HISTÓRIA ANESTESIA Durante muitos século, os dogmas da igreja determinaram que a dor era um justo castigo de Deus e, por isso, deveria ser aceita com submissão e enfrentada a sangue frio. Em 1591, Eufane MacAyane, uma jovem mãe escocesa, foi enterrada viva por pedir alívio para a dor no parto. Somente em meados do século XIX, com o advento da anestesia as cirurgias alcançaram um nível de profissionalização e ganharam contornos menos brutais, porém, mais invasivos, já que ausência da dor alargaria as fronteiras das técnicas cirúrgicas. Antes da anestesia, os cirurgiões mediam através do tempo a eficácia de uma operação. Correr contra o relógio e finalizar uma intervenção no menor tempo possível eram as maneiras mais eficazes de minimizar a dor, o choque e a perda de sangue. Embora a história conceda este título ao dentista William Thomas Morton, pois este provou em publico os efeitos anestésicos do éter em 1846. Porém, técnicas e remédios foram descobertos desde os primórdios, um exemplo disto era a China milenar que usava a acupuntura como anestesia cerca de 2000 anos a.c. Os assírios, por volta de 1000 a.c., comprimiam a carótida do paciente até que ele ficasse inconsciente. Os índios peruanos, por sua vez, mascavam folhas de coca, conhecidas no idioma quéchua como kunka sukunka (goela adormecida), e depois despejavam a saliva sobre a ferida do doente para anestesiá-la. No século IV a.c., Hipócrates usava a chamada esponja sonífera, método bastante popular entre os monges europeus. Preparada a base de ópio, eufórbia, meimendro, mandrágora e outras substâncias, era colocada em baixo das narinas do paciente até que ele dormisse. Para desperta-lo uma esponja de vinagre entrava em ação. Em 16 de outubro de 1846, o cirurgião John Collins Warren e o dentista William Thomas Green Morton. O primeiro extirpou o tumor de um jovem de 17 anos, enquanto o segundo aplicou a anestesia por meio de um aparelho inalador por ele idealizado, sendo considerado este o momento da criação da anestesia. O substituto do éter, o clorofórmio, foi usado pela primeira vez em 1847, por James Simpson, obstetra francês, em um trabalho de parto. Hoje em dia a anestesia é um procedimento altamente seguro, consistindo na administração de agentes sedativos, agentes anestésicos, perda da consciência, na intubação, quando indicado e na manutenção com agentes anestésicos. Os principais tipos de anestesia são: Anestesia geral, Anestesia regional (Raqui ou Peridural), Anestesia local, Sedação moderada, Bloqueio do Plexo Braquial e Bloqueio Venoso de Bier.
TIPOS DE ANESTESIA ANESTESIA GERAL A anestesia geral refere-se a um estado de inconsciência reversível, imobilidade, analgesia e bloqueio dos reflexos autonômicos obtidos pela administração de fármacos específicos. Na atualidade, para realização de uma anestesia geral utilizam-se comumente os tipos: AGENTE INDICAÇÃO VIA DURAÇÃO IMPLICAÇÕES/CONSIDERAÇÕES Líquidos Voláteis Sevoflorano Anestesia Geral Inalatória Período da cirúrgia Gases Óxido Nitroso (N2O) Anestesia Geral Inalatória Período da cirúrgia Observação do pulso e da respiração no período pós-operatório, a PA deve ser monitorizada com frequência Útil em conjunto com outros agentes com ação mais prolongada. Monitorar dor torácica, hipertensão e AVC. Perigoso em altas concentrações. Altamente inflamável. Oxigênio (O2) Anestesia Geral/Hipóxia Inalatória Período do uso Anestésicos Opióides Sulfato de Analgésico EV e 4 à 5 horas Depressão do SNC e respiratória, vômitos Morfina Epidural e queda da PA. Alfentanil Analgésico EV 30 min. 750ug = 10 mg de Morfina Fentanil Analgésico EV e 30 min. 100ug = 10mg de Morfina Epidural Remifentanil Analgésico EV Duração 25ug = 10mg de Morfina, usado em dor (Ultiva) muito curta intensa Sulfentanil Analgésico EV 30 min. 15ug = 10mg de Morfina, depressão (Sufenta) respiratória prolongada Relaxantes Musculares Succinilcolina Intubação EV 5 min. (Quelicin) Atracúrio Intubação, EV 30 min. Requer refrigeração (Tracrium) manutenção do Mivacúrio (Mivacron) Pancurônio (Pancuron) relaxamento Intubação, manutenção do relaxamento Intubação, manutenção do relaxamento EV 15 à 20 min. Caro, recomendado para procedimentos rápidos EV 60 min. Aumento de FC e PA
Anestésicos Intravenosos Etomidato Indução Anestésica Diazepam Amnésia, hipnótico Cetamina Indução (Ketalar) Anestésica Midazolan Amnésia, (Dormonid) hipnótico, pré anestésico Propofol Indução Anestésica Tiopental Indução Anestésica EV 4 à 8 Pode causar dor na injeção minutos EV 30 min. Potencialização do efeito do álcool EV 5 à 10 min. Alucinações EV, VO (Comprimido e Xarope) 30 min. Amnésia EV 4 à 8 Pode causar dor na injeção minutos EV 4 à 8 minutos Apnéia e depressão cardiovascular em altas doses ANTAGONISTAS DOS OPIÓIDES: Tem a função de anular a ação de outro fármaco, revertendo seus efeitos rapidamente. (Ex.: Flumazenil e Narcan) FÁRMACOS ADJUVANTES: Visam efeitos adversos como controle da pressão arterial, freqüência cardíaca e tratamento de intercorrências (Ex.: Atropina, Efedrina) O resultado da anestesia geral é obtido através da inalação ou administração endovenosa, e caracteriza-se por amnésia (perda temporária da memória), inconsciência (hipnose), analgesia (ausência da dor), relaxamento muscular e bloqueio de reflexos autonômicos os quais devem ser controlados continuamente, assim como a homeostase das funções vitais. A indução, a manutenção e a emersão constituem as fases da anestesia geral, sendo que a intubação ocorre na indução. BLOQUEIOS REGIONAIS OU PERIFÉRICOS: É definida como perda reversível da sensibilidade, decorrente da administração de agente anestésico para bloquear ou anestesiar a condução nervosa a uma extremidade ou região do corpo. Ex: Bloqueio do Plexo Braquial, para cirurgias de ombro e membros superiores; Bloqueio Intravenoso de Bier para cirurgias rápidas de membros superiores e eventualmente dos membros inferiores. Muitos nervos periféricos podem ser bloqueados eficazmente por meio da injeção de um anestésico local. O inicio e a duração do bloqueio estão relacionados com a droga utilizada e também com a concentração e seu volume. As anestesias raquideanas e peridural, também são consideradas bloqueios regionais.
ANESTESIA RAQUIDEANA Na anestesia raquideana, um anestésico local é injetado no espaço subaracnóide atraves de punção feita em espaço lombar inferior e se mistura ao liquido cefalorraquideano (LCR), ocorrendo o bloqueio nervoso reversível das raízes nervosas anteriores e posteriores, doa gânglios das raízes nervosas posteriores e de parte da medula, levando o individuo a perda da atividade autonômica, sensitiva e motora. A punção é feita na posição sentada ou decúbito lateral, sendo possível direcionar a posição do bloqueio. Pode provocar algumas respostas fisiológicas, como: hipotensão, que é causada pela vasodilatação, desencadeada após o bloqueio dos nervos simpáticos, que controlam o tônus vasomotor, o que resulta em acumulo periférico. Em bloqueios muito altos, pode ocorrer a parada respiratória. A cefaléia pós punção, sendo causada pelo extravasamento de LCR pelo orifício da punção, o que provoca na posição ortostática, uma tensão intracraniana nos vasos e nervos meníngeos, na duramater, que pode se prolongar por até duas semanas. Como tratamento, é indicado repouso e hidratação, na persistência, é indicado o tamponamento com sangue autólogo, cerca de 15 ml no espaço epidural. ANESTESIA EPIDURAL, PERIDURAL OU EXTRADURAL Baseia-se na aplicação de anestésico em um espaço virtual entre o ligamento amarelo e a dura-mater. As principais vantagens são a menor incidência de cefaléia, quando comparada a raqui, a possibilidade de realização de bloqueios mais restritos às faixas de dermátomos e a maior facilidade de realização de técnicas com utilização de cateter (analgesia contínua). Como desvantagens, temos o volume maior de anestésico e concequentemente o maior risco de toxicidade, seu inicio mais lento, hipotensão (mais lenta que na raqui). Os anestésicos mais comuns utilizados tanto na raqui como na peridural incluem: Lidocaina, Bupivacaina e a Ropivacaina. As complicações incluem: Bloqueios insuficiente, e falhas, dor ou reflexos vicerais, dificuldade de passagem do cateter epidural, punção inadvertida da dura-
mater, com bloqueio total, PCR, convulsões, hipotensão e hematoma. Local de depósito do anestésico na Raquinestesia e Anestesia Peridual BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL O bloqueio dos nervos do plexo braquial são feitos com anestésicos locais e bloqueiam a condução nervosa para o membro superior à partir do ombro. Apesar de sua aplicação ser um pouco incomoda para o paciente, promove grande analgesia pós operatória, pois seus efeitos perduram por várias horas após sua aplicação. Seu maior risco é durante a aplicação, pois existe o risco de injeção intravesoa acidental ou lesão dos nervos pela agulha, hoje porem, esse risco é minizado pelo uso do ultra som durante o procedimento de injeção.
BLOQUEIO VENOSO DE BIER Consiste na injeção de grande quantidade de volumes de soluções anestésicas locais por via intravenosa enquanto a circulação para o membro é ocluída por um torniquete. Um cateter venoso é colocado na porção distal do membro em questão e o braço ou perna é exsanguinado pela colocação de uma atadura de Esmarch. A seguir, o torniquete é insuflado e a solução anestésica é injetada. É necessária a aplicação de torniquete duplo para aliviar a dor da aplicação do torniquete. O torniquete proximal é insuflado inicialmente, após iniciado os efeitos do do anestésico, o torniquete distal é insuflado e o proximal desisnsuflado. Geralmente feita para procedimentos rápidos, pois seu efeito dura por volta de 40 minutos É necessário estar atento aos cuidados neste tipo de procedimento, pois é importante monitorar a insuflação do torniquete, pois se este for desinsuflado, o anestésico contido no sistema venoso do paciente, irá agir sistemicamente, ocasionando diversos efeitos indesejáveis, principalmente cardíacos. ANESTESIA LOCAL A aplicação do anestésico provoca o bloqueio da condução de impulsos ao longo dos axônios do sistema nervoso periférico, pela obstrução dos canais de sódio da membrana, impedindo sua despolarização. Em geral o anestésico de escolha é a Lidocaina.