S ESTADO DE SANTA CATARINA SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E ENTOMOLOGIA PROTOCOLO Manejo de casos suspeitos de Dengue no Estado de Santa Catarina. Santa Catarina 08 de Fevereiro de 2013
1) Introdução: O aumento da detecção de focos do Aedes aegypti, associado à presença de casos provenientes de outros estados, sinaliza para o risco iminente de ocorrência de casos autóctones de dengue em nosso território. A infecção pelo vírus da dengue causa uma doença de amplo espectro clínico, incluindo desde formas oligossintomáticas até quadros graves, podendo evoluir para o óbito. Com o intuito de orientar e normatizar o atendimento de todos os casos suspeitos de Dengue, a DIVE elaborou o presente Protocolo, baseado nas orientações e protocolos do Ministério da Saúde. 2) Definição de Caso: Caso Suspeito de Dengue A) Paciente com doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos DOIS dos seguintes sinais/sintomas: cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração exantema, associados ou não à presença de sangramentos ou hemorragias, com história epidemiológica positiva, tendo estado nos últimos 15 dias em área com transmissão de dengue ou que tenha a presença do Aedes aegypti B) Criança proveniente ou residente em área endêmica que apresente quadro febril, sem sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios. 3) Notificação e investigação: Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica, conforme rotina de notificação de doenças, e esta deverá notificar ao Programa de Controle da Dengue. As formas graves, no momento da suspeita, deverão ser notificadas IMEDIATAMENTE por telefone à VE Municipal. Fora do horário de funcionamento destas, entrar em contato com o sobreaviso das GERSAS conforme escala disponível nos serviços de saúde. 1
A Vigilância Epidemiológica do Município após receber a notificação deverá realizar a investigação do caso. Em todos os casos suspeitos a sorologia deve ser coletada pela VE do município a partir do sexto dia de doença (Vide orientações de coleta nesta nota). A amostra coletada deve seguir fluxo de envio para o LACEN conforme Manual de Orientação para Coleta, Acondicionamento e Transporte de Amostras Biológicas http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/mct01.pdf. Todos os casos de óbitos por Dengue devem ser investigados imediatamente após a notificação, seguindo Protocolo de Investigação específico do Ministério da Saúde (MS). As orientações completas do protocolo de investigação de óbito e questionário estão disponíveis no endereço: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/questionario_de_invstigacao_de_obi tos_prontuario.pdf Observação: Na FI atual consta, no campo 60, item 4, plaquetometria inferior a 50.000 mm 3. Porém, pela nova normativa, deverá ser considerada como complicação da Dengue apenas plaquetometria menor que 20.000 mm 3. 4) Diagnóstico Laboratorial: Em caso de suspeita, proceder a coleta para sorologia entre o 6º-10º dia após o início dos sintomas, devendo ser coletado uma segunda amostra caso a primeira seja negativa, entre o 11º-30º dia. Deverá ser coletado 2-5 ml de sangue em crianças e 10 ml em adultos em tubo estéril de plástico sem anticoagulante (tubo seco) para realização de sorologia (ELISA IgM para Dengue). Usar preferencialmente tubo com gel separador de coágulo (6 ml). Caso não haja, deve-se aguardar a retração do coágulo, centrifugar e aspirar o soro para outro tubo. água. Identificar a amostra com nome completo e legível com caneta resistente à Enviar a amostra acompanhada de ficha específica de Coleta de Exame para Dengue (Anexo 03) ao LACEN. Em caso de óbito a coleta deverá ser por punção intracardíaca. 2
A amostra deve ser encaminhada ao LACEN no primeiro dia útil após a coleta, sendo necessária refrigeração se enviada em até 48 h, ou congelamento a -20º C, se enviada após 48 h. O transporte deve ser em caixa térmica com gelo reciclável e a amostra guarnecida em saco plástico. Se o atendimento do paciente for anterior ao sexto dia de sintoma, agendar a coleta para data oportuna. Caso o paciente esteja em trânsito, deverá ser feito encaminhamento orientando a unidade de saúde de destino a realizar a coleta a partir do sexto dia de sintoma. IMPORTANTE: Não coletar o exame antes da data oportuna. Não aguardar o diagnóstico sorológico da Dengue para iniciar as medidas adequadas de manejo. 5) Quadro Clínico: Na apresentação clássica, a primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39-40ºC), de início abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitária. O exantema clássico aparece em 50% dos casos e é predominantemente do tipo máculo-papular, atingindo todas as partes do corpo, com ou sem prurido. Anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes. A diarréia, presente em 48% dos casos, habitualmente não é volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequência de três a quatro evacuações por dia, o que facilita o diagnóstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Entre o terceiro e o sétimo dia do início da doença, quando ocorre a defervescência da febre, podem surgir sinais e sintomas como vômitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contínua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratório, sonolência ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuição da sudorese e derrames cavitários (pleural, pericárdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistência médica na ocorrência deles. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmática e a iminência de choque. Um estudo publicado em 2011 encontrou associação da dor abdominal à presença de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP 82%). Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposições volumétricas adequadas, melhoram o prognóstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue está no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O período de extravasamento 3
plasmático e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o médico estar atento à rápida mudança das alterações hemodinâmicas. O sangramento de mucosas e as manifestações hemorrágicas, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de dengue, devendo quando presentes, alertar o médico para as formas graves da doença, sendo sinais de alarme. É importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidência de sangramento espontâneo ou prova do laço positiva, reforçando que o fator determinante das formas graves da dengue são alterações do endotélio vascular, com extravasamento plasmático, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentração, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários. As formas graves da doença podem manifestar-se com disfunção de qualquer órgão ou sistema (para maiores detalhes destes comprometimentos acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança, Ministério da Saúde, 2011 - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca 4ed_2 011.pdf ). Crianças e gestantes podem ter particularidades na apresentação e manejo clínico. Para maiores detalhes, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança, Ministério da Saúde, 2011 - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca 4ed_2 011.pdf ). 5.1) Manejo Clínico Baseado em Classificação de Risco: Apresenta-se agora o Protocolo de Manejo sugerido pelo Ministério da Saúde, baseado em complexidade crescente, envolvendo os três níveis da atenção. O manejo clínico influencia diretamente na ocorrência do óbito. A investigação de 94 óbitos conduzida pelo MS em 2010, revelou que aspectos relacionados à organização dos serviços, tais como baixa participação da atenção primária como porta preferencial do sistema, a procura em mais de duas unidades de saúde e o não reconhecimento dos sinais de alarme, parecem ser determinantes para a ocorrência dos óbitos. Os sinais de alarme e choque para dengue devem ser pesquisados rotineiramente. É importante o envolvimento do profissional que atende casos suspeitos, na busca de sinais de gravidade e na orientação dos casos encaminhados para residência quanto à hidratação, analgesia adequada e sinais de alarme, com necessidade de retorno precoce. Preencher corretamente o cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue(Anexo 01) e orientar o paciente quanto aos sinais de piora e necessidade de retorno. Utilizar a Estratégia de Saúde da Família para monitorar os pacientes suspeitos que estiverem em casa, para reintervenção em caso de piora. Durante o período de observação do paciente, deve-se realizar boa hidratação, mesmo que seja por via oral (quando o caso permitir). 4
Atentar para os grupos especiais, pelo maior risco de complicação, bem como pacientes com história prévia de dengue. Pacientes internados devem ser alvo de observação constante, com anotação no prontuário de dados como sinais vitais, doenças prévias, sinais e sintomas apresentados, resultados de exames laboratoriais, e história epidemiológica detalhada. Atenção também deve ser dada aos pacientes em uso de Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes, antiinflamatórios não-hormonais, imunossupressores e corticoides (para maiores detalhes, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança, Ministério da Saúde, 2011 - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca 4ed_2 011.pdf ). Os serviços de atendimento devem garantir o acesso aos exames laboratoriais iniciais, quando necessários, conforme fluxograma de classificação de risco. Tais exames devem ter os resultados liberados o mais breve possível. Os serviços de atenção básica e seus serviços de referência devem possuir fluxograma de atendimento/encaminhamento dos pacientes/exames visando liberação do resultado o mais breve possível e causando o menor transtorno paciente. Quando houver suspeita de dengue em visita domiciliar, as pessoas já devem ser orientadas para iniciar Reidratação Via Oral. 5.2) Classificação de risco de acordo com os sinais e sintomas: Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horário de chegada Verde: Grupo B prioridade não urgente Amarelo: Grupo C urgência, atendimento o mais rápido possível Vermelho: Grupo D emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato 5
Fluxograma para Classificação de Risco de Dengue 6
Iniciar Hidratação Oral nos pacientes dos grupos A e B de imediato, enquanto aguarda exames ou avaliação médica 7
Iniciar Hidratação EV nos pacientes dos grupos C e D de imediato 8
ATENÇÃO! Dengue é uma doença dinâmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente. ATENÇÃO! Todo paciente com suspeita de dengue deve receber soro de reidratação oral, de imediato, em sua chegada na unidade de saúde, mesmo enquanto aguarda atendimento. ATENÇÃO! Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clínico costumam ocorrer na fase de remissão da febre (entre o 3º e 6º dia da doença) ATENÇÃO! Apesar de ser uma doença que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, é relativamente simples e barato, sendo necessário acompanhamento atento das manifestações clínicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doença. ATENÇÃO! Para informações detalhadas em relação ao tratamento e manejo de casos específicos, acessar: Dengue: diagnóstico e manejo clínico adulto e criança, Ministério da Saúde, 2011 - http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/dengue_manejo_adulto_crianca 4ed _2011.pdf. 9
6) Diagnóstico diferencial: Dengue tem um amplo espectro clínico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, além de ser uma doença dinâmica, podendo expressar, em determindo momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas características, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em síndromes clínicas: a) síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide e outras arboviroses (oropouche); b) síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença de Henoch-Schonlein etc; c) síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras; d) síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda etc; e) síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque toxico e choque cardiogênico (miocardites); f) síndrome meníngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite 10
7) Atribuições por Nível de Atenção: 11
8) Classificação de caso: A classificação é retrospectiva e, para sua realização, devem ser reunidas todas as informações clínicas, laboratoriais e epidemiológicas do paciente conforme descrito a seguir. Caso Confirmado de Dengue Clássica No Estado de Santa Catarina, como não existe circulação viral até este momento, há necessidade de confirmação laboratorial para todos os casos suspeitos. Caso de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) É o caso em que TODOS os critérios abaixo estão presentes. Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; Trombocitopenia ( 100.000/mm3); Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando um aumento de 20% no valor basal (valor do hematócrito anterior à doença ou, na ausência deste, utilizar tabela em anexo Anexo 02); ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, pericárdico, ascite ou hipoalbuminemia. 12
Confirmação laboratorial específica (Sorologia para Dengue IgM positiva) pelo LACEN (solicitação em formulário específico, Anexo 03). Classificação de Gravidade da FHD segundo a OMS (1997) Grau I preenche todos os critérios de FHD, sendo que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva. Grau II preenche todos os critérios de FHD e apresenta manifestações hemorrágicas espontâneas (sangramentos de pele, petéquias, epistaxe, gengivorragia e outros). Grau III preenche todos os critérios de FHD e apresenta colapso circulatório com pulso fraco e rápido, diminuição da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação. Grau IV preenche todos os critérios de FHD e apresenta choque profundo, com pressão arterial e pulso imperceptíveis. Os graus III e IV também são chamados de síndrome do choque da dengue (SCD). Caso de Dengue com Complicações Caso suspeito de dengue que evolui para forma grave, mas não possui TODOS os critérios para ser encerrado como FHD. A presença de UMA das alterações clínicas e/ou laboratoriais abaixo é suficiente para encerrar o caso como dengue com complicações: alterações neurológicas (delírio, sonolência, coma, depressão irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite, podendo surgir no decorrer do período febril ou mais tardiamente, na convalescença); disfunção cardiorrespiratória; insuficiência hepática; hemorragia digestiva importante (volumosa); derrame pleural, pericárdico e ascite; plaquetopenia inferior a 20.000/mm3; ou leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3. Caso suspeito de dengue que evolui para óbito, mas não possui TODOS os critérios para ser encerrado como FHD. 13
9) Telefones Úteis: Diretoria de Vigilância Epidemiológica DIVE: (48) 3221-8400 GEZOO/DIVE Programa de Controle da Dengue: (48) 3221-8430 DIVE Sobreaviso: (48) 91055450 (durante a semana das 19h as 7h e sábados, domingos e feriados) LACEN: (48) 3251-7800 Sobreaviso: (48) 9121-7495 Imunologia/LACEN: (48) 3251-7827 Hospital Nereu Ramos: (48) 3216-9300 10) Referências: Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde. Protocolo para Atendimento aos Pacientes com Suspeita de Dengue. BH: SMS, 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes nacionais para prevenção e controle de epidemias de dengue. Brasília: MS, 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7ª Ed. Brasília: MS, 2009. Brasil. Ministério da Saúde. Dengue: diagnóstico e manejo clínico Adulto e criança. 4ed. Brasília: MS, 2011. 14
11) Anexos: Anexo 01 - Cartão de Acompanhamento do Paciente com Suspeita de Dengue 15
Anexo 02. Valores de Referência para Eritrograma conforme faixa etária 16
Anexo 03 - Formulário de Requisição LACEN O Formulário abaixo pode ser acessado pelo link: http://lacen.saude.sc.gov.br/arquivos/requisicoes/dengue.pdf 17