Judicialização: o que vale a pena?

Judicialização: o que vale a pena?

- Alto custo da judicialização - Baixo êxito nas demandas apresentadas pelo setor - Dificuldade de previsibilidade orçamentária - Nenhum diálogo com a sociedade e imprensa

- Falta de respeito aos contratos - Falta de percepção do Poder Judiciário e Ministério Público sobre o papel das operadoras - Ampliação dos princípios constitucionais de saúde pública ao setor privado - Regulamentação do setor capenga e míope

Tributárias Regulatórias Mercadológicas Profissionais Assistenciais

- Busca incessante pelo adequado tratamento tributário às cooperativas. - Vigilância permanente em relação à voracidade contributiva do fisco. - Consolidar os direitos constitucionais das cooperativas como prerrogativas e não privilégios.

- Busca incessante pelo reconhecimento por parte da ANS das peculiaridades das operadoras que adotam o modelo societário de cooperativa. - Enfrentamento no Judiciário, buscando as melhores estratégias sistêmicas de todo abuso, desmando e intervenção descabida causada por normas da ANS. - Buscar sempre a judicialização para respeitar e consolidar normas que são aplicáveis ao setor.

- Definição de qual a amplitude de atuação das operadoras. - Enfrentamento no Judiciário/CADE, de maneira veemente e incessante, contra a ameaça representada pela cartelização das cooperativas de especialidades. - Enfrentamento veemente, agressivo e incessante contra as máfias de OPME. - Buscar a regulação dos intermediários e partícipes do sistema de saúde privado.

- Jamais esquecer que o Sistema Unimed foi criado para defesa da remuneração, da dignidade do trabalho do médico e da eliminação de intermediários na relação - Enfrentamento no Judiciário e Órgão de Classe, das condutas adotadas por profissionais médicos que se locupletam com empresas de OPMES - Enfrentamento do desrespeito ao vínculo societário cooperativo - Busca do respeito incondicional por parte dos profissionais cooperados aos limites dos contratos assistenciais

- Respeito ao contrato - Respeito ao princípio da reserva do possível - Respeito às normas reguladoras do mercado - Mudança do entendimento e aplicação de princípios de direito à saúde pública ao setor privado

- Conscientização do Judiciário e MP sobre as fraudes sofridas pelas operadoras e SUS. - Implantação das câmaras de saúde. - Respeito às Resoluções CFM e CNJ OPME.

O Direito atua na proteção de dois valores de elevada importância para sociedade: Justiça e Segurança Jurídica. O preço módico que se paga por se viver em uma sociedade que se diga democrática é o respeito irrestrito às regras estabelecidas, não podendo descambar para criar-se o critério do julgador de plantão. As operadoras de saúde vivem sob o risco do que se denomina jurisprudência paternalista.

Sob esse rótulo, estão enquadradas decisões que implicam o afastamento dos limites de cobertura previstos nos contratos privados, até mesmo quando são devidamente informados ao contratante, consoante determina o CDC. Em tais situações, entender que as operadoras são obrigadas a prestar qualquer coisa de que o cliente necessite acaba por levar a ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano.

Outra modalidade de jurisprudência paternalista é aquela que insiste em rever as formas e métodos de cálculos dos contratos privados de assistência à saúde. Legislação e decisões judiciais que promovam sérias interferências no campo da saúde suplementar tendem a afetar a necessária previsibilidade que norteia o setor, além de impactarem negativamente o cálculo atuarial.

A rigidez financeira dessas empresas está diretamente ligada ao conceito de equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de saúde. A noção de um contrato aleatório pressupõe o justo equilíbrio entre o prêmio pago pelos beneficiários e a taxa de verificação de sinistros. É um cálculo de cunho atuarial que ajuda a evitar o distanciamento entre elas, sendo certo que o volume de recursos arrecadados deve ser superior aos custos decorrentes do pagamento de serviços médicos, sob pena de inviabilidade econômica da operadora e do respectivo plano.

Ante a deficiência do Estado, o plano de saúde tronou-se condição básica para levar-se vida mais tranquila. A explosão no número de contratos foi acompanhada pelo crescimento da litigância sobre a matéria, a revelar a necessidade de um marco legal e regulatório claro, objetivo e eficiente.

A segurança jurídica é essencial à manutenção do mercado de seguros/operadoras de saúde. Por isso, cabe ao Poder Judiciário zelar pela aplicação das normas sobre direito do consumidor, mas sem caminhar para o paternalismo jurídico ou a equiparação entre Sistema Único de Saúde e o Setor de Saúde Suplementar, segmentos que, embora atuantes na mesma seara, submetem-se a regimes jurídicos próprios.

A viabilidade das operadoras de planos de saúde é indispensável para que o funcionamento seja autorizado. Por consequência, deve-se preservar o equilíbrio. econômico-financeiro dos contratos que disciplinam as obrigações atinentes às partes. Isso inclui o respeito tanto das operadoras quanto dos beneficiários às regras alusivas aos reajustes e às revisões contratuais bem como aos limites da cobertura passíveis de negociação. (SAÚDE SUPLEMENTAR, SEGURANÇA JURÍDICA E EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCERIRO MINISTRO MARCO AURÉLIO MELLO).

Na sociedade contemporânea, que se caracteriza pelo elevado apelo ao consumo e, consequentemente, pelo extremado gosto por novidades tecnológicas, a área de saúde não escapou do apelo comercial. Em saúde, consumir novas tecnologias, tratamentos e medicamentos são também símbolo de destaque social. Isso porque essas novas propostas nem sempre são acessíveis a todos os estratos sociais. Nem todos podem pagar por novidades tecnológicas em qualquer área e na saúde isso não é diferente. O doente contemporâneo é definido pelo resultado dos exames.

A incorporação de novas tecnologias na área de saúde é peculiar porque ocorre de forma cumulativa com tecnologias já consagradas pelo uso. As inovações tecnológicas quase sempre são de alto custo, o que impacta os orçamentos da saúde pública e privada. Esta incorporação na área de saúde não está relacionada apenas com eficiência e melhores resultados para o paciente, mas inclui apelos comerciais a que todos se encontram expostos e sensíveis, tanto o médico como pacientes e familiares. Muitas vezes o médico transfere sua credibilidade historicamente construída para o produto ou o equipamento indicado que se torna, a partir de então, o único a merecer confiança do paciente, de seus familiares e por extensão, da sociedade.

O imaginário social acredita que quando se trata de saúde todos os recursos econômicos devem ser gastos, porque a vida não tem preço. E não tem mesmo, mas, inegavelmente, tem custos. Em 2008 o MS publicou o fascículo Avaliação Econômica em Saúde, que introduziu uma reflexão sobre a importância dos estudos de economia para a saúde, sobretudo em razão da necessidade de otimização dos recursos finitos e da racionalização do uso para obtenção de melhores resultados para toda população.

Três aspectos são fundamentais na atualidade para a racionalização dos custos com a saúde pública e privada, de forma a dividir os recursos financeiros disponíveis com inteligência, propósitos bem definidos e obtenção dos melhores resultados para garantir o interesse público e o bem comum: - Medicina baseada em evidência - Diretrizes clínicas - Critérios definidos para incorporação de novas tecnologias em saúde

Na área da saúde pública e privada é cada vez mais perceptível que não existem recursos financeiros para atender todas as demandas individuais, mas, também é cada vez maior a convicção de que os recursos disponíveis devem ser usados em benefício do maior número possível de pessoas porque é dessa forma que nos aproximaremos do objetivo constitucional de construção de uma sociedade mais solidária e mais justa.

Jeber Juabre Junior Superintendente Jurídico jeber@centralnacionalunimed.com.br