A Reeducação Postural Global no tratamento da escoliose idiopática

1 A Reeducação Postural Global no tratamento da escoliose idiopática Eduardo Oliveira Frota Carneiro¹ frota_du@hotmail.com Dayana Priscila Maia Mejia² Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais Faculdade Ávila RESUMO O presente estudo tem como tema A Reeducação Postural Global no tratamento da escoliose idiopática e trata-se de um artigo de conclusão da Pós-graduação em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais, envolvendo a comunidade de Fisioterapia. De caráter totalmente bibliográfico este estudo descreverá sobre: a escoliose idiopática, uma breve explanação sobre a anatomia da coluna vertebral, a utilização da Reeducação Postural Global - RPG no tratamento da escoliose idiopática. A RPG é um dos melhores métodos de alongamento muscular, uma vez que suas posturas visam restabelecer o comprimento-tensão das fibras musculares, pois os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada, a propriocepção deixa de ser percebida com normalidade. Palavras-chave: Coluna Vertebral; Escoliose Idiopática; RPG. 1. Introdução De acordo com Dantas (1999), a coluna vertebral é uma estrutura forte e flexível que protege os elementos neurais, bem como sustenta o corpo na posição ereta. Devido ao esforço, pode ocorrer um desgaste da estrutura comprimindo a raiz nervosa ocasionando o aparecimento de patologias diversas. A escoliose é uma curva que se desenvolve no espaço e se deve a um movimento de torção generalizada da coluna; ela é constituída por desvios da coluna nos três planos do espaço. No plano axial observamos a rotação específica. No plano frontal, observamos inclinações intervertebrais que, associadas a componente anteroposterior, obrigam a coluna a descrever uma curvatura de convexidade oposta à inclinação (PERDRIOLLE, 2006). O presente estudo tem como objetivo descrever, através de revisão bibliográfica, a Reeducação Postural Global - RPG no tratamento da escoliose idiopática, pois a mesma tem sido um dos melhores métodos de alongamento muscular, uma vez que suas posturas visam restabelecer o comprimento-tensão das fibras musculares. 2. Anatomia da Coluna Vertebral A coluna vertebral é formada por 33 vértebras: 7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares; além de 5 sacrais e 4 coccígeas, diferenciadas entre si por características próprias. (COHEN; ABDALLA, 2005). A coluna vertebral é composta, em geral, de 33 (trinta e três) vértebras, sendo sete cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e quatro coccígeas. Vinte por cento dos indivíduos podem apresentar alteração no número das vértebras, tanto por subtração como por adição, sendo as mais comuns no nível coccígeo e, em segundo lugar, no nível lombar (SIZINIO et al, 2003). ¹ Pós-graduando em Ortopedia e Traumatologia com Ênfase em Terapias Manuais ²Orientador

2 Fonte: Magee, 2005 Figura 1: Coluna Vertebral: articulada: curvas fisiológicas De acordo com Knoplich (2003), o corpo das vértebras cervicais é uniforme e pequeno em relação ao arco posterior e ao orifício vertebral. O diâmetro transverso do corpo vertebral é maior do que o anteroposterior. Porém, a característica importante é que há uma saliência na superfície superior e posterior do corpo vertebral. A estabilização dinâmica da coluna vertebral é fornecida pelas musculaturas intrínseca e extrínseca. A musculatura intrínseca é profunda, sendo dividida em três grupos principais: os espinhotransversais, originando-se na meia-linha e direcionados proximal e lateralmente até os processos transversos; o segundo grupo, os transversocostais ou espinhoespinhais é direcionado longitudinalmente, de costela a costela, de processos transversos a costelas ou de um processo espinhoso a outro; e o terceiro grupo, os multífidos, os semiespinhais e os rotadores, que se originam nos processos transversos e se inserem nos processos espinhosos em direção superior e medial. Além desses existem pequenos músculos que ligam vértebra a vértebra, os interespinhais e os intertransversários (SIZINIO et al, 2003). A coluna vertebral apresente curvaturas que se alteram em toda a sua extensão com função de dissipar as forças compressivas impostas pela ação da gravidade. As curvaturas apresentam convexidade posterior (cifose) ou concavidade posterior (lordose) (MOREIRA et al, 2004). Na região cervical existem duas curvaturas: uma menor, a curvatura cervical superior, convexa posteriormente, que se estende do occipital até a C2 (áxis) e a outra maior, a curvatura cervical inferior, côncava posteriormente, que se estende da C2 até a T2. A curvatura torácica é convexa posteriormente, estendendo-se desde T2 até T12. A

3 convexidade posterior ocorre devido à menor espessura da porção posterior dos corpos vertebrais destas vértebras. A curvatura lombar apresenta concavidade posterior e se estende da T2 até a junção lombosacral. Esta curvatura é mais proeminente na mulher. A curvatura sacrococcígea é convexa posteriormente estendendo-se da junção lombosacral até o cóccix. Sua concavidade anterior esta ligeiramente dirigida para baixo. (MOREIRA et al, 2004). A coluna vertebral é sustentada e protegida de forças em parte pelas estruturas articulares. Os discos intervertebrais são compostos de duas estruturas principais. O núcleo pulposo é uma massa semelhante a gel situada no centro do disco. É limitado por uma camada de fibrocartilagem resistente denominada anel fibroso (KNOPLICH, 2003). De acordo com Rasch (1991), os músculos que atuam sobre a coluna vertebral podem inicialmente ser divididos em duas categorias: anterior e posterior. Os músculos de ambas as categorias existem pares bilaterais, agindo de modo independente (unilateralmente). Como regra geral, os músculos da categoria anterior causam flexão da coluna vertebral, enquanto os da categoria posterior são responsáveis pela extensão. Considera-se que um músculo, o quadrado lombar, atua como flexor lateral puro. Em cada uma das categorias gerais podem-se subdividir os músculos cinesiologicamente, em termos da região que eles afetam mais diretamente. O movimento da coluna vertebral é função dos discos intervertebrais triaxias e das articulações zigoapofisárias planas. A orientação da articulação entre os processos articulares nos planos horizontal e vertical determina o tipo e magnitude do movimento permitido para qualquer unidade vertebral (RASCH, 1991). 3. Escoliose A escoliose trata-se de uma patologia séria, que se desenvolve principalmente nas fases de crescimento e que deve ser tratada precocemente. Escoliose é o desvio lateral não fisiológico da linha mediana. Devido ao alinhamento vertebral e às relações estruturais das bordas vertebrais e às articulações posteriores, a inclinação lateral é acompanhada por rotação simultânea (CAILLIET, 1979). De acordo com Sizínio et al (2003), a palavra escoliose é originária de palavra grega que significa curvatura, sendo usada em medicina para denominar qualquer curvatura lateral da coluna vertebral. A evolução nos conhecimentos sobre as escolioses ocorreu com a fundação da Scoliosis Research Society, em Minneapolis, Minesota, EUA, em 1966, sociedade que mantém um congresso anual especificamente sobre as deformidades vertebrais. No Brasil, o primeiro curso sobre escoliose foi realizado no Hospital das Clínicas de São Paulo na década de 50 (SIZINIO et al, 2003). Segundo Salate (2003), a escoliose é definida por um desvio lateral da coluna vertebral, podendo ser combinada com rotação vertebral e lordose. Devido ao caráter evolutivo, pode desencadear transtornos estéticos e complicações futuras graves, envolvendo uma modificação estrutural das vértebras e costelas com rotação vertebral no plano transverso, desvio lateral no plano frontal e lordose no plano sagital.

4 Conforme Schroth (1992), a escoliose pode ser definida como uma curvatura lateral da coluna vertebral, onde sua origem pode vir de uma paralisia, de doenças genéticas ou hereditárias ou de outras causas identificáveis. Sendo que 80% dos casos são idiopáticas e apesar de muito ter sido pesquisado sobre sua etiologia, nenhuma evidência conclusiva foi registrada dos pacientes. Tecnicamente, a escoliose é um desvio do eixo no plano coronal. Além do desvio nesse plano, há também alterações no plano horizontal (rotação) e do plano sagital (lordose ou cifose). O segmento mais acometido é a coluna torácica, seguido pela coluna lombar. Normalmente, a curvatura lombar é compensatória, pois a coluna torácica é mais rígida (ROCHA; PEDREIRA, 2001). A escoliose é definida como uma torção dos elementos básicos da coluna em torno do eixo vertical, em geral, envolve as regiões torácica e lombar. Tipicamente em indivíduos destros, há uma leve curva em S, torácica direita e lombar esquerda ou uma leve curva em C toracolombar. Pode haver assimetria nos quadris, na pelve e nos membros inferiores. (KISNER, 2005). A progressão de uma curva escoliótica pode ser vista como uma deformação planejada em escalas combinadas por alterações devido ao crescimento. A presença de rotação axial combinada com inclinação lateral pode contribuir para o desenvolvimento de curvas escolióticas exageradas. A deformidade do corpo vertebral que acompanha a escoliose vai adicionando um estado de desequilíbrio (SMITH e FERNIE, 1991). Há muitas causas diferentes envolvendo a escoliose. Muitos autores identificam a escoliose como uma desordem multifatorial envolvendo principalmente fatores genéticos e de crescimento. É estimado que 80% de todas as escolioses não têm nenhuma causa em particular identificável (PLAUGHER, 1993). A escoliose pode ser classificada segundo sua etiologia em estrutural e não estrutural. A estrutural pode ser a idiopática, a neuromuscular e a osteopática e, a não estrutural pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa ou outra lesão na coluna e ainda pelo posicionamento do tronco (MOLINA e CAMARGO, 2003). Uma Escoliose Estrutural envolve uma curvatura lateral irreversível, com rotação fixa das vértebras. Pode ser causada por distúrbios neuromusculares, osteopáticos ou idiopática. Uma Escoliose não estrutural é reversível e pode ser alterada com inclinação para frente ou para o lado, ou apenas com mudanças de posição, como decúbito dorsal. É também chamada de escoliose funcional ou postural. Pode ser causada pela discrepância de membros inferiores, espasmo ou dor nos músculos da coluna vertebral por compressão de raiz nervosa (KISNER, 2005). 3.1 Escoliose Idiopática De acordo com Coillard e Rivard (1996), a escoliose idiopática é responsável por cerca de 80% de todos os tipos de escoliose e a curva tende a aumentar até a cessação do crescimento esquelético. Segundo a divisão das escolioses, a escoliose idiopática é subdividida em: infantil (0-3 anos), juvenil (3-10 anos) e adolescente (acima de 10 anos), esta última, por sua vez a mais comum.

Apesar de não fazer parte da divisão das escolioses, a escoliose adulta deve ser citada, pois a maioria das escolioses juvenil e adolescente não possuem remissão espontânea (DANDY, 2000). Segundo Gardner (2000), a escoliose idiopática é classificada em três categorias: Escoliose idiopática infantil, que acomete indivíduos de até três (3) anos de idade; escoliose idiopática juvenil, onde pode ser vista em indivíduos de três (3) a dez (10) anos de idade; escoliose idiopática adolescente, encontrada em indivíduos a partir de dez (10) anos de idade. A escoliose infantil apresenta duas divisões: resolutiva e evolutiva. Este tipo de escoliose afeta mais meninos, com padrão de curvatura torácica e convexidade à esquerda. As chances de remissão da curvatura são de 80 a 90%. A escoliose infantil do tipo resolutiva resolve-se naturalmente, sem qualquer tipo de intervenção. Este tipo de escoliose possui maior chance de remissão, sem utilizar qualquer tipo de tratamento, realizando apenas controle de progressão da (s) curvatura (s). Já a do tipo evolutiva deve ser tratada o mais precocemente possível, pois quando não tratada apresenta significativa progressão da(s) curvatura(s). Esse tipo de escoliose inicia-se no primeiro ano de vida, prevalece em meninos, com curva geralmente única e torácica convexa para lado esquerdo (BRUSCHIN, 1998). De acordo com Ricard(1999), a escoliose juvenil aparece entre quatro a dez anos de idade, na maioria dos casos é dorsal de convexidade direita e muito flexível. É preciso vigiá-la ao aproximar-se da puberdade porque pode progredir muito rapidamente ao nível lombar e tóracolombar. Desenvolve-se depois dos dez anos e antes da maturação óssea. É a forma mais frequente de escoliose, afeta a menina em 80% dos casos. Pode progredir rapidamente entre os doze e os dezesseis anos. Mais tarde aparecem alterações degenerativas (RICARD, 1999). A escoliose idiopática é uma deformidade tridimensional da coluna vertebral, de causa desconhecida, acompanhada de modificações globais no tronco, às quais repercutem sobre as extremidades. Uma vez constituída, evolui ao longo da vida, principalmente durante o período de crescimento na adolescência (BIOT et al, 2002). Segundo Biot et al (2002), os músculos e ligamentos se adaptam à deformidade e sua função sobre a postura e o movimento se encontra alterada, a propriocepção deixa de ser percebida com normalidade. A caixa torácica, o diafragma e o abdome estão envolvidos na deformidade vertebral, onde deles se derivam um certo grau de insuficiências respiratórias restritivas, proporcional ao ângulo de escoliose, e modificações espaciais do conteúdo abdominal. As vértebras escolióticas apresentam rotação importante no seu plano transverso, sendo que os processos espinhosos são direcionados para a convexidade e os transversos para posterior no lado convexo da deformidade, levando à torção do tronco e à consequente elevação das costelas, criando a giba torácica clássica (SIZINIO et al, 2003). Para Bradford et al (1994), as alterações nos músculos intrínsecos da coluna são responsáveis pelo aparecimento da escoliose, quando se altera o sinergismo, principalmente nos fascículos dos músculos espinotransversos que mantêm suas propriedades embriogênicas ao longo da vida. Demonstraram que no lado convexo, no local onde a curva está mais acentuada, existem relativamente mais fibras do tipo I. 5

6 Resta determinar se as alterações musculares são secundárias ao aparecimento das curvas escolióticas ou existem antes do processo. As escolioses são classificadas em: 1. Escoliose Torácica: - 80% são torácicas à direita; - rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade); - horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade; - protração/elevação/rotação superior da escápula; - retração/depressão/rotação inferior da escápula; - anteversão/elevação/rotação do ilíaco; - retroversão/elevação em menor grau; - retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas; - horizontalização sacral. 2. Escoliose Lombar: - 80% são lombares à esquerda; - rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade); - protração/elevação/rotação superior da escápula em menor grau; - retração/depressão/rotação inferior da escápula em menor grau; - anteversão/elevação/rotação do ilíaco; - retroversão/elevação em menor grau; - retificação do plano sagital lombar para as escolioses evolutivas; - horizontalização sacral. 3. Escoliose Tóraco-lombar: - 50% são tóraco-lombares à direita e 50% são à esquerda; - rotação das vértebras para convexidade (corpos para convexidade e espinhosas para concavidade); - horizontalização das costelas da concavidade e verticalização das vértebras da convexidade; - protração/elevação/rotação superior da escápula; - retração/depressão/rotação inferior da escápula; - anteversão/elevação/rotação do ilíaco em menor grau; - retroversão/elevação em menor grau; - retificação do plano sagital para as escolioses evolutivas; - horizontalização sacral (DURIGON, 2003). A escoliose que tem localização na coluna torácica dá não somente uma alteração, uma deformidade no tórax, como também dificuldades respiratórias, nos casos graves. A localização lombar causa algum desequilíbrio orgânico e muitas vezes dores (KNOPLICH, 2003). 4. Reeducação Postural Global A reeducação postural global (RPG) foi descrita originalmente por Philippe Emmanuel Souchard na década de 70, a partir de observações feitas por Françoise Méziéres sobre cadeias musculares. Esse método provoca o alongamento muscular ativo de um conjunto de músculos estáticos, antigravitários, rotadores internos e inspiratórios. (TEODORI et al 2003). É um método de reeducação postural, criada em 1980 pelo fisioterapeuta francês Philippe Emanuel Souchard, que tem como

7 objetivo tratar patologias que requerem fisioterapia, como problemas morfológicos, articulares, neurológicos, traumáticos, respiratórios e esportivos. Conforme Souchard, a RPG é definida como a realização de posturas ativas, isotônicas excêntricas dos músculos da estática, com manutenção dos músculos dinâmicos, sempre em decoaptação articular e progressivamente, cada vez mais global. Apresenta três princípios elementares: a individualidade, na qual cada ser humano sente e reage de forma diferente; causalidade, que a verdadeira causa do problema pode estar distante do sintoma e a globalidade, em que não se tratam partes isoladas e sim o corpo como um todo (VENDRAMINI e LIMA, 2006). A RPG considera sistemas musculares e esqueléticos como um todo e procura tratar de forma individualizada, músculos que são de estruturas diferentes (músculos dinâmicos e estáticos). A musculatura posterior ou estática está sempre contraída para a manutenção da postura e pronta para entrar em ação (SOUCHARD, 2003). As posturas empregadas nesse método são ativas e consecutivas, isotônicas e excêntricas dos músculos estáticos e com manutenção dos dinâmicos, sempre em descompressão articular progressivamente mais global. Visam corrigir retrações existentes nas diferentes cadeias permitindo adaptações que permitem a melhora da flexibilidade e força muscular e devem ser mantidas o máximo de tempo possível, uma vez que o tempo de manutenção é proporcional ao ganho de alongamento (SOUCHARD E OLLIER, 2001). Segundo Marques (2000), a Reeducação Postural Global é um método terapêutico que considera o sistema muscular de forma integrada, organizando os músculos em cadeias musculares e baseando-se no alongamento de músculos encurtados. De acordo com Souchard (2003), a RPG corrige a morfologia, agindo sobre a estrutura do músculo estriado; age sobre as tensões neuromusculares, introduzindo um trabalho essencialmente mais ativo, mais global e de maior qualidade; age igualmente sobre o transmissor psicossomático; problemas morfológicos (cifolordose, escoliose, genovaro, genovalgo, pés planos, pés calvos), problemas articulares (cervicalgias, dorsalgias, lombalgia), problemas póstraumáticos, problemas respiratórios e problemas do esporte. O RPG possui uma preocupação em trabalhar também o alongamento da musculatura respiratória, no entanto não há comprovação científica desta técnica no tratamento das patologias respiratórias (BUFO, 2007). De acordo com Souchard (1996), o homem tem dois tipos de músculos: os estáticos, muito tônicos e fortemente fibrosos, que permitem a posição ereta; os dinâmicos, muito pouco tônicos e praticamente não fibrosos, que realizam os movimentos de grande amplitude. O tratamento com RPG é realizado através de posturas estáticas, com o objetivo de atuar neste conjunto de cadeias musculares, de modo que os músculos estáticos sejam alongados, enquanto que os dinâmicos devem ser contraídos. Partindo da consequência até a causa do problema, buscando reencontrar a boa morfologia corporal e solucionando os problemas relacionados a ela. (MORENO et al, 2007). De acordo com Souchard (2003), dentre todas as posturas utilizadas no método da RPG, a decisão de utilizar uma postura ou outra depende de um exame criterioso. Compreende em: - uma avaliação geral da estática do paciente;

8 - um interrogatório; - um exame morfológico particular das zonas dolorosas; - manobras de correção das deformações ou das lesões, em diversas situações de famílias de postura. A preferência será dada à postura onde a correção é mais difícil ou dar origem a dor. Existem cadeias musculares da estática e cadeias da dinâmica. Sequencia inspiratória: ela compreende os escalenos, o peitoral menor, os intercostais, o diafragma e seu tendão. Sequencia posterior: compreende os espinhais, o glúteo máximo e os isquiostibias. Sequencia anterointerna do quadril: comportam os iliopsoas e os adutores pubianos. Em cima ela continua pelos espinhais graças à ação lordosamente desses músculos sobre os ilíacos e a coluna lombar. Embaixo, sendo o psoas e adutores pubianos flexores e rotadores internos do fêmur quando o individuo está em pé, ela prolonga-se com o poplíteo, a panturrilha e os músculos plantares. Sequencia anterior do braço: compreende todos os suspensores do braço, do antebraço, da mão e dos dedos. É quase exclusivamente anterior. Sequencia anterointerna do ombro: é constituída pelo subescapular, coracobraquial e peitoral maior prolongando-se pela cadeia anterior do braço. Sua perda de flexibilidade a adução interna do braço e perturba a adução. (SOUCHARD, 1986). Segundo Vendramini e Lima (2006), existem quatro famílias de posturas, em que cada uma delas promove maior correção em determinadas regiões do corpo, por meio da participação ativa do paciente e da insistência do terapeuta, podendo ser classificadas em posturas sem carga e com carga. Na primeira, são posicionamentos em decúbito dorsal, em que o paciente não precisa suportar o peso do próprio corpo. Já nas com carga, é necessário tolerar o próprio peso e o desequilíbrio causado pela ação da força gravitacional. Fonte: Souchard, 2003 Figura 2: Postura rã no chão

9 Fonte: Souchard, 2003 Figura 3: Postura rã no ar Fonte: Souchard, 2003 Figura 4: Postura inclinada 5. Metodologia Esta pesquisa está fundamentada em revisão de literaturas, entre os anos de 1979 à 2007, tendo como fonte de pesquisa, livros de acervo próprio, artigos eletronicamente disponibilizados na internet. Com o objetivo de obter informações acerca do tema, analisando sistematicamente quanto à verificação de opiniões sobre o método mencionado e métodos similares ao tipo de tratamento. Foram utilizadas como palavras-chave na pesquisa ao banco de dados na internet: Coluna Vertebral; Escoliose Idiopática; RPG. 6. Resultado e Discussão A reabilitação trata de organizar, o melhor possível, as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação (BIOT et al, 2002). Muitos pesquisadores afirmam que se deve fazer um esforço neuromuscular e um condicionamento sensorial-motor adequado no tratamento da escoliose, e por essa razão

10 recomenda-se a correção voluntária da escoliose, realizando adaptação corporal e mantendo, com contração isométrica dos músculos, o corpo nessa posição (REDONDO, 2001). Sem intervenção, a curvatura progride entre o tempo de detecção e o tempo de maturidade esquelética; o risco de progressão aumenta assim que o grau de curvatura aumenta (MOLINA e CAMARGO, 2003). Para Souchard e Ollier (2001), o RPG trata o indivíduo e não a doença, porque cada um tem sua própria resistência à agressão e sua própria maneira de reagir a ela, muitas vezes adotando padrões posturais alterados para evitar a dor ou bloqueio. Durante o tratamento, caberá ao fisioterapeuta tentar descobrir como a causa do problema se relaciona com o sintoma, analisar as ele para esconder uma dor ou uma tensão. É um trabalho fino, delicado, que exige um tratamento personalizado e individual, pois cada comportamento é pessoal. Segundo Bassani (2008), para que se obtenha um resultado satisfatório é necessária uma avaliação detalhada, para se conseguir recursos completos, que vão refletir no quadro de incapacidade e acompanhamento de sua evolução e consequentemente sua progressão. 7. Conclusão O presente estudo em trouxe como resultados a definição de escoliose, considerando a sua classificação e sua etiologia, dando maior ênfase a escoliose idiopática. Estudou-se o assunto com o intuito de descrever a anatomia da coluna vertebral. Como método de tratamento escolheu-se a reeducação postural global devido ao objetivo traçado no tratamento da escoliose idiopática, visando organizar, as capacidades funcionais da coluna vertebral, com a finalidade de reduzir as pressões que agravam o componente estrutural da deformação. Ao descrever a reeducação postural global, verificou-se a eficácia do tratamento levando em conta sempre o objetivo traçado na reabilitação de pacientes portadores de escoliose idiopática. Conforme o estudo, com bases em revisão bibliográfica, constatou-se que a reeducação postural global apresenta-se como um procedimento eficaz para restaurar a função da coluna vertebral. Ressaltando que, torna-se imprescindível a elaboração de um estudo em pesquisa de campo tornando-se possível a análise dos resultados da reeducação postural global no tratamento da escoliose idiopática. Referências BIOT, B.; BERNARD, J. C.; MARTY, C.; TOUZEAU, C.; STORTZ, M. Escoliosis. Encyclopèdie Médico-Chirurgicale, Paris, 2002. BRADFORD, D. S. et al. Escoliose e outras deformidades da coluna. São Paulo: Santos, 1994. BRUSCHIN, S. Ortopedia Pediátrica. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 1998. BUFO, J. F. Avaliação da Influencia do Método de Reeducação Postural Global (RPG) sobre a Força Muscular Respiratória em Jovens Saudáveis. Disponível em http://www.unimep.br/phpg/mostraacademica/anais/4mostra/pdfs/167.pdf. Acesso em: 16 de setembro de 2012.

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