IANA OLIVEIRA DE FIGUEIREDO

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1 1 Faculdade de Veterinária Pós-Graduação em Medicina Veterinária Área de concentração Clínica e Reprodução Animal IANA OLIVEIRA DE FIGUEIREDO AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES (Canis familiaris) COM DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS CRÔNICOS Niterói, RJ 2013

2 1 IANA OLIVEIRA DE FIGUEIREDO AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES (Canis familiaris) COM DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS CRÔNICOS Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração em Clínica e Reprodução Animal Orientadora: Profª Drª ANA MARIA REIS FERREIRA Coorientadora: Prof a. Drª. MÁRCIA CAROLINA SALOMÃO SANTOS Niterói, RJ 2013

3 2 IANA OLIVEIRA DE FIGUEIREDO AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA, ENDOSCÓPICA E HISTOPATOLÓGICA DE CÃES (Canis familiaris) COM DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS CRÔNICOS Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Área de Concentração em Clínica e Reprodução Animal Aprovada em 26 de março de BANCA EXAMINADORA Profª Drª Ana Maria Reis Ferreira - Orientadora UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Profª Drª Márcia Carolina Salomão Santos Coorientadora UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Profª Drª Juliana da Silva Leite UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE Profª Drª Anna Paula Balesdent Barreira UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO Niterói, RJ 2013

4 3 AGRADECIMENTOS Primeiramente, agradeço a Deus por todas as oportunidades que surgiram na minha vida para eu chegasse onde estou e por ter iluminado toda essa minha trajetória, me dando coragem para superar os momentos mais difíceis. À minha querida mãe, Iranira Nogueira Oliveira, que sempre foi e continua sendo um exemplo de força, de amizade e companheirismo, me dando apoio e incentivo para que eu me torne uma pessoa cada vez melhor. Ao meu marido Alexandre Coelho de Figueiredo, por ser o meu melhor amigo, me estimulando sempre que preciso e por todo o seu amor, compreensão e paciência ao longo da nossa vida, principalmente durante a realização deste trabalho. À minha querida prima e médica veterinária, Christine de Oliveira Carvalho, que através do seu amor pela profissão, despertou também o meu interesse e fez com que eu seguisse por esse caminho. Agradeço muito a ela pela confiança e por todas as oportunidades que me deu. Aos meus familiares, principalmente minha tia Irany de Oliveira Carvalho, pelo carinho que sempre teve comigo e por toda força que ela transmite a todos a sua volta. À Profª Drª Ana Maria Reis Ferreira, pela orientação e apoio na realização deste estudo. À Profª Drª Márcia Carolina Salomão Santos, que além da orientação deste trabalho, me deu a chance de aprender e adquirir pelo menos um pouco do seu vasto conhecimento na área de ultrassonografia, sendo uma pessoa fundamental na minha evolução profissional neste setor.

5 4 Aos residentes e médicos veterinários colaboradores do HUVET-UFF, em especial à M.V MSc. Gisely Faria, por terem me encaminhado todos os pacientes incluídos neste estudo. À M.V. MSc. Clarice Cascon, por ter sido responsável pela realização de todos os procedimentos endoscópicos deste estudo. À residente do HUVET-UFF M.V. Raquel Sartori, por ter sido responsável pela realização dos procedimentos anestésicos dos cães deste estudo. À Profª Drª Juliana da Silva Leite, pela realização das leituras das lâminas confeccionadas com as amostras coletadas do trato gastrointestinal dos cães avaliados. À Profª Ana Beatriz Soares Monteiro, do Departamento de Estatística da Faculdade de Matemática da UFF, pela realização da análise estatística dos dados encontrados. Às queridas amigas e colegas de mestrado, Tábata Maués, Michelle Salotto, Camila Vargas e Bianca Limberti, que compartilharam comigo vários momentos nesses dois últimos anos, tornando o nosso curso mais alegre e descontraído. Aos funcionários do HUVET-UFF, Flávio, Karine, Mariane e Lúcia, que me ajudaram sempre que precisei.

6 5 RESUMO Os distúrbios gastrointestinais crônicos são frequentes na rotina clínica veterinária em cães e geralmente envolvem a realização de exames laboratoriais, ultrassonográficos e/ou endoscópicos para auxiliar na obtenção de um diagnóstico, embora o padrão ouro destes distúrbios continue sendo o exame histopatológico. Este trabalho teve como objetivo avaliar o trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos por meio dos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico. Foram estudados 18 cães com manifestação crônica de sinais clínicos como perda de peso, vômitos e diarreia intermitente ou persistente por mais de três semanas. Os animais foram submetidos aos exames ultrassonográfico abdominal e endoscópico digestivo, sendo este último sob anestesia geral inalatória. Amostras da mucosa gastroduodenal foram coletadas, por meio da endoscopia digestiva, em todos os cães estudados, com exceção de um cão no qual não foi coletada biopsia do duodeno. Amostras da mucosa do cólon foram coletadas, por meio da colonoscopia, somente nos 7 cães que apresentaram diarreia crônica. Todas as amostras coletadas do trato gastrointestinal foram processadas pela técnica de rotina histológica para confecção de lâminas e posteriormente foram coradas por Hematoxilina-Eosina. Na avaliação ultrassonográfica do estômago e duodeno as alterações mais observadas foram presença de padrão alimentar intraluminal e aumento do peristaltismo. Espessamento da parede gástrica ocorreu em 4/18 cães e duodenal em 7/18 cães. Não foram observadas estriações hiperecóicas na mucosa duodenal e jejunal de nenhum cão, porém em 5/18 cães foram visualizados pontos hiperecóicos na mucosa do duodeno. Somente 1/18 cão apresentou alterações ultrassonográficas no cólon. Na avaliação endoscópica a alteração mais observada nas mucosas gástrica, duodenal e do cólon foi enantema. Foi encontrado infiltrado inflamatório linfoplasmocitário nas análises histopatológicas das mucosas gástrica, duodenal e do cólon de, respectivamente, 17/18, 17/17 e 7/7 cães. Nenhum animal apresentou neoplasia gastrointestinal. Gastrite atrófica foi diagnosticada em 7/18 cães, o que sugere que esta afecção deve fazer parte do diagnóstico diferencial para gastroenterites em cães mesmo naqueles mais jovens. Os achados nos três exames foram confrontados e analisados estatisticamente. Concluiu-se que o exame ultrassonográfico foi útil para descartar neoplasias, mas apresentou baixa sensibilidade na detecção de doença gastrointestinal inflamatória, já que não foram encontradas associações entre os achados desta técnica com as alterações histopatológicas. O exame endoscópico foi útil para detectar corpos estranhos gastrointestinais assim como para coletar as amostras que possibilitaram a análise histopatológica, porém as alterações observadas foram inespecíficas para determinar a etiologia do processo. Os achados encontrados por meio das duas técnicas de diagnóstico utilizadas apresentaram baixa associação entre si e com os achados histopatológicos, o que parece indicar que são complementares e que isoladamente podem não ser conclusivas naqueles cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, independentemente da idade. Palavras-chave: caninos, gastroenterite crônica, ultrassonografia, endoscopia, histopatologia

7 6 ABSTRACT Chronic gastrointestinal disorders are common in clinical routine in dogs and usually involve laboratory tests, ultrasound and / or endoscopy to assist in reaching a diagnosis, although the gold standard of these disorders remains histopathology. This study aimed to evaluate the gastrointestinal tract of dogs with chronic gastrointestinal disorders by means of ultrasound exams, endoscopy and histopathology. Were studied 18 dogs with chronic manifestation of clinical signs such as weight loss, vomiting and intermittent diarrhea or persistent for more than three weeks. The animals underwent abdominal ultrasound examinations and digestive endoscopy, the latter being under general inhalation anesthesia. Samples were collected gastroduodenal mucosa by means of endoscopy, in all dogs studied, with the exception of one dog in which it was collected duodenal biopsy. Samples of colon mucosa were collected by colonoscopy, only in seven dogs which showed chronic diarrhea. All samples collected from the gastrointestinal tract were processed by routine histological technique for making slides and subsequently were stained with hematoxylin-eosin. In sonographic evaluation of the stomach and duodenum changes were observed more presence of intraluminal dietary pattern and increased peristalsis. Thickening of the gastric wall occurred in 4/18 dogs and duodenal in 7/18 dogs. Hyperechoic striations were not observed in the duodenal and jejunal mucosa of any dog, but in 5/18 dogs were visualized hyperechoic spots in the duodenal mucosa. Only 1/18 dog had ultrasound changes in the colon. In assessing the most common abnormality endoscopic mucosal gastric, duodenal and colon was enanthema. Lymphocytic inflammatory infiltrates was found in histopathological analysis mucosal gastric, duodenal and colonic of respectively 17/18, 17/17 and 7/7 dogs. No animal showed gastrointestinal neoplasia. Atrophic gastritis were diagnosed in 7/18 dogs, suggesting that this condition should be part of the differential diagnosis for gastroenteritis in dogs even in those younger. The findings of these three tests were compared and statistically analyzed. It was concluded that ultrasound was useful to rule out neoplasia, but showed low sensitivity in detecting gastrointestinal inflammatory disease, since no associations were found between the findings of this technique with histopathological changes. The endoscopy was useful for detecting gastrointestinal foreign bodies as well as to collect samples that enabled the histopathological analysis, but the observed changes were nonspecific to determine the etiology of the process. The findings by the two diagnostic techniques used had low association with each other and with the histopathologic findings, suggesting that the techniques are complementary and that alone may not be conclusive in those dogs with chronic gastrointestinal disorders, regardless of age. Keywords: dogs, chronic gastroenteritis, ultrasound, endoscopy, histopathology

8 7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Divisão anatômica do estômago do cão (Adaptado de Adams, 2004), p.15 Figura 2: Distribuição dos sinais clínicos apresentados pelos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos submetidos aos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico, HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 41 Figura 3 (A e B): Imagens ultrassonográficas dos estômagos de dois cães do estudo. Em A observa-se acentuada distensão e conteúdo de padrão alimentar (seta grossa) e liquido (seta fina). Em B, nota-se espessamento com preservação das camadas da parede estomacal (seta fina), HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 42 Figura 4 (A e B): Imagens ultrassonográficas do duodeno descendente de dois cães do estudo. Em A, são observados pontos hiperecóicos na camada mucosa (setas brancas); Em B, nota-se pregueamento e espessamento da parede e pontos hiperecóicos na camada mucosa (setas brancas), HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun nov 2012, p. 43 Figura 5: Imagem ultrassonográfica do cólon descendente em um cão do estudo, apresentando distensão acentuada por conteúdo liquido contendo grande quantidade de debris em suspensão. HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun nov- 2012, p. 45 Figura 6 (A e B): Fotomicrografias das mucosas gástricas de 2 cães do estudo. Em A, nota-se proliferação de tecido conjuntivo (setas pretas) e atrofia de glândulas gástricas. Em B, nota-se hemorragia acentuada. A-B HE; A 10X original; B 40X original, p. 51 Figura 7 (A, B, C, D): Fotomicrografias da mucosa duodenal de cães do estudo. Em A, nota-se infiltrado inflamatório moderado misto composto por linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e raros neutrófilos. Em B, nota-se congestão. Em C, nota-se exocitose. Em D, nota-se discreta dilatação de ductos lácteos. A-D HE; A-D 40X original, p. 51

9 8 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Aspecto ultrassonográfico do estômago dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 42 Tabela 2: Aspecto ultrassonográfico do duodeno dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 43 Tabela 3: Aspecto ultrassonográfico do jejuno dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 44 Tabela 4: Aspecto ultrassonográfico do cólon dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 44 Tabela 5: Alterações endoscópicas observadas na mucosa gástrica dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 46 Tabela 6: Alterações endoscópicas observadas na mucosa duodenal dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 46 Tabela 7: Alterações endoscópicas observadas na mucosa do cólon dos 7 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 47 Tabela 8: Alterações histopatológicas encontradas nas mucosas gástricas coradas por HE de 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun nov 2012, p. 48 Tabela 9: Alterações histopatológicas observadas nas mucosas duodenais coradas por HE de 17 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun nov 2012, p. 49 Tabela 10: Alterações histopatológicas observadas nas mucosas do cólon coradas por HE de 7 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 50 Tabela 11: Alterações observadas nos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico do estômago dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 53 e 54 Tabela 12: Alterações observadas nos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico do duodeno dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 56 e 57 Tabela 13: Alterações observadas nos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico do cólon dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012, p. 58 e 59

10 9 LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS cm Kg mg mhz ml mm CEUA DGIC DII HUVET- UFF SRD TGI USG % centímetros kilograma miligrama megahertz mililitros milímetros Comitê de Ética no Uso de Animais Distúrbios Gastrointestinais Crônicos Doenças Inflamatórias Intestinais Hospital Universitário de Medicina Veterinária Professor Firmino Mársico Filho da Universidade Federal Fluminense Sem Raça Definida Trato Gastrointestinal Ultrassonográfico porcentos

11 10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO, p REVISÃO DE LITERATURA, p ANATOMIA DO TRATO GASTROINTESTINAL CANINO, p DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS CRÔNICOS EM CÃES, p Gastrite Crônica, p Doença Intestinal Inflamatória, p Neoplasias Gastrointestinais, p DIAGNÓSTICO, p Avaliação Ultrassonográfica, p Aspectos Ultrassonográficos nas Enfermidades Gastrointestinais Crônicas, p Avaliação Endoscópica, p Aspectos Endoscópicos nas Enfermidades Gastrointestinais Crônicas, p Avaliação Histopatológica, p OBJETIVOS, p OBJETIVO GERAL, p OBJETIVOS ESPECÍFICOS, p MATERIAL E MÉTODOS, p SELEÇÃO DOS ANIMAIS, p Critérios de inclusão, p Critérios de exclusão, p AVALIAÇÃO CLÍNICA, p Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Responsável, p EXAME ULTRASSONOGRÁFICO, p Protocolo do exame ultrassonográfico, p EXAME ENDOSCÓPICO, p Avaliação do risco anestésico, p. 38

12 Protocolo anestésico, p Protocolo do exame endoscópico, p PROCESSAMENTO E AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA, p ANÁLISE ESTATÍSTICA, p RESULTADOS, p AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO TRATO GASTROINTESTINAL, p AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DO TRATO GASTROINTESTINAL, p AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO TRATO GASTROINTESTINAL, p COMPARAÇÃO DOS ACHADOS ULTRASSONOGRÁFICOS COM OS ACHADOS ENDOSCÓPICOS E HISTOPATOLÓGICOS, p DISCUSSÃO, p CONCLUSÕES, p BIBLIOGRAFIA, p ANEXOS, p QUESTIONÁRIO CLÍNICO-GASTROINTESTINAL, p TERMO DE AUTORIZAÇÃO, p FICHA DE AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA, p FICHA DE AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA, p FICHA DE AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA, p.86

13 12 1 INTRODUÇÃO Na rotina clínica veterinária os distúrbios gastrointestinais são frequentemente observados, sendo mais comuns nos cães que nos gatos, uma vez que seus hábitos alimentares são menos discriminatórios e os expõem mais ao risco (WILLARD, 2006). Nos cães jovens e adultos podem ser observadas doenças virais, inflamatórias, parasitárias, ingestão de corpos estranhos e de produtos tóxicos, enquanto que nos idosos a neoplasia pode ser mais comum (MORRIS e DOBSON, 2007). Os sinais clínicos podem se manifestar de forma aguda ou crônica, sendo a manifestação crônica a mais difícil de ser tratada devido à dificuldade de obtenção de um diagnóstico definitivo. Nestes casos, o tratamento frequentemente acaba por se limitar a um manejo sintomático a cada vez que o quadro clínico se repete (HERNANDÉZ, GALLÓN e RESTREPO, 2007). O levantamento da história clínica e uma anamnese detalhada são importantes para a elaboração de um diagnóstico presuntivo. Do mesmo modo, a avaliação do tipo de vômito ou diarreia pode auxiliar a identificar o segmento gastrointestinal acometido ou a gravidade da lesão. No entanto, exames complementares também são necessários e úteis para melhor caracterização do processo etiológico envolvido. O diagnóstico dos distúrbios gastrointestinais crônicos envolve a realização de exames laboratoriais, de imagem e/ou endoscópicos (SIMPSON e JERGENS, 2011). Por meio do exame endoscópico é possível não só a observação macroscópica da mucosa gastrointestinal, mas também a obtenção de amostras de tecido para análise histopatológica, permitindo assim o diagnóstico definitivo de

14 13 enfermidades como a doença intestinal inflamatória e as neoplasias (RYCHLIK, 2007). O exame ultrassonográfico é uma técnica não invasiva cuja principal habilidade é estudar a espessura e arquitetura das paredes do estômago e dos segmentos intestinais (PENNINCK, 2005), que normalmente são parâmetros que podem se encontrar alterados nos distúrbios gastrointestinais. Além disso, procedimentos ecodirigidos para obtenção de amostras citológicas ou histopatológicas também vêm sendo utilizados com uma frequência cada vez maior (GASCHEN, 2005). O uso da ultrassonografia para diferenciação entre processo infiltrativo inflamatório e processo neoplásico têm sido foco de vários estudos, sendo muitas vezes uma das primeiras ferramentas de diagnóstico utilizadas com esta finalidade. Portanto, ter consciência das características ultrassonográficas de ambas as enfermidades é importante para a interpretação precisa dos achados, embora a biópsia intestinal continue sendo o padrão ouro para diferenciar doença inflamatória de neoplasia (GASCHEN, 2011). Desse modo, torna-se necessário estudar os meios de diagnóstico que auxiliam o entendimento e o diagnóstico definitivo dos distúrbios gastrointestinais crônicos, fornecendo assim, subsídios para a escolha do tratamento ideal para os animais acometidos. O objetivo do presente trabalho foi avaliar o trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos por meio dos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico.

15 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 ANATOMIA DO TRATO GASTROINTESTINAL CANINO O Sistema Digestório dos cães compreende os órgãos relacionados com a recepção, a redução mecânica, a digestão química e a absorção de alimentos e líquidos, bem como a eliminação de resíduos não absorvidos (DYCE, SACK e WENSING, 1997). O estômago apresenta importante função neste sistema, pois atua no armazenamento temporário de alimentos e na digestão química dos mesmos. Já o canal intestinal é responsável pela decomposição e absorção de substâncias dos alimentos que são necessários para o funcionamento e construção corporal, além de promover reabsorção da água e participar do processo de excreção (GETTY, 1986). Nos cães, o estômago está localizado no abdome cranial, caudal ao parênquima hepático, ao nível da região xifoide (LARSON e BILLER, 2009), atravessando a cavidade abdominal em um eixo perpendicular à coluna vertebral (FROES, 2004; PENNINCK, 2005). É um saco com formato de um jota fortemente encurvado, sendo o lado direito bem mais curto que o esquerdo. Apresenta, para descrição, duas faces, duas curvaturas e duas extremidades (GETTY, 1986). A face cranial (parietal) fica principalmente em contato com o fígado, enquanto as relações mais numerosas da superfície caudal (visceral) incluem a massa intestinal, o rim esquerdo, o pâncreas e o omento maior. A borda que separa as duas superfícies divide-se em grande e pequena curvatura, cada uma delas seguindo entre as aberturas cárdica e pilórica (DYCE, SACK e WENSING, 1997). Este órgão é anatomicamente dividido em cárdia, fundo, corpo, antro e piloro (WILLARD, 1995) (Figura 1).

16 15 Figura 1: Divisão anatômica do estômago do cão (Fonte: Adaptado de Adams, 2004). O intestino começa no piloro e continua até o ânus. O intestino delgado é constituído por três partes: um duodeno inicial, que é curto e bem firmemente fixo em posição; o jejuno e o íleo, que são sustentados pelo grande mesentério. O intestino grosso também compreende três partes: ceco, cólon e reto (GETTY, 1986). O duodeno é curto e fixa-se firmemente ao teto abdominal por meio de um mesoduodeno curto. As relações mais constantes do duodeno canino são com o fígado em sua origem, com a parede corpórea direita lateralmente, o pâncreas e o rim direito medialmente e, além de tudo, com outras partes da massa intestinal. O jejuno e o íleo ficam menos firmemente fixos em posição, mas este intestino como um todo ocupa uma posição mais ou menos constante na parte ventral da cavidade abdominal (DYCE, SACK e WENSING, 1997). O ceco é um segmento intestinal de fundo cego, que tem origem na junção do íleo com o cólon, sendo convencionalmente considerado como a primeira parte do intestino grosso. Posteriormente, tem-se o cólon ascendente, o transverso e o cólon descendente, que se continua com o reto (DYCE, SACK e WENSING, 1997).

17 DISTÚRBIOS GASTROINTESTINAIS CRÔNICOS EM CÃES O sistema imune do trato gastrointestinal (TGI) é constantemente exposto a uma vasta variedade de antígenos, incluindo aqueles derivados de alimentos, componentes da microflora bacteriana endógena e organismos patogênicos (GERMAN, HALL e DAY, 2003). Diversos mecanismos agem para prevenir a colonização e infecção do TGI por bactérias patogênicas, e de forma geral, a doença ocorre quando as defesas diminuem ou quando são confrontadas por quantidades desproporcionalmente superiores de enteropatógenos (BAILLON e MARSHALL- JONES, 2004). Indivíduos saudáveis normalmente mantém certa tolerância à flora bacteriana endógena residente em seu trato digestório e a perda desta tolerância pode ser um ponto chave para o desenvolvimento do distúrbio gastrointestinal crônico (GERMAN, HALL e DAY, 2003). Os distúrbios gastrointestinais crônicos (DGIC) em cães, tais como gastrite crônica, doença inflamatória intestinal e neoplasias, são principalmente caracterizados por sinais clínicos como anorexia, perda de peso, vômito e diarreia, que se manifestam de forma intermitente ou persistente com duração superior a três semanas (KLEINSCHMIDT et al., 2006; GASCHEN et al., 2008) Gastrite Crônica A gastrite crônica é uma afecção caracterizada clinicamente por episódios intermitentes de vômito (STURGESS, 2001), cuja frequência pode variar de uma vez por semana a várias vezes por dia (WILLARD, 2006). O vômito não se associa consistentemente com ingestão de alimentos (JOHNSON, SHERDING e BRIGHT, 2003) e a diarreia normalmente é incomum, a menos que o paciente tenha doença intestinal inflamatória concomitante (STURGESS, 2001). De acordo com o tipo celular ou a formação histológica predominante, podem ser divididas em: linfocítico-plasmocitária, eosinofílica, granulomatosa ou atrófica, sendo a primeira e a última os tipos mais envolvidos em casos de infecções por Helicobacter sp. (WILLARD, 2006).

18 17 A gastrite linfocítico-plasmocitária é a categoria histológica mais comum (JOHNSON, SHERDING e BRIGHT, 2003), podendo resultar de uma reação imunológica e/ou inflamatória a uma variedade de antígenos (WILLARD, 2006). Já a gastrite atrófica é rara e de etiologia desconhecida, ocorrendo em cães idosos associada à perda da capacidade secretora gástrica, que pode ser resultante de mecanismos imunes ou representar o estágio final de uma gastropatia crônica (STURGESS, 2001) Doença Intestinal Inflamatória As doenças intestinais inflamatórias (DII) são desordens bem conhecidas em humanos, estando também presentes e sendo frequentemente investigadas nos animais (OSTANIN et al., 2009). Em cães são caracterizadas quando há evidência histológica de inflamação na lâmina própria da mucosa intestinal (ALLENSPACH et al., 2007; OLIVERO, TURBA e GENTILINI, 2011) e todas as outras possíveis causas de enterite/infiltrado foram excluídas, tais como: doenças infecciosas (bacterianas, parasitárias) e alergia alimentar (GERMAN, HALL e DAY, 2003). A etiologia e patogenia da DII canina ainda são pouco conhecidas (MAEDA et al., 2012). Os mecanismos mais prováveis que parecem conduzir à inflamação crônica intestinal são a perda de tolerância imunológica a antígenos luminais, presumivelmente resultando de alterações da barreira da mucosa, do sistema imunitário ou da microbiota (GERMAN, HALL e DAY, 2003; JERGENS et al., 2003; CERQUETELLA et al., 2010). E ainda pode estar relacionada a fatores genéticos, dada a predominância desta doença em certas raças (FOGLE e BISSETT, 2007). Embora o termo DII se refira a um processo com sede no intestino delgado, que é o órgão mais frequentemente afetado, o envolvimento do estômago e do cólon não é incomum (SCHERDING, 2003). A inflamação pode ocorrer isoladamente em qualquer um destes órgãos ou estender-se a todo o trato gastrointestinal (GERMAN, HALL e DAY, 2003). A DII é descrita principalmente em animais de idade média a avançada, mas cães jovens também podem ser afetados (LECOINDRE, 2006).

19 18 Os sinais clínicos frequentes são diarreia e vômito. A diarreia geralmente exibe características de origem no intestino delgado. Já o vômito normalmente é aquoso e menos comumente apresenta restos alimentares. Hematêmese é rara, mas pode caracterizar a presença de ulcerações, principalmente no duodeno (LECOINDRE, 2006). Além disso, perda de peso (TAMS, 2003) e alterações de apetite também podem ocorrer (LEIB, 2001; LECOINDRE, 2006). Baseados nos sintomas clínicos mais frequentes, em 2003 Jergens et al. propuseram um conjunto de critérios para avaliação da DII, conhecido como CIBDAI (Canine Inflamatory Bowel Disease Activity Index). O principal objetivo do índice CIBDAI foi classificar a intensidade da inflamação, monitorar o tratamento e detectar recidivas precoces. No entanto, os autores verificaram que além da presença de inflamação intestinal ativa influenciar a condição clínica do animal, as consequências secundárias da inflamação (incluindo anemia e deficiência de vitaminas) também contribuem para os vários sinais da doença gastrointestinal, o que torna a avaliação da gravidade clínica em cães com DII difícil e altamente variável (JERGENS et al., 2003). Dentre as doenças inflamatórias descritas em cães o tipo mais frequentemente encontrado é a infiltração linfocítico-plasmocitária, sendo esta reconhecida como uma das causas mais comuns de vômito e diarreia crônica nesta espécie (SCHERDING e JOHNSON, 2003; TAMS, 2003). Outros tipos de infiltração que podem estar presentes são a eosinofílica, a granulomatosa e a neutrofílica, embora estas duas últimas formas sejam raras no cão (GERMAN, HALL e DAY, 2003; SIMPSON e JERGENS, 2011). Associadas às DII em cães podem ocorrer também as enteropatias perdedoras de proteínas. Estas são caracterizadas pela perda anormal de proteína através da mucosa do TGI e podem estar relacionadas a várias outras doenças intestinais, incluindo a linfangiectasia (DOSSIN e LAVOUE, 2011). A ocorrência desta afecção agrava consideravelmente o quadro clínico, uma vez que os animais, geralmente já mal nutridos, começam também a perder proteínas e lipídios para o lúmen intestinal, dando origem a hipoproteinemia e hipocolesterolemia e agravando a diarreia já presente (PETERSON e WILLARD, 2003).

20 Neoplasias Gastrointestinais Com relação às neoplasias do sistema digestório, estas não são de ocorrência comum em cães e a detecção precoce dessas anomalias nem sempre ocorre, pois os primeiros sinais de um processo neoplásico são, muitas vezes, confundidos com sinais inespecíficos de disfunções digestórias (SOBRAL et al., 2009). As neoplasias malignas mais frequentemente descritas são o adenocarcinoma e o linfoma (SHERDING e JOHNSON, 2003). Adenocarcinoma gástrico, em geral, ocorre na região antropilórica, estendendo-se dentro do corpo do estômago. É localmente agressivo e pode causar perfuração da parede do estômago e peritonite caso a ulceração seja profunda (MORRIS e DOBSON, 2007). No intestino, os locais mais comuns dessa neoplasia são o duodeno e o cólon (SHERDING e JOHNSON, 2003), ocorrendo usualmente como lesão única, discreta e podendo ser de natureza intramural, intraluminal ou anular (MORRIS e DOBSON, 2007). Linfoma em cães pode ocorrer no estômago e no intestino delgado, sendo mais frequente em ambos do que no intestino grosso. As lesões são tipicamente difusas e as células neoplásicas infiltram a submucosa e a lâmina própria da parede gastrointestinal (SELTING, 2007). 2.3 DIAGNÓSTICO Devido à sintomatologia inespecífica, os DGIC requerem um exame clínico minucioso e auxílio laboratorial na tentativa de determinar se os mesmos estão ou não relacionados a enfermidades primárias do trato gastrointestinal (FROES, 2004). Normalmente a abordagem inicial é baseada nos exames laboratoriais de rotina, como hemograma e bioquímicas séricas, que podem ajudar a descartar doenças sistêmicas e metabólicas. Por exemplo, anormalidade como eosinofilia pode ocorrer em pacientes com infestação parasitária ou gastroenterite eosinofílica. Neutrofilia é ocasionalmente observada e linfopenia pode ser encontrada em pacientes com enteropatias perdedoras de proteínas. A anemia é usualmente

21 20 observada se o sangramento gastrointestinal está presente. Já um perfil bioquímico sérico ajuda a avaliar possível doença hepática ou insuficiência renal, ambas as quais podem levar a sinais clínicos de doença gastrointestinal. Discretos a moderados aumentos nas concentrações séricas das enzimas hepáticas (fosfatase alcalina, alanina aminotransferase) podem ser detectados devido a uma hepatopatia reativa em consequência da inflamação intestinal em alguns pacientes com doença intestinal crônica, mesmo na ausência de doença primária no fígado. O exame coproparasitológico também pode ser realizado, com a finalidade de descartar parasitas gastrointestinais (BERGHOFF e STEINER, 2011). No entanto, outros exames também podem ser solicitados para avaliar a gravidade do caso, a repercussão da enfermidade em outros sistemas ou para descartar causas extra-gastrointestinais (DUARTE, 2010). Os métodos de imagem tornaram-se cada vez mais populares e úteis para avaliação de doença gástrica e intestinal em cães e gatos (GASCHEN, 2011). Embora a presença de gases possa impedir a avaliação completa de algumas estruturas gastrointestinais, muitas anormalidades são bem visualizadas ao exame de ultrassom (PENNINCK, 2005). Entretanto, o diagnóstico definitivo de muitas destas desordens crônicas requer biópsia da mucosa do trato gastrointestinal, geralmente obtidas por meio da endoscopia digestiva ou ocasionalmente por laparotomia exploratória (LEIB et al., 2010). Uma das principais vantagens da biópsia por via endoscópica em comparação à biópsia cirúrgica é a capacidade de visualização direta de lesões na mucosa, que são invisíveis a partir da superfície serosa, e a capacidade de direcionar as pinças de biópsia para sítios que aparecem lesionados, maximizando assim a chance de um diagnóstico preciso (WILLARD, 2008; WASHABAU et al., 2010). Avanços marcantes nos equipamentos endoscópicos combinados com as vantagens da endoscopia flexível fazem da endoscopia digestiva o procedimento de escolha para obter biópsias intestinais para o diagnóstico de enteropatias crônicas em cães e gatos (WASHABAU et al., 2010).

22 Avaliação Ultrassonográfica As primeiras publicações do uso da ultrassonografia no trato gastrointestinal surgiram a partir de 1989 e atualmente vem se estabelecendo como parte importante da abordagem diagnóstica das enfermidades gastrointestinais, graças ao uso de transdutores de alta frequência e da melhora da resolução da imagem dos equipamentos. Este método é considerado de eleição para a avaliação da parede do TGI e requer pouca preparação do paciente, sendo geralmente recomendado jejum de 6 a 12 horas para minimizar interferências de gases e partículas de alimentos (FROES, 2004; PENNINCK, 2005, MANTIS, 2008). Além disso, caracteriza-se por ser amplamente dependente da experiência do operador tanto na obtenção das imagens quanto na interpretação dos achados (ELWOOD, 2003; FROES, 2004; BRINKMAN-FERGUSON e BILLER, 2009). A aparência ecográfica do estômago é extremamente variável, dependendo do tamanho e do conteúdo luminal (MATTOON, AULD e NYLAND, 2005), além do tipo de corte ultrassonográfico realizado. A visualização da parede e suas rugas, associada à presença de conteúdo luminal facilita a sua identificação (FROES, 2004; PENNINCK, 2005). Em muitos pacientes, a presença de gás intraluminal permite somente a visualização da parede proximal, pois artefatos de reverberação e sombreamento acústico posterior mascaram o lúmen e a parede distal (LARSON e BILLER, 2009). A espessura da parede gástrica em cães varia entre 2 e 5 mm (PENNINCK, 2008). Essa medida é calculada por meio da mensuração entre a distância da face da mucosa, porção hiperecóica mais interna, até a serosa, porção hiperecóica mais externa (FROES, 2004; PENNINCK, 2005; GASCHEN e KIRCHER, 2007). O peristaltismo regular deste órgão é de aproximadamente 4 a 5 contrações por minuto (FROES, 2004; GASCHEN, 2005; PENNINCK, 2005). A aparência ecográfica do intestino varia com o grau de distensão e a natureza do conteúdo intestinal. A porção proximal do duodeno descendente é identificada pela proximidade com o estômago, adjacente ao rim direito e aos lobos hepáticos direitos (FROES, 2004; PENNINCK, 2005). Esse segmento é maior em

23 22 diâmetro e segue um trajeto craniocaudal mais linear do que os segmentos adjacentes do jejuno (LARSON e BILLER, 2009). Os demais segmentos do intestino delgado localizam-se na região mesogástrica e, para o exame ultrassonográfico, o baço e a bexiga são utilizados como janela acústica (PENNINCK, 2005). Não é possível determinar a exata localização dos segmentos do intestino em cães, à exceção da porção duodenal (FROES, 2004). O duodeno e o jejuno, assim como o estômago, devem ser observados quanto ao seu peristaltismo, que no caso desses dois segmentos intestinais ocorre de 1 a 3 contrações por minuto em animais hígidos (GASCHEN, 2005, 2011). O ceco é difícil de ser identificado por meio do exame ultrassonográfico em cães, pois com frequência está preenchido por gases (PENNINCK, 2005; LARSON e BILLER, 2009). O cólon descendente é identificado por sua proximidade com a bexiga e, em corte transversal, normalmente aparece como uma interface preenchida com gás, em forma de lua crescente. Por causa da presença de ar ou fezes, a parede do cólon geralmente é mais difícil de ser avaliada, aparentando ser mais fina que a de outros segmentos adjacentes do intestino delgado (FROES, 2004; PENNINCK, 2005). A parede do trato gastrointestinal consiste de cinco camadas (DYCE, SACK e WENSING, 1997; GASCHEN e KIRCHER, 2007). Sob ótimas condições é possível a identificação ultrassonográfica de todas as camadas gastrointestinais que, na direção do lúmen para fora, correspondem à face da mucosa, que é visualizada como uma linha hiperecóica em contato com o lúmen, seguindo para as porções mais externas: mucosa-hipoecóica, submucosa-hiperecóica, muscular própriahipoecóica e serosa-hiperecóica (FROES, 2004; PENNINCK, 2005). De acordo com Penninck (2005), em cães de porte médio a grande a parede duodenal pode ser considerada normal até 5mm. No entanto, em um estudo realizado por Delaney, O'brien e Waller (2003), que objetivou criar valores de referência da espessura da parede intestinal em cães dependendo de seu peso corporal, verificou-se que para o duodeno são considerados normais valores 5,1mm para cães até 20Kg, 5,3mm para cães entre 20 e 29,9Kg e 6,0mm para cães com mais de 30Kg. Neste mesmo estudo verificou também que para as

24 23 paredes do jejuno são considerados normais os valores 4,1mm em cães até 20kg, 4,4mm em cães entre 20 e 39,9kg e 4,7mm para cães com mais de 40Kg. Para a mesma espécie, a espessura da parede do cólon varia entre 2 e 3 mm, dependendo do peso corporal do animal (PENNINCK, 2005). No lúmen são descritos quatro tipos de constituintes: o fluido que é anecóico, o muco que se apresenta como material ecogênico sem sombreamento acústico, o ar apresentando reflexão com sombreamento acústico e as partículas de alimento aparecem muitas vezes como estruturas ecogênicas discretas flutuando no lúmen (PENNINCK, 2005). Os transdutores recomendados para o exame do sistema digestório são os lineares ou setoriais com frequências entre 7,5 e 10 MHz realizando-se cortes transversal e longitudinal para melhor avaliação dos órgãos (PENNINCK, 2005; GASCHEN e KIRCHER, 2007; MANTIS, 2008). Planos sagital ou longitudinal são planos de imagens orientados de forma longitudinal ao eixo do corpo, já planos transversais são planos de imagens que passam pelo corpo perpendicularmente ao eixo do mesmo e divide o corpo ou específico órgão em segmentos craniais e caudais. Ambos os cortes são usados na ultrassonografia abdominal (GREEN, 1996) Aspectos Ultrassonográficos nas Enfermidades Gastrointestinais Crônicas Indícios de anormalidades no trato gastrointestinal incluem o aumento da espessura da parede, perda ou má definição das camadas da parede, aumento do diâmetro luminal, conteúdo luminal anormal e alteração de motilidade (PENNINCK, 2005). A ultrassonografia pode determinar a extensão da lesão (focal ou difusa), bem como o envolvimento dos tecidos adjacentes, tais como linfadenopatia regional, derrame peritoneal, omento inflamado ou a presença de gás peritoneal livre (LARSON e BILLER, 2009). Úlceras gástricas podem ser identificadas como discretos defeitos do contorno da mucosa pelas microbolhas hiperecóicas acumuladas no sítio da cratera (PENNINCK e TIDWELL, 1997; MANTIS, 2008; PENNINCK, 2008). Brilhos especulares também podem ser notados, assim como acúmulo de líquido e

25 24 diminuição da motilidade (PENNINCK, 2008). Úlceras benignas podem apresentar aspectos sonográficos similares às úlceras associadas a neoplasias (GASCHEN, 2005). Em alguns casos de gastrite e enterite podem não ser visualizados nenhum tipo de alteração ultrassonográfica. No entanto, achados consistentes de inflamação gastrointestinal podem incluir espessamento difuso ou multifocal discreto e linfadenopatia mesentérica (PENNINCK, 2008). Num estudo realizado por Sutherland-Smith et al. (2007) em 23 cães com doença inflamatória primária, a maioria deles apresentou aumento da espessura da parede intestinal segundo a escala proposta por Delaney, O'brien e Waller (2003). Entretanto, existem outros estudos que reportam que este espessamento não é um achado tão sensível para pacientes com DII, e que pacientes afetados por doença infiltrativa intestinal podem ter espessuras intestinais normais (RUDORF et al., 2005; GASCHEN et al., 2008). Rudorf et al. (2005) relataram espessuras intestinais dentro dos padrões de normalidade em cães com DII, explicando que tal achado pode dever-se ao fato de a inflamação não ser grave o suficiente para provocar espessamento intestinal ou de a atrofia das vilosidades provocar diminuição da espessura da parede intestinal. Explicam ainda que a presença ou ausência de gordura na face serosa intestinal e as diferentes pressões exercidas sobre o abdome quando se efetuam os exames ultrassonográficos podem também ser em parte responsáveis pelos resultados obtidos. Achados semelhantes foram encontrados em outro estudo, realizado por Gaschen et al. (2008), no qual verificou-se que a espessura da parede intestinal não se mostrou um marcador sensível ou específico para a presença, tipo e gravidade das enteropatias crônicas. Ainda no mesmo estudo é referido que a presença de pontos hiperecóicos na parede intestinal é um parâmetro mais sensível e pode ser identificado em cães com doença intestinal inflamatória, embora não seja específico para diferenciar entre as várias causas de inflamação intestinal. Além disso, reportaram que a presença de estriações hiperecogênicas na mucosa do intestino tem-se revelado um bom indicador de enteropatia perdedora de proteínas, nomeadamente linfangiectasia intestinal.

26 25 Em alguns casos de enterite, a espessura relativa das camadas também pode alterar enquanto que a espessura total da parede permanece normal. Espessamento seletivo da camada muscular pode ser causado por hipertrofia muscular idiopática do intestino e tem sido frequentemente observada em condições inflamatórias (GASCHEN, 2011). Outro parâmetro de valor diagnóstico em casos de inflamação do intestino é também a organização estrutural das várias camadas da parede intestinal. São geralmente identificadas cinco camadas de ecogenicidades diferentes no TGI normal. Penninck et al. (2003) referem que este parâmetro é especialmente útil na distinção entre doença inflamatória e neoplasia, uma vez que as lesões inflamatórias estão associadas a uma integridade normal a reduzida das diferentes camadas, enquanto que as lesões neoplásicas estão frequentemente relacionadas com perda total da estrutura normal das várias camadas da parede intestinal. Neste mesmo estudo, concluiu-se que os animais que apresentavam perda de transição em camadas, tinham uma probabilidade 50,9 vezes maior de terem um tumor do que uma enterite. Estes achados estão em concordância com o estudo realizado anteriormente por Paoloni, Penninck e Moore (2002), no qual 21 cães com adenocarcinoma intestinal foram avaliados sonograficamente e verificou-se que todas as lesões observadas estavam relacionadas à completa perda de definição das camadas da parede. Já os resultados obtidos por Gaschen et al. (2008) revelaram que a estrutura normal das diferentes camadas da parede intestinal é geralmente preservada em casos de enteropatias crônicas, apenas se alterando nos poucos casos em que foram observadas espessamento da camada muscular. Outro achado ultrassonográfico que pode ser associado com enterite em cães é a linfadenopatia mesentérica, embora nestes casos o aumento dos linfonodos seja geralmente mais discreto em comparação aos linfonodos com comprometimento neoplásico (PENNINCK et al., 2003). Apesar terem sido relatadas referências de tamanho anatômico para linfonodos normais em cães (espessura máxima de 5 mm) (BEZUIDENHOUT, 1993), intervalos de referência não têm sido reportados para todos os tamanhos de cães (D ANJOU, 2008). De acordo com D anjou (2008) linfonodos normais podem atingir 7-8mm de espessura em cães de grande porte.

27 26 Achados semelhantes também foram encontrados no estudo realizado por Agthe et al. (2009), no qual verificou-se que cães sem doença gastrointestinal os linfonodos jejunais podem apresentar espessura maior que 5-6mm. Ondulações ou pregueamentos nas paredes do intestino também podem ocorrer nas enterites, mas estes são sinais pouco específicos, pois igualmente têm sido relatados em casos de peritonite, pancreatite, isquemia intestinal e linfossarcoma (MOOND, BILLERD e ARMBRU, 2003; GASCHEN, 2005). A ultrassonografia permite também observar alterações da motilidade intestinal em consequência da infiltração inflamatória, neoplasia difusa ou inflamação peritoneal. Nestes casos, podem ocorrer especialmente hipomotilidade, em que o intestino se revela rígido, com poucos ou mesmo sem os movimentos normais (GASCHEN, 2011). De acordo com An et al. (2001) o Doppler também pode ser utilizado para monitorar a motilidade intestinal em cães. Entretanto é importante ressaltar que, embora a ultrassonografia possa detectar alterações e seja considerada uma importante ferramenta para analisar o trato gastrointestinal de animais de pequeno porte, a utilidade diagnóstica deste exame pode ser maior em cães com neoplasia gastrointestinal do que naqueles com doença inflamatória. De acordo com o estudo realizado por Leib et al. (2010), a ultrassonografia abdominal não contribuiu substancialmente para o diagnóstico clínico da DII em 68,5% dos cães com vômitos crônicos avaliados. Recomendandose a realização deste exame em cães com idade igual ou superior a 9 anos com vômitos crônicos e naqueles com forte suspeita de linfoma gastrointestinal ou adenocarcinoma gástrico (LEIB et al., 2010). Outro estudo realizado pelos mesmos autores, também revelou que o exame ultrassonográfico não auxiliou no diagnóstico de 68% dos cães avaliados com diarreia crônica (LEIB et al., 2012). Neoplasia gastrointestinal está frequentemente associada a distúrbios da motilidade que produzem acúmulo de fluido luminal, o que optimiza a visualização da lesão (PENNINCK, 2008). Em cães e gatos, os achados mais comuns no linfoma gastrointestinal são espessamento transmural associado à perda difusa da definição das camadas da parede, redução da ecogenicidade, diminuição localizada da motilidade e linfonodomegalia regional. No entanto, massas podem ser mascaradas pela presença de ar no lúmen (GASCHEN, 2005; PENNINCK, 2008).

28 Avaliação Endoscópica A endoscopia digestiva alta e a colonoscopia são técnicas minimamente invasivas que ajudam na avaliação de distúrbios gastrointestinais primários associados com vômito e diarreia (JOHNSON, SHERDING e BRIGHT, 2003), embora não permita a visualização do jejuno na maioria dos animais e também não detecte distúrbios de motilidade gastrointestinal (MOORE, 2003). É um exame que requer anestesia geral e endoscópio de fibra óptica flexível com instrumento de biópsia adequado para a coleta de amostras da mucosa do TGI para o exame histopatológico (ELWOOD, 2003). Os animais devem estar em jejum prévio de 12 a 24 horas antes da realização da anestesia, pois animais com doença gástrica geralmente têm esvaziamento gástrico demorado (MOORE, 2003; WILLARD, 2008). Além disso, para a colonoscopia é necessária administração de soluções orais de limpeza aos animais para evitar a presença de material fecal no cólon, o que dificultaria o procedimento endoscópico (STURGESS, 2004). O paciente deve ser posicionado em decúbito lateral esquerdo, tanto para a endoscopia digestiva alta (GUILFORD, 2005) quanto para a colonoscopia com endoscópio flexível (RICHETER, 2005), pois esta posição facilita o exame do piloro e a drenagem de fluidos para o antro (GUILFORD, 2005), além de permitir a passagem de fluido do cólon transverso para o cólon descendente onde é mais facilmente removido facilitando o exame (STURGESS, 2004; RICHETER, 2005). Inicialmente deve-se avaliar o esôfago, pois lesões esofágicas podem muitas vezes mimetizar doenças gástricas e/ou surgir como secundárias a essas doenças (WILLARD, 2008). A superfície mucosa é observada à medida que se progride com o endoscópio para evitar que se interpretem alterações provocadas por este (JERGENS e MOORE, 1999) e deve ser avaliada quanto a alterações de cor ou consistência. Ocasionalmente, úlceras e erosões podem ser difíceis de encontrar. O estômago deve ser moderadamente distendido, de modo que as lesões não sejam obscurecidas pelas pregas gástricas (HALL, 2008). O estômago normal pode conter pequenas quantidades de um líquido límpido ou levemente amarelado, mas após um jejum de 12 horas deve estar vazio de comida. A mucosa é lisa e tem uma cor rosa ou vermelha brilhante que é mais suave

29 28 na região pilórica. Manchas de eritemas são observadas algumas vezes. A curvatura menor é caracterizada por um número menor de dobras mais retas do que a curvatura maior (GUILFORD, 2005). O antro e o piloro caracterizam-se pela ausência de pregas. A passagem do estômago para o duodeno revela uma mudança de cor, usualmente de pálida ou rosa claro no antro e piloro, a rosa avermelhado ou vermelho amarelado no duodeno (TAMS, 1999). A mucosa duodenal normal é mais vermelha do que o estômago e pode ter uma coloração amarelada, sendo mais friável do que a do estômago. Como resultado, erosões mucosas lineares são frequentemente deixadas pela passagem do endoscópio em volta das flexuras (GUILFORD, 2005). O cólon normal apresenta uma coloração rosa pálido semelhante à do estômago e tem superfície relativamente lisa, uma vez que não existem vilosidades para refratar a luz (STURGESS, 2004) Aspectos Endoscópicos nas Enfermidades Gastrointestinais Crônicas A maioria dos animais com gastrite inflamatória e muitos com neoplasia gástrica podem ser diagnosticados por meio da endoscopia (HALL, 2008). Segundo Hernandéz, Gallón e Restrepo (2007) a gastroscopia e a coleta de biópsia para avaliação histopatológica constituem métodos clínicos acessíveis e seguros para o diagnóstico definitivo de gastrite crônica, infecção por Helicobacter sp. e algumas patologias específicas como tumores da mucosa do trato digestivo anterior, ulcerações e pólipos na mucosa gástrica. As principais alterações encontradas quando se realiza uma endoscopia em animais com distúrbios gastrointestinais são o espessamento e o pregueamento da mucosa, eritema (ou enantema), presença de muco, aumento da friabilidade e do aspecto granuloso (JERGENS e MOORE, 1999). Estes sinais podem ser consistentes tanto com inflamação quanto com neoplasia, sendo os dois últimos mais comumente associados à DII (GUILFORD, 2005). A gastrite crônica é a anormalidade gástrica mais frequentemente detectada. Em gastrites leves, a mucosa pode parecer normal e o diagnóstico é histopatológico.

30 29 Uma gastrite mais severa é caracterizada por mucosa espessa, granulosa, friável, erosões, e hemorragia subepitelial ou aparente (hemorragia verdadeira) (GUILFORD, 2005). Em casos de suspeita de gastrite associada à Helicobacter sp. o aspecto endoscópico é variável, podendo ir de mucosa com aspecto normal a mucosas hiperêmicas e erosões ponteadas. Alguns pacientes apresentam gastrite nodular difusa com aspecto folicular aumentado, causada por um acúmulo de linfócitos (DENOVO, 2005). Erosões gástricas são áreas rasas da mucosa comprometida. O leito da erosão normalmente tem uma cor vermelha ou amarronzada de sangue acumulado. Erosões são vistas mais frequentemente em combinação com doenças inflamatórias do estômago. Úlceras gástricas são destruições na mucosa onde há penetração na submucosa ou mais profundamente. Estas normalmente têm uma margem alterada e espessa. O leito da úlcera é geralmente marrom escuro, devido ao sangue acumulado, ou amarelo sujo ou branco, devido à acumulação de tecido necrosado (GUILFORD, 2005). Nas DII, podem-se observar granulosidade e friabilidade normais a aumentadas, congestão ou úlceras. Por vezes, uma proliferação focal na mucosa pode ser observada, sobretudo na enterite eosinofílica (DOSSIN e HENROTEAUX, 2004). Em alguns casos de colite verifica-se um ligeiro edema da parede do cólon, o que faz com que os vasos da submucosa apareçam desfocados e menos nítidos. A colite ulcerativa é geralmente vista como erosões múltiplas e minúsculas, semelhantes a hemorragias petequiais (STURGESS, 2004). No entanto, um terço a metade das DII apresentam uma mucosa normal, especialmente os casos de colite (DOSSIN e HENROTEAUX, 2004). Em relação às linfangiectasias, alguns estudos têm relatado características específicas da mucosa duodenal que podem ser visualizadas endoscopicamente em cães, como a presença de pontos brancos na mucosa duodenal ou ocasionalmente fluido linfático no lúmen intestinal (DOSSIN e LAVOUE, 2011). Entretanto, os resultados obtidos no estudo realizado por Garcia-Sancho et al. (2011), sugerem que a presença desses pontos brancos não é um achado exclusivo para esta doença, podendo também estar presente em enterites linfocítico-plasmocitárias. Deste modo, embora a endoscopia seja um exame moderadamente sensível para a

31 30 detecção de linfangiectasia, não é específico, sendo recomendada biópsia das regiões afetadas para o diagnóstico definitivo (LARSON, GINN e BELL, 2012). Já as neoplasias gástricas e intestinais podem ter uma variedade de aspectos. Podem ulcerar ou aparecer como placas elevadas ou massas. Neoplasias infiltrativas, tais como linfossarcoma, geralmente aparecem como uma mucosa difusamente espessada (GUILFORD, 2005) Avaliação Histopatológica A avaliação histopatológica das biópsias do estômago e intestinos é uma ferramenta importante no diagnóstico das enfermidades gastrointestinais crônicas (TAMS, 2003; WILLARD et al., 2008), sendo geralmente utilizada para definir a natureza, distribuição e a severidade das mesmas (WILLARD et al., 2010). Num estudo realizado por Kleinschmidt et al., (2006) em 64 cães com sintomas de distúrbios gastrintestinais crônicos concluiu-se que o exame das biópsias endoscópicas coletadas dos segmentos do trato gastrintestinal permitiu um diagnóstico definitivo em 94% dos animais estudados. No entanto, para que se tenha uma alta sensibilidade diagnóstica em amostras de biópsias coletadas por meio da endoscopia são necessárias múltiplas coletas do tecido lesionado e dos tecidos marginais, para obter-se assim amostras de qualidade (WILLARD et al., 2008; WASHABAU et al., 2010). O achado mais frequente em amostras gastrointestinais de cães e gatos é a inflamação (VALENTINE, 2005). De acordo com o tipo de célula dominante, as gastrites crônicas podem ser divididas em: inespecíficas (células mononucleares), eosinofílica (eosinófilos) ou granulomatosa/histiocítica, sendo a primeira a mais comum. Tanto a gastrite atrófica, caracterizada por afinamento da mucosa gástrica, redução do número de glândulas gástricas e números crescentes de linfócitos, quanto a gastrite hipertrófica, caracterizada por proliferação da mucosa devido à hipertrofia e hiperplasia do epitélio glandular juntamente com tecido fibroso e células inflamatórias, não são tão comuns como a gastrite inespecífica (HAPPONEN, 1999). As DII podem ser diferenciadas em linfocítico-plasmocitária, eosinofílica, neutrofílica ou granulomatosa (GASCHEN, 2006). Quando o infiltrado é

32 31 majoritariamente constituído por linfócitos e plasmócitos designa-se linfoplasmocítico, sendo esta a situação mais comumente encontrada no cão. O segundo tipo mais frequente é a infiltração eosinofílica. O tipo granulomatoso, caracterizado por infiltração de macrófagos, e a forma neutrofílica são raros no cão (GERMAN, HALL e DAY, 2003). Criptas intestinais dilatadas e cheias de muco e células degeneradas são características de enteropatias perdedoras de proteínas (VALENTINE, 2005). A gravidade da inflamação gastrointestinal tem sido frequentemente classificada em uma escala de quatro pontos: normal, leve, moderada ou severa. E devido à falta de um consenso universal para esta graduação entre os patologistas, houve o desenvolvimento de inúmeros sistemas de classificação (PRICE, 1991, GERMAN et al., 2001, DAY et al., 2008, WASHABAU, 2010). Um destes é o Sistema Sydney (PRICE, 1991), ainda bastante utilizado. Recentemente, Rychlik et al. (2012) realizaram um estudo com o objetivo de relacionar um desses índices histopatológicos (utilizando o proposto por Day et al., 2008 e Washabau, 2010) com o índice clínico CIBDAI (proposto por Jergens et al., 2003), concluindo haver correlação entre esses índices em pacientes que apresentam sintomas clínicos discretos e moderados de DII. Quanto às neoplasias, a mais provável de ser diagnosticada em biópsias endoscópicas da mucosa é o linfoma. Densos nódulos linfóides podem estar presentes na mucosa gástrica (VALENTINE, 2005). Muitas vezes, esta neoplasia, pode vir acompanhada de um infiltrado inflamatório linfocitário e plasmocítico, os quais podem obscurecer a neoplasia subjacente (KLEINSCHMIDT et al., 2006). Linfoma dentro da parede do estômago é frequentemente acompanhado por ulceração da mucosa e inflamação secundária. Células de linfoma, na maioria das vezes células B, podem ser vistas como um denso infiltrado relativamente homogêneo e linfócitos ligeiramente atípicos (VALENTINE, 2005). Carcinomas e adenocarcinomas são mais comuns no trato gastrointestinal de cães do que os linfomas. Adenocarcinoma é frequentemente associado com fibrose marcada, resultando em adenocarcinoma esclerosante, no qual um pequeno número de infiltrado de células neoplásicas está associado a uma grande quantidade de

33 colágeno. Ulceração da mucosa, inflamação secundária e formação de tecido de granulação também são comuns (VALENTINE, 2005). 32

34 33 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Avaliar o trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos por meio dos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Descrever o aspecto ultrassonográfico do trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos; 2. Descrever o aspecto endoscópico do trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos; 3. Descrever o aspecto histopatológico do trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos; 4. Relacionar os achados ultrassonográficos do trato gastrointestinal de cães com distúrbios gastrointestinais crônicos com os achados dos exames endoscópico e histopatológico;

35 34 4 MATERIAL E MÉTODOS O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais da Universidade Federal Fluminense (CEUA-UFF), sob protocolo nº 202/ SELEÇÃO DOS ANIMAIS Foram avaliados 18 cães sem distinção quanto à raça ou peso, com idade igual ou superior a dois anos, apresentando sintomatologia clínica compatível com distúrbios crônicos do trato gastrointestinal. Os animais foram atendidos no Hospital Universitário de Medicina Veterinária Professor Firmino Mársico Filho da Universidade Federal Fluminense (HUVET-UFF), no período de junho de 2011 a novembro de Critérios de inclusão: Foram incluídos no estudo cães com manifestação crônica de distúrbio gastrointestinal, como perda de peso, vômito ou diarreia intermitente ou persistente por mais de três semanas. Estes animais foram submetidos à ultrassonografia abdominal e à endoscopia digestiva, que foram realizadas no mesmo dia. A coleta de amostras da mucosa do trato gastrointestinal foi feita durante a endoscopia. O exame ultrassonográfico foi realizado somente por um operador, assim como o exame endoscópico e o histopatológico.

36 Critérios de exclusão: Foram excluídos do estudo animais portadores de doenças abdominais que secundariamente poderiam causar lesões no trato gastrointestinal, assim como aqueles portadores de morbidades que impedissem o procedimento anestésico para a realização do exame endoscópico. 4.2 AVALIAÇÃO CLÍNICA A avaliação clínica dos animais do estudo foi realizada pela equipe do setor de clínica do HUVET-UFF. Os responsáveis pelos cães incluídos no trabalho foram submetidos a um questionário (Anexo 1), no qual constavam as informações relevantes para a identificação do animal e da sua sintomatologia clínica. Cada animal foi registrado em uma ficha própria numerada Termo de Consentimento Livre e Esclarecido do Responsável Os responsáveis pelos animais foram devidamente esclarecidos sobre a metodologia do trabalho e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido no qual constava a autorização para a realização dos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico (Anexo 2). 4.3 EXAME ULTRASSONOGRÁFICO O exame de ultrassonografia foi realizado com o aparelho da marca Esaote modelo MyLab GoldVet 30, com transdutor linear e frequência variando de 3.5 MHZ a 10MHZ.

37 Protocolo do exame ultrassonográfico Para a realização do exame ultrassonográfico os animais foram submetidos a jejum alimentar de 12 horas. Os cães foram posicionados em decúbito dorsal para a realização de tricotomia ampla do abdômen ventral, com máquina de tosa Oster e lâmina 40, desde a região compreendida entre o apêndice xifoide e o último par de glândulas mamárias e estendendo-se bilateralmente a região dorsal. Em seguida, foi aplicado gel de transmissão acústica na região tricotomizada da parede abdominal em quantidade suficiente para a realização do exame. Os exames foram realizados com os cães posicionados nos decúbitos dorsal, lateral esquerdo e lateral direito. Os animais não foram sedados e a contenção foi manual. Foi realizada varredura de toda a cavidade abdominal com ênfase ao exame do sistema gastrointestinal. A avaliação foi iniciada pela visualização do estômago que foi facilmente reconhecido pela sua localização, presença de dobras rugais e atividade peristáltica. A mensuração da parede foi feita no espaço entre as dobras rugais. Posteriormente foi visualizado o duodeno, seguido pelo jejuno e cólon. O íleo e o ceco não foram avaliados devido à uma maior dificuldade de identificação destes segmentos por meio do exame ultrassonográfico. A mensuração da espessura da parede intestinal foi realizada na porção proximal do duodeno descendente, no jejuno (acessado pela região esquerda do abdômen) e no cólon descendente. Foi obtida a medida da serosa até a interface lúmen-mucosa. Os parâmetros utilizados para avaliação do trato gastrointestinal estão listados abaixo: Grau de distensão (discreto, moderado ou acentuado). A avaliação foi realizada subjetivamente. Padrão do conteúdo luminal (alimentar, mucoso, líquido, gasoso, outro) (PENNINCK, 2005). Levou-se em consideração o padrão predominante no momento do exame ultrassonográfico.

38 37 Peristaltismo (habitual, aumentado ou diminuído). Foi considerado normal de 4 a 5 contrações por minuto para o estômago (PENNINCK, 2005) e de 1 a 3 contrações por minuto para o intestino (GASCHEN, 2005, 2011). Espessura das paredes (habitual, espessada). Foi mensurada em centímetros e consideradas habituais para o estômago de 2 a 5mm (PENNINCK, 2008); para o duodeno os valores 5,1mm para cães até 20Kg, 5,3mm para cães entre 20 e 29,9Kg e 6,0mm para cães com mais de 30Kg; para o jejuno os valores 4,1mm em cães até 20kg, 4,4mm em cães entre 20 e 39,9kg e 4,7mm para cães com mais de 40Kg (DELANEY et al., 2003); e para o cólon de 2 a 3mm (PENNINCK, 2005). Definição das camadas (preservada ou com perda de definição). Considerouse preservada quando houve a observação das camadas no padrão de normalidade (PENNINCK, 2008); Mucosa (preservada ou alterada). Considerou-se preservada quando observada em seu padrão de ecogenicidade habitual (PENNINCK, 2008) e íntegra. E alterada quando apresentaram úlceras, pontos hiperecóicos ou estriações hiperecóicas. Pregueamento da alça intestinal (ausência ou presença). Aumento de linfonodos mesentéricos (ausência ou presença). Quando visualizados, foram mensurados e avaliados, sendo considerados normais se a espessura fosse menor que 7-8mm (PENNINCK et al, 2003; D ANJOU, 2008). As imagens sonográficas foram gravadas no aparelho de ultrassonografia e posteriormente transferidas para um computador. Os resultados obtidos foram anotados em fichas individuais numeradas (Anexo 03). Após a realização do exame ultrassonográfico, na presença ou não de alterações sonográficas visíveis, os cães foram encaminhados para a realização do exame endoscópico para análise da mucosa do TGI e obtenção de amostras para avaliação histopatológica.

39 EXAME ENDOSCÓPICO A endoscopia digestiva foi realizada com fibroendoscópio flexível da marca Olympus modelo GIF XQ10, com canal de biopsia. Os animais foram submetidos ao exame endoscópico sob anestesia geral para observação direta da mucosa gastrointestinal, assim como para a obtenção de fragmentos de tecido para análise histopatológica Avaliação do risco anestésico Para avaliar a condição clínica dos animais para o procedimento anestesiológico, os cães incluídos no estudo foram submetidos à realização dos seguintes exames: hemograma completo, dosagem de plaquetas, pesquisa de hemocitozoários, concentração sérica de uréia, creatinina, amino alanino transferase (ALT), fosfatase alcalina (FA) e proteínas totais. Além disso, de acordo com o protocolo adotado pela equipe de anestesia do HUVET-UFF, foi recomendado que os animais com idade superior a cinco anos fossem também submetidos ao eletrocardiograma Protocolo Anestésico A equipe de anestesia do HUVET-UFF, após avaliar as condições clínicas particulares de cada paciente, elaborava o protocolo anestésico para a realização da anestesia geral inalatória, de acordo com o que é preconizado por Fantoni e Cortopassi (2010) Protocolo do exame endoscópico Para a realização do exame endoscópico foi preconizado jejum alimentar prévio de 12 horas e hídrico de 4 horas antes da realização do mesmo. Para os animais submetidos à colonoscopia foi recomendado ainda, administração de

40 39 alimentação pastosa durante 3 dias antecedentes ao exame e uso de laxante oral (Bisacodil 5-10mg/animal a cada 12 horas, iniciado a 36 horas antes do exame) para limpeza adequada da porção final do intestino. Os animais que apresentavam somente vômitos crônicos, sem diarreia, foram submetidos apenas à endoscopia digestiva alta, uma vez que não se justificava a realização de colonoscopia nestes casos. Já os animais que estavam apresentando diarreia crônica, com ou sem vômitos, foram submetidos tanto à endoscopia digestiva alta quanto a colonoscopia. Nestes casos, o exame endoscópico alto era realizado primeiro e em seguida a endoscopia digestiva baixa. Para ambos os exames, os cães foram posicionados em decúbito lateral esquerdo. Na realização da endoscopia digestiva alta foram avaliados: estômago e duodeno até sua segunda porção. Já na colonoscopia foram avaliados: reto e cólon. Os parâmetros utilizados para a avaliação do estômago, duodeno e cólon durante o procedimento endoscópico alto e baixo foram: friabilidade da mucosa, enantema, edema, úlcera, erosão, hemorragia e nodularidade de mucosa. Essas alterações foram classificadas de acordo com o Sistema Sydney em: ausente, discreto, moderado e acentuado (TYTGAT, 1991). Além disso, foi relatada também a presença de liquido de estase, resíduo alimentar e corpo estranho no estômago e duodeno. Os resultados obtidos foram anotados em fichas individuais numeradas (Anexo 04). Após a visualização da mucosa destas porções do trato gastrointestinal coletavam-se múltiplos fragmentos de biópsia de cada região avaliada. Ao término da realização de cada exame, o fibroendoscópio era lavado com sabão neutro e posteriormente colocado submerso em uma solução com detergente enzimático durante 30 minutos. 4.5 PROCESSAMENTO E AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA As amostras obtidas por meio do exame endoscópico foram processadas no Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia e Clínica Veterinária da Faculdade de Veterinária da Universidade Federal Fluminense.

41 40 As amostras foram conservadas em formol tamponado a 10% e ph 7,2 e posteriormente foram processadas pela técnica de rotina histológica: desidratação em bateria de álcool absoluto e diafanização em bateria de xilol, impregnação em parafina e inclusão dos fragmentos em parafina. Foram realizadas secções histológicas de 3 a 5 µm de espessura, que foram acondicionadas em lâminas de vidro e coradas pelas técnicas de Hematoxilina-Eosina (HE). As alterações histopatológicas das amostras coletadas do estômago, duodeno e cólon foram descritas e graduadas em discreto, moderado e acentuado, de acordo com o Sistema Sydney para: presença de congestão, edema, hemorragia, erosão no epitélio de revestimento, atrofia de glândulas, tipo de infiltrado inflamatório, dilatação de vasos linfáticos, células inflamatórias degeneradas, exocitose, hiperplasia do epitélio, hiperplasia de folículo linfoide (no estômago) e proliferação de tecido conjuntivo. Para a contagem das células inflamatórias foram instituídos graus de acordo com o que é estabelecido no Sistema Sydney, em: ausente= nenhuma célula, discreto = 1 a 50, moderado = 51 a 150 e acentuado = >151 células/campo, aproximadamente. Os resultados foram anotados em fichas individuais numeradas (Anexo 05). 4.6 ANÁLISE ESTATISTICA Foi realizada uma análise exploratória sobre os parâmetros da ultrassonografia, endoscopia e histopatologia, para as regiões consideradas (estômago, duodeno e cólon). Foi utilizado o teste exato de Fisher para verificar possíveis associações entre as variáveis consideradas. Em todas as análises foi adotado um nível de significância de 5%.

42 41 5 RESULTADOS Foram estudados 18 cães com manifestação crônica de distúrbio gastrointestinal, dos quais 9 (50%) eram machos e 9 (50%) eram fêmeas. As médias de idade e de peso corporal dos animais analisados foram respectivamente de 6,4 anos (intervalo de 2 a 13 anos) e 14,4Kg (intervalo de 2 a 40 Kg). Quanto à raça, foram 10 (55,6%) cães sem raça definida (SRD), 2 (11,1%) Pastor Alemão, 1 (5,6%) Poodle, 1 (5,6%) Yorkshire, 1 (5,6%) Lhasa Apso, 1 (5,6%) Pinscher, 1 (5,6%) Rottweiller e 1 (5,6%) Pit Bull. Os sinais clínicos mais observados foram: vômito em 14 (77,8%) animais, diarreia crônica em 7 (38,9%), perda de peso em 6 (33,3%) e alterações de apetite em 2 (11,1%) cães. As associações entre esses sinais clínicos estão representadas na figura 2. Figura 2: Distribuição dos sinais clínicos apresentados pelos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos submetidos aos exames ultrassonográfico, endoscópico e histopatológico, HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun-2011-nov

43 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO TRATO GASTROINTESTINAL Os diferentes segmentos do trato gastrointestinal dos 18 cães do presente estudo foram avaliados por meio do exame ultrassonográfico e os resultados estão apresentados nas tabelas 1, 2, 3 e 4. Tabela 1: Aspecto ultrassonográfico do estômago dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov PARÂMETROS USG Grau de distensão Padrão do conteúdo luminal predominante Peristaltismo Espessura da parede Definição das camadas ASPECTO USG DO ESTÔMAGO (n=18) discreto moderado acentuado 4 (22,2%) 11 (61,1%) 3 (16,7%) gasoso alimentar liquido 12 (66,7%) 6 (33,3%) 0 habitual aumentado diminuído 12 (66,7%) 6 (33,3%) 0 habitual espessada 14 (77,8%) 4 (22,2%) preservada perda de definição 18 (100%) 0 As imagens ultrassonográficas de algumas alterações observadas no estômago estão na figura 3 (A e B). Figura 3 (A e B): Imagens ultrassonográficas dos estômagos de dois cães do estudo. Em A observa-se acentuada distensão e conteúdo de padrão alimentar (seta grossa) e liquido (seta fina). Em B, nota-se espessamento com preservação das camadas da parede estomacal (seta fina), HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012.

44 Tabela 2: Aspecto ultrassonográfico do duodeno dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov PARÂMETROS USG Grau de distensão Padrão do conteúdo Peristaltismo Espessura da parede Definição das camadas Camada mucosa Pregueamento da parede ASPECTO USG DO DUODENO (n=18) discreto moderado acentuado 14 (77,8%) 4 (22,2%) 0 gasoso alimentar liquido mucoso 3 (16,7%) 10 (55,6%) 1 (5,6%) 4 (22,2%) habitual aumentado diminuído 7 (38,9%) 11 (61,1%) 0 habitual espessada 11 (61,1%) 7 (38,9%) preservada perda de definição 18 (100%) 0 pontos estriações hiperecóicos hiperecóicas úlceras 5 (27,8%) 0 1 (5,6%) ausente presente 17 (94,4%) 1 (5,6%) As imagens ultrassonográficas de algumas alterações observadas no duodeno estão na figura 4 (A e B). Figura 4 (A e B): Imagens ultrassonográficas do duodeno descendente de dois cães do estudo. Em A, são observados pontos hiperecóicos na camada mucosa (setas brancas); Em B, nota-se pregueamento e espessamento da parede e pontos hiperecóicos na camada mucosa (setas brancas), HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun-2011-nov 2012.

45 Tabela 3: Aspecto ultrassonográfico do jejuno dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov PARÂMETROS USG Grau de distensão Padrão do conteúdo Peristaltismo Espessura da parede Definição das camadas Camada mucosa Pregueamento da parede ASPECTO USG DO JEJUNO (n=18) discreto moderado acentuado 14 (77,8%) 4 (22,2%) 0 gasoso alimentar liquido mucoso 6 (33,3%) 2 (11,1%) 0 10 (55,6%) habitual aumentado diminuído 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 habitual espessada 16 (88,9%) 2 (11,1%) preservada perda de definição 18 (100%) 0 pontos estriações hiperercóicas hiperecóicas úlceras ausente presente 18 (100%) 0 Tabela 4: Aspecto ultrassonográfico do cólon dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov PARÂMETROS USG Grau de distensão Padrão do conteúdo Peristaltismo Espessura da parede Definição das camadas Pregueamento da parede ASPECTO USG DO CÓLON (n=18) discreto moderado acentuado 0 17 (94,4%) 1 (5,6%) gasoso fezes liquido mucoso 8 (44,4%) 9 (50%) 1 (5,6%) 0 habitual aumentado diminuído 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 habitual espessada 18 (100%) 0 preservada perda de definição 18 (100%) 0 ausente presente 18 (100%) 0

46 45 A camada mucosa não pôde ser avaliada na parede do cólon, devido à espessura delgada da mesma. A imagem ultrassonográfica da alteração observada no cólon descendente de um dos animais do estudo está na figura 5. Não foram visualizados linfonodos mesentéricos nos cães estudados. Figura 5: Imagem ultrassonográfica do cólon descendente em um cão do estudo, apresentando distensão acentuada por conteúdo liquido contendo grande quantidade de debris em suspensão. HUVET-UFF, Niterói-RJ, jun nov AVALIAÇÃO ENDOSCÓPICA DO TRATO GASTROINTESTINAL Todos os 18 cães selecionados foram submetidos à endoscopia digestiva alta, com avaliação do estômago e duodeno, à exceção de um animal no qual não foi possível o acesso do endoscópio à porção duodenal devido a grande quantidade de resíduo alimentar presente no estômago no momento do exame. As alterações observadas nas mucosas do estômago e duodeno dos cães avaliados por meio da endoscopia digestiva alta encontram-se respectivamente nas tabelas 5 e 6.

47 Tabela 5: Alterações endoscópicas observadas na mucosa gástrica dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES ENDOSCÓPICAS ESTÔMAGO (n=18) Intensidade das alterações na mucosa ausente discreto moderado acentuado Friabilidade 18 (100%) Enantema 6 (33,3) 7 (38,9%) 4 (22,2%) 1 (5,6%) Edema 11 (61,1%) 4 (22,2%) 3 (16,7%) 0 Úlcera 18 (100%) Erosão 18 (100%) Foco hemorrágico 18 (100%) Mucosa nodular 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 0 Observou-se liquido de estase no estômago de 7/18 (38,9%) cães e resíduo alimentar em 6/18 (33,3%) cães. Corpo estranho foi encontrado no estômago de 4/18 (22,2%) cães, no qual 1 cão apresentou pelos e cabelos como conteúdo gástrico, 1 apresentou muco e areia, 1 apresentou cabelos e 1 apresentou grama. Tabela 6: Alterações endoscópicas observadas na mucosa duodenal dos 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES ENDOSCÓPICAS DUODENO (n=17) Intensidade das alterações na mucosa ausente discreto moderado acentuado Friabilidade 16 (94,1%) 1 (5,9%) 0 0 Enantema 5 (29,4%) 7 (41,2%) 4 (23,5%) 1 (5,9%) Edema 14 (82,3%) 0 3 (17,6%) 0 Úlcera 16 (94,1%) 1 (5,9%) 0 0 Erosão 16 (94,1%) (5,9%) Foco hemorrágico 17 (100%) Mucosa nodular 16 (94,1%) 1 (5,6%) 0 0 Observou-se resíduo alimentar no duodeno de 5/18 (29,4%) cães.

48 47 A colonoscopia foi realizada nos 7 (38,9%) cães que apresentaram diarreia crônica como um dos sinais clínicos. O jejuno não foi avaliado endoscopicamente, devido à dificuldade de acesso do endoscópio a esta porção do intestino. As alterações observadas nas mucosas do cólon descendente dos 7 cães avaliados por meio da colonoscopia encontram-se na tabela 7. Tabela 7: Alterações endoscópicas observadas na mucosa do cólon dos 7 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES ENDOSCÓPICAS CÓLON (n=7) Intensidade das alterações ausente discreto moderado acentuado Friabilidade 6/7 1/7 0 0 Enantema 2/7 2/7 2/7 1/7 Edema 3/7 1/7 2/7 1/7 Úlcera 7/ Erosão 7/ Foco hemorrágico 6/7 1/7 0 0 Mucosa nodular 4/7 3/ AVALIAÇÃO HISTOPATOLÓGICA DO TRATO GASTROINTESTINAL A avaliação histopatológica das amostras coletadas do estômago foi realizada em todos os 18 (100%) cães do estudo. Já a avaliação do duodeno foi realizada em 17 (94,4%) cães, pois em um animal não foi possível o acesso a esta porção do intestino. Quanto ao cólon descendente, somente os 7 (38,9%) animais que foram submetidos à colonoscopia tiveram amostras de biópsias coletadas. Com base nos achados histopatológicos, foi diagnosticada gastrite e duodenite simultaneamente em 16/18 cães. A colite estava associada à gastrite e duodenite em todos os 7 cães que foram submetidos a colonoscopia.

49 48 A distribuição das alterações histopatológicas e dos infiltrados inflamatórios encontrados nas amostras coletadas do estômago, duodeno e cólon dos cães estudados encontram-se respectivamente nas tabelas 8, 9 e 10. Tabela 8: Alterações histopatológicas encontradas nas mucosas gástricas coradas por HE de 18 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS ESTÔMAGO (n=18) Intensidade das alterações ausente discreto moderado acentuado Congestão 2 (11,1%) 13 (72,2%) 3 (16,7%) 0 Edema 10 (55,5%) 7 (38,9%) 1 (5,6%) 0 Hemorragia 7 (38,9%) 8 (44,4%) 2 (11,1%) 1 (5,6%) Erosão 18 (100%) Atrofia de glândulas 11 (61,1%) 4 (22,2%) 3 (16,6%) 0 Células Inflamatórias Degeneradas 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 0 Exocitose 12 (66,7%) 5 (27,8%) 1 (5,6%) 0 Dilatação de ductos lácteos 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 0 Hiperplasia folículo linfoide 17 (94,4%) 1 (5,6%) 0 0 Proliferação de tecido conjuntivo 7 (38,9%) 6 (33,3%) 3 (16,6%) 2 (11,1%) Infiltrado linfoplasmocitário 1 (5,6%) 8 (44,4%) 5 (27,8%) 4 (22,2%) Eosinófilos 11 (61,1%) 3 (16,6%) 3 (16,6%) 1 (5,6%) Mastócitos 16 (88,9%) 2 (11,1%) 0 0 Neutrófilos 13 (72,2%) 5 (27,8%) 0 0 Hiperplasia do epitélio 18 (100%) Foi observado infiltrado inflamatório misto na mucosa gástrica de 9/18 cães, nos quais o infiltrado inflamatório linfoplasmocitário estava associado a outras

50 49 células da seguinte maneira: somente com eosinófilos (4 cães); com eosinófilos e neutrófilos (2 cães); com eosinófilos, neutrófilos e mastócitos (1 cão); com neutrófilos e mastócitos (1 cão) e com somente neutrófilos (1 cão). Tabela 9: Alterações histopatológicas observadas nas mucosas duodenais coradas por HE de 17 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS DUODENO (n=17) Intensidade das alterações ausente discreto moderado acentuado Congestão 3 (17,6%) 6 (35,3%) 7 (41,2%) 1 (5,9%) Edema 9 (52,9%) 7 (41,2%) 1 (5,9%) 0 Hemorragia 7 (41,2%) 9 (52,9%) 1 (5,9%) 0 Erosão 16 (94,1%) 1 (5,9%) 0 0 Células Inflamatórias Degeneradas 17 (100%) Exocitose 13 (76,4%) 1 (5,9%) 2 (11,8%) 1 (5,9%) Dilatação de ductos lácteos 14 (82,4%) 3 (17,6%) 0 0 Proliferação de tecido conjuntivo 8 (47%) 7 (41,2%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) Infiltrado linfoplasmocitário 0 6 (35,3%) 10 (58,8%) 1 (5,9%) Eosinófilos 13 (76,4%) 2 (11,8%) 1 (5,9%) 1 (5,9%) Mastócitos 14 (82,4%) 3 (17,6%) 0 0 Neutrófilos 14 (82,4%) 3 (17,6%) 0 0 Hiperplasia do epitélio 17 (100%) Foi observado infiltrado inflamatório misto na mucosa duodenal de 8/17 cães, nos quais o infiltrado inflamatório linfoplasmocitário estava associado a outras células da seguinte maneira: somente com eosinófilos (3 cães); com eosinófilos e mastócitos (1 cão); com somente mastócitos (1 cão); com neutrófilos e mastócitos (1 cão) e com somente neutrófilos (2 cães).

51 Tabela 10: Alterações histopatológicas observadas nas mucosas do cólon coradas por HE de 7 cães com distúrbios gastrointestinais crônicos, Niterói-RJ, jun-2011-nov ALTERAÇÕES HISTOPATOLÓGICAS CÓLON (n=7) Intensidade das alterações ausente discreto moderado acentuado Congestão 4/7 3/7 0 0 Edema 1/7 4/7 1/7 1/7 Hemorragia 3/7 1/7 2/7 1/7 Erosão 7/ Células Inflamatórias Degeneradas 7/ Exocitose 7/ Dilatação de ductos lácteos 6/7 1/7 0 0 Proliferação de tecido conjuntivo 4/7 3/7 0 0 Infiltrado linfoplasmocitário 0 4/7 3/7 0 Eosinófilos 4/7 3/7 0 0 Mastócitos 5/7 2/7 0 0 Neutrófilos 6/7 1/7 0 0 Hiperplasia do epitélio 7/ Foi observado infiltrado inflamatório misto na mucosa gástrica de 4/7 cães, nos quais o infiltrado inflamatório linfoplasmocitário estava associado a outras células da seguinte maneira: somente com eosinófilos (1 cão); com eosinófilos e mastócitos (1 cão); com eosinófilos e neutrófilos (1 cão); com somente mastócitos (1 cão). As fotomicrografias das análises histopatológicas de algumas alterações observadas nas amostras coletadas das mucosas gástrica e duodenais estão nas figuras 6 (A e B) e 7 (A, B, C, D).

52 51 Figura 6 (A e B): Fotomicrografias das mucosas gástricas de 2 cães do estudo. Em A, nota-se proliferação de tecido conjuntivo (setas pretas) e atrofia de glândulas gástricas. Em B, nota-se hemorragia acentuada. A-B HE; A 10X original; B 40X original. Figura 7 (A, B, C): Fotomicrografias da mucosa duodenal de cães do estudo. Em A, nota-se infiltrado inflamatório moderado misto composto por linfócitos, plasmócitos, eosinófilos e raros neutrófilos. Em B, nota-se congestão. Em C, nota-se exocitose. Em D, nota-se discreta dilatação de ductos lácteos. A-D HE; A-D 40X original;