MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NA AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EM GATOS: UMA REVISÃO

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NA AVALIAÇÃO DE ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS EM GATOS: UMA REVISÃO DAIANNE CARNEIRO DE OLIVEIRA SANTOS 1, ANTONIO CARLOS CUNHA LACRETA JUNIOR 2 RESUMO: As principais enfermidades do trato gastrointestinal que necessitam de métodos diagnósticos por imagem são as neoplasias, obstruções, processos inflamatórios e as alterações de motilidade. O objetivo desta revisão foi fazer um levantamento dos achados radiográficos e ultrassonográficos mais relevantes das alterações gastrointestinais de gatos. A ultrassonografia é o método mais indicado para a avaliação das desordens gastrointestinais e seus achados mais relevantes foram com relação à arquitetura das camadas da parede nos processos neoplásicos e inflamatórios, onde a desestruturação das camadas ocorre mais nas neoplasias; presença de corpo estranho linear nas obstruções como uma linha hiperecoica intraluminal e pregueamento das alças intestinais; nas gastrites crônicas a parede encontra-se muito espessada e ecogênica; na pancreatite o órgão pode estar hipoecoico por necrose ou hiperecoico por fibrose e massas e o ducto pancreático dilatado. Estes achados são muito importantes na elucidação do diagnóstico mesmo com as limitações de cada método. Ressalta-se que as técnicas podem e devem ser complementadas sempre que necessário para fechar o diagnóstico. Palavras-chave: Ultrassonografia, Radiografia, Gastrointestinal, Gatos. INTRODUÇÃO As técnicas de imagem comumente utilizadas para diagnóstico das alterações gastrointestinais em pequenos animais são a radiografia convencional (simples e contrastada), a ultrassonografia e a endoscopia. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM), embora permitam examinar toda a extensão do TGI, têm custo elevado, não sendo empregadas na maioria das vezes (Toledo & Camargo, 2004). Os métodos de diagnóstico por imagem são úteis na identificação de massas, corpos estranhos, de doenças que resultam em lesões estruturais do trato gastrointestinal ou que causam distúrbios de motilidade (Penninck, 2002). Nos felinos há um destaque para as alterações causadas por doença intestinal inflamatória idiopática crônica, neoplasias gastrointestinais (linfoma e adenocarcinoma) e processos obstrutivos por corpos lineares (Tidwell & Penninck, 1992; Penninck, 1998). O objetivo desta revisão foi fazer um levantamento dos achados radiográficos e ultrassonográficos mais relevantes das alterações gastrointestinais em gatos. REFERENCIAL TEÓRICO Métodos de diagnóstico por imagem: radiografia e ultrassonografia O exame radiográfico convencional (simples e contrastado) é um método útil e disponível aos veterinários para o diagnóstico de distúrbios digestórios, porém, existem limitações, como por exemplo, a radiografia abdominal simples raramente revela um diagnóstico de diarreia crônica em gatos, mas pode ser muito útil como meio de triagem, já que proporciona uma visão global do abdômen (Toledo & Camargo, 2004; Chandler et al., 2006). A radiografia contrastada é indicada para avaliar o tempo de esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal, delimitar alterações anatômicas ou obstruções intestinais. O contraste com iodo pode ser utilizado na suspeita de perfuração do tubo digestório e, esferas de polietileno impregnadas com bário também auxiliam na avaliação do 1 Mestranda em Ciências Veterinárias DMV /UFLA; nanezootec@yahoo.com.br 2 Professor Adjunto do curso de Medicina Veterinária DMV/UFLA; lacreta@dmv.ufla.br

esvaziamento e da motilidade gástrica, bem como no diagnóstico de obstruções intestinais. A radiografia contrastada dinâmica (fluoroscopia) é indicada para avaliação de distúrbios de motilidade gastrointestinal (Toledo & Camargo, 2004). A ultrassonografia é uma técnica não invasiva e de rápida execução. No entanto, depende de equipamento adequado e operador experiente (Lamb, 1999; Penninck, 2002; Toledo & Camargo, 2004). Pode auxiliar como guia para agulhas de aspiração percutânea e de biopsias, direcionando a colheita (Toledo & Camargo, 2004). A ultrassonografia é um método sensível e adequado para avaliação do sistema digestório, principalmente na avaliação de lesões intestinais e órgãos acessórios como pâncreas, fígado e linfonodos, permitindo o diagnóstico de pancreatite, hepatopatias, doenças infiltrativas e intussuscepção intestinal. Achados radiográficos e ultrassonográficos das alterações do trato gastrointestinal de gatos Na obstrução intestinal geralmente ocorre distensão gasosa de alças, o que representa um fator limitante ao uso da ultrassonografia, porém, nos pacientes com distensões predominantemente fluidas, este método contribui com o diagnóstico (Froes, 2004). Nas causas de obstrução funcional, (também chamadas de íleo funcional), qualquer processo que cause irritação peritoneal, leva à distensão das alças ( intestino amontoado ), ausência de peristaltismo e estase líquida (Ribeiro, 2002 apud Froes, 2004 e Holland & Husdon, 2009). Nas causas mecânicas de obstrução (aderências, hérnias, tumores, inflamações, isquemias, corpos estranhos, bezoar e impactação fecal), observa-se na ultrassonografia distensão de alças com aumento de peristaltismo proximal ao ponto de obstrução. Não obstante, este peristaltismo pode não estar presente nos casos recentes de obstrução ou em obstruções de evolução longa (Penninck, 2004). Segundo (Holland & Hudson, 2009), ao exame radiográfico, a intussuscepção mostra-se como um efeito de massa e presença de gás no íleo distal próximo da obstrução. Nas seções ultrassonográficas transversais, a intussuscepção aparece como uma massa-alvo consistindo de um ou mais anéis concêntricos hiperecóicos e hipoecóicos em torno de uma forma em C, circular ou não específico centro hiperecóico. Em cortes longitudinais a intussuscepção aparece como múltiplas linhas paralelas hiperecóicas e hipoecóicas ou em formato ovóide (Patsikas et al, 2003). Os corpos estranhos são facilmente diagnosticados através de radiografia com chapa simples, mas muitos corpos estranhos são radiolucentes, sendo necessário contraste para delimitar o corpo estranho (Tyrrell & Beck, 2006). Corpo estranho no estômago ou no intestino aparece como defeito de preenchimento quando se utiliza maior quantidade de bário (Holland & Hudson, 2009). Ao exame radiográfico, os corpos estranhos metalizados ou com opacidade de minerais são facilmente aparentes; outros podem aprisionar gás ou estar delineados por gás e apresentar fluido opaco; quando o corpo estranho não está visível, sua presença é notada pela dilatação ou por dobras do intestino (Holland & Hudson, 2009). De acordo com Tidwell & Penninck (1992), é importante ressaltar que o único sinal ultrassonográfico da presença de um corpo estranho pode ser a dilatação fluida proximal. E que a radiografia deve ser requerida nos casos de corpo estranhos gástricos, devido à presença de ar e, nos casos de sombreamento do conteúdo fecal que pode ser confundido com corpo estranho. O corpo estranho linear geralmente é visibilizado como uma linha hiperecóica intraluminal que pode ou não produzir sombreamento acústico posterior e pode ocorrer o pregueamento intestinal no segmento acometido (Froes, 2001). Os tricobezoares são muito comuns em gatos, e na ultrassonografia apresentam-se como uma massa no interior do estômago, com superfície anterior hiperecogênica, associada a um forte sombreamento acústico posterior (Ribeiro, 2002 apud Froes, 2004). O espessamento da parede gastrointestinal é o achado ultrassonográfico mais frequente nas doenças inflamatórias gastrointestinais (Froes, 2001 e Penninck, 2002). A inflamação caracteriza-se por um espessamento mais extenso, com diferenciação acentuada das camadas, predominando a camada submucosa (Froes, 2001; Ribeiro, 2002 apud Froes, 2004). Nas gastrites crônicas é visibilizado um espessamento difuso ou localizado da parede gástrica, sendo considerado alterado quando está acima de dois mm em gatos (Homco, 1996 e Penninck, 2002). Em casos severos, a parede gástrica está muito espessada e apresenta-se ecogênica. Segundo Froes (2004), em alguns estudos, as

úlceras gástricas quando visíveis apresentam-se como uma distinta separação da camada mucosa e bolhas de gás e células inflamatórias aparecem como conteúdo hiperecóico em seu interior. Contudo, ainda é difícil identificar as úlceras ao exame ultrassonográfico. Ultrassonograficamente, as enterites apresentam-se por espessamento leve e muitas vezes difuso e pode ocorrer evidenciação da camada submucosa por causa da fibrose (Froes, 2001). Gatos com doença inflamatória intestinal idiopática crônica apresentaram ao exame ultrassonográfico, um espessamento intestinal difuso ou focal, pobre definição das camadas e aumento dos linfonodos mesentéricos nos casos severos (Baez, 1999). As duodenites são representadas por espessamento leve segmentar do intestino nesta região, as camadas da parede estão preservadas, com aumento ou não da ecogenicidade da submucosa, presença de fluido intraluminal e hipomotilidade. Estas alterações estão ligadas à síndrome clínica denominada de tríade felina (colangite/colangiohepatite, pancreatite e duodenite (Krecic, 2001). Devido à coexistência comum destas três condições patológicas, gatos com doença inflamatória intestinal crônica e / ou doença biliar devem ser considerados de risco para o desenvolvimento de pancreatite (Panagiotis & Jörg, 2008). Na maioria dos casos de pancreatite felina, radiografias abdominais são normais ou apenas mostram achados inespecíficos. Nos achados ultrassonográficos o órgão pode estar hipoecoico em virtude de necrose ou hiperecoico em decorrência de fibrose e massas, o mesentério hiperecoico por esteatonecrose, hipoecogenicidade ao redor do pâncreas por inflamação e edema, efeito de massa (abscesso pancreático, pseudocistos), mudanças nas estruturas biliares (ducto biliar comum dilatado, espessamento da bile na vesícula biliar, ducto pancreático dilatado); dilatação do ducto pancreático por edema do órgão, com consequente obstrução ductal (Wall et al, 2001; Ferreri et al, 2003; Zoran, 2006; Panagiotis & Jörg, 2008). Nem sempre é possível detectar as neoplasias gastrointestinais nas radiografias simples ou até nas contrastadas. No entanto, quando presentes, as neoplasias gástricas mostram-se como um espessamento da parede gástrica e padrão de gás anormal, já nas neoplasias intestinais observam-se massas e irregularidades da superfície da mucosa e do tamanho o lúmen (Holland & Hudson, 2009). Nos exames radiográficos contrastados com bário revelam irregularidades na parede do intestino. As alterações do linfoma são usualmente mais difusas ao longo da parede. Todavia, as massas intraluminais são observadas como falhas de preenchimento (Kealy e McAllister, 2005). A ultrassonografia é um método sensível para a detecção de lesões tumorais gastrointestinais, no entanto, ela não determina o tipo histológico da neoplasia, apesar de haver na literatura veterinária descrições das características específicas de cada tumor (Penninck, 1998 e 2002; Lamb, 1999). O linfoma e o adenocarcinoma são as neoplasias mais frequentes em gatos. Ao exame ultrassonográfico, o linfoma apresenta usualmente um espessamento infiltrativo transmural e a perda difusa das camadas da parede gástrica e/ou intestinal, a redução da ecogenicidade, a diminuição da motilidade e/ou atonia e linfoadenopatia regional (Penninck, 1998; Kealy e McAllister, 2005, Gaschen, 2011). Pode ser difícil diferenciar o linfoma intestinal da doença intestinal inflamatória crônica severa, sendo necessário o exame histopatológico. Podem-se avaliar os linfonodos mesentéricos e obter aspirados, possibilitando a classificação não invasiva de neoplasias intestinais (Chandler et al, 2006). O adenocarcinoma intestinal, mais comum no íleo e jejuno distal, mostra um espessamento transmural circunferencial, concêntrico e de ecogenicidade mista (Froes, 2001). A grande dificuldade do exame ultrassonográfico está em identificar o segmento intestinal envolvido pelas lesões tumorais. Para melhor determinar o local da lesão, são utilizados pontos de referências anatômicos, sendo um deles a junção ileocólica (localização caudomedial ao rim direito nos gatos). Geralmente é visualizada como uma imagem de roda de carroça ou de cogumelo (Newell et al.,1999; Froes & Iwasaki, 2003). É importante analisar essa porção intestinal por ser uma das regiões mais acometidas pelo linfoma alimentar nos felinos (Froes & Iwasaki, 2003).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os achados radiográficos e ultrassonográficos das alterações gastrointestinais em gatos são muito importantes na elucidação do diagnóstico mesmo com as limitações de cada método. Ressalta-se que as técnicas podem e devem ser complementadas sempre que necessário para fechar o diagnóstico. REFERÊNCIAS BAEZ, J. L.; HENDRICK, M. J.; WALTER, L. M. et al. Radiographic, ultrasonographic, and endoscopic findings in cats with inflammatory bowel disease of the stomach and small intestine: 33 cases (1990-1997). Journal of the American Veterinary Association, 215(3): 349-354, Ago, 1999. CHANDLER, E. A.; GASKELL, C. J.; GASKELL, R. M. Clínica e terapêutica em felinos. 3 ed. São Paulo: Roca, 2006. 590 p. FERRERI, J.A.; HARDAM, E.; KIMMEL, S.E.; SAUNDERS, H.M.;VAN WINKLE, T.J.; DROBATZ, K.J.; WASHABAU, R.J. Clinical differentiation of acute necrotizing pancreatitis from chronic nonsuppurative pancreatitis in cats: 63 cases (1996-2001). Journal of American Veterinary Medical Association, v. 223, p. 469-474, 2003. FROES, T. R. Ultra-sonografia do Trato Gastrointestinal. In: CARVALHO, C. F. Ultra-sonografia em Pequenos Animais. São Paulo: Roca, 2004. p. 147-164. FROES, T. R.; IWASAKI, M. Avaliação ultra-sonográfica do trato gastrointestinal de felinos portadores de enfermidades gastrointestinais. Clínica Veterinária, 35: 24-35, 2001. FROES, T. R. Avaliação ultra-sonográfica do trato gastrointestinal de felinos hígidos e portadores de enfermidades gastrointestinais. São Paulo, 2001, 87 p. (Dissertação Mestrado). Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo. GASCHEN, L. Ultrasonography of small intestinal inflammatory and neoplastic diseases in dogs and cats. Vet. Clin. Small Anim. 41 (2011) 329 344. doi:10.1016/j.cvsm.2011.01.002 HAYES, G. Gastrointestinal foreign bodies in dogs and cats: a retrospective study of 208 cases. JSAP. 2009; 50: 576 583. HECHT S, PENNINCK DG, KEATING JH. Imaging findings in pancreatic neoplasia and nodular hyperplasia in 19 cats. Vet Radiol Ultrasound. 2007; 48:45-50. HOLLAND, M.; HUDSON, J. Achados radiográficos e ultrassonográficos notáveis no abdômen. In: NORSWORTHY, G. D. et al. O Paciente Felino. Terceira edição. São Paulo: Roca, 2009. p. 546-566 e 595-618. HOMCO, L. D. Gastrointestinal tract. In: GREEN, R. W. Small Animal Ultrasound. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1996. JERGENS, A. E. Inflammatory bowel disease. In: AUGUST, J. R. Consultations in Feline Internal Medicine.2 nd ed. Philadelphia, W. B. Saunders, 1994. P. 75-81. KEALY, J.K.; MCALLISTER, H. Radiologia e Ultra-sonografia do Cão e do Gato. 3ª edição. Barueri: Manole, 2005.

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