitopenia e anemia SNC - microcefalia, calcificações intracranianas ou periventriculares Coriorretinite Perda auditiva neurossensorial - CMV congênito é a principal causa de surdez neurossensorial de causa viral na infância. Doença de inclusão citomegálica: icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, microcefalia, coriorretinite e calcificações cerebrais periventriculares. É a forma mais grave de manifestação, apesar de rara (1-2% dos casos) com maior correlação também com sequelas graves (surdez, cegueira, retardo mental e tetraparesia espástica). Diagnóstico : Na gestação: - IgM materno positivo para CMV - Teste de avidez para IgG: baixa avidez é encontrada até 8-12 semanas após a primoinfecção (avaliar a partir da IG se houve infecção durante a gestação ou não). - Alterações na ultrassonografia pré-natal: CIUR, ventriculomegalia cerebral, ascite, calcificações intracranianas periventriculares finas e oligodramnia. -
- Coleta de líquido amniótico para realização de PCR ou isolamento viral para detecção da infecção fetal. Nos RN: - Isolamento viral ou detecção do seu DNA por PCR na urina e saliva dos bebês suspeitos (excreção viral pode durar de meses a anos), devendo ser realizada entre duas a três semanas de vida independente de sintomatologia (após este período aqueles que tiveram infecção perinatal também excretam o vírus). - Exames Sorológicos: impossível distinguir entre infecções congênitas, perinatais e pós-natal com base em títulos de IgG do lactente. Tratamento: Ainda é controverso a indicação e necessidade de tratamento da infecção congênita pelo CMV devido a necessidade de tempo prolongado e aos efeitos tóxicos da droga. Ganciclovir 12 mg/kg/dia intravenoso, por 6 semanas - reduzir progressão de doença neurológica e auditiva, sendo usado nos casos graves. O principal efeito adverso é a neutropenia. Casos leves e assintomáticos não tem indicação de uso do ganciclovir. Prevenção: Reduzir a exposição materna ao vírus (contato íntimo com pessoas expostas, caso gestante seja suscetível). *Eliminação do CMV no leite materno não contraindica o aleitamento materno nos RN a termo, mas é conduta controversa nos RN prematuros.
4) ZIKA CONGÊNITA: Etiologia: O zika vírus é um arbovírus do gênero Flavivírus da família Flaviridae, sendo a linhagem asiática a que é identificada no Brasil. É transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti infectado. Esse vírus atravessa a barreira placentária levando à infecção fetal. Segundo a recomendação do Ministério da Saúde casais que desejam engravidar devem aguardar 6 meses após os sinais/sintomas de zika no homem e 8 semanas após se a infecção foi na mulher (não realizar sexo sem proteção durante esse período). Manifestações clínicas da síndrome congênita associada ao vírus Zika: Aborto Natimorto Desproporção craniofacial Paralisia cerebral com espasticidade e movimentos extrapiramidais Crises convulsivas Disfunção de tronco encefálico (distúrbios de deglutição e respiração) Contraturas dos membros (artrogripose) Anormalidades oculares (atrofia/hipoplasia de nervo óptico, lesões cicatriciais coriorretinianas, catarata, glaucoma congênito, microftalmia, entre outras) Anormalidades auditivas Malformações de SNC: calcificações corticais e subcorticais, lisencefalia, alterações de migração neuronal, hipoplasia de tronco cerebral e cerebelo. Microcefalia - perímetro cefálico (PC) 2 desvios padrões da normalidade para idade gestacional e sexo ou 3 desvios padrões da normalidade (microcefalia severa) - medida definidoras de microcefalia em neonatos a termo: 30,24 cm para meninas e 30,54 para meninos, medidos nas primeiras 48h de vida.
Diagnóstico no RN: Neuroimagem: Ultrassonografia transfontanela, realizada até 6 meses, se fontanela anterior aberta ou tomografia de crânio, se fontanela anterior fechada, ou em casos de dúvida. Oftalmologia: fundoscopia direta e indireta (mapeamento de retina). Exame laboratoriais: hemograma, TGO, TGP, bilirrubina total e frações, ureia e creatinina, LDH, proteína C reativa, e ferritina. Exames específicos: - Teste rápido IgM/IgG - teste de triagem - Sorologia IgM e IgG - PCR para RNA viral (padrão-ouro usando sangue, soro ou urina) Tratamento: Não há tratamento específico - ofertar terapias de suporte e reabilitação é a base do tratamento dos problemas motores, de linguagem e cognitivos-comportamentais. 5) VARICELA CONGÊNITA: Etiopatogenia : A primoinfecção pelo vírus varicela-zóster infectando gestante até 20 semanas de Idade Gestacional, levam à infecção fetal em cerca de ¼ dos casos, mas somente uma pequena parcela terá comprometimento. A ocorrência de herpes-zóster na gravidez não constitui risco fetal (sem viremia significativa devido a passagem transplacentária de anticorpos maternos). O VVZ tem tropismo pelos nervos sensoriais, raízes lombossacras e cervicais, cérebro e olhos, sendo esses os locais afetados. Manifestações clínicas: Afetando nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais e hipopigmentação
Afetando olhos: microftalmia, catarata, coriorretinite, atrofia óptica SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações Plexos nervosos cervicais e lombossacro: hipoplasia de extremidades, déficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção esfincteriana anal e retal. *Herpes-zóster em pacientes < 2 anos, sem história de varicela prévia, pode ser consequência da infecção congênita fora do período de teratogênese. Diagnóstico: Sangue de cordão ou biópsia de vilo coriônico para através de técnicas de detecção de DNA ou sorologia identificar a infecção no feto. Após o nascimento: história clínica de varicela na gravidez + manifestações clínicas típicas na embriopatia pelo vírus. Tratamento: Como a lesão causada pelo vírus não progride no período pós-parto, não está indicado tratamento antiviral para pacientes com varicela congênita. Profilaxia: Imunoglobulina antivaricela é indicada para mães suscetíveis expostas à varicela ou ao herpes-zóster, mas não garante proteção fetal. 6) Herpes Simples Congênito: Etiopatogenia: Causada pelo Vírus Herpes-Simplex (VHS) dos tipos I e II. A transmissão neonatal ocorre, na maioria das vezes durante a passagem pelo canal de parto, sendo uma infecção perinatal e não congênita, sendo rara a ocorrência da infecção verdadeiramente congênita, a qual geralmente ocorre na infecção materna primária pelo VHS.
Nos primeiros meses de gestação, a infecção herpética pode ser causa de aborto. A infecção primária materna no final da gestação oferece maior risco de infecção neonatal do que a infecção recorrente. Clínica: Infecção congênita: fetopatia extremamente grave com a tríade característica - vesículas cutâneas ou escaras de cicatrização + alterações oculares + micro/hidrocefalia. O isolamento viral no RN nos primeiros dias de vida é critério diagnóstico. Infecção perinatal: RN só se torna sintomático no final da primeira semana de vida ou início da segunda (tempo para replicação viral após exposição), manifestando-se por: - Forma Localizada: maioria dos casos, acometendo olhos, boca e pele - ceratoconjuntivite, retinocoroidite, úlcera de córnea, catarata e atrofia óptica + vesículas na pele recidivantes. - Forma Neurológica: letargia, irritabilidade, convulsões, crises de apneia e febre - Forma Disseminada: forma mais grave e mais comum, com acometimento do SNC e disseminação visceral. Apresenta-se com vômitos, anorexia, irritabilidade, desconforto respiratório, icterícia, hepatoesplenomegalia, petéquias, convulsões, meningoencefalite grave. Podem não estar presentes lesões cutâneas dificultando o diagnóstico. Diagnóstico: Cultura do vírus (sangue, material das lesões, liquor, etc): melhor método para o diagnóstico. Avaliação do líquor: glicose reduzida, celularidade aumentada à custa de linfomononucleares e hiperproteinorraquia. Hemograma: apresenta neutropenia e plaquetopenia. Aumento de transaminases e bilirrubinas
Tratamento: Aciclovir venoso 20 mg/kg/dose a cada oito horas, por 21 dias Profilaxia: Isolamento dos RN acometidos - risco de transmissão nosocomial Indicação de parto cesáreo na presença de lesões ativas (mas há aumento do risco de transmissão caso bolsa rota há mais de 4 horas). Na ausência de lesões ativas pode ser parto por via vaginal.