TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II - FUNDAÇÃO WALDEMAR BARNSLEY PESSOA (VALORES EXPRESSOS EM REAIS) INSTRUÇÕES GERAIS: 01 - A Presente tabela foi elaborada com a finalidade estabelecer valores em Reais (R$) de coparticipação em procedimentos médicos. 02 - A Presente tabela será reajustada anualmente todo mês de Setembro, de acordo com o índice máximo autorizado pela ANS para reajuste de planos individuais/familiares e será reeditada com valores atualizados nesta mesma data. 03 Os procedimentos não constantes desta tabela poderão ser inclusos em suas reedições com valor igual ao de procedimentos com custo semelhante. CÓD_AMB DESCRIÇÃO_AMB COD_TUSS DESCRIÇÃO_TUSS COPART. FIXA II 10014 CONSULTA EM CONSULTORIO -HOR.NORM.OU PRE EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) - 10101012 CONSULTA MÉDICA (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 24,7700 10017 CONSULTA DE PRONTO ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA (*COM DIRETRIZ DE 10101039 UTILIZAÇÃO) R$ 34,7300 10018 ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA 10106146 ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 12,4400 20010 VISITA HOSPITALAR -PACIENTE INTERNADO VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO 10102019 MÉDICO R$ 29,8700 30015 ASSIST.RECEM-NASCIDO (PARTO NORM.)3 DIAS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - ATENDIMENTO 10103015 MÉDICO (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 30031 ASSIST.RECEM-NASCIDO -PEDIAT.SALA PARTO ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO (*COM 10103023 DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 40010 PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA 10104020 (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 74,7000 40029 U.T.I. PEDIAT.NEONATAL (12HS.P/PACIENTE) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA 10104020 (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 74,7000 100013 CURATIVOS CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS - 20104103 ATENDIMENTO MÉDICO R$ 29,8700 2000008 TERAPIA - SESSÃO TERAPIA -SESSÃO 2000008 R$ 12,4400 12010010 SESSAO DE PSICOLOGIA 20104219 SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - ATENDIMENTO MÉDICO R$ 4,9700 13010077 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL 41301382 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R$ 29,8700 15010015 DIALISE PERITONEAL SESSAO - PACIENTE AGUDO 31008011 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ - 15010020 HEMODIALISE POR SESSAO - ACIMA 6 HORAS 30909031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ - 15010023 HEMODIALISE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU 30909139 HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO R$ - TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 1
15010031 HEMOPERFUSAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU 30909147 HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ - 15010040 PUNCAO BIOPSIA RENAL PER CUTANEA 31101402 PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ - 15010058 HEMOFILTRACAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU 30909147 HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ - 15010066 PLASMAFERESE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU 30909147 HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ - 15010074 IMPLANTE CATETER VEN CENT HEMODIAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, 30913012 HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ - 15010080 CATETER DUPLO OU TRIPLO LUMEN IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, 30913101 QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ - 15020010 DIALISE PERITONEAL POR SESSAO- PACIENTE CRONICO 31008011 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ - 15020029 DIALISE PERITONEAL CRONICA(POR MES E POR PACIENTE DIALISE PERITONEAL POR MES 15020029 R$ - 15020037 HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO 30909031 HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ - 15020045 DIALISE PERITONEAL AMB CONTINUA 9 D DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - 31008020 TREINAMENTO R$ - 15020053 DIALISE PERIT AMB CONTINUA P MES DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR 31008038 MÊS/PACIENTE R$ - 15020061 INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE 31008062 IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL R$ - 15020070 RETIRADA DE CATETER TENCKOFF 31008097 RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ - 15020080 DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO 15020080 R$ - 15020090 DIALISE PERITONEL AUTOMATIZADA - TREINAMENTO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS - 31008020 TREINAMENTO R$ - 15030016 CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERAT ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ 15 20201010 DIAS) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA R$ - 15030024 REJEICAO TRANSPLANTE TRAT. AMB CONS REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL - 20101171 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - ATENDIMENTO MÉDICO R$ - 15030032 REJEICAO EM TRANSPLANTE TRAT INTERN.DIA REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO 20201060 CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ - 15030040 SEGUIMENTO AMB POS TRANSPLANTE CONS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL - 20101015 POR AVALIAÇÃO - ATENDIMENTO MÉDICO R$ - 15030059 PUNCAO ASPIRATIVA RENAL P DIAGNOST PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO 31101399 MÉDICO) R$ - 16010014 ACUPUNTURA - SESSÃO 31601014 ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 2
16010019 BLOQ.ANEST.DE NERVOS CRANIANOS 31602045 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS R$ 74,7000 16010027 BLOQUEIO ANESTE DE PLEXO CELIACO 31602053 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO R$ 74,7000 16010035 BLOQUEIO ANEST SIMPATICO CER TORAC 31602070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 12,4400 16010043 BLOQUEIO ANEST SIMPATICO LOMBAR 31602061 BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR R$ 74,7000 16010051 BLOQUEIO PERID OU SUBARAC CORTICOID 31602169 BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE R$ 74,7000 16010060 BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 31602118 BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIO ANESTÉSICO R$ 29,8700 16010078 PASS.CATET.PERID./SUBAR.C/BLO.PROVA PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO 31602223 DE PROVA R$ 74,7000 16010086 ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA 31602029 POR CATETER PERIDURAL R$ 29,8700 16010094 BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRAN 31602134 BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO R$ 74,7000 16010108 BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL SUB 31602150 BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO R$ 74,7000 16010116 BLOQUEIO NEUROLITICO PLEXO C S L T BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU 31602142 TORÁCICO R$ 74,7000 16010124 ANEST GERAL OU COND P REALIZ BLOQ ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO 31602037 NEUROLÍTICO R$ 74,7000 16020014 BRONCOGRAFIA UNILATERAL 40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 74,7000 16020022 BRONCOGRAFIA BILATERAL 31602282 PORTE ANESTÉSICO 5 R$ 74,7000 16020030 ANGIOGRAF CAROTIDIA UNIL DIRETA 31602258 PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74,7000 16020049 ANGIOGRAF CAROTIDIA BILAT DIRETA 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020057 ANGIOG CAROTIDIA UNILAT FEMURAL 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020065 ANGIOG CAROTIDIA BILAT FEMURAL 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020073 ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020081 ARC0 AORTICO E VASOS DO PESCOCO 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020090 ANGIOGRAFIA MEDULAR 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020103 PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRIC CISTER 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020111 MIELOGRAFIA SEGMENTAR 31602258 PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74,7000 16020120 PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020138 EXAMES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD 31602258 PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74,7000 16020146 EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS 31602258 PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74,7000 16020155 EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA 31602266 PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74,7000 16020162 ANESTESIA PARA SADT 31602258 PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74,7000 17010012 AVALIACAO CLINICA DIARIA (PARENTERAL) 20201117 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 74,7000 17010020 AVALIACAO CLINICA DIARIA (ENTERAL) 20201109 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 29,8700 17010039 ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, 30913012 HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ - 17010047 COLOCACAO DE SONDA NASO-DUODENAL 31003206 COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL R$ 29,8700 17010055 AVALIACAO CLIN.DIARIA PARENT./ENTER 20201125 AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 74,7000 17010071 AVALIACAO NUTRIC. C/ BIOIMPEDANC. 20101074 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO R$ 24,7700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 3
19010010 APLICACAO HIPOSSENSIBILIZANTE -POR APLIC APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) 20104022 EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 4,9700 19010028 EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -INDIV. EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO 20103255 INDIVIDUAL R$ 4,9700 19010036 EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -COLET. EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO 20103247 COLETIVA R$ 4,9700 19010044 HIPOSSENSIBILIZACAO ESP 30 DIAS 20104138 IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 12,4400 19010052 HIPOSSENSIBILIZACAO INESP 30 DIAS 20104146 IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 12,4400 19010060 HIPOSSENSIBIL PRODUTOS AUT 30 DIAS APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) 20104022 EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 4,9700 19010079 PROVAS IMUNO ALERG BACTERIANAS 41401069 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) R$ 12,4400 19010087 PROVAS IMUNO ALERG PARA FUNGOS 41401077 PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) R$ 12,4400 19010095 PROVAS DE PROVOCACAO PROVA 41401107 TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 12,4400 19010109 PROVAS PRAUSNITZ-KUSTNER PROVA R$ 12,4400 19010117 TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 41401425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 12,4400 19010125 TESTES CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS 41401425 TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 12,4400 19010133 TESTES CONTATO P/CADA SUBS AC 15 41401433 TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 4,9700 19010141 TESTE CONTATO C/FOTOSSEMSIBIL. ATE 15 S 41401441 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 29,8700 19010150 TESTE CONTATO C/ FOTOSSEMSIB. AC 15 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, 41401450 ACIMA DE 30 R$ 4,9700 19010168 TESTE IMUNO-ALERGICO IN VITRO R$ 29,8700 19010192 TESTES CUTANEO-ALERG. P/ ALIMENTOS 41401379 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS R$ 4,9700 19010206 TESTES CUTANEO-ALERG. P/ FUNGOS 41401387 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS R$ 4,9700 19010214 TESTES CUTA.-ALERG.P/ ALER.DA POEI. 41401360 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA R$ 4,9700 19010230 TESTES CUTANEO-ALERG. P/ POLENS 41401409 TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS R$ 4,9700 20010010 ELETROCARDIOGRAMA 40101010 ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 12,4400 20010028 TESTE ERGOMETRICO BICICLETA OU ESTEIRA TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES 40101045 SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 74,7000 20010036 TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO R$ 29,8700 20010044 MONOTZ ELETROC PROG TRANSICAO N/CON R$ 29,8700 20010052 SISTEMA HOLTER 24 HS 2 CANAIS 20102011 HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 74,7000 20010079 SISTEMA HOLTER 12 HS 2 CANAIS 20102097 SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS R$ 74,7000 20010095 UNIDIMENSIONAL 40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74,7000 20010109 BIDIMENSIONAL 40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74,7000 20010133 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS C/DOPPLER 40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74,7000 20010141 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS MAPEAM FLUX 40901106 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74,7000 20010150 ECODOPPLER DE ESFORCO-STRESS FARMAL 40901076 ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 74,7000 20010168 ECODOPPLER DE CAROTIDAS R$ 74,7000 20010176 ECODOPPLER VERT.OU VASC.PERIFERICO R$ 74,7000 20010184 ECODOPPLER DE CAROTIDAS C/MAP.CORES DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL 40901360 (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 4
20010192 ECODOPPLER FETAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM 40901084 CORES R$ 74,7000 20010206 ECODOPPLER FETAL COM MAP. A CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM 40901084 CORES R$ 74,7000 20010214 ECODOPPLER TRANSESOFAGICO 40901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 74,7000 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU 20010222 ECODOPPLER TRANSOPERAT. EPICARDICO 40902072 EPICÁRDICO) (1ª HORA) R$ 74,7000 20010230 ECODOPPLER TRANSOPERAT. ESOFAGICO 40901092 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 74,7000 20010290 TILT TABLE TEST 20102070 TILT TESTE R$ 74,7000 20020015 CARDIOV ELETR ELETIVA AVALIA CLINIC CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, 20201052 ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 74,7000 20020023 MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA LEITO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO - 30904099 MARCAPASSO CARDÍACO R$ 74,7000 20020031 MONOTORIZACAO PER OPERAT CIRUR HORA R$ 29,8700 20020040 MONOT PER OPERAT CIRUR HS SUBSEQUEN R$ 12,4400 20020058 MONIT.AMB.DE PRESSAO ARTERIAL (24H) MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 20102038 HORAS) R$ 74,7000 20020066 CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU 30904013 DIAGNÓSTICA R$ 74,7000 21010013 EX. ANATOMO PATOLOGICO PER-OPERATORIO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO 40601013 PATOLOGISTA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 21010021 EX. ANATOMO PATOLOG PECA RADICAL PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL 40601110 BLOCK - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 29,8700 21010048 EX. CITOP.ONCOTICO LIQ.(URINA,PLEURAL) CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) - 40309045 PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 29,8700 21010056 EX. CITOPATOLOGICO CERVICO-VAG ONC. MIC. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL 40601137 ONCÓTICA R$ 12,4400 21010064 EX. CITOP.HORMONAL SERIADO (MIN.3 COLH.) 40601145 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO R$ 29,8700 21010072 NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE 40601048 ANOMALIA GENÉTICA R$ 74,7000 21010080 NECROPSIA DE FETO E EX.DE PLACENTA 40601056 NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS R$ 74,7000 21010099 REVISAO DE LAMINA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA 40601153 PATOLÓGICA R$ 29,8700 21010145 EXAME CITOPATOL. HORMONAL ISOLADO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA - EM 40601161 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 12,4400 21010153 IMUNOPEROXIDASE [POR ANTICORPOS 1OS. ] PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA 40601188 ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 5
21010161 ATO COL.BIOPSIA ASP.ESTRUT.CUTANEAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - 40601072 SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 29,8700 21010170 ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. SUPERFIC. ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS - 40601072 SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 29,8700 21010188 ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. PROFUNDAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM 40601080 DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 74,7000 21010196 HIBRIDIZACAO MOLECULAR(P/ONC.PESQ.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO IN SITU - EM 40601285 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 21010218 PAINEL IMUNO HISTOQUIMICA P/ DIAGN. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS 40601170 A CINCO REAÇÕES) - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 21010271 PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - EM 40601277 PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 22010017 ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA 40103170 EEG DE ROTINA R$ 29,8700 22010025 ELETROENCEFALOGRAFIA COM FOTO ESTIM 40103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 29,8700 22010033 ELETROENCEFALOGRAMA COM COMP CAROTI ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE 40103200 ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29,8700 22010041 ELETROENCEFALOG ESFENOIDAL NASO FAR ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE 40103200 ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29,8700 22010050 ELETROENCEFALOGRAMA SONO VIGILIA 40103234 ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 29,8700 22010068 ECOENCEFALOGRAMA 40901564 ECOENCEFALOGRAMA R$ 29,8700 22010106 POTENCIAL EVOCADO VISUAL 40103633 POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) R$ 74,7000 22010114 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO 40103579 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL R$ 74,7000 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES 22010122 POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO 40103625 (PESS) R$ 74,7000 22010130 ELETRONEUROMIOGRAFIA 40103340 ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 74,7000 22010149 POLISSONOGRAFIA 40103536 POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 74,7000 22010157 ELETROENCEFLOG. PROLONGADO POR HORA ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE 40103200 ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29,8700 22010165 POTENCIAL EVOC.SOMATO-SENSIT.(MI) 40103617 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) R$ 74,7000 22010173 POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL 40103595 POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 74,7000 22010181 ESTUDO P-300 40103560 POTENCIAL EVOCADO - P300 R$ 74,7000 22010190 MAPEAMENTO CEREBRAL C/POTENCIAL EVO 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 74,7000 22010203 MAPEAMENTO CEREBRAL C/ELETROENCEFAL 40103196 EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 74,7000 22010262 TESTE LATENCIAS MULTIPLAS SONO (TLMS) 40103730 TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG R$ 29,8700 22010289 VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS 40103757 (VÍDEO EEG/NT) R$ 74,7000 23010010 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA 40201074 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 6
23010029 COLONOSCOPIA 40201082 COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 74,7000 23010037 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 40201120 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 74,7000 23010045 LAPAROSCOPIA 40201163 LAPAROSCOPIA R$ 74,7000 23010053 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 40201180 RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 29,8700 23010061 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 40201171 RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 29,8700 23010070 ECOENDOSCOPIA ALTA 40201104 ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 74,7000 23010080 ECOENDOSCOPIA BAIXA 40201112 ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 74,7000 23020016 COLOCACAO PROTESE P/VIA ENDOSCOPICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA (* COM 40202119 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020024 DILATACAO ESOFAGO COM OGIVAS DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* 40202186 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020032 DILATACAO ESOFAGO C/BALAO PNEUMATIC DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* 40202186 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020040 DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* 40202186 COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020059 ESCLEROSE VARISES ESOFAGEANAS ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM 40202259 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020067 INTRODUCAO ENDOSCOPICA PROT ESOFAG INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - POR ENDOSCOPIA 40202348 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020075 POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM 40202550 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020083 PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA CALCULOS 40202518 23020091 POLIPECTOMIA DE COLON 40202542 PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO - 23020105 RETIRADA DE CORPO ESTR ESOF-ESTOM-D 40202577 POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020113 DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ 40202208 UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020121 GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 40202283 GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020130 PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA 40202534 INTERVENCIONISTA R$ 74,7000 23020148 BIOPSIA OU CITOLOGIA ENDOS.ALTA/BAI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM 40202038 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 12,4400 23020156 ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO 40202216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 29,8700 23020164 LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO 31009352 POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 7
23020172 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO 31009352 POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 74,7000 23020180 DRENAGEM CAVITARIA P/ LAPAROSCOPIA 40202216 DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 29,8700 23020199 BIOPSIA POR LAPAROSCOPIA 40202046 BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 29,8700 23020202 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON - POR ENDOSCOPIA 40202569 INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020210 HEMOSTASIA DO COLON 40202313 HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020229 DESCOMPRESSAO COLONICA P/COLONOSCOP DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ 40202143 UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020237 TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO (* COM 40202607 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020245 HEMOSTASIA EM ESOF.,EST. OU DUODENO DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA 40202194 POR ENDOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 23020298 TESTE DE UREASE P/ P. HELICOBACTER 40307840 UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 4,9700 24010014 LARINGOSC.DIAG.COLH.MATERIAL BIOP. LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO 40202429 RÍGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24010022 LARINCOSC.COM RETIRADA CORPO ESTRAN LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE 40202372 LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24010030 LARINGOSCOP.C/EXERESE DE POLIPO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 40202399 PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24010049 LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE POLIPO 30206065 EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES DE LARINGE R$ 74,7000 24010057 LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE PAPIL. LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE 40202364 PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24010065 LARINGOSC.C/LASER EXERESE P-N-T- LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE 40202763 PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24010073 LARINGOSC.C/DILATAC.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM 40202178 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 BRONCOFIBROSCOPIO - HM 24020001 BRONCOFIBROSCOPIO - HM 24020001 R$ 29,8700 24020010 TRAQUEOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP. LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM 40202437 APARELHO FLEXÍVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24020028 TRAQUEOSTOMIA C/ RET.CORPO ESTRANHO 30801184 TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 74,7000 24020036 TRAQUEOSTOMIA C/ RET. PAPILOMA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE 40202399 PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24020044 TRAQUEOSCOPIA C/ DILAT.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM 40202178 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24030015 BRONCOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP. 40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 74,7000 24030023 BRONCOSCOPIA C/ RET. CORPO ESTRANHO 40202585 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 8
24030031 BRONCOSCOPIA C/RET. DE PAPILOMA RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM 40202593 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24030040 BRONCOFIBROSCOPIA C/BIOP.TRANSBRONQ 40201031 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 74,7000 24030058 BRONCOSCOPIA C/DILATAC.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM 40202178 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24030066 BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX 40809129 BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 74,7000 24030074 BRONCOSCOPIA FLEXIVEL P/DIAGNOSTICO 40202054 BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24030082 BRONCOSCOPIA FLEX.P/RET.CORPO ESTR. RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR 40202585 ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24030090 BRONCOSCOPIA FLEX.C/LAVADO BRONCOAL BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO 40201058 BILATERAL R$ 74,7000 24030104 BRONCOSCOP.FLEX.C/EXERESE ENDOSCOP. RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM 40202593 DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 24040010 BRONCOSCOPIA C/ S/ ASPIRADO LAV.BRO R$ 29,8700 25010018 CRONAXIMETRIA 40104028 CRONAXIMETRIA R$ 4,9700 25010026 CURVA L/T 40104036 CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO R$ 4,9700 25010034 ELETRODIAGNOSTICO 40103811 ELETRODIAGNÓSTICO R$ 4,9700 25010050 EXAME MUSCULAR ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E 40104044 HEMIPARESIA) R$ 4,9700 25010069 TESTE DE HEALD 41401581 TESTE DE HEALD R$ 4,9700 25010077 PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFIA 40103390 EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 12,4400 25010085 POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO R$ 12,4400 25010093 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO R$ 12,4400 25010107 POTENCIAL EVOCADO VISUAL R$ 12,4400 25010115 BIOFEEDBACK COM EMG 20103131 BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020013 ATAXIAS 20103077 ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020021 DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO 20103204 DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020030 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 20103280 HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020048 LESAO NERVOSA PERIF,NERVO C/ ALTERA 20103310 LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020056 LESAO NERVOSA AFETANDO UM NERVO LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES 20103328 SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020064 MIOPATIAS 20103344 MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020072 MONOPLEGIA MONOPLEGIA 25020072 R$ 4,9700 25020080 PARAPLEGIA E PARAPARESIA 20103441 PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020099 PARALISIA CEREBRAL TRAT. MOTOR 20103425 PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 9
25020102 PARALISIA CEREBRAL TRAT. GLOBAL PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO - SESSÃO 20103433 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020110 PARKINSON 20103468 PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020129 QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 20103450 PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25020137 RETARDO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA 20103689 PARA R$ 4,9700 25020145 RETARDO DESENVOL. PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA 20103689 PARA R$ 4,9700 25020153 ASSISTENCIA FISIATRICA PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA 20103476 DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25030019 DISTURBIOS CIRCULAT.ARTERIO VEN LIN DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO 20103212 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25040014 ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.DOENTE CLIN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO - 20203047 POR SESSÃO R$ 4,9700 25040022 ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.C/VENT.MECAN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM 20203012 VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR SESSÃO R$ 4,9700 25040030 ASSIST.FISIAT.RESP.PRE OPERAT.CIRUR ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE 20103069 CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4,9700 25040049 DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULAT. DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO 20103220 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25040057 PACIENTE DPOC ATEND.AMB.REED. RESP. PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - SESSÃO 20103360 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25050010 ALTERACOES ORDEM REUMAT. UM MEMBRO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA 20103484 PARA R$ 4,9700 25050028 ALT.ORDEM REUMAT.AFET.MAIS UM MEMB. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO 20103492 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25050036 ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.COL.VERTEB. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA - 20103506 SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25050044 ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.MAIS UM MEN PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA 20103514 COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25050052 ALTERACAO DEGENERATIVA OU INFLAMAT. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA 20103514 COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060015 AMPUTACAO UNILATERAL AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA 20103042 PARA R$ 4,9700 25060023 AMPUTACAO BILATERAL AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA 20103026 PARA R$ 4,9700 25060031 CONTUSOES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA 20103484 PARA R$ 4,9700 25060040 DESVIOS POSTURAIS COLUNA VERTEBRAL 20103182 DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA 25060058 ENTORSES 20103484 PARA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 10
25060066 RECUP.FUNCIONAL POS OPERAT.POS IMOB PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA 20103484 PARA R$ 4,9700 25060074 RECUP.FUNC.MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO 20103670 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060082 RECUP.POS OPERAT.S/COMP.NEUROLOGICO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA 20103530 PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060090 RECUP.TEMP.MANDUBULAR APOS FRATURA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS - SESSÃO 20103654 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060104 SEQUELA TRAUMATISMO TENDOES PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM 20103409 ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060112 SEQUELA TRAUMAT.TORAC.ABDOMINAIS 20103697 SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 4,9700 25060120 QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA RE QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE 20103611 SEQÜELAS (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060139 TRAT.FISIAT.PATOLOGIA ORTOP.UM MENB PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA 20103484 PARA R$ 4,9700 25060147 TRAT.FISIAT.MAIS DE UM MEMBRO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO 20103492 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060155 AMPUTACAO UNILATERAL TREIN. PROT. AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO 20103050 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060163 AMPUTACAO BILATERAL TREIN. PROT. AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA 20103034 PARA R$ 4,9700 25060171 REC. POS-OPERATORIA OU IMOBILIZACAO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES 20103662 NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060180 REC. POS-OPERAT. MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO 20103670 FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25060198 ASSIST. FISIAT. AOS PACIENTES HIPO 20103298 HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25070010 DOENCA ISQUEM.8 SEMAN.PROGRAMA. 20203063 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4,9700 25070029 DOENCA ISQUEM. 8 A 24 SEMANAS PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM 20103387 AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25070037 POS OPERAT.CIRUR.CARD.ATE 8 S.PROG. PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA 20203071 FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 11
PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA 25070045 POS OPERAT.CIRUR.CARD.8A24 SEMA.PRO 20103379 PARA R$ 4,9700 25070053 PACIENTE PORT.CARDIOPATIA, AMB, 24 SEM. 20103387 PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25070061 SEM DOENCA CORONAR.ATE 8 SEMA.PROG. PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A 20103417 TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25080016 DOENCA DERMAT.SENSIVEIS ACTNOTERAP. PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM 20103409 ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25090011 ATEND.FISIATRICO PRE/POS OPERAT. S/DEF. ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES 20103093 PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4,9700 25090020 CONFECCAO PROTESE IMEDIATA 20103166 CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 12,4400 25090038 CONFECCAO PROTESE PROVISORIA 20103174 CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 12,4400 25090046 BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE 20103140 PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL R$ 12,4400 25090054 BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO 31602070 BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 12,4400 25090062 INFILTRACAO ART. OU TECIDOS MOLES INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO 20103301 SECO (POR MÚSCULO) R$ 4,9700 25090070 ATIVIDADE REFLEXA ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA 20103115 ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25100017 DOENCAS UROLOGICAS 20103565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25100025 PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 20103565 PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25100033 ATENDIMENTO FISIATRICO PRE/POS-PARTO 20103107 ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4,9700 25100041 SINUSITE 20103719 SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 25100051 R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL 25100051 R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R$ 4,9700 25110012 OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA - SESSAO 20104189 SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 4,9700 ELETROESTIMULACAO DO ASOALHOPELVICO E OU OUTRA 25120010 TECNICA DE EX ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE 20203020 EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4,9700 26010011 ACONSELHAMENTO GENETICO 10106014 ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTA MÉDICA R$ 24,7700 26020017 CARIOTIPO SIMPLES /SANGUE/MEDULA/ 40501051 CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA R$ 74,7000 26020025 CARIOTIPO COM BANDAS SANGUE/MEDULA 40501043 CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA R$ 74,7000 26020033 CAROT.BANDAS LIQ.AMINIOT.EMB.FETAL 40501019 CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS - PESQUISA R$ 74,7000 26020041 CROMATINA SEXUAL X SALIVA URINA 40501116 CROMATINA X OU Y - PESQUISA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 12
26020050 DERMATOGLIFO R$ 4,9700 26020060 EST ALT CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH 40501205 (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) R$ 29,8700 26020070 PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR 40501213 PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 12,4400 26030170 CROMOSSOMO PHILADELFIA 40314049 CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA R$ 74,7000 26090015 GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERA 40301982 GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 27020010 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS 40402045 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ - 27020029 UNIDADE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - MEDICINA 40402053 TRANSFUSIONAL R$ - 27020037 UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS 27020037 R$ - 27020045 UNIDADE CONCENTRADO DE PLAQUETAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS - MEDICINA 40402070 TRANSFUSIONAL R$ - 27020053 UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO - MEDICINA 40402088 TRANSFUSIONAL R$ - 27020061 UNIDADE PLASMA 40402096 UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ - 27020070 UNIDADE DE SANQUE TOTAL 40402100 UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ - PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESP AO PROC DE 3000ML 27020088 DE PLASMA PLASMAFERESE TERAPEUTICA 1 UND PLAS 27020088 R$ - 27020090 CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - MEDICINA 40402061 TRANSFUSIONAL R$ - 27020096 SANGRIA TERAPEUTICA 40402037 SANGRIA TERAPÊUTICA R$ - 27030016 EXSANQUINEO TRANSFUSAO 40403122 EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO R$ - 27030024 TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA 40403866 TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA - HONORÁRIOS MÉDICOS R$ - OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOM DE SANGUE EM 27030032 AFERESE-HM 40403300 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ - 27030040 OPERAC. PROC. AUT. SANGUE AUTOTRANS OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM 40403319 AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ - 27030059 HONORARIO MEDICO TRANSFUSIONAL 40401014 TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) R$ - 27030060 TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO 40403017 ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA R$ 74,7000 27040011 ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] P/ UNID S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 40403661 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040020 ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] COMPONEN S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 40403670 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040038 ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG UND TOTAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 40403670 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 13
SOROLOGIA HEPATITE B(HBSAG)RIE OU EIE POR COMP 27040046 HEMOTERAPICO S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 40403661 PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040054 CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403637 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040062 CHAGAS HA POR COMPONENTES HEMOTERA- S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403629 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040070 CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403653 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040089 CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAP S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403645 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040097 CHAGAS IFI,HA,RFC-REACAO SOROL. P/UNID. S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403645 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 SOROLOGIA CHAGAS-IFI,HA E RFC POR COMPONENTE 27040100 HEMOTERAPICO S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403653 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040119 CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO 27040119 R$ 4,9700 27040127 CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON. CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON. 27040127 R$ 4,9700 27040135 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - 40403114 MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE 27040143 HEMOTERAPICO ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - 40403106 MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040151 GRUPO SANGUINO ABO E RH 40403173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 KIT,MAT DESC E SOLUCOES NECESSARIA P/ UTIL DE PROC 27040160 AUTOMAT MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA 40402029 TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040178 MALARIA IFI P/ UNIDADE DE SANGUE S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403530 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040186 MALARIA IFI P/ COMP. HEMOTERAPICO S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403521 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES 27040194 ANTIERITROCIATARIOS PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - 40403343 MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 27040208 PESQUISA DE ANTI-HBC P/ UND SANGUE S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA 40403475 E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 SOROLOGIA HEPATITE B(ANTI-HBC)POR COMPONENTE 27040216 HEMTERAPICO S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA 40403467 E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 27040224 PESQUISA DE ANTI-HIV P/ UNID SANGUE S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - 40403513 MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 27040232 SOROLOGIA HIV-EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO(2X) S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403505 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 14
27040240 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA 40403408 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA R$ 4,9700 27040259 SIFILIS FTA ABS P/ UND SANGUE S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403572 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040267 SIFILIS FTA ABS P/ COMP. HEMOTERAP. S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403564 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040275 SIFILIS HA P/ UND. DE SANGUE TOTAL S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403599 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040283 SIFILIS HA P/ COMP. HEMOTERAPICO S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403580 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040291 SIFILIS VDRL P/ UND. DE SANGUE S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403610 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040305 SIFILIS VDRL POR COMP. HEMOTERAPICO S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403602 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040313 SIFILIS VDRL,HA FTA-ABS UNID.SANGUE TOT. S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 40403564 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 SOROLOGIA SIFILIS VDRL,HA E FTA-ABS POR COMP 27040321 HEMOTERAPICO S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU 40403572 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040330 TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HOMOTERAPICA IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS - MEDICINA 40402134 TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLAST POR UNID 27040348 HEMOTERAPICA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA 40402029 TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 TAXA DE UTIL DE DESCART P/ APLIC DE CADA UND 27040356 HEMOTERAPICA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA 40402029 TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040364 TESTE DE COOMBS DIREITO 40403688 TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040372 TESTE DE COOMBS INDIRETO TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 40403718 POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040380 TRANSAMINASE PIRUVICA -UNID.SANGUE TOT. 40403858 TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040399 TRANSMINASE PIRIVICA P/ COMPONENTE TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE 40403840 HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040402 CHAGAS E.I.E.POR UNIDADE DE SANGUE R$ 12,4400 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU 27040410 CHAGAS E.I.E.PORB COMPONENTE HEMOT. 40403440 DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040429 PESQ.DE ANTI-HCV P/UNID.SANGUE TOTA S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA 40403491 E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 74,7000 SOROLOGIA HEPATITE C(ANTI-HCV)POR COMPONENTE 27040437 HEMOTERAPICO S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA 40403483 E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 15
27040445 PESQ.ANTI-HTLVI+HTLVII P/UNID.S.TOT S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE 40403432 SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 74,7000 27040453 SOROLOGIA ANTI-HTLV I/II POR COMPONENTE HEMOTERAPICO S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE 40403424 HEMOTERÁPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TAXA DE DELEUCOTIZACAO,POR FILTRACAO,POR 27040461 HEMOCOMPONENTE DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR 40402118 UNIDADE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 27040470 BIOPSIA P/AGULHA DE MEDULA OSSEA 40403068 COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA R$ 29,8700 27040480 OPER PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE 40403300 OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ - 27040526 GRUPO SANGUINEO ABO E RH - GEL TESTE 40403173 GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS- 27040534 ELUICAO PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - 40403351 GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS-A 27040542 FRIO PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A 40403378 FRIO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 ANTICORPOS ARITROCITARIOS NATURAIS E IMUNES- 27040593 TITULAGEM ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM - 40403025 MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 27040607 PESQ DE ANTIC SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS-GEL TESTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - 40403351 GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 IDENT ANTIC SERICOS IRRER ANTIERIT C/PAINEL HEMAC TRAT 27040615 ENZIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO - MEDICINA 40403203 TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 27040623 FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(D,C,E)-GEL TESTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) - MEDICINA 40403165 TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 FENOTIPAGEM DE OUTROS SIST ERITROC(POR FENOTIPO)-GEL 27040631 TESTE FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO - 40403149 GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 27040640 PESQ ANTIC SERICOS ANTIER,ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU 40403335 ANTI-B - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040666 PROVA DE COMPAT TRANSFUSIONAL COMPLETA-GEL TESTE PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL 40403416 TESTE R$ 12,4400 27040704 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE 40403696 TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040712 TESTE DE COOMBS DIRETO MONO ESPECIF TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - 40403700 AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 27040720 TESTE DE COOMBS INDIRETO - GEL TESTE TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 40403718 POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040739 TESTE COOMBS INDIRETO MONOESPECIFICO - GEL TESTE TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, 40403718 POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 27040976 PES. VIRUS HIV-1 AMPLI. DE DNA (PCR) 40314120 HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA R$ 74,7000 27041018 PES. VIRUS HCV AMPLI. DE DNA (PCR) R$ 74,7000 28010019 ACETONA 40301052 ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 4,9700 28010027 ACIDO ASCORBICO 40301060 ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010035 ACIDO CITRICO 40311015 ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 16
28010051 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO R$ 4,9700 28010060 ACIDO FOLICO RIE 40301087 ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS R$ 29,8700 28010078 ACIDO GLIOXILICO 40301095 ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010086 ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 40301184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010094 ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS 40301184 ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010116 ACIDO LATICO 40301109 ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010132 ACIDO OXALICO 40301125 ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010140 ACIDO PIRUVICO 40301133 ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010159 ACIDO SIALICO 40301141 ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010175 ACIDO URICO 40301150 ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010183 ACIDO VALPROICO 40301168 ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010190 ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) 40301192 ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 4,9700 28010205 ALDOLASE 40301230 ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010213 ALFA-FETOPROTEINA IDR OU RIE 40316068 ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010221 ALFA 1 ANTITRIPISINA 40301249 ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 12,4400 28010230 ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 40301257 ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010248 ALFA 2 MACROGLOBULINA 40301265 ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010256 AMILASE 40301281 AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010264 AMONIA 40301320 AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010272 BETA-GLICURONIDASE 40301389 BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010299 BILIRRUBINAS 40301397 BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010302 BROMOSSULFALEINA PROVA INCLUI MAT. R$ 12,4400 28010310 CADMIO METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO 40313190 ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010329 CALCIO 40301400 CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010337 CALCIO IONIZAVEL 40301419 CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010345 CAPACIDADE FIXACAO DE FERRO 40301427 CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010353 CARBAMAZEPINA 40301435 CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010361 CAROTENO 40301460 CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010370 CERULOPLASMINA 40301478 CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010396 CISTINA 40311244 CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 4,9700 28010400 CLEARANCE DE ACIDO URICO 40301494 CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 4,9700 28010418 CLEARANCE DE AGUA LIVRE R$ 4,9700 28010426 CLEARANCE DE CREATININA 40301508 CLEARANCE DE CREATININA R$ 4,9700 28010434 CLEARANCE DE FOSFATO 40301516 CLEARANCE DE FOSFATO R$ 4,9700 28010442 CLEARANCE OSMOLAR 40301532 CLEARANCE OSMOLAR R$ 4,9700 28010450 CLEARANCE DE UREIA 40301524 CLEARANCE DE URÉIA R$ 4,9700 28010469 CLORO 40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010477 CLORO HEMATICO 40301559 CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010485 COBRE 40301567 COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010493 COLESTEROL HDL 40301583 COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010507 COLESTEROL TOTAL 40301605 COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 17
28010515 COLESTEROL ESTERIFICADO 40321010 COLESTEROL ESTERIFICADO R$ 4,9700 28010523 COLINESTERASE 40301044 ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010531 CREATINA 40301621 CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010540 CREATININA 40301630 CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010558 CREATINO FOSFOQUINASE 40301648 CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010566 CREATIN0 FOSFOQUINASE FRACAO MB CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU 40301664 DOSAGEM R$ 29,8700 28010582 CURVA GLICEMICA 5 DOSAG.ORAL EV. 40301680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 12,4400 28010604 CURVA GLICEMICA 4 DOSAG. ORAL EV. 40301680 CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 12,4400 28010620 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA 40301699 DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010639 DESIDROGENASE GLUTAMICA 40301702 DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010647 DESIDROGENASE ISOCITRICA 40301710 DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010655 DESIDROGENASE LATICA 40301729 DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010663 DESIDROG. LATICA-ISOENZIMAS FRACION DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU 40301737 DOSAGEM R$ 29,8700 28010671 DIAZEPAN 40301745 BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010680 DIGITOXINA RIE 40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010698 DIGOXINA RIE OU EIE 40301753 DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010701 D-XILOSE,PROVA C/FORNECIM.MAT.TESTE 40302628 XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 29,8700 28010710 ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 40301770 ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 12,4400 28010728 ELEETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 40301788 ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 12,4400 28010736 ELETROFORESE DE PROTEINAS 40301761 ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 12,4400 28010744 ETOSUXIMIDA EIE 40301800 ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010752 FENITOINA EIE 40301826 FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010760 FENOBARBITAL 40301834 FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010795 FERRITINA 40316270 FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28010809 FERRO SERICO 40301842 FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010817 FORMALDEIDO 40301850 FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010825 FOSFATASE ACIDA TOTAL 40301877 FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010833 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA 40301869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010841 FOSFATASE ACIDA PROSTATICA 40301869 FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010850 FOSFATASE ALCALINA 40301885 FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010868 FOSFATASE ALCALINA C/ FRAC. ISOENZ. FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA 40301893 E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28010876 FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL 40301915 FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010884 FOSFOLIPIDIOS 40301923 FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 18
28010892 FOSFORO 40301931 FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010906 FOSFORO,PROVA DE REAB.TUBULAR 40301940 FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 4,9700 28010914 FRUTOSE 40301966 FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010949 GAMA-GLOBULINA KUNKEL 40302385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010957 GAMA-GLUTAMIL TRANFERASE 40301990 GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010965 GASOM.PH,PCO2,PO2,BIC,SAT02,EX.BASE GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU 40302016 DOSAGEM R$ 12,4400 28010973 GLICOSE 40302040 GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28010981 GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE 40302059 GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011007 HANGER CEFALINA COLESTEROL REA DE R$ 4,9700 28011015 HAPTOGLOBINA 40302067 HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011023 HEMOGLOBINA GLICOSILADA 40302075 HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011031 HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 40302083 HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011040 HIDROXIPROLINA 40302105 HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011058 ISOMERASE FOSFOHEXOSE 40302148 ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011066 KUNKEL SULF. DE ZINCO REACAO DE 40321339 KUNKEL (SULFATO DE ZINCO), REAÇÃO DE R$ 4,9700 28011074 LEUCINO AMINOPEPTIDASE 40302172 LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011082 LIPASE 40302199 LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011090 LIPIDIOS TOTAIS 40302636 LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011104 LIPIDOGRAMA COMPLETO PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU 40302750 DOSAGEM R$ 12,4400 28011112 LITIO 40302229 LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011120 MAGNESIO 40302237 MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011139 MUCOPROTEINAS 40302660 MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011155 NITROGENIO AMONIACAL 40302253 NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011163 NITROGENIO TOTAL 40302261 NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011171 5-NUCLEOTIDASE 40301028 5-NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011180 OSMOLALIDADE 40302270 OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011201 PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA 40302300 PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011210 POTASSIO 40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011228 POTASSIO HEMATICO 40302318 POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011236 PRIMIDONA EIE 40302334 PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011239 PRE-ALBUMINA-PESQUISA E/OU DOSAGEM 40302326 PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011244 PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 40302385 PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011252 RESERVA ALCALINA BICABORNATO 40302407 RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011260 SALICILATOS 40313336 SALICILATOS, PESQUISA R$ 4,9700 28011279 SODIO 40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011287 SODIO HEMATICO 40302423 SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 19
28011309 SULFATOS 40313263 SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) R$ 4,9700 28011317 SULFONAMIDAS LIVRE ACETILADA SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU 40302440 DOSAGEM R$ 4,9700 28011325 TESTE TOLERANCIA E INSULINA 6 DOSAG TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ 6 40302482 DOSAGENS) R$ 29,8700 28011333 TEOFILINA EIE 40302474 TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011341 TIMO TURVACAO E FLOCULACAO REA DO R$ 4,9700 28011368 TRANSAMINASE OXALACETICA TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) - 40302504 PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011376 TRANSAMINASE PIRUVICA TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) - 40302512 PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011384 TRANSFERINA 40302520 TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011392 TRIGLICERIDIOS 40302547 TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011414 UREIA 40302580 URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011422 UROBILINOGENIO 40302598 UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011449 VITAMINA B 12 RIE 40316572 VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011457 WELTMAN REACAO DE R$ 4,9700 28011481 AC.FENILPIRUVICO SANGUE DOSAG.DE 40301818 FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011490 ALUMINIO 40301273 ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 29,8700 28011503 ANTIBIOTICOS GENTAMIC.AMOXACIL.OUT. 40301346 ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA R$ 29,8700 28011511 COLESTEROL LDL 40301591 COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011520 COLESTEROL VLDL 40302695 COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011538 CURVA GLICEMICA PROLONG.7 DOSAGENS 40305228 CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011546 CURVA TRIGLICERIDEOS 3 DOSAGENS R$ 29,8700 28011554 FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS 40301958 FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 28011562 GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/DEXTROSO GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA 40302032 E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011570 LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA 40302164 LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29,8700 28011589 MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA 40302644 MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29,8700 28011597 MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA DE 40302652 MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011600 PROTEINAS TOTAIS 40302377 PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011619 SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA 40302415 SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29,8700 28011627 TALIO DOSAGEM DE 40302466 TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011643 OCITOCINASE, DOSAGEM DA 40302679 OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 28011651 TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU 40301370 DOSAGEM R$ 29,8700 28011660 CLONAZEPAM, METHOTREXATE OU OUTROS 40301486 CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011678 APOLIPOPROTEINA A OU B CADA 40301354 APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011686 DOSAGEM PEPTIDEO C 40307620 PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM R$ 29,8700 28011708 MIOGLOBINA 40302245 MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29,8700 28011716 TRIPSINA IMUNO-REATIVA IRT 40302563 TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 20