Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE

Transcrição

1 CONSULTA EM CONSULTORIO MEDICO 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA INICIAL EM FONOAUDIOLOGIA 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA INICIAL EM PSICOLOGIA 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA EM NUTRICAO 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA INICIAL EM FISIOTERAPIA 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA HOSPITALAR (PRONTO SOCORRO UNIDADE DE EMERGENCIA) 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA PEDIATRICA DE URGENCIA 228,5800 0, ,0000 0, , ATENDIMENTO INICIAL (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 200,0000 0, ,0000 0, , ATENDIMENTO INICIAL - PRIMEIRO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 137,1429 0, ,0000 0, , ATENDIMENTO INICIAL - SEGUNDO RETORNO (PROCEDIMENTO PADRAO EM PEDIATRIA) 91,4288 0, ,0000 0, , CONSULTA INICIAL EM TERAPIA OCUPACIONAL 142,8571 0, ,5000 0, , CONSULTA EM PUERICULTURA 285,7200 0, ,0000 0, , CONSULTA PRE NATAL 274,0000 0, ,5000 0, , CONSULTA GERIATRICA INICIAL - PADRAO EM GERIATRIA 200,0000 0, ,5000 0, , PRIMEIRO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA 137,1400 0, ,5000 0, , SEGUNDO RETORNO GERIATRICO - PROCEDIMENTO PADRAO EM GERIATRIA 91,4300 0, ,5000 0, , AVALIACAO CLINICA PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0, ,1000 0, , RETORNO CLINICO PRE TCTH AUTOLOGO 550,0000 0, ,1000 0, , ACOMPANHAMENTO CLINICO AMBULATORIAL POS-TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA 550,0000 0, ,1000 0, , CONSULTA PRE NATAL DE URGENCIA (PRONTO SOCORRO - UNIDADE DE EMERGENCIA 300,0000 0, ,0100 0, , CONSULTA EM AMBULATORIO MEDICO 214,2900 0, ,0100 0, , TRATAMENTO CLINICO PACIENTE INTERNADO 80,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO 80,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CLINICO PSIQUIATRICO PRORROGACAO 80,0000 0, ,5000 0, , ELETRO CONVULSOTERAPIA (ECT) 370,0000 0, , , , TRATAMENTO EM PENSAO PROTEGIDA 80,0000 0, ,5000 0, , SERVICO DE HOSPITAL DIA PSIQUIATRICO 96,0000 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA HOSPITALAR DOMICILIAR 277,7800 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CLINICO PEDIATRICO PACIENTE INTERNADO 165,0000 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA AO RECEM NASCIDO(PARTO NORMAL OU CESAREO) ATE 3 DIAS 240,0000 0, ,5000 0, , ATENDIMENTO AO RECEM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATORIO) 420,0000 0, ,5000 0, , PLANTAO DE DOZE HORAS EM UTI POR PACIENTE 300,0000 0, ,5000 0, , U T I PEDIATRICA E OU NEONATAL PLANTAO 12 HORAS POR PACIENTE 570,6550 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA MEDICA CLINICA DIARIA SEMI-INTENSIVA 104,0000 0, ,5000 0, , SESSAO DE ACUPUNTURA 160,0000 0, ,5000 0, , de 128

2 ESTIMULACAO ELETRICA TRANSCUTANEA ASSOCIADA A ACUPUNTURA 180,0000 0, ,0000 0, , BOX HORA CLINICO ATE 12 HORAS 0,0000 0, , , , PRONTO ATENDIMENTO 0,0000 0, ,5000 6,0000 6, BOX HORA CIRURGICO 0,0000 0, , , , APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO COM TAXA 130,9046 0, , , , APLICACAO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO SEM TAXA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, GERENCIAMENTO DE CRONICOS - TIPO A 0,0000 0, ,0000 0,0000 0, GERENCIAMENTO DE DOENCAS - GD 0,2808 0, ,0000 0,0000 0, GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B1 0,2808 0, ,0000 0,0000 0, GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B2 0,2808 0, ,0000 0,0000 0, GERENCIAMENTO DE CRÔNICOS - TIPO B3 0,2808 0, ,0000 0,0000 0, DIALISE PERITONIAL POR SESSAO 300,0000 0, ,5000 0, , HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) - DE 4 HORAS A 12 HORAS 2.600,0000 0, ,5000 0, , HEMOPERFUSAO POR SESSAO 300,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO BIOPSIA RENAL PERCUTANEA 200,0000 0, ,5000 0, , HEMOFILTRACAO POR SESSAO 300,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODIALISE 200,0000 0, , , , HEMODEPURACAO DE CASOS AGUDOS EM UTI (SESSAO HEMODIALISE) û ATE 4 HORAS 540,0000 0, ,0000 0, , HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO 200,0000 0, , , , DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD TREINAMENTO 9 DIAS 600,0000 0, , , , DIALISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA CAPD MANUTENCAO POR MES POR PACIENTE Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.800,0000 0, , , , INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL 400,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CATETER PERMANENTE PARA DIALISE PERITONEAL 400,0000 0, ,5000 0, , HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO - ESPECIAL 200,0000 0, , , , CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERATORIO MEDIA DE 15 DIAS 1.500,0000 0, ,5000 0, , REJEICAO EM TRANSPLANTE TRATAMENTO INTERNADO POR DIA 80,0000 0, ,5000 0, , SEGUIMENTO AMBULATORIAL POS TRANSPLANTE POR CONSULTA 80,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNOSTICO DE REJEICAO POR SESSAO 200,0000 0, ,5000 0, , BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS CRANIANOS 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO ANESTESICO DE PLEXO CELIACO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO CERVICOTORACICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO ANESTESICO DE SIMPATICO LOMBAR 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO C CORTICOIDE 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, de 128

3 PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNOIDE COM BLOQUEIO DE PROVA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVIICO TORACICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL OU SUBARACNOIDEO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BLOQUEIO NEUROLITICO DE PLEXOCELIACO SIMPATICO LOMBAR OUTORACICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA A REALIZACAO DE BLOQUEIO NEUROLITICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BRONCOGRAFIA UNILATERAL 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, BRONCOGRAFIA BILATERAL 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL PUNCAO DIRETA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL VIA FEMURAL 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATERAL VIA FEMURAL 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ARCO AORTICO E VASOS PESCOCO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANGIOGRAFIA MEDULAR 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, MIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANESTESIA PARA EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ANESTESIA PARA EXAME ULTRASSONOGRAFICO 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, AUTORIZACAO ANESTESIA PORTE 03 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL 150,0000 0, ,5000 0, , TROCA DE SONDA DE GASTROSTOMIA 100,0000 0, ,5000 0, , PROVAS IMUNOALERGICAS BACTERIANAS 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0, ,5000 0, , PROVAS IMUNOALERGICAS PARA FUNGO 60,0000 0, ,5000 0, , TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0, ,5000 0, , TESTES DE CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS 60,0000 0, ,5000 0, , TESTES DE CONTATO COM FOTOSSENSIBILIZACAO ATE 15 SUBSTANCIAS 100,0000 0, ,5000 0, , ECG ELETROCARDIOGRAMA 60,0000 0, ,5000 0, , TESTE ERGOMETRICO BICICLETA ESTEIRA 220,0000 0, ,5000 0, , HOLTER DE 24 HORAS - 3 CANAIS - DIGITAL 350,0000 0, ,5000 0, , ECOBIDIMENSIONAL COM DOPPLER 380,0000 0, ,5000 0, , ECOBIDMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 500,0000 0, ,5000 0, , ECODOPPLER ESFORCO OU STRESS FARMACOLOGICO 760,0000 0, , , , ECODOPPLER FETAL 680,0000 0, ,5000 0, , de 128

4 ECODOPPLER FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES 800,0000 0, ,5000 0, , ECODOPPLER TRANSESOFAGICO 1.100,0000 0, , , , ECODOPPLER TRANSOPERATORIO ESOFAGICO 2.200,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE INCLINACAO (TILT TEST) 998,0000 0, ,0000 0, , TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO - ERGOESPIROMETRIA - CONSUMO DE 02 PRODUCAO DE CO2 E DERIVADOS CARDIOVERSAO ELETRICA ELETIVA AVALIACAO CLINICA ELETROCARDIOGRAFICA INDISPENSAVEL A DESFIBRILACAO 500,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA DO LEITO 250,0000 0, ,5000 0, , MAPA - MONITORIZACAO AMBULATORIAL DA PRESSAO ARTERIAL 24 HRS 350,0000 0, ,5000 0, , AVALIACAO CLINICA E ELETRONICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCAPASSO OU RESSINCRONIZADOR OU DESFIBRILADOR 240,0000 0, ,5000 0, , CARDIOVERSAO QUIMICA DE ARRITMIA PAROXISTICA EM EMERGENCIA 240,0000 0, ,0000 0, , ANATOMO PATOLOGICO PEROPERATORIO 220,0000 0, ,5000 0, , ANATOMO PATOLOGICO DE PECA RADICAL 140,0000 0, ,5000 0, , CITOPATOLOGICOS ONCOTICOS DE LIQUIDOS ASCITICO PLEURAL URINA ESCARRO ETC 100,0000 0, ,5000 0, , CITOPATOLOGICO CERVICO VAGINAL ONCOTICO E MICROFLORA 70,0000 0, ,5000 0, , CITOPATOLOGICO HORMONIAL SERIADO MINIMO 3 COLHEITAS 140,0000 0, ,5000 0, , NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA 1.100,0000 0, , , , NECROPSIA DE FETO 800,0000 0, ,5000 0, , REVISAO DA LAMINA 140,0000 0, ,5000 0, , CITOPATOLOGICO HORMONIAL ISOLADO 65,0000 0, ,5000 0, , IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPOS PRIMARIO 500,0000 0, ,5000 0, , ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS CUTANEAS - CISTO ESPIDERMICO 80,0000 0, ,5000 0, , ATO DA COLETA DE PBAAF DE ORGAOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS OU EXTRACAVITARIAS - MAMA TIREOIDE ETC Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE ATO DA COLETA DE PBAAF DE ESTRUTURAS PROFUNDAS OU INTRACAVITARIAS TORAX ABDOME ETC 120,0000 0, , , , ,0000 0, , , , HIBRIDIZACAO MOLECULAR POR ONCOGEN PESQUISADO 600,0000 0, ,5000 0, , PAINEL IMUNOHISTOQUIMICO PARA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE NEOPLASIAS 1.250,0000 0, ,5000 0, , EEG ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA SEM FOTO ESTIMULACAO 120,0000 0, ,5000 0, , ELETROENCEFALOGRAMA COM FOTOESTIMULO EM VIGILIA 140,0000 0, ,5000 0, , ELETROENCEFALOGRAMA COM COMPRESSAO CAROTIDEA 180,0000 0, ,5000 0, , ELETROENCEFALOGRAMA ESFENOIDAL OU NASOFARINGEO 240,0000 0, ,5000 0, , ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA 240,0000 0, ,5000 0, , ECOENCEFALOGRAMA 180,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0, ,5000 0, , de 128

5 POTENCIA EVOCADO AUDITIVO 250,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO SUPERIOR 250,0000 0, ,5000 0, , ELETRONEUROMIOGRAFIA POR SEGMENTO 300,0000 0, ,5000 0, , ELETROENCEFALOGRAMA PROLONGADO POR HORA 320,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO MEMBRO INFERIOR 250,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO GENITOCORTICAL 250,0000 0, ,5000 0, , ESTUDO P ,0000 0, ,5000 0, , MAPEAMENTO CEREBRAL COM POTENCIAL EVOCADO 700,0000 0, ,5000 0, , MAPEAMENTO CEREBRAL COM ELETROENCEFALOGRAMA 700,0000 0, ,5000 0, , COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA EXCETO PARTE RADIOLOGICA 650,0000 0, , , , COLONOSCOPIA 650,0000 0, , , , ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA 240,0000 0, , , , LAPAROSCOPIA 300,0000 0, ,5000 0, , RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA 150,0000 0, , , , RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 200,0000 0, , , , ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (ULTRASSOM ENDOSCOPICO) 960,0000 0, , , , ENTEROSCOPIA 3.217,0000 0, , , , COLOCACAO DE PROTESES COLEDOCIANAS POR VIA ENDOSCOPICA (FORA O CUSTO DA PROTESE) 1.300,0000 0, ,5000 0, , DILATACAO DE ESOFAGO COM OGIVAS SOB VISAO ENDOSCOPICA POR SESSAO 280,0000 0, , , , DILATACAO DE ESOFAGO COM BALAO PNEUMATICO EXCETO ACOMPANHAMENTO RADIOLOGICO 230,0000 0, , , , DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS POR SESSAO 180,0000 0, , , , ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGEANAS POR SESSAO 280,0000 0, , , , INTRODUCAO ENDOSCOPICA DE PROTESES ESOFAGEANAS 580,0000 0, ,5000 0, , POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO POR SESSAO 480,0000 0, , , , PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA PARA RETIRADA DE CALCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.200,0000 0, ,5000 0, , POLIPECTOMIA DE COLON POR SESSAO 600,0000 0, , , , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 330,0000 0, , , , DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO 580,0000 0, ,5000 0, , GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA 580,0000 0, ,5000 0, , PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA 340,0000 0, , , , BIOPSIAS OU CITOLOGIAS ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA 50,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO P LAPAROSCOPIA 180,0000 0, ,5000 0, , LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIAS 380,0000 0, ,5000 0, , de 128

6 HEMOSTASIAS POR LAPROSCOPIA 380,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM CAVITARIA POR LAPAROSCOPIA 380,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIAS POR LAPAROSCOPIA 180,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON 430,0000 0, ,5000 0, , HEMOSTASIA DO COLON 380,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO COLONICA POR COLONOSCOPIO 600,0000 0, , , , TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGEANAS 200,0000 0, ,5000 0, , HEMOSTASIA EM ESOFAGO OU DUODENO PATOLOGIA NAO VARICOSA 380,0000 0, , , , HEMOSTASIA MECANICA DO ESOFAGO ESTOMAGO OU DUODENO 780,0000 0, ,0000 0, , HEMOSTASIA TERMICA POR ENDOSCOPIA 780,0000 0, ,0000 0, , ESTENOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.200,0000 0, ,0000 0, , INJECAO DE SUBSTANCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA 600,0000 0, ,0000 0, , JEJUNOSTOMIA ENDOSCOPICA 1.020,0000 0, ,0000 0, , LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA 200,0000 0, , , , LARINGOSCOPIA DIRETA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO 300,0000 0, , , , LARINGOSCOPIA DIRETA COM EXERESE DE POLIPO NODULO PAPILOMA 320,0000 0, ,5000 0, , LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE POLIPO NODULO 400,0000 0, ,5000 0, , LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXERESE DE PAPILOMA 500,0000 0, ,5000 0, , LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXERESE DE PAPILOMA POLIPO NODULO TUMOR 600,0000 0, ,5000 0, , LARINGOSCOPIA DIRETA COM DILATACAO PARA ESTENOSE POR SESSAO 200,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COLHEITA DE MATERIAL BIOPSIA 240,0000 0, , , , TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DECORPO ESTRANHO 320,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSTOMIA C RETIRADA DEPAPILOMA 400,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSCOPIA C DILATACAO P ESTENOSE POR SESSAO 240,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO DE CANULA TRAQUEAL SOB ORIENTACAO ENDOSCOPICA 320,0000 0, ,0000 0, , BRONCOSCOPIA COM BIOPSIA TRANSBRONQUICA 690,0000 0, , , , BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRONQUICO BILATERAL 540,0000 0, , , , DESOBSTRUCAO BRONQUICA COM LASER OU ELETROCAUTERIO 900,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO ENDOSCOPICO DE HEMOPTISE 1.020,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRONQUICA 420,0000 0, ,0000 0, , DESOBSTRUCAO BRONQUICA POR BRONCOASPIRACAO 420,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO TRAQUEAL OU BRONQUICO 660,0000 0, ,0000 0, , DILATACAO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRONQUICA 1.020,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL OU BRONQUICA 1.020,0000 0, ,0000 0, , CRONAXIMETRIA 60,0000 0, ,5000 0, , de 128

7 CURVA I T 68,0000 0, ,5000 0, , ELETRODIAGNOSTICO 45,0000 0, ,5000 0, , EXAME MUSCULAR 45,0000 0, ,5000 0, , TESTE HEALD 40,0000 0, ,5000 0, , PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFICA 300,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO SOMATOSENSITIVO 250,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL EVOCADO VISUAL 300,0000 0, ,5000 0, , BIOFEEDBACK COM EMG 100,0000 0, ,5000 0, , ATAXIAS 28,0000 0, ,5000 0, , DISTROFIA SIMPATICO REFLEXA 40,0000 0, ,5000 0, , HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA 40,0000 0, ,5000 0, , LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS OU MOTORAS LESAO NERVOSA PERIFERICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERACOES SENSITIVAS E OU MOTORAS 32,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , MIOPATIAS 50,0000 0, ,5000 0, , MONOPLEGIA 28,0000 0, ,5000 0, , PARAPLEGIA E PARAPARESIA 60,0000 0, ,5000 0, , PARALISIA CEREBRAL TRATAMENTO MOTOR 50,0000 0, ,5000 0, , PARKINSON E ALZHEIMER 40,0000 0, ,5000 0, , QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA 60,0000 0, ,5000 0, , RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR TRATAMENTO MOTOR 32,0000 0, ,5000 0, , ASSIST FISIATRICA PARA TREINO DE ATIV. DE VIDA DIARIA - PATOLOGIA NEUROLOGICA COM SEQUELAS CLINICAS 70,0000 0, ,5000 0, , DISTURBIOS CIRCULATORIOS ARTERIO VENOSOS E LINFATICOS 28,0000 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE CLINICO INTERNADO 30,0000 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILACAO MECANICA ASSISTENCIA FISIATRICA REPIRATORIA EM PRE E POS OPERATORIO DE CONDICOES CIRURGICAS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 32,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO 32,0000 0, ,5000 0, , PACIENTE COM DPOC EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCACAO E REABILITACAO RESP 32,0000 0, ,5000 0, , ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM MEMBRO 28,0000 0, ,5000 0, , ALTERACOES DE ORDENS REUMATICAS AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO 50,0000 0, ,5000 0, , ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL 28,0000 0, ,5000 0, , ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIA AFETANDO MAIS DE UM SEGMENTO DA 50,0000 0, ,5000 0, , de 128

8 ,0000 0, ,5000 0, , COLUNA VERTEBRAL ALTERACOES DEGENERATIVAS OU INFLAMATORIAS AFETANDO SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS 50,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO UNILATERAL PREPARACAO DO COTO 32,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO BILATERAL PREPARACAO DO COTO 50,0000 0, ,5000 0, , CONTUSOES 28,0000 0, ,5000 0, , DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL 40,0000 0, ,5000 0, , ENTORSES 28,0000 0, ,5000 0, , RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO 1 MEMBRO RECUPER FUNCIONAL POS OPERATORIO OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO MAIS DE 1 MEMBRO RECUPER FUNCIONAL POS OPERAT OU POS IMOBILIZACAO - FRATURA OU LUXACAO COLUNA VERT SEM COMPROM NEUROLOGICO RECUPERACAO FUNCIONAL DE ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR ap=s FRATURA OU PATOLOGIAS 40,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , SEQUELA DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES 35,0000 0, ,5000 0, , SEQUELA DE TRAUMATISMOS TORACICOS E ABDOMINAIS 28,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA REGIAO 50,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA UM MEMBRO 28,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOPEDICA QUE AFETA MAIS DE UM MEMBRO 50,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO UNILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 50,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO BILATERAL TREINAMENTO PROTETICO 60,0000 0, ,5000 0, , RECUPER FUNCIONAL POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP OU TRAUMA C COMPLIC NEUROVASC UM MEMBRO RECUPER FUNC POS OPER OU POS IMOBILIZ - PATOL ORTOP/ TRAUMA C COMPLIC NEUROVASC MAIS DE UM MEMBRO 45,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ASSISTENCIA FISIATRICA AOS PACIENTES COM HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS 40,0000 0, ,5000 0, , PAC COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO HOSPITALIZ OU EM AMB ATE 8 SEMANAS 35,0000 0, ,5000 0, , PACIENTES COM DOENCA ISQUEMICA DO CORACAO ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS 30,0000 0, ,5000 0, , PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD HOSPIT OU ATENDIMENTO EM AMB ATE 8 SEMANAS DE PROGRAMAS PACIENTE EM POS OPER DE CIRURGIA CARD ATENDIDO EM AMB DE 8 A 24 SEMANAS DE PROGRAMA PACIENTE PORTADOR DE CARDIOPATIA ATENDIDO EM AMB APOS 24 SEMANAS DE PROGRAMA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE PACIENTE S DOENCA CORONARIA CLIN MANIFESTA MAS CONSID DE ALTO RISCO ATEND EM AMB ATE 8 SEM PROGRAMA ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS OPERATORIO DE PACIENTES INTERNADOS QUE NAO APRESENTAM QUADROS NE 35,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0,0000 8, ,0000 0, ,5000 0, , de 128

9 BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES 175,0000 0, , , , DOENCAS UROLOGICAS 15,0000 0, ,5000 0,0000 6, PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS 15,0000 0, ,5000 0,0000 6, ATENDIMENTO FISIATRICO NO PRE E POS PARTO 32,0000 0, ,5000 0, , REABILITACAO CARDIOPULMONAR 158,5200 0, ,0000 0, , AVALIACAO GLOBAL 300,0000 0, ,5000 0, , REABILITACAO GLOBAL NIVEL 1 40,0000 0, ,5000 0, , REABILITACAO GLOBAL NIVEL 2 60,0000 0, ,5000 0, , REABILITACAO GLOBAL NIVEL 3 85,0000 0, ,5000 0, , REABILITACAO GLOBAL SOB INTERNACAO 40,0000 0, ,5000 0, , ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM NEUROLOGICA 120,0000 0, ,5000 0, , ATENDIMENTO INDIVIDUAL EM T.O. - DESORDENS FUNCIONAIS DE ORIEGEM TRAUMATO-ORTOPEDICA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 100,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO DE SANGUE OU MEDULA (TECNICAS COM BANDAS) 583,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE SITIO FRAGIL X 916,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO DE SANGUE - PESQUISA DE MARCADORES TUMORAIS 916,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO COM TECNICAS DE ALTA RESOLUCAO 1.041,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO PARA PESQUISA DE INSTABILIDADE CROMOSSOMICA 833,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMATIDES IRMAS 916,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO DE SANGUE OBTIDO POR CORDOCENTESE PRE NATAL 833,0000 0, ,5000 0, , CROMATINA X OU Y 83,0000 0, ,5000 0, , CULTURA DE ABORTO E OBTENCAO DE CARIOTIPO 916,0000 0, ,5000 0, , CARIOTIPO COM BANDAS DE PELE TUMOR OU MEDULA 1.000,0000 0, ,5000 0, , CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMATICO E OU EXTRACAO DE DNA 1.500,0000 0, ,5000 0, , SUBCULTURA DE PELE P/ DOSAGENS BIOQUIMICOS (ADICIONAL) 250,0000 0, ,5000 0, , DOSAGEM DE ALFA-FETO PROTEINA EM LIQUIDO AMNIOTICO 108,0000 0, ,5000 0, , LIQUIDO AMNIOTICO CARIOTIPO COM BANDAS 1.166,0000 0, ,5000 0, , LIQUIDO AMNIOTICO SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (UNICA) 250,0000 0, ,5000 0, , VILOSIDADES CORIONICAS (CULTIVO DE TROFOBLASTOS) 1.166,0000 0, ,5000 0, , ANALISE DE DNA POR SONDA OU PCR POR LOCUS - POR DOENCA 833,0000 0, ,5000 0, , ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX POR LOCUS POR DOENCA 833,0000 0, ,5000 0, , ANALISE DE DNA PELA TECNICA MULTIPLEX PRECO POR LOCUS EXTRA 41,0000 0, ,5000 0, , ANALISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRICAO POR ENZIMA UTILIZADA POR AMOSTRA 625,0000 0, ,5000 0, , HIV GENOTIPAGEM PESQUISA 1.940,0000 0,2755 0,38 0,0000 0, , ESTUDO DE ALTERACOES CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH 4.980,0000 0, ,0000 0, , PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA 3.145,0000 0, ,1000 0, , de 128

10 PCR QUALITATIVA PML - RARA - MEDULA OSSEA 3.145,0000 0, ,1000 0, , PCR QUANTITATIVA PML - RARA - SANGUE 3.455,0000 0, ,0000 0, , EXSANGUINEO TRANSFUSAO HONORARIOS MEDICOS 300,0000 0, ,5000 0, , TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA HONORARIOS MEDICOS 300,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE HONOR MEDICOS 300,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSAO INTRAOPERATORIA HONOR MEDICOS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 500,0000 0, ,5000 0, , COLETA DE CELULAS TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMATICA 360,0000 0, ,5000 0, , APLICACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO 259,0000 0, ,5000 0, , ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA - POR 12 HS 296,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA POR AGULHA DE MEDULA OSSEA 450,5000 0, , , , CONGELAMENTO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO PERIFERICAS 1.470,5883 0, ,5000 0, , MANUTENCAO DE CONGELACAO DE MEDULA OSSEA OU CELULAS TRONCO 1.470,5883 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE DE MEDULAOSSEA MOBILIZACAO E COLETA COM QUIMIOTERAPIA DE ALTAS DOSES 2.020,0000 0, ,5000 0, , MEDULA OSSEA - ASPIRACAO PARA MIELOGRAMA OU MICROBIOLOGIA 87,0000 0, , , , TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO APARENTADO PACOTE COMPLETO 30 DIAS , , , , , AVALIACAO QUIMERISMO POR STR PACIENTE POS TRANSPLANTE 1.902,0000 0, ,0100 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - INTERNACAO 1.435,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - INTERNACAO 1.450,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - INTERNACAO 886,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO 937,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - INTERNACAO 1.970,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO FATOR ANTIHEMOFILICO PACOTE - INTERNACAO 871,0000 0, ,5000 0, , SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - INTERNACAO 165,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.705,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.720,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE PLASMA FRESCO PACOTE - AMBULATORIAL 1.156,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL 1.207,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS PACOTE - AMBULATORIAL 2.270,0000 0, ,5000 0, , SANGRIA TERAPEUTICA PACOTE - AMBULATORIAL 165,0000 0, ,5000 0, , UNIDADES SUBSEQUENTES (PRIMEIRA UNIDADE) 907,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT) 2.035,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT) 2.050,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT) 1.486,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT) 1.537,0000 0, ,5000 0, , de 128

11 UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT) 3.470,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO - FATOR ANTI HEMOFILICO (NAT) 1.471,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS (NAT) 2.305,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS (NAT) 2.320,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE PLASMA FRESCO (NAT) 1.756,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (RANDOMICAS) (NAT) 1.600,0000 0, ,5000 0, , UNIDADE EM AFERESE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (NAT) 3.770,0000 0, ,5000 0, , ACIDO ASCORBICO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ACIDO CITRICO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ACIDO 23 DIFOSFOGLICERICO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ACIDO FOLICO 85,0000 0, ,5000 0, , ACIDO GLIOXILICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADO 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, ACIDO LATICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDO OXALICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDO PIRUVICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDO SIALICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDO URICO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ACIDO VALPROICO 150,0000 0, ,5000 0, , ALDOLASE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, ALFA 1 FETOPROTEINA DR OU RIE 125,0000 0, ,5000 0, , ALFA 1 ANTITRIPSINA 40,0000 0, ,5000 0, , ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA 40,0000 0, ,5000 0, , ALFA 2 MACROGLOBULINA 40,0000 0, ,5000 0, , AMILASE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, AMONIA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, BETAGLICURONIDASE 17,0000 0, ,5000 0,0000 4, BILIRRUBINA TOTAL E FRACOES 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, BROMOSSULFALEINA PROVA DE NAO INCLUI O MATERIAL 53,0000 0, ,5000 0, , CALCIO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CALCIO IONIZAVEL 40,0000 0, ,5000 0, , CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CARBAMAZEPINA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , CAROTENO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, de 128

12 CERULOPLASMINA 40,0000 0, ,5000 0, , CISTINA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CLEARANCE DE ACIDO URICO 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLEARANCE DE AGUA LIVRE 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLEARANCE DE CREATININA 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLEARANCE DE FOSFATO 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLEARANCE OSMOLAR 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLEARANCE DE UREIA 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, CLORO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CLORO HEMATICO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, COBRE SORO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, HDL COLESTEROL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, COLESTEROL TOTAL 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, COLESTEROL ESTERIFICADO 17,0000 0, ,5000 0,0000 4, COLINESTERASE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CREATINA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CREATININA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CREATINO FOSFOQUINASE 50,0000 0, ,5000 0, , CREATINO FOSFOQUINASE FRACAO MB 100,0000 0, ,5000 0, , CURVA GLICEMICA CLASSICA 5 DOSAGENS ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO 75,0000 0, ,5000 0, , CURVA GLICEMICA 4 DOSAGENS VIA ORAL OU ENDOVENOSA INCLUI ESCALPE E SORO 65,0000 0, ,5000 0, , DESIDROGENASE ALFAHIDROXIBUTIRICA 40,0000 0, ,5000 0, , DESIDROGENASE GLUTAMICA 40,0000 0, ,5000 0, , DESIDROGENASE ISOCITRICA 40,0000 0, ,5000 0, , DESIDROGENASE LATICA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, DESIDROGENASE LATICA ISOENZIMAS FRACIONADAS 100,0000 0, ,5000 0, , DIAZEPAN 150,0000 0, ,5000 0, , DIGITOXINA RIE 150,0000 0, ,5000 0, , DIGOXINA RIE OU EIE 70,0000 0, ,5000 0, , D XILOSE PROVA DA COM FORNECIMENTO DE MATER PARA TESTE 80,0000 0, ,5000 0, , ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS 40,0000 0, ,5000 0, , ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS 40,0000 0, ,5000 0, , ELETROFORESE DE PROTEINAS 40,0000 0, ,5000 0, , ETOSSUXIMIDA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , FENITOINA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , de 128

13 FENITOINA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , FENOBARBITAL 150,0000 0, ,5000 0, , FERRITINA 125,0000 0, ,5000 0, , FERRO SERICO 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, FORMALDEIDO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FOSFATASE ACIDA TOTAL 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA 22,0000 0, ,5000 0,0000 6, FOSFATASE ACIDA PROSTATICA RIE 50,0000 0, ,5000 0, , FOSFATASE ALCALINA 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS 55,0000 0, ,5000 0, , FOSFATASE ALCALINA TERMOESTAVEL 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FOSFOLIPIDIOS 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, FOSFORO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, FOSFORO PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FRUTOSE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, GALACTOSE 50,0000 0, ,5000 0, , GAMAGLOBULINA KUNKEL 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, GAMAGLUTAMIL TRANFERASE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, GASOMETRIA PH PCO2 PO2 BICARBONATO SATURACAO DE 02 EXCESSO DE BASE 67,0000 0, ,5000 0, , GLICOSE DE JEJUM 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, HANGER CEFALINA COLESTEROL REACAO DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HAPTOGLOBINA 40,0000 0, ,5000 0, , HEMOGLOBINA GLICOSILADA 45,0000 0, ,5000 0, , HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HIDROXIPOLINA 40,0000 0, ,5000 0, , ISOMERASE FOSFOHEXOSE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, KUNKEL SULFATO DE ZINCO REACAO DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LEUCINO AMINOPEPTIDASE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, LIPASE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, LIPIDIOS TOTAIS 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LIPIDOGRAMA COMPLETO INCLUI LIPIDIOS TOTAIS COLESTEROL TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE DE PROTEINAS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 70,0000 0, ,5000 0, , LITIO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, MAGNESIO 16,0000 0, ,5000 0,0000 4, MUCOPROTEINAS 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, de 128

14 NITROGENIO AMONIACAL 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, NITROGENIO TOTAL 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, NUCLEOTIDASE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, OSMOLALIDADE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, POTASSIO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, POTASSIO HEMATICO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, PRIMIDONA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , PROTEINAS TOTAIS E FRACOES 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, RESERVA ALCALINA BICARBONATO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, SALICILATOS 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, SODIO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, SODIO HEMATICO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, SULFATOS 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, SULFANOMIDAS LIVRE E ACETILADA DE ACETILACAO 18,0000 0, ,5000 0,0000 4, TESTE DE TOLERANCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS 6 DOSAGENS 90,0000 0, ,5000 0, , TEOFILINA EIE 150,0000 0, ,5000 0, , TIMOL TURVACAO E FLOCULACAO REACAO DO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TRANSAMINASE OXALACETICA AMINOTRANSFERASE ASPARTATO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, TRANSAMINASE PIRUVICA AMINIOTRANSFERASE ALANINA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, TRANSFERRINA 60,0000 0, ,5000 0, , TRIGLICERIDIOS 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, UREIA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, UROBILINOGENIO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, VITAMINA B12 RIE 85,0000 0, ,5000 0, , WELTMAN REACAO DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ACIDO FENILPIRUVICO OU FELINANINA SANGUE DOSAGEM DE 50,0000 0, ,5000 0, , ALUMINIO 150,0000 0, ,5000 0, , ANTIBIOTICOS GENTAMICINA AMOXACILINA OU OUTROS 100,0000 0, ,5000 0, , COLESTEROL LDL 40,0000 0, ,5000 0, , VLDL COLESTEROL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CURVA GLICEMICA PROLONGADA 7 DOSAGENS ORAL ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA NAO SENDO FORNECIDA A CORT 100,0000 0, ,5000 0, , CURVA DE TRIGLICERIDIOS 3 DOSAGENS APOS SOBRECARGA 80,0000 0, ,5000 0, , FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS 45,0000 0, ,5000 0, , GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, de 128

15 GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0, ,5000 0, , MALTOSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0, ,5000 0, , MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PROTEINAS TOTAIS 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA 80,0000 0, ,5000 0, , TALIO DOSAGEM DE 100,0000 0, ,5000 0, , OCITOCINASE DOSAGEM DA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, TRICICLICOS SANGUINEOS DOSAGEM 70,0000 0, ,5000 0, , CLONAZEPAM METHOTREXATE OU OUTROS 300,0000 0, ,5000 0, , APOLIPOPROTEINAS A OU B CADA E OUTRAS POR TURBIDIMETRIA CINETICA 80,0000 0, ,5000 0, , DOSAGEM PEPTIDEO C 125,0000 0, ,5000 0, , TRIPSINA IMUNO REATIVA 70,0000 0, ,5000 0, , GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0, ,0000 0,0000 3, TROPONINA QUALITATIVA E OU QUANTITATIVA DOSAGEM DE 110,0000 0, ,0000 0, , PEPTIDEO NATRIURETICO BNP/PRO-BNP DOSAGEM DE 250,0000 0, ,0000 0, , ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES PESQUISA DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ESPERMOGRAMA CARACTERES FISICOS PH FLUIDIFICACAO MOTILIDADE VITALIDADE CONTAGEM MORFOLOGIA 40,0000 0, ,5000 0, , FRUTOLISE DETERMINACAO DA (DUAS DETERMINACOES DE FRUTOSE) 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, TESTE DE AGLUTINACAO EMGELATINA OU TESTE DE KIBRICK 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TESTE DE AGLUTINACAO TUBO LAMINA OU FRANKLIN DUKES 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TESTE DE IMOBILIZACAO IZOJIMA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDE EIE 80,0000 0, ,5000 0, , ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENET IN VITRO VELOC PENETRACAO VERTICAL COLOC VITAL TESTE DE REVITALIZACA 65,0000 0, ,5000 0, , JADRESSIC MAIRA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, COPROLOGICO FUNCIONAL CARACTERES FISICOS PH DIGESTIBILIDADE AMONIA CONTAGEM E MORFOLOGIA 50,0000 0, ,5000 0, , DIGESTIBILIDADE PROVA DE MACRO E MICROSCOPIA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ENZIMAS PROTEOLITICAS INVESTIGACAO DE 11,0000 0, ,5000 0,0000 3, EOSINOFILOS PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, ESTERCOBILINOGENIO FECAL DOSAGEM DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, GORDURA FECAL DOSAGEM DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, GORDURA FECAL PESQUISA DE SUDAN III 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMATOXILINA FERRICA PESQUISA DE PROTOZOARIOS PELO METODO DE COM FORNECIMENTO DO LIQUIDO FIXADOR Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, de 128

16 IDENTIFICACAO DE HELMINTOS EXAME DE FRAGMENTOS OU PARTES DE ELIMINACAO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LARVAS METODO BAERMANN RUGAI PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LEUCOCITOS FECAIS PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LEVEDURAS PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, OXIURUS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, PARASITOLOGICO DIRETO OU ENRIQUECIMENTO MINIMO 3 METODOS 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PARASITOLOGICO COLHEITA MULTIPLA COM FORNECIMENTO DE LIQUIDO CONSERVANTE CADA AMOSTRA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, NITROGENIO FECAL DOSAGEM DO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, SANGUE OCULTO PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL COM COLHEITA SHISTOSOMA PESQUISA OVOS EM FRAGMENTOS MUCOSA APOS BIOPSIA RETAL SEM COLHEITA 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, ,0000 0, ,5000 0,0000 2, TRIPSINA PROVA DE û DIGESTAO DA GELATINA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ALFA 1 ANTITRIPSINA CLEARANCE FECAL DA 90,0000 0, ,5000 0, , ALFA 1 ANTITRIPSINA DOSAGEM DA 60,0000 0, ,5000 0, , OOGRAMA NAS FEZES 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, SUBSTANCIAS REDUTORAS NAS FEZES PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, ADENOGRAMA INCLUI HEMOGRAMA 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICOAGULANTE CIRCULANTE 33,0000 0, ,5000 0,0000 9, ANTICORPOS ANTI PLAQUETARIOS DETERMINACAO DE 93,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI A B PESQUISA D 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS IRREGULARES PELO METODO ELUICAO PESQUISA DE 135,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO PESQUISA DE 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES COM PAINEL HEMACIAS IDENTIFICACAO DE 133,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES INCLUI MEIO SALINO A TEMPERATURA AMBIENTE DE 37 GRAUS E TESTE INDIRETO DE 40,0000 0, ,5000 0, , ANTITROMBINA III DOSAGEM DE 80,0000 0, ,5000 0, , CARBOXIHEMAGLOBINA DETERMINACAO DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CELULAS LE PESQUISA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIAS INCLUI ESTERASE FOSFATASE LEUCOCITARIA PAS PEROXIDASE OU SUDAN COAGULOGRAMA TS TC PROVA DO LACO RETRACAO DO COAGULO CONTAGEM DE PLAQUETAS TAP PTTA RNI Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 50,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , CONSUMO DE PROTROMBINA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, COOMBS DIRETO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ENZIMAS ERITROCITARIAS DETERMINACAO DE ADENILATOQUINASE DESIDROGENASE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, de 128

17 ,0000 0, ,5000 0,0000 7, LATICA FOSFOFRUCTOQUINASE FOS ENZIMAS ERITOCITARIAS RASTREIO PARA DEFICIENCIA DE GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE E PIRUVATO QUINASE Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, ERITROGRAMA ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATROCRITO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FALCIZACAO TESTE DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, FATOR II DOSAGEM DO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, FATOR V DOSAGEM DO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, FATORES VII E X DOSAGEM DOS 53,0000 0, ,5000 0, , FATOR VIII DOSAGEM DO 370,0000 0, ,1700 0, , FATOR VIII DOSAGEM DO ANTIGENO DO 53,0000 0, ,5000 0, , FATOR VIII DOSAGEM DO INIBIDOR DO 53,0000 0, ,5000 0, , FATOR IX DOSAGEM DO 40,0000 0, ,5000 0, , FATOR XI DOSAGEM DO 40,0000 0, ,5000 0, , FATOR XII DOSAGEM DO 40,0000 0, ,5000 0, , FATOR XIII DOSAGEM DO 40,0000 0, ,5000 0, , FATOR PLAQUETARIO 4 DOSAGEM DO 53,0000 0, ,5000 0, , FATOR RH FATOR RHO INCLUINDO DU QUANDO NECESSARIO 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH HR - ANTI RHO D ANTI RH C ANTI RH E ANTI RH C ANTI RH E 67,0000 0, ,5000 0, , FIBRINOGENIO DOSAGEM DO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FILARIA PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, GRUPO SANGUINEO ABO DETERMINACAO 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, HAM TESTE DE HEMOLISE ACIDA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HEINZ PESQUISA DE CORPUSCULOS 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMACIAS CONTAGEM DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMACIAS FETAIS PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, HEMACIAS TEMPO DE SOBREVIDA DA 50,0000 0, ,5000 0, , HEMATOCRITO DETERMINACAO DO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMOGLOBINA DOSAGEM DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMOGLOBINA ELETROFERESE EM GEL AMIDO OU ACETATO DE CELULOSE 40,0000 0, ,5000 0, , HEMOGLOBINA ESPECTROCOPIA DE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, HEMOGLOBINA SOLUBILIDADE HBS E HBD 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMOGLOBINA FETAL DESNATURACAO ALCALINA P DOSAGEM DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, HEMOGRAMA COMPLETO ERITOGRAMA LEUCOGRAMA AVALIACAO DE PLAQUETAS 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, VHS HEMOSSEDIMENTACAO DETERMINACAO DA VELOCIDADE DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, HEMOSSIDERINA SIDEROCITOS SANGUE OU URINA 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, de 128

18 HEPARINA DOSAGEM DE 53,0000 0, ,5000 0, , LEUCOCITOS CONTAGEM GLOBAL 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, LEUCOGRAMA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, METAHEMOGLOBINA DETERMINACAO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, MIELOGRAMA 28,0000 0, , , , PLAQUETAS CONTAGEM DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, PLAQUETAS TESTE DE ADESIVIDADE 53,0000 0, ,5000 0, , PLAQUETAS TESTE DE AGREGACAO POR AGENTE AGREGANTE 66,0000 0, ,5000 0, , PLASMINOGENIO DOSAGEM DO 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, PLASMODIO PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA PESQUISA DE DDI OU D MAIS E - CADA 50,0000 0, ,5000 0, , PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE TRANSFUSIONAL MEIOS SALINOS ALBUMINICO E COOMBS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 16,0000 0, ,5000 0,0000 4, PROVA DE CRUZADA PRE TRANFUSIONAL 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, PROVA DE LACO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, RESISTENCIA GLOBULAR CURVA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, RETICULOCITOS CONTAGEM DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, RETRACAO DO COAGULO TESTE DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, SULFOHEMOGLOBINA DETERMINACAO DA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, TEMPO DE COAGULACAO LEE WHITE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TEMPO DE COAGULACAO CELITE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, TEMPO DE PROTROMBINA 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TEMPO DE REPTILASE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TEMPO DE SANGRAMENTO DUKE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TEMPO DE TROMBINA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, TESTE GELIFICACAO PELO ETANOL 11,0000 0, ,5000 0,0000 3, TESTE GELIFICACAO DA PROTAMINA 11,0000 0, ,5000 0,0000 3, TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA PROTAMINA 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, TESTE DE SIA P MACROGLOBULINA 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TRIPANOSSOMA PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, TROMBOELASTOGRAFIA 93,0000 0, ,5000 0, , TROMBOPLASTINA TESTE GERACAO DA 38,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA 450,5000 0, , , , de 128

19 BIOPSIA MEDULA OSSEA JAMSHIDI - A COLETA 450,5000 0, , , , ESPLENOGRAMA CITOLOGIA 70,0000 0, ,5000 0, , ZPP ZINCO PROTOPORFIRINA ERITOCITARIA 60,0000 0, ,5000 0, , CROMOSSOMO PHILADELFIA 250,0000 0, ,5000 0, , HEMOGLOBINA A2 DOSAGEM 40,0000 0, ,5000 0, , AUTOHEMOLISE TESTE DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HEMOLISE POR SACAROSE TESTE DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HEMOGLOBINA CROMATOGRAFIA 80,0000 0, ,5000 0, , CREATINA ERITROCITARIA DOSAGEM DE 40,0000 0, ,5000 0, , COOMBS INDIRETO INCLUI O QUANTITATIVO 40,0000 0, ,5000 0, , CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICOAGULANTE LUPICO INIBIDOR LUPICO 80,0000 0, ,5000 0, , IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICACAO DE LEUCEMIAS/LINFOMAS 1.332,0000 0, ,5000 0, , PROTEINA C 150,0000 0, ,5000 0, , PROTEINA S 150,0000 0, ,5000 0, , ACIDO VANIL MANDELICO 100,0000 0, ,5000 0, , ADRENOCORTICOTROFICO ACTH HORMONIO RIE 210,0000 0, ,5000 0, , ALDOSTERONA RIE 125,0000 0, ,5000 0, , AMP CICLICO RIE 100,0000 0, ,5000 0, , AMP CICLICO NEFROGENICO SANGUE E URINA RIE 100,0000 0, ,5000 0, , ANDROSTENEDIONA RIE 160,0000 0, ,5000 0, , CALCITONINA RIE 225,0000 0, ,5000 0, , CATECOLAMINAS 100,0000 0, ,5000 0, , CETOGENICOS 17CGS 40,0000 0, ,5000 0, , CETOGENICOS CROMATOGRAFIADOS 53,0000 0, ,5000 0, , CETOSTEROIDES 17CTS CROMATOGRAFIA DOS 53,0000 0, ,5000 0, , CETOSTEROIDES TOTAIS 17CTS 40,0000 0, ,5000 0, , CETOSTEROIDES REL ALFA BETA 35,0000 0, ,5000 0,0000 9, CORTISOL RIE CADA AMOSTRA 75,0000 0, ,5000 0, , CRESCIMENTO HORMONIO DO RIE CADA AMOSTRA 90,0000 0, ,5000 0, , CURVA GLICEMICA E INSULINICA 6 DOSAGENS RIE 360,0000 0, ,5000 0, , CURVA GLICEMICA E INSULINA 4 DOSAGENS RIE 240,0000 0, ,5000 0, , DEHIDROEPIANDROSTERONA DHEA RIE 105,0000 0, ,5000 0, , DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO DE SDHEA RIE 110,0000 0, ,5000 0, , DEHIDROTESTOSTERONA 160,0000 0, ,5000 0, , ESTRADIOL RIE 100,0000 0, ,5000 0, , de 128

20 ESTRIOL RIE 110,0000 0, ,5000 0, , ESTRIOL URINARIO 60,0000 0, ,5000 0, , ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES) 40,0000 0, ,5000 0, , ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES URINA 50,0000 0, ,5000 0, , ESTRONA RIE 100,0000 0, ,5000 0, , FOLICULO ESTIMULANTE FSH HORMONIO RIE 65,0000 0, ,5000 0, , GASTRINA RIE 100,0000 0, ,5000 0, , GONADOTROFINA CORIONICA HEMAGLUTINACAO 40,0000 0, ,5000 0, , GONADROTROFINA CORIONICA BHCG RIE OU EIE 65,0000 0, ,5000 0, , INSULINA RIE 55,0000 0, ,5000 0, , IODO PROTEICO PBI 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, LACTOGENICO PLACENTARIO HORMONIO RIE 125,0000 0, ,5000 0, , LUTEINIZANTE LH HORMONIO RIE 65,0000 0, ,5000 0, , PREGNANDIOL 60,0000 0, ,5000 0, , PREGNANTRIOL 60,0000 0, ,5000 0, , PROGESTERONA PLASMATICA RIE 105,0000 0, ,5000 0, , ALFA OH PROGESTERONA HIDROXIPROGESTERONA RIE 165,0000 0, ,5000 0, , PROLACTINA RIE 85,0000 0, ,5000 0, , PROVA PARA DIABETES INSIPIDO RESTRICAO HIDRICA NACL 3 PORCENTO VASOPRESSINA 67,0000 0, ,5000 0, , PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO FSH CADA AMOSTRA RIE 65,0000 0, ,5000 0, , PROVA DO LH-RH DOSAGEM DO LH CADA AMOSTRA RIE 65,0000 0, ,5000 0, , PROVA DO THR HPR DOSAGEM DO HPR SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA AMOSTRA PROVA DO TRH TSH DOSAGEM DO TSH SEM FORNECIMENTO DO MATERIAL RIE CADA AMOSTRA 85,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , RENINA RIE 110,0000 0, ,5000 0, , SEROTONINA ACIDO 5 HIDROXI INDOLACETICO 60,0000 0, ,5000 0, , SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL) HORMONIO (RIE) 125,0000 0, ,5000 0, , TESTOSTERONA TOTAL RIE 105,0000 0, ,5000 0, , TSH HORMONIO TIREOESTIMULANTE RIE 85,0000 0, ,5000 0, , TIROXINA T4 RIE 65,0000 0, ,5000 0, , TIROXINA LIVRE RIE 85,0000 0, ,5000 0, , TRI IODOTIRONINA T3 RIE 65,0000 0, ,5000 0, , PARATORMONIO PTH RIE 200,0000 0, ,5000 0, , PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA T3 T4 INDICES E TSH 215,0000 0, ,5000 0, , TESTOSTERONA LIVRE RIE 150,0000 0, ,5000 0, , de 128

21 T3 REVERSO RIE 195,0000 0, ,5000 0, , SOMATOMEDINA C RIE 200,0000 0, ,5000 0, , TIREOGLOBULINA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0, ,5000 0, , CORTISOL LIVRE 150,0000 0, ,5000 0, , T3 LIVRE 85,0000 0, ,5000 0, , ANGIOTENSINA 100,0000 0, ,5000 0, , COMPOSTO S 11-DESOXICORTISOL 150,0000 0, ,5000 0, , HORMONIO ANTIDIURETICO VASOPRESSINA 100,0000 0, ,5000 0, , GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA TB6 180,0000 0, ,5000 0, , T3 RETENCAO 55,0000 0, ,5000 0, , TSH NEONATAL 90,0000 0, ,0000 0, , ADENOVIRUS RFC PARA 67,0000 0, ,5000 0, , AMEBIASE RFC OU IFI OU HA P 67,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTICELULAS PARIETAIS IFI PARA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI DNA IFI OU HA PARA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI ENA HA PARA 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO C DA HEPATITE B ANTI HBC 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO E DA HEPATITE B ANTI HBE 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DE SUPERFICIE DA HEPATITE B ANTI HBS 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN BARR IFI 60,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A 120,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI MITOCONDRIA IFI PARA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI MUSCULO LISO IFI PARA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI NUCLEO IFI PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ANTICORPOS ANTI TIREOGLOBULINA IFI OU HA PARA 105,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI MICROSSOMAL IFI OU HA PARA 105,0000 0, ,5000 0, , ANTIDESOXIRRIBONUCLEASE B NEUTRALIZACAO QUANTITATIVA PARA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTI ESTREPTOLISINA O ASLO DETERMINACAO QUANTITATIVA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ANTI HIALURONIDASE DETERMINACAO DA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG RIE OU EIE PARA 70,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENO CARCINOEMBRIOGENICO RIE OU EIE PARA 190,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENO E DA HEPATITE B HBEAG 100,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA DETERMINACAO DO CADA 67,0000 0, ,5000 0, , BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE RFC PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, de 128

22 BLASTOMICOSE PARACOCCIDIOIDOMICOSE ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, BRUCELOSE INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQUEADORES 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CANDIDINA ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CAXUMBA RFC PARA 67,0000 0, ,5000 0, , CHAGAS HA PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CHAGAS IFI PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CHAGAS REACAO DE IFI HA RFC REACOES SOROLOGICAS PARA 90,0000 0, ,5000 0, , CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CLAMIDIA RFC PARA 90,0000 0, ,5000 0, , CISTICERCOSE ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CISTICERCOSE RFC OU HA PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CITOMEGALOVIRUS RFC OU IFI P 67,0000 0, ,5000 0, , COMPLEMENTO C3 IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , COMPLEMENTO C4 IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , COMPLEMENTO CH50 DOSAGEM DO 40,0000 0, ,5000 0, , CRIOGLOBULINAS PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CRIOAGLUTININAS PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, DNCB TESTE DE CONTATO 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, EQUINOCOCOSE CASONI ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, EQUINOCOCOSE RFC PARA 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, ESPOROTRICOSE AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 53,0000 0, ,5000 0, , ESPOROTRIQUINA ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ESTREPTOQUINASE DORNASE ID P 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FATOR REUMATOIDE TESTE DO LATEX PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FREI LINFOGRANULOMA VENEREO ID DE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, FTA-ABS IDI PARA SIFILIS 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, GRAVIDEZ PELA IHA TESTE IMUNOLOGICO PARA 40,0000 0, ,5000 0, , PLANO TESTE GRAVIDEZ PELA AGLUTINACAO DO LATEX TESTE IMUNOLOGICO 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HERPES VIRUS RFC PARA 67,0000 0, ,5000 0, , HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA INCLUI ID P CANDIDINA TRICOFITINA PPD ESTREPTOQUINASE DORNASE E CAXUMBA VIRUS VACINAL Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, HISTOPLASMOSE RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX PARA 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, IGA IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , IGE TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO E POR DOSAGEM RIE 70,0000 0, ,5000 0, , IGG IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , IGM IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , de 128

23 IGM IDR PARA 50,0000 0, ,5000 0, , IMUNOELETROFORESE (ESTUDO DA GAMAPATIA MONOCLONAL) 120,0000 0, ,5000 0, , INIBIDOR DE C1 ESTERASE 50,0000 0, ,5000 0, , ITO CANCRO MOLE ID DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, KVEIM SARCOIDOSE ID DE 68,0000 0, ,5000 0, , LEISHMANIOSE IFI PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, LEPTOSPIROSE REACAO DE AGLUTINACAO MACRO E MICROSCOPIA 33,0000 0, ,5000 0,0000 9, LINFOCITOS TRANSFORMACAO BLASTICA CULTURA DE 106,0000 0, ,5000 0, , LINFOCITOS T E B CONTAGEM DE POR ROSETA OU IF 130,0000 0, ,5000 0, , LINFOCITOS T DE IF COM OKT4 CD4 200,0000 0, ,5000 0, , LINFOCITOS T SUPRESSORES CONTAGEM DE IF COM OKT8 CD 8 200,0000 0, ,5000 0, , LISTERIOSE REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,0000 0, ,5000 0, , MALARIA IFI PARA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, MANTOUX TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, MICOPLASMA PNEUMONIAE RFC P 67,0000 0, ,5000 0, , MITSUDA HANSENIASE ID DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, MONONUCLEOSE SOROLOGIA PARA MONO TESTE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, MONTENEGRO LEISHMANISE ID DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN MONUCLEOSE REACAO DE 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, PPD TUBERCULOSE ID DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PPLO RFC PARA 67,0000 0, ,5000 0, , PROTEINA C REATIVA DETERMINACAO QUANTITATIVA DA 67,0000 0, ,5000 0, , PROTEINA C REATIVA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, RICKETTSIA WEIL-FELIX REACAO DE AGLUTINACAO PARA 40,0000 0, ,5000 0, , RUBEOLA IHA PARA 60,0000 0, ,5000 0, , RUBEOLA ANTICORPOS IGM EIE P 120,0000 0, ,5000 0, , RUBEOLA ANTICORPOS IGG EIE P 60,0000 0, ,5000 0, , SARAMPO RFC PARA 80,0000 0, ,5000 0, , SCHICK ID P FUNCAO DE LINFOCITO B 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, SCHISTOSSOMOSE RFC OU IFI 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, SIFILIS VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS REACOES SOROLOGICAS 35,0000 0, ,5000 0,0000 9, TOXOPLASMOSE RFC HA OU FI CADA REACAO 35,0000 0, ,5000 0,0000 9, TREPONEMA PALLIDUM REACAO DE HEMAGLUTINACAO 27,0000 0, ,5000 0,0000 7, TRICOFITINA ID 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, VDRL INCLUSIVE QUANTITATIVO REACAO DE OU OUTROS SIMILARES 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, WAALER ROSE FATOR REUMATOIDE TESTE DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, de 128

24 WEINBERG CISTICERCOSE REACAO DE 22,0000 0, ,5000 0,0000 6, WIDAL FEBRE TIFOIDE REACAO DE 22,0000 0, ,5000 0,0000 6, CULTURA MISTA DE LINFOCITOS 300,0000 0, ,5000 0, , GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA LOCUS A B E C OU DR 300,0000 0, ,5000 0, , PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA CROSS-MATCH 150,0000 0, ,5000 0, , PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPO ANTI CORTEX SUPRARRENAL IFI 70,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPO ANTI FIGADO 70,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI GLOMERULO 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI SSA RO 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI SSB LA 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI SM 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATITE 200,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPO ANTI HIV 1 OU HIV 2 EIE OU IFI 148,2300 0, ,5000 0, , ANTICORPOS IDENTIFICACAO 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENO 120,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES PESQUISA 40,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM 70,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS RNP 80,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A E B 160,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE SERIES A OU B ISOLADAMENTE 120,0000 0, ,5000 0, , ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DO BCG 1 APLICACAO 50,0000 0, ,5000 0, , ASPERGILUS RFC PARA 80,0000 0, ,5000 0, , BETA 2 MICROBLOBULINA 300,0000 0, ,5000 0, , BRUCELINA ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CANDIDIASE RFC PARA 67,0000 0, ,5000 0, , CRIOGLOBULINAS DOSAGEM DE 50,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB 50,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DOS LINFOCITOSLTA ATIVOS 50,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS SUPRESSORES 50,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT TOTAIS 50,0000 0, ,5000 0, , EPSTEIN-BARR PESQUISA DE ANTICORPOS CONTRA O VIRUS IGG OU IGM 150,0000 0, ,5000 0, , ESTREPTOZIMA 70,0000 0, ,5000 0, , HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGG PARA 100,0000 0, ,5000 0, , de 128

25 HERPES SIMPLES PESQUISA DE ANTICORPOS IGM PARA 120,0000 0, ,5000 0, , HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGG PARA 100,0000 0, ,5000 0, , HERPES ZOSTER PESQUISA E ANTICORPOS IGM PARA 120,0000 0, ,5000 0, , IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES 100,0000 0, ,5000 0, , NBT ESTIMULADO 50,0000 0, ,5000 0, , PSITACOSE RFC PARA 80,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITRO 140,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIADOS LINFOCITOS AO VIDRO LAI PARA CADA ANTIGENO 100,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTICOSTEROIDE IN VITRO 140,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAODOS LINFOCITOS P CADA ANTIGENO 100,0000 0, ,5000 0, , TOXOPLASMINA ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TOXOPLASMOSE IGG OU IGM EIE CADA 80,0000 0, ,5000 0, , VARICELA RFC PARA 50,0000 0, ,5000 0, , VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO PESQUISA DIRETA IFI 150,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI-HIV (WESTERN BLOT) 691,7600 0, ,5000 0, , CRIOAGLUTININA RIE DOSAGEM DE 140,0000 0, ,5000 0, , LEISHMANIOSE REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0, ,5000 0, , HISTOPLASMINA ID PARA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, TOXOCARA CANIS REACAO SOROLOGICA PARA 60,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI DMP REACAO P DETECCAO DE 80,0000 0, ,5000 0, , CA 19 9 EIE 250,0000 0, ,5000 0, , CA 125 EIE 250,0000 0, ,5000 0, , MCA EIE 280,0000 0, ,5000 0, , PSA ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO RIE 150,0000 0, ,5000 0, , CISTICERCOSE EIE 80,0000 0, ,5000 0, , CITOMEGALOVIRUS IGM ESPECIFICA EIE 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS HEPATITE C 200,0000 0, ,5000 0, , CA 15 3 EIE 250,0000 0, ,5000 0, , AC ANTI ILHOTA DE LANGERHANS 80,0000 0, ,5000 0, , AC ANTI INSULINA 80,0000 0, ,5000 0, , HIV1 HIV2 DETER CONJUNTA 197,6400 0, ,5000 0, , ANTI CARDIOLIPINA ANTI FOSFOLIPIDEOS 70,0000 0, ,5000 0, , SOROLOGIA P DOENCA DE LYME 180,0000 0, ,5000 0, , ANTI GLIADINA GLUTEN 70,0000 0, ,5000 0, , ANTI ESCLERODERMA SCL 70 60,0000 0, ,5000 0, , de 128

26 CA ,0000 0, ,5000 0, , CHAGAS EIE 80,0000 0, ,5000 0, , HISTONA 80,0000 0, ,5000 0, , GIARDIA 80,0000 0, ,5000 0, , ANTICARDIOLIPINA 80,0000 0, ,5000 0, , WASSERMAN 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, ANTI CARDIOLIPINA ELISA IGM 100,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI CENTROMERO ACA 80,0000 0, ,5000 0, , ANTI JO 1 90,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPOS ANTI NEUTROFILOS ANCA 100,0000 0, ,5000 0, , HIV PCR QUANTITATIVO 1.116,0000 0, ,5000 0, , PSA LIVRE 207,0000 0, ,0000 0, , DENGUE SOROLOGIA PARA IGG E IGM 235,2900 0, ,5000 0, , ACETILCOLINA ANTICORPOS BLOQUEADOR RECEPTOR 2.431,9500 0, ,5000 0, , ACETILCOLINA ANTICORPOS LIGADOR RECEPTOR 1.150,0000 0, ,5000 0, , ACETILCOLINA ANTICORPOS MODULADOR RECEPTOR 2.803,0000 0, ,5000 0, , ANTICORPO ANTIENDOMISIO IGG/IGM/IGA - CADA DOSAGEM 110,0000 0, ,1700 0, , ANTICORPO ANTI SACCHARAMYCES - ASCA - DOSAGEM 1.020,0000 0, ,1700 0, , ANTI TRANSGLUTAMINASE TECIDUAL IGA 170,0000 0, ,1700 0, , CITOMEGALOVIRUS IGG DOSAGEM 68,0000 0, ,5000 0, , PARVOVIRUS - IGG IGM (CADA) PESQUISA 226,0000 0, ,5000 0, , REACAO SOROLOGICA PARA COXSACKIE NEUTRALIZACAO IGG 280,0000 0, ,5000 0, , CLEMENTS TESTE DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, COLHEITA INCLUSIVE PRE LOCALIZACAO DA PLACENTA 70,0000 0, ,5000 0, , ESPECTROFOTOMETRIA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, FOSFOLIPIDIOS RELACAO LECITINA ESFINGOMIELINA 40,0000 0, ,5000 0, , ROTINA DO LIQUIDO AMINIOTICO AMNIOGRAMA CITOLOGICO ESPECTROFOTOMETRIA CREATININA E TESTE DE CLEMENTS 60,0000 0, ,5000 0, , CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, RAGOCITOS PESQUISA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, RIVALTA REACAO DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, ROTINA DO LIQUIDO SINOVIAL CARACTERES FISICOS CITOLOGIA GLICOSE PROTEINAS E FRACOES ACIDO URICO PROVA DO LATEX PARA FATOR REUMATOIDE BACTERIOSCOPIA 67,0000 0, ,5000 0, , CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR CONTAGEM GLOBAL DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ELETROFORESE DE PROTEINAS COM CONCENTRACAO 80,0000 0, ,5000 0, , de 128

27 NONNE APPLE REACAO DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, PANDY REACAO DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 100,0000 0, ,5000 0, , RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ROTINA DO LIQUOR CARACTERES GERAIS CONTAGEM GLOBAL E ESPECIFICA DAS CELULAS DOSAGEM DE CLORETOS GLICOSE PROTEINAS REACAO DE GLOBULINAS E VDRL 90,0000 0, ,5000 0, , TAKATA ARA REACAO DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, HEMOPHILUS INFLUENZAE EIE PESQUISA DE 80,0000 0, ,5000 0, , STREPTOCOCCUS PNEUMONIA EIE PESQUISA DE 80,0000 0, ,5000 0, , NEISSEIRIA MENINGIDITIS A B C W 135 EIE PESQUISA DE 80,0000 0, ,5000 0, , LATEX PARA H INFLUENZAE S PNEUMONIAE N MENINGITIDIS A C B OUTRAS CADA 35,0000 0, ,5000 0,0000 9, IMUNOGLOBINA NO LIQUOR CADA 100,0000 0, ,5000 0, , PROTEINA MIELICA BASICA RIE OU EIE 250,0000 0, ,5000 0, , CISTICERCOSE EIE 80,0000 0, ,5000 0, , CRIPTOCOCOSE REACAO POR LATEX E OU IFI INCLUI TITULACAO 120,0000 0, ,5000 0, , LACTATO 90,0000 0, ,5000 0, , A FRESCO EXAME 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, ANAEROBICAS CULTURA PARA BACTERIAS 50,0000 0, ,5000 0, , ANTIBIOGRAMA TESTE SENSIBILIDADE PARA ANTIBIOTICOS E QUIMIOTERAPICOS 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE PRIMEIRA LINHA 73,0000 0, ,5000 0, , ANTIOGRAMA PARA BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES DROGAS DE SEGUNDA LINHA 106,0000 0, ,5000 0, , BACILOS ALCOOL ACIDO RESISTENTES ZIEHL OU FLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DIRETA APOS HOMOGEIZACAO 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, BACTERIOSCOPIA GRAM ZEIHL ALBERT ETC POR LAMINA 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, CLAMIDIA CULTURA OU EIE PARA 90,0000 0, ,5000 0, , CLAMIDIA CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA 90,0000 0, ,5000 0, , DIFTERIA INCLUI A CULTURA PESQUISA DE TOXINA DO BACILO DA 46,0000 0, ,5000 0, , FEZES CULTURA PARA SALMONELLA SHIGELLA E ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICAS SOROLOGIA INCLUIDA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 60,0000 0, ,5000 0, , FEZES PESQUISA DE ROTAVIRUS EIE 50,0000 0, ,5000 0, , FUNGOS CULTURA MICOSES SUPERFICIAIS 50,0000 0, ,5000 0, , FUNGOS PESQUISA DE A FRESCO LACTOFENOL TINTA DA CHINA 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, HEMOCULTURA POR AMOSTRA ANTIBIOGRAMA INCLUIDO QUANDO NECESSARIO 50,0000 0, ,5000 0, , HEMOPHILUS BORDETELLA PERTUSSIS IMUNOFLUORESCENCIA DIR 53,0000 0, ,5000 0, , HERPESVIRUS CULTURA PARA 180,0000 0, ,5000 0, , HERPES VIRUS CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA 80,0000 0, ,5000 0, , de 128

28 INOCULACAO EM COBAIO 106,0000 0, ,5000 0, , LAVADO BRONQUICO COLHEITA POR 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, LAVADO GASTRICO COLHEITA POR 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, LISTERIA IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA PESQUISA DE 53,0000 0, ,5000 0, , LEPTOSPIRA CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO PESQUISA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, MICOPLASMA CULTURA PARA 67,0000 0, ,5000 0, , PROTOZOARIOS CULTURA PARA 40,0000 0, ,5000 0, , STREPTOCOCCUS BETA HEMOLITICO DO GRUPO A PESQUISA DE 40,0000 0, ,5000 0, , TREPONEMA CAMPO ESCURO PESQUISA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS CULTURA DE INCLUI ANTIBIOGRAMA QUANDO NECESSARIO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 50,0000 0, ,5000 0, , VACINA AUTOGENA 40,0000 0, ,5000 0, , VACINA COM ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES 50,0000 0, ,5000 0, , CRISPTOSPORIDIUM PESQUISA DE 50,0000 0, ,5000 0, , CULTURAS EM GERAL COMPREENDENDO CITOPARASITOLOGICO BACTERIOSCOPICO E IDENTIFICACAO DE AEROBIAS EM 50,0000 0, ,5000 0, , FEZES CULTURA P CAMPILOBACTER SP OU YERSINA ENTEROCOLITICA CADA 50,0000 0, ,5000 0, , HEMOCULTURA PARA BACTERIAS ANAEROBICAS POR AMOSTRA 50,0000 0, ,5000 0, , PNEUMOCYSTI CARINI PESQUISA DE 70,0000 0, ,5000 0, , SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, COLERA IDENTIFICACAO SOROTIPAGEM INCLUIDA 150,0000 0, ,5000 0, , CULTURA PARA FUNGOS MICOSES PROFUNDAS 70,0000 0, ,5000 0, , CULTURA QUANT DE SECRECOES PULMONARES QUANDO NECESSITAR TRATAMENTO PREVIO COM N A C 130,0000 0, ,5000 0, , CULTURAS AUTOMATIZADAS 60,0000 0, ,5000 0, , ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO 90,0000 0, ,5000 0, , CULTURA DE BK 70,0000 0, ,5000 0, , CLAMIDIA PCR AMPLIFICACAO DE DNA 350,0000 0, ,5000 0, , GASTROACIDOGRAMA SECRECAO BASAL 60 E 4 AMOSTRAS APOS ESTIMULO FORN DE MAT INC TUBAGEM 80,0000 0, ,5000 0, , HOLLANDER INCLUSIVE TUBAGEM TESTE DE 100,0000 0, ,5000 0, , TUBAGEM GASTRICA 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, PANCREOZIMINASECRETINA NOSUCO DUODENAL TESTE DE 100,0000 0, ,5000 0, , ROTINA DAS BILES ABC E DO SUCO DUODENAL CARACTERES FISICOS E MICROSCOPICOS INCLUSIVE TUBAGEM EXA 100,0000 0, ,5000 0, , TUBAGEM DUODENAL 53,0000 0, ,5000 0, , ACIDEZ TITULAVEL 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, de 128

29 ACIDO FENILPIRUVICO DOSAGEM DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISADE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, ACIDO HOMOGENTISICO DOSAGEM DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, ACIDO HOMOGENTISICO PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, ADDIS CONTAGEM DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, BARBITURATOS PESQUISA DE 80,0000 0, ,5000 0, , BETA MERCAPTOLACTATO DISULFIDURIA PESQUISA DE 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, CALCULOS URINARIOS EXAMES QUALITATIVO DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, CISTINURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, COPROPORFINA III DOSAGEM DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CROMATOGRAFIA DE ACUCARES MELITURIA 100,0000 0, ,5000 0, , CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS 100,0000 0, ,5000 0, , ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS COM CONCENTRACAO 50,0000 0, ,5000 0, , ERROS INATOS DO METABOLISMO PESQUISA DE INCLUI PESQUISA DE AMINOACIDURIA MELITURIA E MUCOPOLISSACARI 33,0000 0, ,5000 0,0000 9, FENILCETONURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, FRUTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, GALACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, HISTIDINA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, HEMOCISTINA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS COM 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, LACTOSURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, LIPOIDES PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, MELANINA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, OSMOLALIDADE DETERMINACAO DA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINARIO 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, PORFOBILINOGENIO 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, PROTEINA DE BENCE JONES PESQUISA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PROVA DE CONCENTRACAO FISHBERG OU VOLHARD 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, PROVA DA DILUICAO 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, EAS ROTINA DE URINA CARACTERES FISICOS ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA EXAME DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, SOBRECARGA DE AGUA PROVA DE 10,0000 0, ,5000 0,0000 2, TIROSINOSE PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, ACIDO HOMOVANILICO DOSAGEM DO 110,0000 0, ,5000 0, , de 128

30 ALCAPTONURIA PESQUISA DE 15,0000 0, ,5000 0,0000 4, AMINOACIDOS TOTAIS PESQUISA DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, METANEFRINAS URINARIAS DOSAGEM DAS 80,0000 0, ,5000 0, , MICROALBUMINURIA RIE 100,0000 0, ,5000 0, , DISMORFISMO ERITROCITARIO PESQUISA DE 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, PIRIDINOLINA 150,0000 0, ,5000 0, , DEOXI PIRIDINOLINA 150,0000 0, ,5000 0, , CITOGRAMA NASAL 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, IONTOFORESE P COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM DE NA E CL 50,0000 0, ,5000 0, , PERFIL REUMATOLOGICO INCLUI ACIDO URICO ELETROFORESE DE PROTEINAS FATOR ANTINUCLEO HEMOSSEDIMENTACAO PROVA DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA INCLUI ANTIESTREPTOLISINA PROTEINAS HEMOSSEDIMENTACAO MUCO PROVAS DE FUNCAO HEPATICA INCLUI BILIRRUBINAS ELETROFORESE DE PROTEINAS FOSFATASE ALCALINA TRA 100,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE HUHNER 50,0000 0, ,5000 0, , TESTE APT 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, CROMATINA SEXUAL PESQUISA DE 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, TESTE DO PEZINHO - INCLUI: ,0000 0, ,5000 0, , TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECÉM-NASCIDO - TESTE DO OLHINHO 77,0000 0, ,5000 0, , CLAMIDIA (TECNICA POR PCR) 168,0000 0, ,5000 0, , CITOMEGALOVIRUS (TECNICA POR PCR) 566,0000 0, ,5000 0, , CROMOSSOMO PHILADELFIA (PCR OU CARIOTIPO) 883,0000 0, ,5000 0, , HLA - DR 533,0000 0, ,5000 0, , HLA - DR + DQ 666,0000 0, ,5000 0, , HEPATITE B (QUALITATIVO) 566,0000 0, ,5000 0, , HEPATITE B (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR) 1.116,0000 0, ,5000 0, , HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUALITATIVO) 558,0000 0, ,5000 0, , HEPATITE C - ANTIGENO HCV (QUANTITATIVO - TECNICA POR PCR) 1.116,0000 0, ,5000 0, , HIV AMPLIFICACAO (TECNICA POR PCR) 533,0000 0, ,5000 0, , HPV (VIRUS DO PAPILOMA HUMANO) + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSARIO 475,0000 0, ,5000 0, , AMPLIFICACAO DE MATERIAL - QUALITATIVO (OUTROS AGENTES) 700,0000 0, ,5000 0, , FATOR V DE LAYDEN - TECNICA POR PCR 650,0000 0, ,5000 0, , X FRAGIL 1.166,0000 0, ,5000 0, , TSH NEONATAL 90,0000 0, ,5000 0, , GLICOSE POS PRANDIAL 14,0000 0, ,5000 0,0000 3, de 128

31 COMPLACENCIA PULMONAR 200,0000 0, ,5000 0, , CURVA DE FLUXOVOLUMEESTUDODOS FLUXOS 80,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DA MECANICA VENTILATORIAVENTILACAO VOLUNTARIA MAXIMA 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, DETERMINACAO DAS PRESSOES RESPIRATORIAS MAXIMAS 60,0000 0, ,5000 0, , ESPIROGRAFIA COM DETERMINACAO DO VOLUME RESIDUAL 45,0000 0, ,5000 0, , DETERMINACAO DA CAPACIDADE VITAL LENTA 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, ESPIROMETRIA VOLUMES EXPIRATORIOS FORCADOS 80,0000 0, ,5000 0, , ESPIROMETRIA APOS BRONCODILATADOR 70,0000 0, ,5000 0, , MEDIDA DA DIFUSAO DO MONOXIDODE CARBONO 180,0000 0, ,5000 0, , MEDIDA DE PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 5,0000 0, ,5000 0,0000 1, MEDIDA SERIADA POR 3 SEMANAS DO PICO DE FLUXO EXPIRATORIO 60,0000 0, ,5000 0, , NEBULIZACAO SIMPLES COM BRONCODILATADOR 12,0000 0, ,5000 0,8000 4, OXIMETRIA NAO INVASIVA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, POLISSONOGRAFIA COM DETERMINACAO DAS VARIAVEIS VENTILATORIAS OXIMETRIA E ECG 1.533,9800 0, ,5000 0, , ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA COM BRONCODILATADOR 280,0000 0, ,5000 0, , ESPIROMETRIA - PROVA VENTILATORIA COMPLETA SEM BRONCODILATADOR 210,0000 0, ,5000 0, , REGULACAO VENTILATORIA 1 ME DIDA DA VENTILACAO E DO PADRAOVENTILATORIO 60,0000 0, ,5000 0, , REGULACAO VENTILATORIA 2 DE TERMINACAO DA PRESSAO DE OCLUSAO 60,0000 0, ,5000 0, , REGUALCAO VENTILATORIA 3 RESPOSTA A HIPOXIA E HIPERCAPNIA 90,0000 0, ,5000 0, , RESISTENCIA DAS VIAS AEREAS 200,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE BRONCOPROVOCACAO 500,0000 0, ,5000 0, , TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 1 ESTAGIO I MEDIDASVENTILATORIASPAFCOXIMETRIADISPNEIA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCICIO 2 ESTAGIO II IDEM CONSUMO DE 02PRODUCAO DE CO2E DERIVADOS 150,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , POLISSONOGRAFIA COM TESTE DE CPAP NASAL 1.533,9800 0, ,5000 0, , PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA - COMPLASCENCIA RESISTENCIA VOLUME RESIDUAL DIFUSAO CO 500,0000 0, ,0000 0, , QUIMIOTERAPIA REGIONAL INTRA CAVITARIA POR PERIODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO 250,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 INJECOES INTRA TECAL SEMANAL 270,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 1 INJECAO INTRA TECAL SEMANAL 135,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA DA SEMANA POR CICLO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR DIA DE TRATAMENTO 250,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA SISTEMICA INICIAL NO PRIMEIRO DIA 180,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA SISTEMICA DO SEGUNDO AO SETIMO DIA SUBSEQUENTE NA SEMANA POR 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, de 128

32 ,0000 0, ,5000 0,0000 8, DIA DE TRATAMENTO QUIMIOTERAPIA POR CATETER DE TUMOR DE CABECA E PESCOCO 300,0000 0, ,0000 0, , ANGIOGRAFIA RADIOISOTOPICA 360,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO NECROSE 520,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DO MIOCARDIO PERFUSAO ESFORCO REPOUSO ESTRESSE 1.590,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS REPOUSO 580,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CAMARAS CARDIACAS ESFORCO 830,0000 0,2755 0,76 19, , , FLUXO SANGUINEO DAS EXTREMIDADES 220,0000 0,2755 0,38 19, , , HEMORRAGIAS ATIVAS 320,0000 0,2755 0,38 19, , , HEMORRAGIAS NAO ATIVAS 670,0000 0,2755 0,38 19, , , "QUANTIFICACAO DE ""SHUNT"" DA DIREITA PARA ESQUERDA" 350,0000 0,2755 0,57 19, , , QUANTIFICACAO DE "SHUNT" PERIFECO 470,0000 0,2755 0,57 19, , , VENOGRAFIA RADIOISOTOPICA MINIMO 3 IMAGENS 460,0000 0,2755 0,57 19, , , ABSORCAO DE GORDURAS 295,0000 0,2755 0,38 19,5000 7, , CINTILOGRAFIA DAS GLANDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTIMULO 360,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DO FIGADO E BACO 420,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DO FIGADO E VIAS BILIARES 680,0000 0,2755 0,38 19, , , DIVERTICULO DE MECKEL 550,0000 0,2755 0,38 19, , , ESVAZIAMENTO ESOFAGICO (LIQUIDOS) 570,0000 0,2755 0,38 19, , , ESVAZIAMENTO ESOFAGICO SEMI SOLIDOS 570,0000 0,2755 0,38 19, , , ESVAZIAMENTO GASTRICO 570,0000 0,2755 0,38 19, , , REFLUXO GASTROESOFAGICO 570,0000 0,2755 0,38 19, , , FLUXO SANGUINEO HEPATICO QUALITATIVO OU QUANTITATIVO 365,0000 0,2755 0,38 19, , , PERDAS PROTEICAS 245,0000 0,2755 0,38 19, , , SANGRAMENTO DIGESTIVO DETERMINADO COM HEMACIAS 51 CR 245,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 131 I 350,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTACAO 99M TC ,0000 0,2755 0,38 19, , , PESQUISA DE METASTASES DO CORPO TOTAL 720,0000 0,2755 0,38 19, , , TESTE DE ESTIMULO DA TIREOIDE COM TSH 320,0000 0,2755 0,38 19, , , TESTE DE SUPRESSAO DA TIREOIDE COM T3 275,0000 0,2755 0,38 19, , , TESTE DE PERCLORATO 275,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE 400,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA RENAL QUANTITATIVA OU QUALITATIVA 480,0000 0,2755 0,38 19, , , CISTOGRAFIA DIRETA 450,0000 0,2755 0,38 19, , , CISTOGRAFIA INDIRETA 470,0000 0,2755 0,38 19, , , de 128

33 CINTILOGRAFIA TESTICULAR ESCROTAL 400,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DO FLUXO PLASMATICO RENAL 140,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DA FILTRACAO GLOMERULAR 180,0000 0,2755 0,38 19, , , ESTUDO RENAL DINAMICO 460,0000 0,2755 0,38 19, , , ESTUDO RENAL DINAMICO COM DIURETICO 580,0000 0,2755 0,38 19, , , RENOGRAMA 325,0000 0,2755 0,19 19, , , ABSORCAO DE VITAMINA B12 TESTE DE SCHILLING 1.100,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL MEDULA OSSEA 390,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DA VOLEMIA 190,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DO VOLUME PLASMATICO 190,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DO VOLUME ERITROCITARIO 190,0000 0,2755 0,38 19, , , DETERMINACAO DE SOBREVIDA DEHEMACIAS 190,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA DAS ARTICULACOES E OU EXTEREMIDADES 440,0000 0,2755 0,76 19, , , CINTILOGRAFIA OSSEA CORPO TOTAL 450,0000 0,2755 0,38 19, , , FLUXO SANGUINEO OSSEO 325,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA CEREBRAL 300,0000 0,2755 0,57 19, , , CISTERNOCINTILOGRAFIA 930,0000 0,2755 0,38 19, , , ESTUDO DO TRANSITO LIQUORICO 690,0000 0,2755 0,38 19, , , ESTUDO DA FISTULAS LIQUORICAS 440,0000 0,2755 0,38 19, , , MIELOCINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19, , , VENTRICULO CINTILOGRAFIA 440,0000 0,2755 0,38 19, , , FLUXO SANGUINEO CEREBRAL 220,0000 0,2755 0,38 19, , , PERFUSAO CEREBRAL 1.150,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA COM GALIO ,0000 0,2755 0,38 19, , , LINFOCINTILOGRAFIA 540,0000 0,2755 0,38 19, , , QUALIFICACAO DA CAPTACAO PULMONAR PERFUSAO GALIO ,0000 0,2755 0,38 19, , , DEMARCACAO RADIOISOTOPICA DE LESOES TUMORAIS 716,0000 0, ,5000 0, , DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LESOES TUMORAIS 1.216,0000 0, ,5000 0, , DETECCAO INTRAOPERATORIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA 1.216,0000 0, ,5000 0, , CINTILOGRAFIA COM ANALOGO DE SOMATOSTINA - OCTREOSCAN OU OUTROS 800,0000 0,2755 0,38 19, , , ASPIRACAO PULMONAR 540,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA PULMONAR (INALACAO) 340,0000 0,2755 0,38 19, , , CINTILOGRAFIA PULMONAR (PERFUSAO) 400,0000 0,2755 0,38 19, , , TRATAMENTO HIPERTIROIDISMO (GRAVES) 200,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DO HIPERTIROIDISMO (PLUMMER) 200,0000 0, ,5000 0, , de 128

34 TRATAMENTO DO CANCER TIREOIDE 750,0000 0, , , , TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA 270,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE METASTASE OSSEA SAMARIO 750,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO COM METAIODOBENZILGUANIDINA (MIBG) 480,0000 0, ,0000 0, , DACRIOCISTOGRAFIA 230,0000 0,2755 0,38 19, , , ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN 300,0000 0,2755 0,19 19, , , IMUNO CINTILOGRAFIA ANTICORPOS MONOCLONAIS 1.030,0000 0,2755 0,95 19, , , CINTILOGRAFIA COM MIBG METAIODOBENZILGUANIDINA 770,0000 0,2755 0,38 19, , , DENSITOMETRIA OSSEA (UM SEGMENTO) 300,0000 0, ,5000 0, , DENSITOMETRIA OSSEA - CORPO INTEIRO (AVALIACAO DE MASSA OSSEA OU DE COMPOSICAO CORPORAL) Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 600,0000 0, ,5000 0, , DENSITOMETRIA OSSEA - ROTINA: COLUNA E FEMUR(OU DOIS SEGMENTOS) 525,0000 0, ,5000 0, , PET - TOMOGRAFIA POR EMISSAO DE POSITRONS 7.075,7700 0, ,75 19,5000 0, , CRANIO PA LAT 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , CRANIO PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , CRANIO PA LAT OBL OU BRETTON HIRTZ 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0, , MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL 99,0000 0,2755 0, ,0000 0, , TOMOGRAFIAS DE MASTOIDES OU ROCHEDOS LINEAR 110,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , ORBITAS PA LAT OBL HIRTZ 75,0000 0,2755 0, ,0000 0, , SEIOS DA FACE FN MN LAT 71,0000 0,2755 0, ,0000 0, , SEIOS DA FACE FN MN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0, ,0000 0, , SELA TURCA PA LAT BRETTON 71,0000 0,2755 0, ,0000 0, , MAXILAR INFERIOR PA OBLIQUA 71,0000 0,2755 0, ,0000 0, , OSSOS DA FACE MN FN LAT HIRTZ 75,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ARCOS ZIGOMATICOS MALAR ESTILOIDES AP OBLIQUAS 71,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ARTICULACAO TEMPORO MANDIBULAR BILATERAL 75,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ADENOIDES LATERAL 68,0000 0,2755 0, ,0000 0, , CAVUM LAT HIRTZ 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , CONDUTOS AUDITIVOS INTERNOS 75,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PANORAMICA DE MADIBULA ORTOPANTOMOGRAFIA 71,0000 0,2755 0, ,0000 0, , TELEPERFIL EM CEFALOSTATO SEM TRACADO 71,0000 0,2755 0,072 20,0000 0, , TELEPERFIL EM CEFALOSTATO COM TRACADO 73,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , ARCADA DENTARIA POR ARCADA 60,0000 0,2755 0, ,0000 0, , RADIOGRAFIA PERI APICAL 13,0000 0,2755 0, ,0000 0,0000 4, RADIOGRAFIA OCLUSAL 20,0000 0,2755 0, ,0000 0,0000 8, PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS 169,0000 0,2755 0, ,0000 0, , de 128

35 PLANIGRAFIA CRANIANA LINEAR 2 PLANOS 169,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PLANIGRAFIA CRANIANA MULTIDIRECIONAL 244,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PLANIGRAFIA DE FACE 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PLANIGRAFIA DE SELA TURCA 2 PLANOS 140,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COLUNA CERVICAL AP LAT TO OU FLEXAO 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COLUNA CERVICAL AP LAT TO OBLIQUAS 75,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA 83,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COLUNA DORSAL AP LATERAL 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0, , COLUNA LOMBO SACRA 73,0000 0,2755 0,312 20,0000 0, , COLUNA LOMBO SACRA C OBLIQUAS E COM SELETIVAS PARA L5 S1 79,0000 0,2755 0,456 20,0000 0, , COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA 87,0000 0,2755 0,696 20,0000 0, , SACRO COCCIX 73,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COLUNA P ESCOLISE PA LAT 75,0000 0,2755 0,308 20,0000 0, , COLUNA P ESCOLISE DINAMICA 87,0000 0,2755 0,616 20,0000 0, , COLUNA TOTAL OU ESCOLISE PANORAMICA 118,0000 0,2755 0,616 20,0000 0, , PLANIGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL DOIS PLANOS 270,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ESTERNO 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , ARTICULACAO ESTERNO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COSTELAS POR HEMITORAX 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0, , CLAVICULA 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , OMOPLATA OU OMBRO FUNCIONAL 70,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , BRACO 70,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , COTOVELO 59,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ANTEBRACO 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , PUNHO AP LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0, ,0000 0, , MAO OU QUIRODACTILOS 59,0000 0,2755 0, ,0000 0, , MAOS E PUNHOS P/ IDADE OSSEA 59,0000 0,2755 0,072 20,0000 0, , BACIA 61,0000 0,2755 0,154 20,0000 0, , RADIOPELVIMETRIA OBSTETRICA OU BACIA EM DUAS POSICOES 72,0000 0,2755 0,254 20,0000 0, , ARTICULACOES SACRO ILIACAS 70,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ARTICULACAO COXO FEMURAL CADA LADO 70,0000 0,2755 0,192 20,0000 0, , COXA 70,0000 0,2755 0,24 20,0000 0, , JOELHO AP LATERAL 60,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , JOELHO OU ROTULA AP LAT AXIAL 64,0000 0,2755 0, ,0000 0, , de 128

36 PERNA 60,0000 0,2755 0,24 20,0000 0, , ARTICULACAO TIBIO TARSICA 59,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PE OU PODODACTILOS 59,0000 0,2755 0,144 20,0000 0, , CALCANEO 59,0000 0,2755 0, ,0000 0, , ESCANOMETRIA 70,0000 0,2755 0,154 20,0000 0, , JOELHO AP LAT OBLIQUAS 3 AXIAIS 115,0000 0,2755 0,432 20,0000 0, , PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES 102,0000 0,2755 0, ,0000 0, , TORAX PA 46,0000 0,2755 0,154 20,0000 0, , TORAX APICO LORDOTICA 46,0000 0,2755 0,127 20,0000 0, , TORAX PA LAT 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0, , TORAX PA INS E EXP LAT 55,0000 0,2755 0,462 20,0000 0, , TORAX PA LAT OBLIQUAS 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0, , CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT 51,0000 0,2755 0,308 20,0000 0, , CORACAO E VASOS DA BASE PA LAT OBLIQUA 59,0000 0,2755 0,616 20,0000 0, , TOMOGRAFIA SEGMENTAR POR PLANO 140,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PLANIGRAFIA HEMITORAX MEDIASTINO POR PLANO 140,0000 0,2755 0,576 20,0000 0, , PLANIGRAFIA BILATERAL DO TORAX 140,0000 0,2755 1,386 20,0000 0, , LARINGE 70,0000 0,2755 0,129 20,0000 0, , HIPOFARINGE 120,0000 0,2755 0, ,0000 0, , MEDIASTINO 75,0000 0,2755 0,288 20,0000 0, , PLANIGRAFIA DE LARINGE 128,0000 0,2755 0, ,0000 0, , COLANGIOGRAFIA PRE OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20, , , COLANGIOGRAFIA POS OPERATORIA 125,0000 0,2755 0,288 20, , , COLANGIOGRAFIA VENOSA 200,0000 0,2755 0, , , , COLANGIOGRAFIA VENOSA COM PLANIGRAFIAS 224,0000 0,2755 0,432 20, , , COLECISTOGRAMA ORAL C PROVA MOTORA 102,0000 0,2755 0, , , , ESOFAGO 102,0000 0,2755 0, , , , ESTOMAGO E DUODENO 154,0000 0,2755 0, , , , ESOFAGO HIATO ESTOMAGO E DUODENO 171,0000 0,2755 0,576 20, , , TRANSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO 158,0000 0,2755 0,597 20, , , CLISTER OPACO DUPLO CONTRASTE 175,0000 0,2755 0,762 20, , , DUODENOGRAFIA HIPOTONICA 171,0000 0,2755 0, ,0000 0, , UROGRAFIA VENOSA C BEXIGA PRE E POS MICCAO SIMPLES OU COM MACRO DOSE DRIPPING Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 182,0000 0,2755 0, , , , PIELOGRAFIA ASCENDENTE 134,0000 0,2755 0,48 20,0000 0, , URETROCISTOGRAFIA 163,0000 0,2755 0,432 20, , , de 128

37 URETROCISTOGRAFIA 163,0000 0,2755 0,432 20, , , UROGRAFIA VENOSA MINUTADA ,0000 0,2755 0, , , , UROGRAFIA VENOSA C NEFROTOMOGRAFIAS 228,0000 0,2755 1, ,0000 0, , PLANIGRAFIA RENAL S CONTRASTE 134,0000 0,2755 0,432 20,0000 0, , UTERO GRAVIDO 89,0000 0,2755 0,308 20,0000 0, , ABDOME SIMPLES AP 68,0000 0,2755 0,154 20,0000 0, , ABDOME AP LAT OU LOCALIZADA 70,0000 0,2755 0,308 20,0000 0, , ABDOME AGUDO 83,0000 0,2755 0,616 20,0000 0, , PLANIGRAFIA DE OSSO OU SUBSIDIARIA A OUTROS EXAMES POR PLANO 125,0000 0,2755 0,36 20,0000 0, , MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL 237,0000 0,3637 1,2 20,0000 0, , LOCALIZACAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR 81,0000 0,2755 0, ,0000 0, , XEROMAMOGRAFIA 175,0000 0,2755 2, ,0000 0, , ESQUELETO INCIDENCIAS BASICAS DE CRANIO COLUNA BACIA E MEMBROS 640,0000 0,2755 3,034 20,0000 0, , MAMOGRAFIA ASSOCIADA A PUNCAO POR ESTEREOTAXIA DIGITAL 388,0000 0,2755 2,3 20, , , MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL 388,0000 0,2755 1,2 20,0000 0, , BRONCOGRAFIA UNILATERAL 194,0000 0,2755 0,504 20,0000 0, , LARINGOGRAFIA 167,0000 0,2755 0, ,0000 0, , PNEUMOPERITONIO 212,0000 0,2755 0,508 20,0000 0, , DUCTOGRAFIA POR MAMA 156,0000 0,2755 1, ,0000 0, , SIALOGRAFIA POR GLANDULA 163,0000 0,2755 0, ,0000 0, , HISTEROSSALPINGOGRAFIA 211,0000 0,5475 0,26 20, , , PNEUMOPELVIGRAFIA 212,0000 0,2755 0,36 20,0000 0, , ARTROGRAFIA 192,0000 0,2755 0, , , , FLEBOGRAFIA INTRAOSSEA 223,0000 0,2755 0,36 20,0000 0, , FISTULOGRAFIA 126,0000 0,2755 0,288 20,0000 0, , COLANGIOGRAFIA TRANSCUTANEA 270,0000 0,2755 0,432 20, , , COLANGIOGRAFIA RETOGRADA 190,0000 0,2755 0,432 20,0000 0, , DACRIOCISTOGRAFIA 154,0000 0,2755 0,216 20,0000 0, , MARCACAO PRE CIRURGICO POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR ESTEREOTAXIA - NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR RM (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) MARCACAO PRE-CIRURGICA POR NODULO - MAXIMO DE 3 NODULOS POR MAMA POR US (NAO INCLUI EXAME DE IMAGEM) BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR ESTEREOTAXIA BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RNM 700,0000 0, , , , ,0000 0, , , , ,0000 0, , , , ,0000 0, , , , ,0000 0, , , , de 128

38 BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR USG 680,0000 0, , , , MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.607,0000 0, , , , MAMOTOMIA POR RM (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.852,0000 0, , , , MAMOTOMIA POR US (NAO INCLUI O EXAME DE IMAGEM) 1.607,0000 0, , , , ANGIOGRAFIA CAROTIDIA UNILATERAL PUNCAO DIRETA 502,0000 0,2755 0,864 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA CAROTIDIA BILATE RAL PUNCAO DIRETA 744,0000 0,2755 1,728 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA CAROTIDEA UNILATERAL VIA FEMURAL 981,0000 0,2755 1,152 20, , , ANGIOGRAFIA CAROTIDEA BILATERAL VIA FEMURAL 1.137,0000 0,2755 2,304 20,0000 0, , ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL VIA FEMURAL 981,0000 0,2755 1,152 20, , , ARCO AORTICO E VASOS DO PESCOCO 981,0000 0,2755 1,27 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA MEDULAR 1.212,0000 0,2755 1,27 20,0000 0, , PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRICULOGRAFIA CISTERNOGRAFIA 502,0000 0,2755 0,72 20,0000 0, , MIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20, , , MIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20, , , MIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0, , PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 1 SEGMENTO 458,0000 0,2755 0,432 20,0000 0, , PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 2 SEGMENTOS 576,0000 0,2755 0,864 20,0000 0, , PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR 3 SEGMENTOS 677,0000 0,2755 1,296 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA SELETIVA CAROTIDA EXTERNA E DE SEUS RAMOS 558,0000 0,2755 0,864 20,0000 0, , TESTE DE OCLUSAO CAROTIDEA OU VERTEBRAL 800,0000 0,4133 1,152 20,0000 0, , ACRESCIMO DE 20 PORCENTO AO VALOR PROGRAMADO 0,0000 0, ,0000 0,0000 0, ANGIOGRAFIAS POR CATETER 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0, , AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 547,0000 0,3650 0,635 20,0000 0, , ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRAQUIAL 502,0000 0,3650 0,635 20,0000 0, , ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 502,0000 0,3650 0,625 20,0000 0, , FLEBOGRAFIA MEMBRO UNILATERAL 502,0000 0,3650 1,27 20,0000 0, , ESPLENOPORTOGRAFIA 547,0000 0,3650 1,27 20,0000 0, , LINFOANGIOADENOGRAFIA 743,0000 0,3650 1,232 20,0000 0, , PORTOGRAFIA TRANS HEPATICA 818,0000 0,3650 1,27 20,0000 0, , FLEBOGRAFIA RETROGRADA POR CATETERISMO 1.292,0000 0,3650 1,27 20,0000 0, , CAVERNOSOGRAFIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0, , FARMACO CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA 550,0000 0,3650 0,635 20,0000 0, , CAVERNOSOMETRIA 490,0000 0,3650 0,635 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 1.092,0000 0,5475 1,524 20,0000 0, , ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 1.506,0000 0,5475 1,524 20,0000 0, , de 128

39 ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIA VENOSA 1.506,0000 0,5475 1,524 20,0000 0, , EMBOLIZACAO ARTERIAL DE HEMORRAGIA DIGESTIVA 982,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO OU ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGIANAS 1.561,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT US OU RX 401,0000 0, ,0000 3, , EMBOLIZACAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO 982,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE FISTULAS OU MAL FORMACOES AV 1.159,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM DE COLECOES VISCERAIS OU CAVITARIAS POR CATERISMO PERCUTANEO 714,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA EXTERNA 803,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM BILIAR PERCUTANEA INTERNA EXTERNA 982,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE PROTESE BILIAR 1.159,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA PERCUTANEA DE CALCULOBILIARES RESIDUAIS 982,0000 0, ,0000 0, , ESPLENECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INFUSAO INTRA ARTERIAL 803,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO DA ISQUEMIA OU SANGRAMENTO GENITAL POS EMBOLIZACAO ARTERIAL REGIONAL 982,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARRENAIS OU BEXIGA 982,0000 0, ,0000 0, , PIELOGRAFIA ANTEROGRADA PERCUTANEA 401,0000 0, ,0000 0, , NEFROSTOMIA PERCUTANEA 847,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTESE PIELO URETERO VESICAL 1.382,0000 0, ,0000 0, , NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA UNILATERAL 982,0000 0, ,0000 0, , NEFRECTOMIA POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA BILATERAL 1.382,0000 0, ,0000 0, , PUNCAO DE CISTO RENAL 401,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM DE COLECOES NO APARELHO UROGENITAL 714,0000 0, ,0000 0, , RETIRADAS PERCUTANEAS DE CALCULOS 936,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 982,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 1.561,0000 0, ,0000 0, , INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 982,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS PERIFERICAS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MALFORMACOES ARTERIOVENOSAS EM CABECA PESCOCO E COLUNA 1.159,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO DA ESPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.382,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.382,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 982,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES MUSCULO ESQUELETICAS 714,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO DA HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 982,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECOES NO TORAX 714,0000 0, ,0000 0, , de 128

40 PUNCAO PERCUTANEA DE ORGAOS CAVIDADES OU ESPACOS ANATOMICOS PROFUNDOS ORIENTADO POR US CT RX RM 714,0000 0, , , , PUNCAO DE COLECOES SUPERFICIAIS ORIENTADA POR US CT 240,0000 0, ,0000 0, , DILATACAO PERCUTANEA DE ESTE NOSES BILIARES ANOSTOMOSESBILIODIGESTIVAS ESTENOSESURETERAIS PROST 982,0000 0, ,0000 0, , QUIMIOEMBOLIZACAO ARTERIAL OU VENOSA DE ORGAO 700,0000 0, ,0000 0, , ATERECTOMIA PERCUTANEA 1.200,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO PERCUTANEA DE FILTRO DE VEIA CAVA 1.000,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO PERCUTANEA DE PROTVASCULAR 1.200,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO TRANSCATETER DE PROT ESOFAGICA 1.000,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO TRANSCATETER DE PROTESE BRONQUICA OU TRAQUEAL 1.000,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANGIOMAS CEREBRAIS E MEDULARES 1.200,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE ANEURISMA CEREBRAL 1.250,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO 1.159,0000 0, ,0000 0, , TROMBECTOMIA MECANICA PARA TRATAMENTO DE TEP 1.500,0000 0, ,0000 0, , TROMBECTOMIA MEDICAMENTOSA PARA TRATAMENTO DE TEP 1.500,0000 0, ,0000 0, , TROMBOLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTERICA 1.300,0000 0, ,0000 0, , TROMBOLISE MEDICAMENTOSA EM TRONCOS SUPRA-AORTICOS E INTRACRANIANOS 1.300,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO PULMONAR PARA TRATAMENTO DE FISTULA ARTERIOVENOSA OU OUTRA SITUACAO 1.400,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE ANEURISMA CEREBRAL POR OCLUSAO VASCULAR - POR VASO 1.400,0000 0, ,0000 0, , EMBOLIZACAO DE RAMO PORTAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , TIPS - ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO PORTAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA DE TRONCO SUPRA-AORTICO 1.040,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA DE AORTA PARA TRATAMENTO DE COARCTACAO 1.400,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA DE ARTERIA VISCERAL - POR VASO 1.040,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FIGADO TRANSPLANTADO ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSAO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDICAO ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO 1.400,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA DE TRONCO VENOSO 1.040,0000 0, ,0000 0, , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.040,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO - POR VASO 1.400,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT AORTICO 1.400,0000 0, ,0000 0, , de 128

41 COLOCACAO DE STENT AORTICO 1.400,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT EM TRONCO SUPRA-AORTICO 1.400,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE SINDROME DE VCI 1.200,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT EM ARTERIA VISCERAL - POR VASO 1.300,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT PARA TRATAMENTO DE OBSTRUCAO ARTERIAL OU VENOSA - POR VASO COLOCACAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFERICO 1.300,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO 1.300,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE STENT RENAL 1.200,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) IMPLANTE DE ENDOPROTESE EM DISSECCAO DE AORTA ABDOMINAL OU TORACICA COM STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) 1.400,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , RADIOABLACAO/TERMOABLACAO DE TUMORES RENAIS 960,0000 0, ,0000 0, , ABDOMEM SUPERIOR FIGADO VIAS BILIARES VESICULA PANCREAS BACO 220,0000 0,2755 0,57 20,0000 0, , ABDOMEM TOTAL ABDOMEM SUPERIOR RINS RETRO PERITONIO BEXIGA 335,0000 0,2755 0,76 20,0000 0, , APARELHO URINARIO RINS BEXIGA 220,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , ARTICULACOES 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , CRANIANA 180,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , ENDOSCOPIA E TRANS OPERATORIA 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , GLOBO OCULAR 185,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , HIPOCONDRIO DIRETO FIGADO VESICULA VIAS BILIARES PANCREAS 205,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , USG OBSTETRICA 140,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , ORGAOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS MAMAS TIREOIDE CERVICAL SALIVARES MUSCULOS TENDOES ESCROTO E 180,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , USG PELVICA GINECOLOGICA 105,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , USG PELVICA TRANSVAGINAL 200,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , PROSTATA VIA ABDOMINAL 150,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , PROSTATA VIA TRANS RETAL 300,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , RETROPERITONIO GRANDES VASOS E SUPRA RENAIS 250,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , TORAX EXTRA CARDIACO 110,0000 0,2755 0,19 20,0000 0, , ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT CONVENCIONAL 380,0000 0,2755 0,38 20,0000 0, , ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLERCONVENCIONAL 450,0000 0,2755 0,57 20,0000 0, , ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVENCIONAL 600,0000 0,2755 0,76 20,0000 0, , OBSTETRICA: GEMELAR 172,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , OBSTETRICA: COM PERFIL BIOFISICO FETAL 302,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , ULTRA SOM MORFOLOGICO 313,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , de 128

42 DOPPLER FLUXO OBSTETRICO 324,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , OBSTETRICA: COM DOPPLER COLORIDO 388,0000 0,2755 0,51 20,0000 0, , OBSTETRICA: COM AMNIOCENTESE 356,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , PROSTATA: TRANSRETAL COM BIOPSIA 674,0000 0,2755 0,34 20, , , DOPPLER COLORIDO DE ORGAO OU ESTRUTURA ISOLADA (EX: MASSA NODULO RINS OVARIO ETC) 464,0000 0,2755 0,51 20,0000 0, , DOPPLER COLORIDO DE UM VASO 460,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , DOPPLER COLORIDO DE DOIS VASOS 528,0000 0,2755 0,51 20,0000 0, , DOPPLER COLORIDO DE TRES OU MAIS VASOS 707,0000 0,2755 0,68 20,0000 0, , USG DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA 132,0000 0,2755 1,2 19,5000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOMEM SUPERIOR 905,0000 0,2755 1,568 20, , , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DAS ARTICULACOES ESTERNOCLAVICULAR OMBROS COTOVELOS PUNHOS SACRO ILIACAS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA CERVICAL DORSAL OU LOMBAR CADA SEGMENTO ADICIONAL ATE TRES SEGM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA COLUNA CERVICAL DORSAL LOMBAR CADA SEGMENTO ADICIONAL DA COLUNA ACRESCEN TOMOMIELOGRAFIA ATE 3 SEGMENTOS ACRESCENTAR A TC DE COLUNA CORRESPONDENTE 905,0000 0,2755 1,568 20,0000 0, , ,0000 0,2755 1,045 20, , , ,0000 0,2755 0,345 20,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRANIO OU ORBITAS SELA TURSICA 755,0000 0,2755 1,045 20, , , ANGIOTOMOGRAFIA POR SEGMENTO - EXCETO DE CORONARIAS 950,0000 0,2755 1,045 20, , , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULACOES TEMPORO MANDIBULARES 755,0000 0,2755 1,045 20,0000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS 905,0000 0,2755 1,568 20, , , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA PELVE OU BACIA 905,0000 0,2755 1,568 20, , , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOCO PARTES MOLES LARINGE TIREOIDE PARATIREOIDE FARINGE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DOS SEGMENTOS APENDICULARES BRACOS ANTEBRACOS COXAS PERNAS MAOS PES Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 905,0000 0,2755 1,568 20, , , ,0000 0,2755 1,568 20,0000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TORAX 905,0000 0,2755 1,568 20, , , TOMOGRAFIA DE COERENCIA OPTICA MONOCULAR 200,0000 0, , , , ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 515,4200 0,2755 2,5 50, , , ANALISE DO ESCORE DE CALCIO CORONARIANO 400,0000 0, ,0000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL - ABDOME SUPERIOR PELVE E RETROPERITONO 1.538,0000 0,2755 2,666 20, , , MEGAVOLTAGEM ACELERADOR LINEAR COLBATO ELETRONS 101,8800 0, ,5000 0, , CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRAFICO A PARTE) 16,5200 0, ,5000 0,0000 4, MASCARA OU BLOCOS DE COLIMACAO 274,9800 0, ,5000 0, , SIMULACAO DE TRATAMENTO 412,5200 0, ,5000 0, , de 128

43 SIMULACAO DE TRATAMENTO 412,5200 0, ,5000 0, , PLANEJAMENTO TECNICO 618,1800 0, ,5000 0, , RADIOTERAPIA ESTEREOTAXICA FRACIONADA COM MASCARA , , ,5000 0, , IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE 2.782,9800 0, ,5000 0, , RADIOCIRURGIA ESTEREOTAXICA , RADIOTERAPIA COM MODULACAO DE INTENSIDADE DE FEIXE , RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL COM ACELERADOR LINEAR INCLUI PLANEJAMENTO SIMULACAO CHEQUE MASCARA COLIMACAO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE BAIXA TAXA DE DOSE (BBTD) COM OURO IRIDIO OU IODO - POR TRATAMENTO BRAQUITERAPIA POR MOLDAGEM OU CONTATO DE ALTA TAXA DE DOSE (BATD) - POR INSERCAO , , ,5000 0, , , ,5000 0, , , ,5000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 1 - LESAO UNICA E/OU 1 ISOCENTRO POR TRATAMENTO 3.300,0000 0, ,0000 0, , RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 2-02 LESOES E/OU 2 A 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO 3.600,0000 0, ,0000 0, , RADIOCIRURGIA (RTC) - NIVEL 3-03 LESOES E/OU MAIS DE 4 ISOCENTROS POR TRATAMENTO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 3.900,0000 0, ,0000 0, , APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 960,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO OU RETIRADA DA PLACA OFTALMICA - 1 COLOCACAO E 1 RETIRADA POR TRATAMENTO 480,0000 0, ,0000 0, , RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA CERVICAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA TORACICA 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DA COLUNA LOMBO SACRA 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE PESCOCO 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE PLEXO BRAQUIAL UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO OU AORTA COM CINE RM 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEM SUPERIOR 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA OU PELVIS 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE ATM BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE OMBRO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE COTOVELO OU PUNHO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE COXO FEMORAL BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE JOELHO UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE TORNOZELO OU PE UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , de 128

44 RESSONANCIA MAGNETICA DE SEGMENTO APENDICULAR UNILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , ANGIOGRAFIA POR RESSONANCIA MAGNETICA POR SEGMENTO 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM) 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , RESSONANCIA MAGNETICA DE MAMA BILATERAL 1.591,4500 0,2755 2,09 20, , , PERFUSAO CEREBRAL POR RM 155,0000 0, , , , RNM DE MAMA BILATERAL ASSOCIADA A PROCEDIMENTO INVASIVO EM MAMA 700,0000 0,2755 2,5 19,5000 0, , SESSAO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA (POR SESSAO DE 2 HORAS) 880,0000 0, ,0000 0, , PLETISMOGRAFIA QUALQUER TIPO POR LATERALIDADE OU TERRITORIO 160,0000 0, , , , TERMOMETRIA CUTANEA POR LAT PESCOCO MEMBROS BOLSA ESCROTO POR TERRITORIO PENIANO 50,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO 80,0000 0, , , , INVESTIGACAO ULTRASSONICA COM TESTE DE STRESS E COM REGISTRO GRAFICO 150,0000 0, ,5000 0, , BOTA DE UNNA SO HONORARIOS 80,0000 0, , , , CURATIVO DE EXTREMIDADES 80,0000 0, , , , PULSOTERAPIA VENOSA RETROGRADA POR DIA SO HONORARIOS 150,0000 0, , , , DISSECCAO DE VEIA OU COLOCACAO CATETER VENOSO 180,0000 0, ,5000 0, , HIPERTENSAO PORTA QUALQUER TIPO 1.750,0000 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE FLUXO VENOSO 1.400,0000 0, ,5000 0, , TROMBECTOMIA VENOSA 1.400,0000 0, ,5000 0, , INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR COM FILTRO INTRALUMINAR POR VIA TRANSVENOSA 1.200,0000 0, ,5000 0, , INTERRUPCAO VEIA CAVA INFERIOR 1.400,0000 0, ,5000 0, , VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 01 MEMBRO 800,0000 0, ,5000 0, , VARIZES TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 02 MEMBROS 1.400,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE VEIA CENTRAL P PUNCAO 180,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE CIRURGICO DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPT QT OU PARA HEMODEPURACAO 300,0000 0, ,5000 0, , SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , SINDROME POS TROMBOTICA TRATAMENTO CIRURGICO BILATERAL 1.800,0000 0, ,5000 0, , DISSECCAO DE VASO UMBILICAL COM COLOCACAO DE CATETER 150,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA CIRURGICA DE CATETER DE LONGA PERMANENCIA PARA NPP QT OU PARA HEMODEPURACAO 360,0000 0, ,0000 0, , ANEURISMAS OUTROS TIPOS 1.200,0000 0, ,5000 0, , TUMOR CAROTIDEO TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA QUALQUER TECNICA 2.000,0000 0, ,5000 0, , LIGADURA DE CAROTIDA OU RAMOS 800,0000 0, ,5000 0, , PONTES TRANS CERVICAIS QUALQUER TIPO 2.000,0000 0, ,5000 0, , de 128

45 REVASCULARIZACAO DE TRONCOS SUPRA AORTICOS QUALQUER TIPO COM ACESSO TORACICO 2.500,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR QUALQUER TIPO 1.400,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DA ARTERIA RADIAL PA CONTINUA 150,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA HIPOGASTRICA 1.700,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA MESENTERICA SUPERIOR 2.000,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA RENAL UNILATERAL REVASCULARIZACAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRONCO CELIACO 2.000,0000 0, ,5000 0, , ANGIOPLASTIA OU DILATACAO TRANSOPERATORIA 1.400,0000 0, ,5000 0, , ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA 1.400,0000 0, ,5000 0, , ENDARTERECTOMIA AORTOILIACA 2.000,0000 0, ,5000 0, , ENDARTERECTOMIA C OU S REMENDO ILEOFEMORAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , PONTE AORTO-FEMORAL - UNILATERAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO AORTO-BI-FEMORAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , PONTE AORTOILIACA UNILATERAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , PONTE SUBCLAVIO FEMORAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , PONTE SUBCLAVIO BIFEMORAL 1.700,0000 0, ,5000 0, , PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA 1.300,0000 0, ,5000 0, , PONTE FEMOROPOPLITEA 1.400,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO DISTAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , PONTE AORTICA REOPERACAO 3.000,0000 0, ,5000 0, , ANEURISMA AORTA ABDOMINAL SUB RENAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , ANEURISMA CAROTIDA SUBCLAVIA AXILIAR ILIACA 1.500,0000 0, ,5000 0, , ANEURISMA DA AORTICA TORACICA ABDOMINAL E OU AO ABDOMINAL SUPRARRENAL 3.000,0000 0, ,5000 0, , ANEURISMA DE ARTERIAS VISCERAIS 2.500,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA MESENTERICA INFERIOR REVASCULARIZACAO 1.400,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE PROTESE INFECTADA EM POSICAO NAO AORTICA 1.500,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO AORTO-BIILIACA 2.600,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA RENAL BILATERAL REVASCULARIZACAO 2.500,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO DE ARTERIA VERTEBRAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , ANEURISMA AXILAR FEMORAL POPLITEO 1.400,0000 0, ,5000 0, , ANASTOMOSE LINFOVENOSAS 1.200,0000 0, ,5000 0, , LINFANGIOPLASTIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , LINFEDEMA RESSECCAO PARCIAL 900,0000 0, ,5000 0, , LINFEDEMA RESSECCAO TOTAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 1.200,0000 0, ,5000 0, , de 128

46 LINFEDEMA GENITAL RESSECCAO 1.200,0000 0, ,5000 0, , LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL TRATAMENTO HEMOSTASIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , NEUROTRIPSIA (CADA EXTREMIDADE) 600,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA CERVICO TORACICA OU TORACICA SUPERIOR CADA LADO QUALQUER TECNICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , SINDROME DO DESFILADEIRO CERVICO TORACICO TRATAMENTO CIRURGICO UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO NEURO VASCULAR CERVICO BRAQUIAL QUALQUER TECNICA CADA LADO 1.200,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO DE PELE CADA EXTREMIDADE 550,0000 0, ,5000 0, , FASCIOTOMIA CADA EXTREMIDADE 700,0000 0, ,5000 0, , NEVUS HEMANGIOMA TRATAMENTO CIRURGICO NEVUSEMANGIOMASLINFAGIOMASGRUPOATE 5 LESOES Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 250,0000 0, , , , ULCERA OU NECROSE DEBRIDAMENTO CIRURGICO CADA EXTREMIDADE 250,0000 0, , , , HEMANGIOMAS EXTENSOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , FISTULA AORTOCAVA E ILIOILIACA 3.000,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA CERVICAL OU CEFALICA EXTRACRANIANA 2.000,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA INTRATORACICA GRANDES VASOS 3.000,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA DOS MEMBROS 1.200,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA RADICAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA PARA REDUCAO DE FLUXO 1.800,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA CONGENITA CIRURGIA COMPLEMENTAR 1.200,0000 0, ,5000 0, , FISTULA OU MALFORMACAO ARTERIOVENOSA CONGENITA EMBOLIZACAO 1.800,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA DIRETA 500,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ARTERIO VENOSA COM ENXERTO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE SHUNT TEMPORARIO 200,0000 0, , , , RETIRADA / DESATIVACAO DE FISTULA AV PARA HEMODIALISE 1.000,0000 0, ,5000 0, , TROMBOEMBOLECTOMIA DE FISTULA ARTERIOVENOSA 480,0000 0, ,0000 0, , ANEURISMA ROTO C DISSECACAO AGUDA DA AORTA QUALQUER SEGMENTO 3.000,0000 0, ,5000 0, , EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , LESOES VASCULARES TRAUMATICAS INTRA ABDOMINAIS 2.100,0000 0, ,5000 0, , LESOES VASCULARES TRAUMATICAS CERVICAL E CERVICO-TORACICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , LESOES VASCULARES TRAUMATICAS DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR UNILATERAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE RENAL CIRURGIA NO RECEPTOR ANASTOMOSES VASCULARES 1.800,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DE PODODACTILOS 250,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DA PERNA 750,0000 0, ,5000 0, , de 128

47 AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO COXOFEMURAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DE QUIRODACTILOS 350,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DA MAO 350,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRACO 600,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO ESCAPULOUMERAL 800,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIAS POR CATETER 446,0000 0, , , , AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR 223,0000 0, , , , ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR PUNCAO DIRETA BRANQUIAL 186,0000 0, ,5000 0, , ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL 186,0000 0, , , , FLEBOGRAFIA DO EMBRO UNILATERAL 186,0000 0, , , , LINFOANGIOADENOGRAFIA 372,0000 0, ,5000 0, , FLEBOGRAFIA RETOGRADA POR CATETERISMO 446,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIA DIGITAL ARTERIAL 446,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIA DIGITAL POR VIAVENOSA 559,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA INTRA ARTERIAL REGIONAL 818,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO DE FISTULAS OUMAS FORMACOES AV 966,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DA ISQUEMIA POR INTRAARTERIAL 669,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES DOS RINS SUPRARENAIS OU BEXIGA 818,0000 0, ,5000 0, , QUIMIOTERAPIA ARTERIAL REGIONAL POR CATETERISMO PERCUTANEO 483,0000 0, ,5000 0, , ANGIOSPLASTIA TRANSLUMINAL PORVASO 818,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA PERCUTANEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR 1.301,0000 0, ,5000 0, , INFUSAO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLITICAS 818,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS PERIFERICAS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE EMBOLIZACAO PERCUTANEA DE FISTULAS E MAS FORMACOES ARTERIO VENOSAS EM CABECAPESCOCO ECOLUNA 966,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DA EPISTAXE POR EMBOLIZACAO 1.152,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES DA CABECA E PESCOCO 1.152,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE FISTULA CAROTIDA CAVERNOSA POR COLOCACAO PERCUTANEA DE BALAO 1.635,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO DE TUMORES OSSEOS E MUSCULARES 818,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZACAO PERCUTANEA 818,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO PERCUTANEA PARA TRATAMENTO DA IMPOTENCIA SEXUAL 800,0000 0, ,5000 0, , COMISSUROTOMIA VALVAR 3.907,0100 0, ,5000 0, , de 128

48 TROCA VALVAR 4.341,1200 0, ,5000 0, , PLASTIA VALVAR 4.341,1200 0, ,5000 0, , AMPLIACAO DO ANEL VALVAR 4.341,1200 0, ,5000 0, , CIRURGIA MULTIVALVAR 4.841,1200 0, ,0000 0, , ANEURISMECTOMIA DE VENTRICULO ESQUERDO 5.426,4000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO 4.341,1200 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO DO MIOCARDIO + CIRURGIA VALVAR 4.841,1200 0, ,0000 0, , CANAL ARTERIAL PERSISTENTE CORRECAO CIRURGICA 3.147,3100 0, ,5000 0, , COARCTACAO DA AORTA CORRECAO CIRURGICA 3.147,3100 0, ,5000 0, , CONFECCAO DE BANDAGEM DA ARTERIA PULMONAR 3.255,8400 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERATRIAL 3.255,8400 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DA COMUNICACAO INTERVENTRICULAR 4.341,1200 0, ,5000 0, , AMPLICACAO ANEL VALVAR GRANDES VASOS ATRIO VENTRICULO 3.722,5100 0, ,5000 0, , RESSECCAO INFUNDIBULO SEPTO MEMBRANAS BANDAS 4.341,1200 0, ,5000 0, , TRANSPOSICOES VASOS CAMARAS 5.426,4000 0, ,5000 0, , REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUINEO C ANASTOMOSE DIRETA C RETALHO C TUBO 4.341,1200 0, ,5000 0, , CORRECAO DE CARDIOPATIA CONGENITA + CIRURGIA VALVAR 5.426,4000 0, ,0000 0, , ANEURISMA AORTA TORACICA CORRECAO CIRURGICA 5.426,4000 0, ,5000 0, , ANEURISMA TORACOABDOMINAL CORRECAO CIRURGICA 5.426,4000 0, ,5000 0, , CARDIOTOMIA FERIMENTO CORPO ESTRANHO EXPLORACAO 3.255,8400 0, ,5000 0, , COLOCACAO DE BALAO INTRAORTICO 2.062,0300 0, ,5000 0, , DRENAGEM DO PERICARDIO POR TORACOTOMIA 1.736,4500 0, ,5000 0, , PERICARDIOCENTESE 542,6400 0, ,5000 0, , PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR TORACOTOMIA 2.821,7300 0, ,5000 0, , BIOPSIA DO MIOCARDIO 1.736,4500 0, ,5000 0, , DRENAGEM DO PERICARDIO POR VIDEO 1.936,4500 0, ,0000 0, , INSTALACAO DO CIRCUITO DE CIRCULACAO EXTRACORPOREA EM CRIANCAS DE BAIXO PESO 10 KG 3.147,3120 0, ,5000 0, , HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATORIA TOTAL 3.147,3100 0, ,5000 0, , COLOCACAO DE CATETER INTRACAVITARIO PARA MONITORIZACAO HEMODINAMICA 651,1700 0, ,5000 0, , INSTALACAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCULPROLONGADA 3.147,3120 0, ,5000 0, , MANUTENCAO DE CIRCUITO P ASSISTENCIA MECANICA CIRCUL PROLONGADA PERIODO DE 6 HORAS 1.085,2800 0, ,5000 0, , EMBOLECTOMIA PULMONAR 3.147,3120 0, ,5000 0, , PERICARDIOTOMIA / PERICARDIECTOMIA POR VIDEO 3.021,7300 0, ,0000 0, , PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA POR VIDEO 3.100,0000 0, ,0000 0, , de 128

49 PERICARDIOTOMIA COM ABERTURA PLEURO-PERICARDICA (QUALQUER TECNICA) 2.900,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA DE TUMORES INTRACARDIACOS 2.600,0000 0, ,0000 0, , RECOLOCACAO DE ELETRODO 1.000,0000 0, ,5000 0, , TROCA DE GERADOR 1.100,0000 0, ,5000 0, , TROCA DE CABO-ELETRODO ATRIAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , TROCA DE CABO-ELETRODO VENTRICULAR 1.100,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE ELETRODO ATRIAL EVENTRICULAR 1.953,5040 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR) REMOCAO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR IMPLANTAVEL COM AUXILIO DE DILATADOR MECANICO LASER OU RADIOFREQUENCIA IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + CABO-ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR) IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR COM RESSINCRONIZADOR MULTISSITIO (GERADOR + CABO-ELETRODOS) 1.300,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , TROCA DE CABO-ELETRODO DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI 1.200,0000 0, ,0000 0, , TROCA DE CABO-ELETRODO DE SEIO CORONARIO 1.200,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE DE CARDIOVERSOR DESFIBRILADOR CDI (GERADOR + CABO-ELETRODOS) 1.500,0000 0, ,0000 0, , PERFUSIONISTA 800,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS 250,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS 300,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E CINEANGIOGRAFIA 800,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA 850,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS E CINEANGIOGRAFIA 900,0000 0, , , , CATETERISMO DE CAMARAS CARDIACAS DIREITAS E ESQUERDAS ECINEANGIOGRAFIA BIVENTRICULARSIMULTANEA 950,0000 0, ,5000 0, , CATETERISMO DE CAMARAS ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO 950,0000 0, , , , CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS COM ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO 1.000,0000 0, , , , CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS POR TECNICA TRANS C ESTUDO CINECORONARIOGRAFICO CATETERISMO DE CAMAR DIREITAS E ESQUERDAS C ESTUDO CINECOR E DE REVASCULARIZACAO CIRURGICA DO MIOCARDIO CATETERISMO DAS CAM ESQUERDAS E CINECORONARIOGRAFICO C EST CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.100,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, , , , ,0000 0, , , , CATETERISMO ESQUERDO E ESTUDO CINEANGIOGRAFICO DA AORTA E SEUS RAMOS 850,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA 800,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA ENDOMIOCARDICA PERCUTANEA COM CATETERISMO DE CAMARAS DIR E OU ESQ COM CINEANGIOGRAFIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA 600,0000 0, ,5000 0, , de 128

50 ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO VENOSA 600,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL COM INJECAO ARTERIAL 600,0000 0, ,5000 0, , ANGIOGRAFIA POR SUBTRACAO DIGITAL DA AORTA E OU SEUSRAMOS 600,0000 0, ,5000 0, , ESTUDO ELETROFISIOLOGICO INTRACAVITARIO DO SISTEMA DE CONDUCAO 300,0000 0, ,5000 0, , MAPEAMENTO DE FEIXES ANOMALOS E FOCOS ECTOPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITARIA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 950,0000 0, ,5000 0, , ESTUDO ULTRASSONOGRAFICO INTRACORONARIANO - USIC 1.000,0000 0,5475 0,08 19,5000 0, , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASO UNICO 1.300,0000 0, , , , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA DE VASOS MULTIPLOS 2.000,0000 0, , , , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA COM SUPORTE POR CIRCULACAO ASSISTIDA 1.500,0000 0, ,5000 0, , ATERECTOMIA CORONARIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.500,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE ENDOPROTESE INTRACORONARIA 1.500,0000 0, , , , RECANALIZACAO MECANICA POR ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL CORONARIA NO IAM 2.500,0000 0, ,5000 0, , VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA VENOSA 1.250,0000 0, ,5000 0, , VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA ARTERIAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , VALVOTOMIA PERCUTANEA POR VIA TRANSEPTAL 1.350,0000 0, ,5000 0, , AORTOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA 1.300,0000 0, ,5000 0, , ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL PERCUTANEA NAS ESTENOSES PERIFER DA VASC ARTERIAL PULMONAR 1.300,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTANEO DE ENDOPROTESE INTRA VASCULAR SEM CEC 1.050,0000 0, ,5000 0, , EMBOLOTERAPIA NAS FISTULAS AV PULMONARES 1.450,0000 0, ,5000 0, , EMBOLOTERAPIA NAS CONEXOES SISTEMICO PULMONARES 1.450,0000 0, ,5000 0, , OCLUSAO PERCUTANEA DE PCA 1.450,0000 0, ,5000 0, , OCLUSAO PERCUTANEA DOS DEFEITOS SEPTAIS INTRACARDIACOS 1.450,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA PERCUTANEA DOS CORPOS ESTRANHOS NO SISTEMA CIRCULATORIO 1.300,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA PERCUTANEA DE EMBOLOS PULMONARES 1.450,0000 0, ,5000 0, , OCLUSAO DE VEIA CAVA INFERIOR COM FILTROS 1.000,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE PERCUTANEO DE BALAO INTRA-AORTICO 950,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE ELETRODO DE MARCAPASSO TEMPORARIO 250,0000 0, ,5000 0, , ATRIOSSEPTOSTOMIA DE CATETER BALAO OU POR LAMINA 800,0000 0, ,5000 0, , PERICARDIOCENTESE APOS CATETERISMO COMPLICADO 250,0000 0, ,5000 0, , CONTROLE DE HEMORRAGIAS POR CATETER BALAO 1.450,0000 0, ,5000 0, , ABLACAO DE CIRCUITO ARRITMOGENICO POR CATETER DE RADIOFREQUENCIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FLUTTER ATRIAL 2.125,0000 0, ,0000 0, , ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL ESQUERDA 2.600,0000 0, ,3800 0, , ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE TAQUICARDIA ATRIAL MULTIFOCAL 3.200,0000 0, ,3800 0, , ESTUDO MAPEAMENTO E ABLACAO DE FIBRILACAO ATRIAL 3.500,0000 0, ,3800 0, , de 128

51 IMPLANTE TRAMSCATETER DE PROTESE VALVAR AORTICA - TAVI , , , , , BIOPSIA 50,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO EM CUNHA EM LABIO 313,0000 0, , , , EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.063,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO EM LABIO COM PLASTICA DE VERMELHAO 1.063,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO TOTAL 1.625,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL EXCISAO EM LABIO COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS E ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE BOCA 50,0000 0, , , , EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA 313,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMORES MALIGNOS DA BOCA 750,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE LESAO MALIGNA DA BOCA COM RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE MUCOSA OU PELE 1.375,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO PULL THROUGH P TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO BILATERAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE PELE OPERACAO COMPOSTA DA BOCA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUCAO COM RETALHOS OSTEOMIOCUTA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 2.375,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE LINGUA 225,0000 0, , , , GLOSSECTOMIA PARCIAL 750,0000 0, ,5000 0, , GLOSSECTOMIA E PELVECTOMIA 1.375,0000 0, ,5000 0, , GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL GLOSSECTOMIA C PELVECTOMIA E MANDIBULECTOMIA C ESVAS CERVE RECONS A CUSTA DE RETALHOS DE PELE GLOSSECTOMIA C MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OSTEOMIOCU 1.875,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE GLANDULAS SALIVARES 225,0000 0, , , , RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBLINGUAL 1.063,0000 0, ,5000 0, , de 128

52 RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SUBMANDIBULAR 1.063,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC CONSERVACAO DE NERVO FACIAL 1.400,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE PAROTIDAC ENXERTO DE NERVO FACIAL 2.200,0000 0, ,5000 0, , PAROTIDECTOMIA TOTAL 1.375,0000 0, ,5000 0, , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DE PELE E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.500,0000 0, ,5000 0, , PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECCAO DO RAMO ASCENDENTE DE MANDIBULA 1.500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE PEQUENAS GLANDULAS 875,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE GLANDULAS SALIVARES MENORES A CUSTA RETALHOS 1.250,0000 0, ,5000 0, , PAROTIDECTOMIA PARCIAL COM CONSERVACAO DO NERVO FACIAL 1.375,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE 80,0000 0, , , , BIOPSIA DO HIPOFARINGE 225,0000 0, , , , RESSECCAO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA BUCAL OU NASAL 750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMORES DO FARINGE COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS OU ENXERTOS 1.750,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE TUMOR DO RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE BASE DA LINGUA OU PAREDE POSTERIOR VIA FARINGOTOMIA 1.750,0000 0, ,5000 0, , FARINGOLARINGECTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , FARINGOLARINGECTOMIA C ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUCAO DE HIPOFARINGE E ESOFAGO RETALHOS INTER Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 3.750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA 1.750,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCOPICA 675,0000 0, ,0000 0, , LARINGECTOMIA PARCIAL CORDECTOMIA 1.125,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA FRONTOLATERAL 1.375,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUCAO PARA FONACAO 1.875,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.875,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA PARCIAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , LARINGECTOMIA PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CEVICAL BILATERAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA) 938,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO PARA FONACAO APOS LARINGECTOMIA 625,0000 0, ,0000 0, , de 128

53 TRATAMENTO CIRURGICO DE TRAUMA LARINGEO (AGUDO) 1.125,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA ESTENOSE LARINGO-TRAQUEAL 1.375,0000 0, ,0000 0, , LARINGOTRAQUEOPLASTIA 1.375,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA 100,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS COM RECONSTRUCAO PARCIAL 750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMORES PALPEBRAIS E RECONSTRUCAO TOTAL 1.375,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLOGICA (TEMPO FACIAL) PALPEBRA CAVIDADE ORBITARIA E OLHOS 1.375,0000 0, ,5000 0, , EXENTERACAO 1.500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR EM ORBITA FECHADA 2.000,0000 0, ,5000 0, , EXENTERACAO PAROIDECTOMIA CERVICAL 2.125,0000 0, ,5000 0, , EXENTERACAO DE ORBITA COM ENXERTO OU RETALHO 2.625,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE PIRAMIDE NASAL 80,0000 0, ,5000 1, , EXERESE DE TUMOR POR RINOTOMIA LATERAL 1.125,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMOR DE PELE 313,0000 0, , , , EXERESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE 1.188,0000 0, , , , EXERESE INCLUINDO PELE CARTILAGEM COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 1.188,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMOR COM RECONSTRUCAO TOTAL A CUSTA DE RETALHOS COMBINADOS 1.500,0000 0, ,5000 0, , RINECTOMIA PARCIAL 675,0000 0, ,0000 0, , RINECTOMIA TOTAL 1.200,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE PAVILHAO AURICULAR 80,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMOR DE ORELHA 313,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMOR DE ORELHA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE ENXERTO LIVRE OU RETALHO RESSECCAO DE TUMOR DE PAVILHAO AURICULAR INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUCAO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.125,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO SUBTOTAL OU TOTAL DE ORELHA 675,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE SEIOS PARANASAIS 225,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO MESO E INTRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR 1.125,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR INCLUINDO EXENTERACAO DE ORBITA 1.875,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUCAO A CUSTA DE RETALHOS 2.000,0000 0, ,5000 0, , MAXILECTOMIA TOTAL 1.625,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE MANDIBULA 375,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO PARCIAL SEGMENTAR OU SECCIONAL 1.125,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO PARCIAL COM ENXERTO OSSEO 1.500,0000 0, ,5000 0, , HEMIMANDIBULECTOMIA 1.375,0000 0, ,5000 0, , de 128

54 HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCACAO DE PROTESE 1.500,0000 0, ,5000 0, , HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO OSSEO 1.750,0000 0, ,5000 0, , MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO A CUSTA DE OSTEOMIOCUTANEO 2.250,0000 0, ,5000 0, , MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA 2.500,0000 0, ,5000 0, , LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS SUPERFICIAIS 250,0000 0, , , , LINFADENECTOMIA PROFUNDA - BIOPSIA DE LINFONODOS CERVICAIS PROFUNDOS 438,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALUNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIALBILATERAL 900,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICALUNILATERAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO CARVICAL RADICALBILATERAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMTO CERVICAL RADICALAMPLIADO INCLUINDO TRIANGULOPOSTERIOR CADEIA RECORRENCIALETC ESVAZI 1.400,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO CERVICAL SELETIVO (ESPECIFICAR O LADO) 1.200,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE CISTO OU FISTULA BRANQUIAL 688,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE CISTO OU FISTULA TIREOGLOSSO 688,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMORES BENIGNOS COMPROMETENDO FASCIAS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS NO PESCOTO 625,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR GLOMICO 1.750,0000 0, ,5000 0, , COSTELA CERVICAL TRATAMENTOCIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , ESCALENOTOMIA 625,0000 0, ,5000 0, , LIGADURA DE CAROTIDA 1.125,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSTOMIA 500,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO-BIOPSIA DE PESCOCO 156,0000 0, ,0000 0, , CONFECCAO DE FISTULA TRAQUEO-ESOFAGICA PARA PROTESE FONATORIA COM MIOTOMIA FARINGEA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.275,0000 0, ,0000 0, , CERVICOTOMIA EXPLORADORA 562,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA LIPOMATOSE CERVICAL 562,0000 0, ,0000 0, , TRICOGRAMA 50,0000 0, ,5000 0, , ACTINOTERAPIA POR SESSAO 20,0000 0, ,5000 0,0000 7, BOTA DE UNNA CONFECCAO 70,0000 0, ,5000 0, , CALOSIDADE E OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTOS 100,0000 0, ,5000 0, , CRIOTERAPIA NITROGENIO LIQUIDO POR SESSAO GRUPOS ATE 5 LESOES 60,0000 0, , , , INFILTRACAO INTRALESIONAL POR SESSAO 50,0000 0, ,5000 3, , PEQUENAS LESOES CAUTERIZACAO QUIMICA GRUPOS ATE 5 LESOES 60,0000 0, , , , CRIOCIRURGIA (NITROGENIO LIQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTANEAS 300,0000 0, , , , FOTOTERAPIA COM UVA PUVA POR SESSAO 50,0000 0, ,5000 0, , de 128

55 CURETAGEM E ELETROCOAGULACAO DE CA DE PELE (POR LESAO) 180,0000 0, ,0000 0, , ABRASAO CIRURGICA 250,0000 0, , , , BIOPSIA COM "PUNCH" 140,0000 0, , , , BIOPSIA DE PELE MUCOSA UNHA TUMOR SUPERFICIAL TCSC LINFONODO SUPERFICIAL ETC 180,0000 0, , , , CIRURGIA DO ACNE INCISAO E ESVAZIAMENTO DE LESOES ACNEICAS GRUPO DE 5 LESOES 60,0000 0, , , , CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO POR GRUPO DE 15 LESOES 100,0000 0, , , , DESBRIDAMENTO DE ESCARA ULCERACAO TECIDO DESVITALIZADO OU NECROSE 250,0000 0, , , , CURETAGEM ELETROCOAGULACAO E/OU DERMOABRASAO DE LESOES DE PELE E MUCOSAS GRUPO DE 5 LESOES Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 120,0000 0, , , , EXCISAO DE SUTURA DE LESOES COM ROTACAO DE RETALHOS 450,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMA LINFANGIOMA OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P DOBRA UNGUEAL 150,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA COM PLASTICAEM 400,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE LESOES MENORES QUE 5 CM - GRUPOS DE ATE 5 LESOES 250,0000 0, , , , EXERESE DE CALO CUTANEO 100,0000 0, , , , EXERESE DE CISTO CUTANEO OU SUBCUTANEO OU LIPOMA - MAIOR QUE 5CM - POR LESAO 250,0000 0, , , , EXERESE DE LIPOMA POR LESAO 150,0000 0, , , , EXERESE DE UNHA 100,0000 0, , , , INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO FLEIMAO HEMATOMA OU PANARICIO POR LESAO 100,0000 0, , , , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 100,0000 0, , , , TRATAMENTO DE MIIASE FURUNCULOIDE POR LESAO 100,0000 0, , , , EXERESE DE LESAOENXERTIA 500,0000 0, , , , CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA ABDOMINAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , CARDIOPLASTIA MEGAESOFAGO REFLUXO GASTROESOFAGICO VIA TORACICA 1.200,0000 0, ,5000 0, , DIVERTICULECTOMIA CERVICAL 700,0000 0, ,5000 0, , DIVERTICULECTOMIA TORACICA 1.200,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO ESOFAGICA SEM TORACOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO ESOFAGICA COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGECTOMIA TOTAL SEM TORACOTOMIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGECTOMIA TOTAL COM TORACOTOMIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGOSTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGORRAFIA CERVICAL 800,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGORRAFIA TORACICA 1.200,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLASTICA 3.000,0000 0, ,5000 0, , de 128

56 ,0000 0, ,5000 0, , PARA NEO ESOFAGO RESSECCAO DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 3.200,0000 0, ,5000 0, , REFLUXO GASTRO-ESOFAGICO (HERNIA DE HIATO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES ESOFAGICAS 1.500,0000 0, ,5000 0, , TUNELIZACAO ESOFAGICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ESOFAGOPLASTIA POR TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA 2.500,0000 0, ,5000 0, , PH METRIA MONITORIZACAO CONTINUA DO PH ESOFAGICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , ELETROMANOMETRIA DO ESOFAGO 500,0000 0, , , , ESOFAGORRAFIA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DO MEGAESOFAGO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA) 2.000,0000 0, ,0000 0, , ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA) 2.200,0000 0, ,0000 0, , ESOFAGECTOMIA DISTAL SEM TORACOTOMIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , ESOFAGECTOMIA DISTAL COM TORACOTOMIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , FARINGO-LARINGO-ESOFAGECTOMIA TOTAL COM OU SEM TORACOTOMIA 2.200,0000 0, ,0000 0, , CONVERSAO DE ANASTOMATOSE GASTROJEJUNAL QUALQUER TECNICA 1.400,0000 0, ,5000 0, , DEGASTROGASTRECTOMIA 1.600,0000 0, ,5000 0, , FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , GASTRORRAFIA 600,0000 0, ,5000 0, , GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE 600,0000 0, ,5000 0, , GASTROSTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADECTOMIA 1.700,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA TOTAL VIA ABDOMINAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA COM TORACOTOMIA 3.000,0000 0, ,5000 0, , GASTROENTEROANASTOMOSE 1.200,0000 0, ,5000 0, , PILOROPLASTIA 750,0000 0, ,5000 0, , VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) 1.200,0000 0, ,5000 0, , VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA 1.200,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DAS VARIZES GASTRICAS 1.200,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA QUALQUER TECNICA SEM VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIA DE OBESIDADE MORBIDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.510,0000 0, ,5000 0, , REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA 1.400,0000 0, ,0000 0, , de 128

57 REINTERVENCAO SOBRE A TRANSICAO ESOFAGO GASTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.600,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0, ,0000 0, , GASTROENTEROANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.100,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL SEM TORACOTOMIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUCAO JEJUNAL COM TORACOTOMIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , VAGOTOMIA SUPERSELETIVA OU VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE VAGOTOMIA GASTRICA PROXIMAL OU SUPERSELETIVA COM DUODENOPLASTIA (OPERACAO DE DRENAGEM) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , APENDICECTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO COMPLETA 3.000,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO DO RETO POR PROCIDENCIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , COLECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETOANASTOMOSE 2.500,0000 0, ,5000 0, , COLOSTOMIAS (QUALQUER SEGMENTO) 800,0000 0, ,5000 0, , DISTORCAO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , DISTORCAO DE VOLVO POR VIA ENDOSCOPICA 300,0000 0, ,5000 0, , ENTEROTOMIA E OU ENTERORRAFIA DE QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0, ,5000 0, , ENTEROANASTOMOSE QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0, ,5000 0, , ENTEROPEXIA QUALQUER SEGMENTO 800,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR 2.000,0000 0, ,5000 0, , ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA QUALQUER SEGMENTO 550,0000 0, ,5000 0, , FECALOMA REMOCAO MANUAL 250,0000 0, ,5000 0, , ILEOSTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , ILEOSTOMIA CONTINENTE QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , INVAGINACAO INTESTINAL SEM RESSECCAO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , JEJUNOSTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR LAPAROTOMIA 2.500,0000 0, ,5000 0, , PROCIDENCIA DO RETO REDUCAO MANUAL 150,0000 0, , , , RESSECCAO DO INTESTINO DELGADO 1.000,0000 0, ,5000 0, , de 128

58 RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL 1.800,0000 0, ,5000 0, , SACROPROMONTOFIXACAO DO RETO 1.200,0000 0, ,5000 0, , TUMOR ANORETAL EXCISAO LOCAL 300,0000 0, , , , COLOTOMIA E COLORRAFIA 800,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIA DE ABAIXAMENTO QUALQUER TECNICA 2.500,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR 1.500,0000 0, ,5000 0, , PROCTOCOLECTOMIA COM RESERVATORIO ILEAL 3.000,0000 0, ,5000 0, , APENDICECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0, ,0000 0, , DISTORCAO DE VOLVO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0, ,0000 0, , FIXACAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , COLECTOMIA PARCIAL COM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , COLECTOMIA PARCIAL SEM COLOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.900,0000 0, ,0000 0, , COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , COLECTOMIA TOTAL COM ILEO-RETO-ANASTOMOSE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0, ,0000 0, , RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.000,0000 0, ,0000 0, , CIRURGIA DE ABAIXAMENTO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0, ,0000 0, , PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATORIO ILEAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.200,0000 0, ,0000 0, , PROCTOCOLECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO ABDOMINO-PERINEAL DO RETO (COMPLETA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA 3.200,0000 0, ,0000 0, , ESVAZIAMENTO PELVICO ANTERIOR OU POSTERIOR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.200,0000 0, ,0000 0, , ESVAZIAMENTO PELVICO TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.700,0000 0, ,0000 0, , ABCESSO ANO RETAL DRENAGEM 250,0000 0, ,5000 0, , CERCLAGEM ANAL 250,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO DO RETO RETIRADA 150,0000 0, , , , DILATACAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO ANUS E OU RETO 100,0000 0, , , , ESTENOSE ANAL TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA 400,0000 0, ,5000 0, , ESFINCTEROPLASTIA ANAL QUALQUER TECNICA 600,0000 0, ,5000 0, , FISTULA RETOVAGINAL E FISTULA ANAL EM FERRADURA TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 600,0000 0, ,5000 0, , FISSURECTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO 600,0000 0, ,5000 0, , FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS 800,0000 0, ,5000 0, , HEMORROIDAS LIGADURA ELASTICA POR SESSAO 100,0000 0, , , , HEMORROIDAS TRATAMENTO ESCLEROSANTE POR SESSAO 100,0000 0, ,5000 0, , HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , de 128

59 HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , LACERACAO ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO POR VIA PERINEAL 600,0000 0, ,5000 0, , LESAO ANAL - ELETROCAUTERIZACAO 200,0000 0, , , , PRURIDO ANAL TRATAMANTO CIRURGICO 250,0000 0, ,5000 0, , RECONSTITUICAO DE ESFINCTER POR PLASTICA MUSCULAR QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0, ,5000 0, , TROMBOSE HEMORRIDARIA EXERESE 150,0000 0, , , , POLIPECTOMIA COLO RETAL POR VIA ENDOANAL COM RETOSSIGMOIDOSCOPIA 480,0000 0, , , , RETOSSIGMOIDOSCOPIA 150,0000 0, , , , RETOSSIGMOIDOSCOPIA C BIOPSIA 200,0000 0, , , , MANOMETRIA ANORRETAL 500,0000 0, , , , ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA) 75,0000 0, ,0000 0, , PAPILECTOMIA (UNICA OU MULTIPLA) 125,0000 0, ,0000 0, , ESFINCTEROTOMIA 300,0000 0, ,0000 0, , FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO 960,0000 0, ,0000 0, , ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM INTERNA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO OU CISTO HEPATICO DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL ATE 3 FRAGMENTOS 250,0000 0, , , , CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA 700,0000 0, ,5000 0, , DESVASCULARIZACAO HEPATICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM BILIAR TRANS HEPATICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , HEPATORRAFIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA 2.200,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE METASTASE HEPATICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , SEGMENTECTOMIAS HEPATICAS 1.800,0000 0, ,5000 0, , TRISEGMENTECTOMIAS 3.000,0000 0, ,5000 0, , COLEDOCO OU HEPATICOPLASTIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , COLECISTOSTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , COLEDOCO OU HEPATICO JEJUNOSTOMIA QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0, ,5000 0, , COLEDOCODUODENOSTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA COM OU SEM COLECISTECTOMIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , COLECISTECTOMIA COM FISTULA BILIODIGESTIVA 1.400,0000 0, ,5000 0, , COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , HEPATORRAFIA COMPLEXA C LESAO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES 1.700,0000 0, ,5000 0, , COLECISTOJEJUNOSTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , de 128

60 COLEDOSCOPIA INTRA OPERATORIA 240,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA 2.500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA 3.000,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO DE COLEDOCO 1.800,0000 0, ,5000 0, , SEQUESTRECTOMIA HEPATICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA HEPATICA 3.000,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES 3.000,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA 2.200,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM OU SEM HEPATECTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , COLECISTECTOMIA SEM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , COLECISTECTOMIA COM COLANGIOGRAFIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA HEPATICA TRANSPARIETAL (ACIMA DE 3 FRAGMENTOS) 400,0000 0, , , , BIOPSIA HEPATICA POR LAPAROTOMIA 500,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA HEPATICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 500,0000 0, ,0000 0, , ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO 900,0000 0, ,0000 0, , PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABCESSOS 600,0000 0, ,0000 0, , COLECISTOSTOMIA PERCUTANEA ORIENTADA POR RX US OU TC 750,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM PERCUTANEA DE ABSCESSO HEPATICO OU PANCREATICO 600,0000 0, ,0000 0, , ABSCESSO HEPATICO - DRENAGEM CIRURGICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.158,0000 0, ,5000 0, , ALCOOLIZACAO PERCUTANEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPATICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.158,0000 0, ,5000 0, , ENUCLEACAO DE MATASTASES HEPATICAS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.677,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA HEPATICA DIREITA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 2.593,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA HEPATICA ESQUERDA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.836,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO HEPATICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 838,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO HEPATICO COM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.836,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO HEPATICO SEM HEPATECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.567,0000 0, ,5000 0, , CISTOS PANCREATICOS TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM PROTESE 1.300,0000 0, ,5000 0, , PANCREATODUODENECTOMIA 3.000,0000 0, ,5000 0, , PANCREATOENTEROSTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , PANCREATOTOMIA P DRENAGEM 1.000,0000 0, ,5000 0, , PANCREATECTOMIA PARCIAL SEQUESTRECTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , PANCREATORRAFIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , DILATACAO PERCUTANEA DE ESTENOSE DE DUCTO PANCREATICO 780,0000 0, ,0000 0, , ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS 1.300,0000 0, ,0000 0, , ENUCLEACAO DE TUMORES PANCREATICOS POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , de 128

61 PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM EXTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , PSEUDOCISTO PANCREAS - DRENAGEM INTERNA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , ESCLEROSE PERCUTANEA DE CISTO PANCREATICO 780,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA ESPLENICA TRANSPARIETAL 250,0000 0, ,5000 0, , ESPLENORRAFIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ESPLENECTOMIA TOTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESPLENECTOMIA PARCIAL 1.250,0000 0, ,0000 0, , ESPLENECTOMIA PARCIAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.450,0000 0, ,0000 0, , ESPLENECTOMIA TOTAL POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE PAREDE ABDOMINAL - PLANOS PROFUNDOS 300,0000 0, , , , CISTO SACRO-COCCIGEO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , DIASTASE DOS RETOS ABDOMINAIS TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA COM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA 1.200,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA SEM RESSECCAO INTESTINAL ESTRANGULADA 800,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL 700,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA CRURAL BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA 1.400,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA DIAFRAGMATICA POR VIA ABDOMINAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA EPIGASTRICA 700,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA INCISIONAL 700,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL 800,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA INGUINAL BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA LOMBAR 800,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA RECIDIVANTE 1.000,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA UMBILICAL 650,0000 0, ,5000 0, , LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIOPSIA 800,0000 0, ,5000 0, , LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSOS 1.000,0000 0, ,5000 0, , LAPAROTOMIA PARA LIBERACAO DE BRIDAS EM VIGENCIA DE OCLUSAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , PARACENTESE ABDOMINAL 150,0000 0, , , , RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCENCIA TOTAL OU ESVICERACAO 800,0000 0, ,5000 0, , REPARACAO DE OUTRAS HERNIAS INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR 800,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA DE URACO 600,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO OU FISTULA OU RESTOS DO DUCTO ONFALOMESENTERICO 600,0000 0, ,5000 0, , VIDEOLAPAROSCOPIA EXPLORADA COM OU SEM BIOPSIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , HERNIA RECIDIVANTE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , de 128

62 BIOPSIA DE MASSA TUMOR OU ORGAO QUE NAO SEJA O ALVO DA LAPAROSCOPIA 180,0000 0, ,0000 0, , EPIPLOPLASTIA 540,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM PERCUTANEA DE COLECAO INFECTADA EM CAVIDADE ABDOMINAL 540,0000 0, ,0000 0, , ABSCESSO ISQUIO-RETAL - DRENAGEM 360,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUCAO (QUALQUER TECNICA) 1.700,0000 0, ,0000 0, , REVISAO DE HEMOSTASIA APOS VIDEOLAPAROSCOPIA 380,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DA PARATIREOIDE 500,0000 0, ,5000 0, , ADENOMA - RESSECCAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL 1.125,0000 0, ,5000 0, , PARATIREOIDECTOMIA COM ESTERNOTOMIA 1.625,0000 0, ,5000 0, , PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , PARATIREOIDECTOMIA COM EZVAZIAMENTO CERVICAL BILATERAL 1.813,0000 0, ,5000 0, , SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , SUPRARRENALECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DO TIMO 375,0000 0, ,5000 0, , TIMECTOMIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DA TIREOIDE 250,0000 0, , , , RESSECCAO DE BOCIO INTRATORACICO - QUALQUER VIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , TIREOIDECTOMIA PARCIAL E UNILATERAL 688,0000 0, ,5000 0, , TIREOIDECTOMIA PARCIAL E BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , TIREOIDECTOMIA TOTAL 1.125,0000 0, ,5000 0, , TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL 1.375,0000 0, ,5000 0, , TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR BILATERAL 1.813,0000 0, ,5000 0, , ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA 500,0000 0, ,0000 0, , AMNIOCENTESE 100,0000 0, , , , COLPOSCOPIA 60,0000 0, , , , EXAME A FRESCO DO CONTEUDO VAGINAL E CERVICAL 20,0000 0, ,5000 0,0000 5, LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA 1 OU2 PUNCOES INCLUIDA A CROMATUBACAO 300,0000 0, ,5000 0, , PERSUFLACAO TUBARIA DIAGNOSTICA INCLUINDO GAS 50,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE HUHNER 50,0000 0, ,5000 0, , TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO 100,0000 0, ,5000 0, , TOCOCARDIOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTIMULO OCITOCICO (PROVA DE POSE) 150,0000 0, ,5000 0, , TOCARDIOGRAFIA INTRAPARTO 150,0000 0, ,5000 0, , DOPPLERFLUXOMETRIA 300,0000 0, ,5000 0, , PERFIL BIOFISICO DO FETO 200,0000 0, ,5000 0, , de 128

63 AMINIOCENTESE SOB CONTROLE DA ULTRASONOGRAFIA OBSTETRICA 150,0000 0, , , , HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA 240,0000 0, , , , BIOPSIA DO VILO CORIAL 220,0000 0, ,0000 0, , TERMOGRAFIA DE PLACA 200,0000 0, ,5000 0, , CORDOCENTESE 220,0000 0, ,0000 0, , AMNIOSCOPIA 100,0000 0, ,0000 0, , VULVOSCOPIA (VULVA E PERINEO) 60,0000 0, ,0000 0, , CRIOCAUTERIZACAO COLO DE UTERO 100,0000 0, , , , ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO 100,0000 0, , , , HISTEROSCOPIA CIRURGICA COM RESSECTOSCOPIO P MIOMECTOMIA POLIPECTOMIA METROPLASTIA E ENDOMETRECTOMI VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 600,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , MIOMECTOMIA SALPINGECTOMIA E OU OOFORECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 850,0000 0, ,5000 0, , BARTOLINECTOMIA 360,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DA VULVA 100,0000 0, , , , CLITORIDECTOMIA 250,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE GLANDULA DE SKENE 150,0000 0, ,5000 0, , EPISIOPERINEORRAFIA NAO OBSTETRICA OU RESSUTURA DE EPISIORRAFIA POS PARTO 200,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO 150,0000 0, , , , HIMENOTOMIA 150,0000 0, , , , INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN OU SKENE 180,0000 0, , , , MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN 150,0000 0, ,5000 0, , PLASTICA DE PEQUENOS LABIOS GRANDES LABIOS 150,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO RADICAL LOCAL DA VULVA (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) 1.100,0000 0, ,0000 0, , RUPTURA PERINEAL DE III GRAU CORRECAO CIRURGICA 900,0000 0, ,5000 0, , VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA 1.450,0000 0, ,5000 0, , VULVECTOMIA SIMPLES 800,0000 0, ,5000 0, , CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCAUTERIZACAO OU CRIOCAUTERIZACAO DE LESOES DA VULVA OU VAGINA (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 100,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE LESAO DA VULVA E/OU DO PERINEO (POR GRUPO DE ATE 5 LESOES) 300,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE VAGINA 120,0000 0, , , , COLPECTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , COLPOCLEISE 400,0000 0, ,5000 0, , COLPOPLASTIA ANTERIOR 400,0000 0, ,5000 0, , COLPOPLASTIA POSTERIOR 400,0000 0, ,5000 0, , de 128

64 COLPOTOMIA 250,0000 0, ,5000 0, , CONSTRUCAO DE VAGINA 1.300,0000 0, ,5000 0, , CULDOSCOPIA 250,0000 0, ,5000 0, , COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA INCLUINDO RESSECCAO E RESSUTURA DE PAREDE VAGINAL 400,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE CISTO VAGINAL 150,0000 0, , , , EXTRACAO DE CORPO ESTRANHO 150,0000 0, , , , CIRURGIA VIA ALTA OU BAIXA DO PROLAPSO DE CUPULA VAGINAL 800,0000 0, ,5000 0, , FISTULA GINECOLOGICA CORRECAO CIRURGICA 1.100,0000 0, ,5000 0, , INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO VIA ALTA OU BAIXA 950,0000 0, ,5000 0, , INCONTINENCIA URINARIA COM RETOCISTOCELE E/OU ROTURA PERINEAL (COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR) Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.100,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE DEFEITO LATERAL 400,0000 0, ,0000 0, , CORRECAO DE ENTEROCELE 400,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTANEOS 1.200,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DO SEPTO RETO-VAGINAL 1.300,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DO COLO UTERINO 180,0000 0, , , , BIOPSIA DO ENDOMETRIO 180,0000 0, , , , CURETAGEM SEMIOTICA COM OU SEM DILATACAO DE COLO 200,0000 0, ,5000 0, , DILATACAO DO COLO UTERINO 150,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE POLIPO UTERINO 200,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA WERTHEIM-MEIGS 1.750,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA TOTAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA SUBTOTAL OU FUNDICA 700,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA VAGINAL COM COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR 1.200,0000 0, ,5000 0, , HISTEROPEXIA QUALQUER VIA E TECNICA 550,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL ABDOMINAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , METROPLASTIA (STRASSMANN OU OUTRA TECNICA) 1.100,0000 0, ,0000 0, , MIOMECTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , TRAQUELECTOMIA RADICAL (NAO INCLUI A LINFADENECTOMIA) 800,0000 0, ,0000 0, , TRAQUELOPLASTIA 500,0000 0, ,5000 0, , TRAQUELECTOMIA AMPUTACAO CONIZACAO 600,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) NAO HORMONAL 544,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) HORMONAL 544,0000 0, ,0000 0, , MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA 900,0000 0, ,0000 0, , SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA 700,0000 0, ,5000 0, , de 128

65 LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL NAO LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA 800,0000 0, ,0000 0, , LAQUEADURA TUBARIA BILATERAL LAPAROSCOPICA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA 1.000,0000 0, ,0000 0, , OOFERECTOMIA OU OOFOROPLASTIA NAO LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL 700,0000 0, ,5000 0, , OOFORECTOMIA OU OOFOROPLASTIA LAPAROSCOPICA UNI OU BILATERAL 900,0000 0, ,0000 0, , LIGADURA DE VEIA OVARIANA 540,0000 0, ,0000 0, , CANCER DE OVARIO (DEBULKING) 2.000,0000 0, ,0000 0, , TRANSLOCACAO DE OVARIOS 1.040,0000 0, ,0000 0, , CERCLAGEM DO COLO UTERINO 350,0000 0, ,5000 0, , CESARIANA COM HISTERECTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , CURETAGEM POS ABORTO 350,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO MANUAL DA PLACENTA SO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSPITALAR 200,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA PUERPERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , INVERSAO UTERINA AGUDA POS PARTO REDUCAO MANUAL SO SERA PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISS 250,0000 0, ,5000 0, , INVERSAO UTERINA CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , PARTO MULTIPLO CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL 250,0000 0, ,5000 0, , PRENHEZ ECTOPICA CIRURGIA DA 1.000,0000 0, ,5000 0, , SUTURA DE LACERACOES DE TRAJETO PELVICO SO SERA PAGO QUANDO O PARTO OCORRER ANTES DA ADMISSAO HOSP Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 200,0000 0, ,5000 0, , PARTO VIA BAIXA 1.370,0000 0, ,5000 0, , PARTO CESARIANA 1.370,0000 0, ,5000 0, , MATURACAO CERVICAL PARA INDUCAO DE ABORTAMENTO OU DE TRABALHO DE PARTO 420,0000 0, ,0000 0, , ASPIRACAO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU) 300,0000 0, ,0000 0, , VERSAO CEFALICA EXTERNA 420,0000 0, ,0000 0, , ASSISTENCIA AO TRABALHO DE PARTO QUE DURAR MAIS DE 1 HORA APOS A ADMISSAO HOSPITALAR - A PARTIR DA PRIMEIRA HORA E ATE 6 HORAS - ACRESCIDO AO PARTO VI 200,0000 0, ,0000 0, , ABSCESSO DE MAMA INCISAO E DRENAGEM 150,0000 0, , , , BIOPSIA DE MAMA 180,0000 0, , , , EXTIRPACAO DE MAMA SUPRANUMERARIA 350,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE MAMILO 150,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA DE MAMA - NODULECTOMIA OU ENUCLEATPO 350,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA RADICAL ULTRA RADICAL OU MODIFICADA PATTEY 1.300,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 100,0000 0, , , , de 128

66 RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO 300,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO SEGMENTAR OU DE SETOR MAMARIO COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR 1.300,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO BIOPSIA DE MAMA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA 150,0000 0, , , , COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,0000 0, ,0000 0, , PUNCAO DE CISTO DE MAMA 80,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA PERCUTANEA DE FRAGMENTO MAMARIO COM AGULHA GROSSA (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX OU USG 300,0000 0, , , , DRENAGEM E/OU ASPIRACAO DE SEROMA 50,0000 0, ,0000 0, , EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA 800,0000 0, ,0000 0, , FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0, ,0000 0, , INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 300,0000 0, ,0000 0, , GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 1.370,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA 750,0000 0, ,0000 0, , ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0, ,0000 0, , MASTECTOMIA COM REPARACAO DE PERDA CUTANEA 1.750,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO HORMONAL 544,8700 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE COLOCACAO 1.300,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO MAMARIA COM RETALHO MIOCUTANEO TRAM OU GRANDE DORSAL 2.740,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO DA PLACA AREOLO MAMILAR - UNILATERAL 480,0000 0, ,0000 0, , MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APOS RECONSTRUCAO DA CONTRALATERAL 2.740,0000 0, ,0000 0, , SUBSTITUICAO DE PROTESE 700,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE PARA RECONSTRUCAO DE MAMA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 180,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO DA MAMA COM PROTESE E/OU EXPANSOR PERMANENTE 2.740,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO DA MAMA COM EXPANSOR NAO PERMANENTE- RETIRADA DO EXPANSOR E COLOCACAO DO IMPLANTE 700,0000 0, ,0000 0, , SECCAO DE LIGAMENTOS UTERO-SACROS 540,0000 0, ,0000 0, , NEURECTOMIA PRE-SACRAL OU DO NERVO GENITO-FEMORAL 540,0000 0, ,0000 0, , OMENTECTOMIA 960,0000 0, ,0000 0, , EPIPLOPLASTIA OU APLICACAO DE MEMBRANAS ANTIADERENTES 960,0000 0, ,0000 0, , ENDOMETRIOSE PERITONIAL - TRATAMENTO CIRURGICO 1.020,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PELVICA 1.080,0000 0, ,0000 0, , LIBERACAO DE ADERENCIAS PELVICAS COM OU SEM RESSECCAO DE CISTOS PERITONEAIS OU SALPINGOLISE 1.200,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO OU LIGADURA DE VARIZES PELVICAS 1.020,0000 0, ,0000 0, , VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADEREN E OU CAUTERIZ DE FOCOS DE 1.200,0000 0, ,0000 0, , de 128

67 ,0000 0, ,0000 0, , ENDOMETRIOSE E OU BIOPSIA TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE ANTEBRACO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO AXILAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ABDOMINAL OU HIPOGASTRICO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE COURO CABELUDO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DELTOPEITORAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS DIGITAIS DA FACE VOLAR E LATERO CUBITAL DOS DEDOS MEDIO E ANULAR DA MAO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DORSAL DO PE 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DIGITAL DO HALLUX 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO ESCAPULAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO FEMURAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO DE FOSSA POPLITEA 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERCOSTAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INGUINO CURAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO INTERDIGITAL DA 1A COMISSURA DOS DEDOS DO PE 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO PARAESCAPULAR 1.750,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO RETROAURICULAR 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO MICROCIRURGICO TEMPORAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , OUTROS TRANSPLANTES CUTANEOS MICROCIRURGICOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL 1.900,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE GRANDE GLUTEO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO ABDOMINAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE TRAPEZIO 1.600,0000 0, ,5000 0, , OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE BICEPS FEMURAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR COMUM DOS DEDOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE EXTENSOR PROPRIO DO DEDO GORDO 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE FLEXOR CURTO PLANTAR 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE DORSAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE GRANDE PEITORAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE MUSCULO PEDIOSO 1.300,0000 0, ,5000 0, , de 128

68 TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE PRIMEIRO RADIAL EXTERNO 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO INTERNO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE RETO ANTERIOR 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SUPINADOR LONGO 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SARTORIO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMITENDINOSO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SEMIMEMBRANOSO 1.600,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE SERRATO MAIOR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MUSCULAR MICROCIRURGICO DE TENSOR DA FASCIA LATA 2.000,0000 0, ,5000 0, , OUTROS TRANSPLANTES MUSCULARES MICROCIRURGICOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPL MUSC MICROCIRURGICO GDE DORSAL GRACIL RETO FEMORAL TENSOR FASCIA LATA FLEXOR CURTO DEDOS 200,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSSEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSTEOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE ILIACO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE COSTELA 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSSEO OU OSTEOMIOCUTANEO MICROCIRURGICO DE PERONIO OU FIBULA 2.000,0000 0, ,5000 0, , OUTROS TRANSPLANTES OSSEOS E OSTEOMUSCULOCUTANEOS MICROCIRURGICOS 1.900,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DO ESOFAGO CERVICAL OU TORACICO C TRANSPLANTE DE INTESTINO RECONSTRUCAO MICROCIRURGICA DE ESOFAGO CERVICAL E TORACICO C TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECCAO SEGMENTAR 1.500,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE EPIPLON 1.500,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RET CUTANEOS COMBINADOS ISOLADOS E ASSOCIADOS LIGADOS PORUM UNICO PEDICULO TRANSPL MICROCIRURGICO DE 2 RET- UM CUT COMBINADO A UM MUSC ISOLADOS E ASSOCIADOS LIGADOS POR UNICO PEDIC VASC TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS UM CUTANEO COMBINADO A UM OSTEOMUSCULAR ISOLADOS E ASSOCIADOS PEDICULO UNICO TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 3 RETALHOS UM CUTANEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS 2 RETALHOS MUSCULARES ISOLADOS E A TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI LIGADOS POR UM UNICO TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS MEDIANTE UM UNICO PEDICULO VASCULAR COMU Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 2.000,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE UM NERVO 1.300,0000 0, ,5000 0, , de 128

69 ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS 1.600,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO PRIMEIRO ESTAGIO ENXERTO MICROCIRURGICO DE NERVO INTERFASCISCULAR PEDICULADO SEGUNDO ESTAGIO 1.450,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO MICROCIRURGICO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.500,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS 850,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO MICROCIRURGICA DE TUMORES DE NERVOS PERIFERICOS C ENXERTO INTERVASCULAR 1.300,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 1.700,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE E ENXERTOS INTERFASCICULARES PARA O REPARO 2.000,0000 0, ,5000 0, , MICRONEUROLISE UNICA 700,0000 0, ,5000 0, , MICRONEUROLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS 900,0000 0, ,5000 0, , MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE UM NERVO 800,0000 0, ,5000 0, , MICRONEUROLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAISNERVOS 1.000,0000 0, ,5000 0, , MICRONEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , MICRONEURIRRAFIA DE DOIS OU MAIS NERVOS 1.200,0000 0, ,5000 0, , MICRONEURORRAFIA AO NIVEL DOSDEDOS DAS MAOS 900,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO POLEGAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MAO 1.300,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA PARA CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SERAO ACRESCENTADOS 200,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS DEDOS DAMAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA - PARA CADA DEDO ADICIONAL REIMPLANTADO SERAO ACRESCENTADOS 200,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO SUPERIOR DO NIVEL MEDIO DISTAL DO ANTEBRACO ATE O OMBRO REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO PE ATE O TERCO MEDIO DAPERNA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO MEMBRO INFERIOR DO NIVEL MEDIO PROXIMAL DA PERNA ATE A COXA 2.500,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO HALLUX PARA O POLEGAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PODODACTILO PARA O POLEGAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DO 2 PRODODACTILO PARA OUTRO DEDO DA MAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE DOIS PODODACTILOS PARA A MAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE METATARSOFALANGICA PARA A MAO 1.800,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE ARTICULAR MICROCIRURGICO DE DUAS METATARSOFALANGICAS PARA A 1.800,0000 0, ,5000 0, , de 128

70 ,0000 0, ,5000 0, , MAO AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 1 TESTICULO 1.600,0000 0, ,5000 0, , AUTOTRANSPLANTE MICROCIRURGICO DE 2 TESTICULOS 1.800,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE MICROCIRURGICO DO PENIS 1.500,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO MICROCIRURGICA DOS CORPOS CAVERNOSOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , ADENOMASTECTOMIA SUBCUTANEA UNI BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO MAMA INCISAO E DRENAGEM 200,0000 0, , , , BIOPSIA INCISIONAL DE MAMA 100,0000 0, , , , GINECOMASTIA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 400,0000 0, ,5000 0, , INVERSAO DE PAPILA CORRECAO CIRURGICA POR MAMA 300,0000 0, ,5000 0, , MAMA EXTRA NUMERARIA EXTIRPACAO 350,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA SIMPLES 700,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA RADICAL E MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA PATTEY 1.300,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO BIOPSIA DE MAMA 80,0000 0, ,5000 9, , RECONSTRUCAO MAMARIAS COM RETALHO MIOCUTANEO 1.750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO SEGMENTAR 300,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO AXILAR 1.000,0000 0, ,5000 0, , TUMOR E OU ADENOMA DE MAMAEXTIRPACAO 350,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO MAMARIA C PROTESE 1.000,0000 0, ,5000 0, , COLHEITA DE MATERIAL DE DESCARGA PAPILAR 50,0000 0, , , , PUNCAO DE CISTO DE MAMA 80,0000 0, , , , EXCISAO DE DUCTOS PRINCIPAISDA MAMA 800,0000 0, ,5000 0, , FISTULECTOMIA DA MAMA 800,0000 0, ,5000 0, , MASTECTOMIA COM REPARACAO DEPERDA CUTANEA 1.750,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA PERCUTANEA GUIADA POR RX ULTRASSOM 100,0000 0, , , , LINFADENECTOMIA AXILAR 1.300,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE LESAO DA MAMA POR MARCACAO ESTEREOTAXICA 750,0000 0, ,5000 0, , AUTONOMIZACAO DE RETALHO 120,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DA PELE TUMORES SUPERFICIAIS TECIDO CELULAR SUBCUTANEO LINFONODO SUPERFICIAL 60,0000 0, , , , COTO DE AMPUTACAO DIGITAL REVISAO 170,0000 0, ,5000 0, , COTO DE AMPUTACAO PUNHO E ANTEBRACO REVISAO 270,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO LIVRE DE PELE TOTAL OU PARCIAL 250,0000 0, ,5000 0, , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS 500,0000 0, ,5000 0, , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES PREPARO DE RETALHO CUTANEO DE OUTRAS REGIOES 700,0000 0, ,5000 0, , de 128

71 EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES REPARO COM RETALHO MIO CUTANEO 950,0000 0, ,5000 0, , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS DA REGIAO 550,0000 0, ,5000 0, , FASCIOTOMIAS DESCOMPRESSIVAS 500,0000 0, ,5000 0, , RETRATACAO CICATRICIAL DE AXILA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DO PUNHO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO RETRACAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO S COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE RETRACAO CICATRICIAL DE DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO DE APONEVROSE PALMAR 700,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO COM MICROANASTOMOSES 1.750,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE CUTANEO SEM MICROANASTOMOSE DE ILHA NEUROVASCULAR 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE MIOCUTANEO COM MICROANASTOMOSE 1.900,0000 0, ,5000 0, , SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 100,0000 0, , , , SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO 300,0000 0, ,5000 0, , ABCESSOS SUPERFICIAIS ACIMA DO PUNHO 50,0000 0, , , , ABCESSOS NA MAO 450,0000 0, , , , FLEGMOES E TENOSSINOVITES PURULENTAS 500,0000 0, ,5000 0, , FASCIOTOMIAS ACIMA DO PUNHO 500,0000 0, ,5000 0, , FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDAS DE ANIMAIS DESBRIDAMENTO 500,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DO RADIO ULNA 1.000,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE ENTRE OS OSSOS DO CARPO 550,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE RADIOCARPICA OU DO PUNHO 550,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE 1.300,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF UNICA 600,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MAO MF E IF MULTIPLA 1.000,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO TRANS METACARPIANA 300,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO TRANS MATACARPIANA COM TRANSPOSICAO DE DEDO 800,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO DIGITAL F1 E F3 180,0000 0, ,5000 0, , ARTROSE INTER FALANGEANA 250,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE M FALANGEANA 280,0000 0, ,5000 0, , AGENESIA DE RADIO CENTRALIZACAO DA ULNA NO CARPO 1.000,0000 0, ,5000 0, , CAPSULECTOMIA UNICA MF E IF 250,0000 0, ,5000 0, , de 128

72 CAPSULECTOMIAS MULTIPLAS MF OUIF 300,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO RADIO ULNA 600,0000 0, ,5000 0, , FRATURA LUXACAO INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE OSSO DO CARPO REDUCAO CIRURGICA 350,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0, , , , FRATURAS DE FALANGES OU METACARPIANOS TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXACAO 250,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO CARPO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0, , , , FRATURA DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA FALANGE TRATAMENTO CONSERVADOR 100,0000 0, , , , FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 120,0000 0, ,5000 0, , LESOES LIGAMENTARES CRONICAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA 400,0000 0, ,5000 0, , LESOES LIGAMENTARES AGUDAS DA MAO REPARACAO CIRURGICA 250,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DO CARPO REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DE FALANGE OU METACARPIANO REDUCAO CIRURGICA 200,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 120,0000 0, , , , PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTANCIAS DE METACARPIANO E FALANGES 700,0000 0, ,5000 0, , PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDETRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , PROTESE IMPLANTE PARA OSSOS DO CARPO 900,0000 0, ,5000 0, , REPARACAO LIGAMENTAR DO CARPO 700,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO 350,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL 250,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DO POLEGAR 900,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA DE PUNHO 300,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA DA MAO 1 ARTICULACAO 250,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA DA MAO MULTIPLAS 600,0000 0, ,5000 0, , SEQUESTRECTOMIAS 300,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DO RADIO P ULNA 850,0000 0, ,5000 0, , TENOARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO 800,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO MICROANASTOMOSES 1.900,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTOS TENDINOSOS 300,0000 0, ,5000 0, , ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRACO 700,0000 0, ,5000 0, , DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , DEDO EM MARTELO TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0, ,5000 0, , DEDO EM BOTOEIRA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , DEDO COLO DE CISNE TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , de 128

73 EXPLORACAO CIRURGICA DE TENDAO 200,0000 0, ,5000 0, , MIORRAFIAS 200,0000 0, ,5000 0, , TENOSINOVITES ESTENOSANTES TRATAMENTO 180,0000 0, ,5000 0, , TENSINOVITES INFECCIOSAS DRENAGEM 250,0000 0, ,5000 0, , TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO ATE 2 DIGITOS 700,0000 0, ,5000 0, , TENORRAFIA NO TUNEL OSTEOFIBROSO MAIS DE 2 DIGITOS 1.000,0000 0, ,5000 0, , TENORRAFIA UNICA EM OUTRAS REGIOES 300,0000 0, ,5000 0, , TENORRAFIA MULTIPLA EM OUTRAS REGIOES 550,0000 0, ,5000 0, , TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO NA MAO 550,0000 0, ,5000 0, , TENOPLASTIA DE TENDAO EM OUTRA REGIAO 550,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO UNICA DE TENDAO 400,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO MULTIPLA DE TENDAO 800,0000 0, ,5000 0, , TENOTOMIA 200,0000 0, ,5000 0, , TENODESE 300,0000 0, ,5000 0, , TENOLISE NO TUNEL OSTEO FIBROSO 700,0000 0, ,5000 0, , TENOLISE EM OUTRAS REGIOES 350,0000 0, ,5000 0, , TENOSINOVECTOMIA DE MAO OUPUNHO 300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE NERVO 300,0000 0, ,5000 0, , EXPLORACAO CIRURGICA DE NERVO 500,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE NEUROMA NIVEL DA MAO 200,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFERICOS 850,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO 1.300,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.600,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.500,0000 0, ,5000 0, , LESAO DE NERVOS ASSOCIADA A LESAO OSSEA 800,0000 0, ,5000 0, , NEUROLISE DAS SINDROMES COMPRESSIVAS 550,0000 0, ,5000 0, , MICRO NEUROLISE UNICA 700,0000 0, ,5000 0, , MICRO NEUROLISE MULTIPLAS 900,0000 0, ,5000 0, , MICRO NEURORRAFIA UNICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , MICRONEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0, ,5000 0, , MICRONEURORRAFIA DE DEDOS DA MAO 900,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM EXPLORACAO E NEUROLISE 1.700,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DO PLEXO BRANQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES 2.500,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DE NERVO 300,0000 0, ,5000 0, , BRIDAS CONGENITAS TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , de 128

74 CENTRALIZACAO DA ULNA TRATAMENTO DA MAO TORTA RADIAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , FALANGIZACAO 550,0000 0, ,5000 0, , GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 900,0000 0, ,5000 0, , POLICIZACAO OU TRANSFERENCIA DIGITAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , POLIDACTILIA NAO ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO 100,0000 0, ,5000 0, , POLIDACTILIA ARTICULADA TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , SINDACTILIA DE 2 DIGITOS TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , SINDACTILIA MULTIPLA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DE POLEGAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MAO POR CADA DEDO REIMPLANTADO SERAO ADICIONADOS 200 CH REVASCULARIZACAO DO POLEGAR OU OUTRO DEDO - CADA DEDO ADICIONAL REVASCULARIZADO SOMAR 300CH 2.000,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DO MS NIVEL TRANSMETACARPIANO ATE O TERCO DISTAL DO ANTEBRACO 2.500,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DO MS DO TERCO MEDIO ANTEBRACO ATE O OMBRO 2.500,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE DOS DEDOS DO PE P MAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE DE HALLUX PARA POLEGAR 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE DO 2 PODODACTILO PARA MAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO CEREBRAL CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , AFUNDAMENTO DO SEIO FRONTAL TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0, ,5000 0, , CICATRIZES MENINGO CORTICAIS CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO 1.200,0000 0, ,5000 0, , CRANIOPLASTIA 700,0000 0, ,5000 0, , CRANIOTOMIA EXPLORADA COM OUSEM BIOPSIA 900,0000 0, ,5000 0, , CRANIOSSINOSTOSE TRATAMENTO CIRURGICO 1.970,0000 0, ,5000 0, , CRANIOPLASTIA RETIRADA DA PLACA 400,0000 0, ,5000 0, , CINGULECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA 800,0000 0, ,5000 0, , DESTRUICAO DE ESTRUTURAS CEREBRAIS PROFUNDAS POR QUALQUERMETODO CIRURGICO OU EXTEROTAXICO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.300,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR DOS NERVOS CRANIANOS 1.800,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM VENTRICULAR CONTINUA DIARIA 80,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL C SISTEMA VALVULAR 1.000,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO VENTRICULOPERITONALC SISTEMA VALVULAR 1.000,0000 0, ,5000 0, , EPILEPSIA TRATAMENTO CIRURGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , EMBOLIZACAO DE AFERENTES DEMALFORMACOES VASCULARES 1.450,0000 0, ,5000 0, , FISTULA LIQUORICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.400,0000 0, ,5000 0, , de 128

75 FRATURA DE ABOBADA COM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE ABOBADA SEM LESAO MENINGO CORTICAL TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , HIPOFISECTOMIA QUIMICA 900,0000 0, ,5000 0, , HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , HEMATOMA INTRACEREBRAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , HEMATOMA SUBDURAL CRONICO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , HIPOFISECTOMIA CIRURGICA 1.100,0000 0, ,5000 0, , HIPOFISECTOMIA SELETIVA COMAUXILIO DE MICROSCOPIO CIRURGICO 2.000,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA PRE FRONTAL E UNILATERAL 800,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA PRE FRONTAL E BILATERAL 950,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA 3.500,0000 0, ,5000 0, , MUCOCELE FRONTAL RESSECCAO 800,0000 0, ,5000 0, , MENINGOENCEFALOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , MALFORMACOES VASCULARES INTRA CRANIANAS CRANIOTOMIA 3.000,0000 0, ,5000 0, , MALFORMACOES CRANIO CERVICAIS TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , MONITORIZACAO DA PRESSAO INTRACRANIANA DIARIA 140,0000 0, ,5000 0, , NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFERICOS 300,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGEMIO 800,0000 0, ,5000 0, , NEURECTOMIA DO INFRAORBITARIO 300,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA OCCIPITAL 300,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA RETROGASSERIANA 550,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , ORBITA DESCOMPRESSAO 950,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DE CRANIO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO DE HEMATOMA SUBGALEAL 100,0000 0, , , , PUNCAO SUBDURAL DIARIA 100,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR 200,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO VENTRICULAR COM TREPANACAO 200,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE EXOSTOSES CRANIANAS 500,0000 0, ,5000 0, , TERCEIRO VENTRICULOSTOMIA 500,0000 0, ,5000 0, , TREPANACAO PARA DRENAGEM DE ABSCESSO CEREBRAL 500,0000 0, ,5000 0, , TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVEDE FOSSE POSTERIOR CRANIOTOMIA PARA RESSECCAO 1.500,0000 0, ,5000 0, , TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA 550,0000 0, ,5000 0, , TUMORES OSSEOS DO CRANIO CRANIECTOMIA COM CRANIOPLASTIAS 700,0000 0, ,5000 0, , de 128

76 TUMOR INTRAORBITARIO RESSECCAO 1.450,0000 0, ,5000 0, , TRACAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD 200,0000 0, ,5000 0, , TUMORES CEREBRAIS MICROCIRURGIA 3.000,0000 0, ,5000 0, , VENTRICULO CISTERNOSTOMIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CEREBRAL ESTEROTAXIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , ESCAPELAMENTO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , REVISAO DE DERIVACAO VENTRICULO ATRIAL OU PERITONIAL 400,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 1.300,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO CEREBRAL INTRACRANIANA 1.500,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE LESOES DE SEIO CAVERNOSO 2.500,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFALICO POR DIA SUBSEQUENTE A PRIMEIRA SEMANA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 80,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE CATETER PARA MEDIDA DE PRESSAO INTRACRANIANA 800,0000 0, ,0000 0, , CIRURGIA INTRACRANIANA POR VIA ENDOSCOPICA 1.600,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO CRANIOFACIAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , CRANIOTOMIA PARA REMOCAO DE CORPO ESTRANHO 1.000,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA TUMORES ORBITARIOS 2.000,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE DE SISTEMA PARA DERIVACAO VENTRICULAR INTERNA COM VALVULAS OU REVISOES 1.000,0000 0, ,0000 0, , DERIVACAO VENTRICULAR EXTERNA 350,0000 0, ,0000 0, , HIPOFISECTOMIA POR QUALQUER METODO 1.500,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA TUMORES HIPOFISARIOS POR VIA TRANSESFENOIDAL 3.000,0000 0, ,0000 0, , REVISAO DE SISTEMA DE NEUROESTIMULACAO 400,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO PRE NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS 1.100,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE ESTEREOTAXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA 1.300,0000 0, ,0000 0, , LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE LESOES INTRACRANIANAS COM REMOCAO 1.400,0000 0, ,0000 0, , LOCALIZACAO ESTEREOTAXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOCAO 1.400,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM ESTEREOTAXICA - CISTOS HEMATOMAS OU ABSCESSOS 1.400,0000 0, ,0000 0, , LESAO ESTEREOTAXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO ANORMAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTACAO DO HALO PARA RADIOCIRURGIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL 800,0000 0, ,5000 0, , COSTELA CERVICAL UNILATERAL RESSECCAO 700,0000 0, ,5000 0, , COSTELA CERVICAL BILATERAL RESSECCAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO ARTERIAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , ESCALENOTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , de 128

77 ENDARTERECTOMIA CAROTIDIANA 700,0000 0, ,5000 0, , LIGADURA DE CAROTIDA 700,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO EPIDURAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , ARACNOIDITE ESPINHAL LAMINECTOMIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , CORDOTOMIA E MIELOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO LOMBOPERITONEAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , ESPINHA BIFIDA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR TRATAMENTO COM MICROSCOPIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO COM ARTRODESE INTERSSOMATICA 1.400,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ANTERIOR 1.200,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA POSTERIOR 1.000,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL DORSAL E LOMBAR TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA 1.000,0000 0, ,5000 0, , LAMINECTOMIA EXPLORADA 1.000,0000 0, ,5000 0, , LESAO TRAUMATICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA 1.400,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR 1.500,0000 0, ,5000 0, , MENINGOMIELOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , MENINGOCELE TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO CISTERNAL SUBOCCIPITAL 250,0000 0, , , , PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL 150,0000 0, ,5000 0, , RAQUIMANOMETRIA TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL 150,0000 0, ,5000 0, , SIRINGOMIELIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA-INTRADURAIS 1.800,0000 0, ,5000 0, , TUMORES SACROCOCCIGEOS RESSECCOES 800,0000 0, ,5000 0, , TUMORES INTRARRAQUIDIANOS LAMINECTOMIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE ELETRODO EPIDURAL CADA FASE 200,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSAO DE FARMACOS 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR PRIMEIRA SEMANA 500,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CONSERVADOR DO TRAUMATISTO RAQUIMEDULAR DIAS SUBSEQUENTES A 1A SEMANA 80,0000 0, ,5000 0, , VERTEBROPLASTIA PERCUTANEA 1.040,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO MICROCIRURGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO 1.300,0000 0, ,0000 0, , SUBSTITUICAO DE CORPO VERTEBRAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , ALCOOLIZACAO DE GLANGLIO DE GASSER 550,0000 0, ,5000 0, , ALCOOLIZACAO DE NERVOS CRANIANOS 150,0000 0, , , , ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 100,0000 0, ,5000 0, , de 128

78 ALCOOLIZACAO DO TRIGEMEO 100,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE NERVOS 300,0000 0, , , , BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRURGICA 300,0000 0, , , , BLOQUEIO ANESTESICO DE NERVOS DIARIA SUBSEQUENTE 150,0000 0, , , , CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DA SINDROME COSTOCLAVICULAR BILATERAL 800,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO NEUROVASCULAR CERVICO-BRAQUIAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , DENERVACAO PERCUTANEA DAS FACETAS ARTICULARES POR RADIOFREQUENCIA 800,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO DE NERVOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , EXTIRPACAO DE NEUROMA 200,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS 1.500,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFERICOS 1.500,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCULAR DE NERVO VASCULARIZADO 1.600,0000 0, ,5000 0, , MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DAS LESOES INCLUSIVE TU Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 2.500,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO 500,0000 0, ,5000 0, , NEUROTOMIA DE GLOSSOFARINGEO POR RADIOFREQUENCIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , NEURORRAFIA UNICA 800,0000 0, ,5000 0, , NEURORRAFIA MULTIPLA 1.200,0000 0, ,5000 0, , NERVOSEXPLORACAO CIRURGICA 500,0000 0, ,5000 0, , NEUROLISE DE NERVO ISOLADO 800,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DE NERVOS 300,0000 0, ,5000 0, , BLOQUEIO ANALGESICO DE FACETAS ARTICULARES/PERIDURAL DA COLUNA VERTEBRAL 500,0000 0, , , , RIZOTOMIA PERCUTANEA POR SEGMENTO - QUALQUER METODO 800,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO MICROCIRURGICO DAS NEUROPATIAS COMPRESSIVAS 1.000,0000 0, ,0000 0, , BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO EM QUALQUER NIVEL SEM FINALIDADE CIRURGICA 80,0000 0, , , , BLOQUEIO ANESTESICO DO SIMPATICO DIARIA SUBSEQUENTE 50,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA TORACICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA CERVICOTORACICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA LOMBAR BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL 500,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULACAO 926,0000 0, ,5000 0, , SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA 1.200,0000 0, ,0000 0, , de 128

79 SIMPATECTOMIA PERIFERICA TORACICA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , LESAO DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO - QUALQUER METODO 260,0000 0, ,0000 0, , CURVA TENSIONAL DIARIA BINOCULAR 150,0000 0, ,5000 0, , CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA - MONOCULAR 80,0000 0, ,5000 0, , EXAME DE MOTILIDADE OCULAR BINOCULAR TESTE ORTOTICO 392,0000 0, ,5000 0, , ELETRORETINOGRAFIA 180,0000 0, , , , ELETRO-OCULOGRAFIA 180,0000 0, , , , MAPEAMENTO DA RETINA MONOCULAR 80,0000 0, ,5000 0, , OFTALMODINAMOMETRIA MONOCULAR 40,0000 0, ,5000 0, , POTENCIAL OCCIPITAL EVOCADO 250,0000 0, , , , RETINOGRAFIA SOMENTE HONORARIOS MEDICOS MONOCULAR 60,0000 0, ,5000 0, , RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR 411,7600 0, ,5000 0, , TONOMETRIA BINOCULAR 25,0000 0, ,5000 0,0000 6, TONOGRAFIA MONOCULAR 50,0000 0, ,5000 0, , VISAO SUBNORMAL MONOCULAR 150,0000 0, ,5000 0, , BIOMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR 200,0000 0, ,5000 0, , PAQUIMETRIA ULTRASSONICA MONOCULAR 150,0000 0, ,5000 0, , MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA MONOCULAR 350,0000 0, ,5000 0, , ULTRASSONOGRAFIA DIAGNOSTICA MONOCULAR 150,0000 0, , , , GONIOSCOPIA BINOCULAR 80,0000 0, ,5000 0, , ACUIDADE VISUAL COM LASER P.A.M. MONOCULAR 50,0000 0, ,5000 0, , CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA BINOCULAR 250,0000 0, , , , TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA - BINOCULAR 150,0000 0, ,0000 0, , ESTEREO-FOTO DE PAPILA - MONOCULAR 50,0000 0, ,0000 0, , TESTE DE SENSIBILIDADE DE CONTRASTE OU DE CORES - MONOCULAR 50,0000 0, ,0000 0, , ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE MONOCULAR 200,0000 0, , , , AVALIACAO ORBITO-PALPEBRAL-EXOFTALMOMETRIA - BINOCULAR 120,0000 0, ,0000 0, , AVALIACAO DE VIAS LACRIMAIS - MONOCULAR 100,0000 0, ,0000 0, , ULTRA-SONOGRAFIA BIOMICROSCOPICA MONOCULAR 200,0000 0,2755 0,34 20,0000 0, , BETATERAPIA POR SESSAO 30,0000 0, , , , CURATIVOS 25,0000 0, ,5000 5, , EXERCICIOS DE ORTOPTICA CADA 174,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE CONJUNTIVA 180,0000 0, ,5000 0, , INFILTRACAO SUBCONJUNTIVAL 50,0000 0, ,5000 2, , PTERIGIO EXERESE 400,0000 0, , , , de 128

80 RECONSTITUICAO DE CAVIDADE 950,0000 0, ,5000 0, , SUTURA DE CONJUNTIVA 150,0000 0, , , , TUMOR DE CONJUNTIVA EXERESE 350,0000 0, , , , TRANSPLANTE CONJUNTIVAL 500,0000 0, , , , PTERIGIO - EXERESE COM TECNICAS DE RECOBRIMENTO 620,0000 0, , , , CAUTERIZACAO DE ULCERA 80,0000 0, , , , CORPO ESTRANHO RETIRADA 80,0000 0, , , , RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL 350,0000 0, , , , SUTURA COM OU SEM HERNIA DE IRIS 700,0000 0, , , , TRANSPLANTE DE CORNEA 2.000,0000 0, ,5000 0, , PREPARACAO E PRESERVACAO DE CORNEA DOADOR 350,0000 0, , , , PTK CERATECTOMIA FOTOTERAPEUTICA - MONOCULAR 960,0000 0, ,0000 0, , TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE INTRAESTROMAL OU IMPLANTE DE ANEL INTRALAMELAR DE CORNEA 1.926,0000 0, ,5000 0, , CROSSLINKING DE CORNEA (CXL) 1.338,0000 0, ,0100 0, , PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR 250,0000 0, , , , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE CAMARA ANTERIOR 650,0000 0, , , , REMOCAO DE HIFEMA 400,0000 0, , , , RECONSTRUCAO DA CAMARA ANTERIOR 1.200,0000 0, ,0000 0, , CAPSULOTOMIA YAG OU CIRURGICA 700,0000 0, , , , REMOCAO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRA-OCULAR COM YAG-LASER 480,0000 0, ,0000 0, , FACETOMIA SEM IMPLANTE 900,0000 0, ,5000 0, , FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR COM FACOEMULSIFICACAO 1.500,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRAOCULAR 850,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0, ,0000 0, , FACECTOMIA COM LENTE INTRA-OCULAR SEM FACOEMULSIFICACAO 1.400,0000 0, ,0000 0, , CORPO ESTRANHO IMANTAVEL 800,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO NAO IMANTAVEL 1.100,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE SILICONE INTRAVITREO 1.000,0000 0, ,5000 0, , VITRECTOMIA ANTERIOR 700,0000 0, ,5000 0, , VITRECTOMIA VIA PARS PLANA 1.450,0000 0, ,5000 0, , VITRECTOMIA A CEU ABERTO - CERATOPROTESE 1.400,0000 0, ,0000 0, , MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA 675,0000 0, ,5000 0, , INFUSAO DE PERFLUORCARBONO 675,0000 0, ,5000 0, , INJECAO INTRAVITREA 400,0000 0, , , , de 128

81 ENDOLASER 675,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE TUMOR VIA PARS PLANA 480,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE VITREO VIA PARS PLANA 260,0000 0, ,0000 0, , INFUSAO INTRAVITREA DE MEDICAMENTO ANTI-INFLAMATORIO 2.192,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA DE OLEO DE SILICONE VIA PARS PLANA 1.040,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE TUMOR 600,0000 0, , , , SUTURA DE ESCLERA 400,0000 0, , , , BIOPSIA DE ESCLERA 180,0000 0, ,0000 0, , ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TECNICA) 1.200,0000 0, ,0000 0, , APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL 960,0000 0, ,0000 0, , ENUCLEACAO SEM IMPLANTE OU EVISCERACAO 800,0000 0, ,5000 0, , ENUCLEACAO COM IMPLANTE OU EVISCERACAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , INJECAO RETRO BULBAR 80,0000 0, , , , RECONSTITUICAO DE GLOBO OCULAR COM LESAO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES 1.200,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE IRIS E CORPO CILIAR 400,0000 0, , , , CICLODIATERMIA 300,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS QUALQUER TECNICA 1.100,0000 0, ,5000 0, , FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER 500,0000 0, , , , IRIDECTOMIA LASER OU CIRURGIA 500,0000 0, , , , IRIDOCICLECTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , CRIOCICLOTERAPIA 400,0000 0, , , , IMPLANTES VALVULARES 1.350,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE 450,0000 0, ,0000 0, , SINEQUIOTOMIA A LASER 480,0000 0, ,0000 0, , SINEQUIOTOMIA CIRURGICA 480,0000 0, ,0000 0, , GONIOTOMIA OU TRABECULOTOMIA 1.200,0000 0, ,0000 0, , CICLOFOTOCOAGULACAO A LASER 700,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE MUSCULO - OFTALMO 300,0000 0, , , , ESTRABISMO INCLUSIVE BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , ESTRABISMO CIRURGIA COM SUTURA AJUSTAVEL MONOCULAR 800,0000 0, ,0000 0, , ESTRABISMO CICLO VERTICAL / TRANSPOSICAO MONOCULAR 1.000,0000 0, ,0000 0, , ESTRABISMO HORIZONTAL MONOCULAR 700,0000 0, ,0000 0, , DESCOMPRESSAO 1.100,0000 0, ,5000 0, , EXENTERACAO SEM OSTEOTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , RECONSTITUICAO DE PAREDES ORBITARIAS 1.500,0000 0, ,5000 0, , de 128

82 CORRECAO DA ENOFTALMIA 1.020,0000 0, ,0000 0, , IMPLANTE SECUNDARIO DE ORBITA 600,0000 0, ,0000 0, , ABCESSO PALPEBRA 80,0000 0, , , , BIOPSIA PALPEBRA 150,0000 0, , , , BLEFARORRAFIA DEFINITIVA 320,0000 0, , , , COLOBOMA COM PLASTICA 550,0000 0, , , , CALAZIO 120,0000 0, , , , EPILACAO 80,0000 0, , , , ENTROPIO 400,0000 0, , , , EPICANTO 400,0000 0, , , , ECTROPIO 400,0000 0, , , , PTOSE 450,0000 0, , , , SIMBLEFARO 400,0000 0, , , , SUTURA PALPEBRA 180,0000 0, , , , TRIQUIASE COM DIADERMO COAGULACAO 150,0000 0, , , , TUMOR EXERESE PALPEBRA 300,0000 0, , , , XANTELASMA 300,0000 0, , , , TARSORRAFIA 120,0000 0, , , , TELECANTO - CORRECAO CIRURGICA UNILATERAL 500,0000 0, ,0000 0, , RETRACAO PALPEBRAL 740,0000 0, ,0000 0, , CANTOPLASTIA MEDIAL 360,0000 0, ,0000 0, , CANTOPLASTIA LATERAL 360,0000 0, ,0000 0, , CORRECAO CIRURGICA DO LAGOFTALMO 550,0000 0, , , , INJECAO DE TOXINA BOTULINICA - MONOCULAR 175,0000 0, ,0000 0, , FOTOCOAGULACAO POR SESSAO LASER 500,0000 0, , , , RETINOPEXIA PROFILATICA CRIOPEXIA 400,0000 0, ,5000 0, , RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERAL QUALQUER TECNICA SOMENTE HONORARIO 1.500,0000 0, ,5000 0, , RETINOPEXIA COM INTROFLEXAO ESCLERALMAIS VITRECTOMIA MAIS ENDOFOTOCOAGULACAO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 2.000,0000 0, ,5000 0, , RETINOPEXIA PNEUMATICA 600,0000 0, , , , PANCRIOTERAPIA PERIFERICA 800,0000 0, ,0000 0, , REMOCAO DE IMPLANTE EPISCLERAL 360,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE RETINA 260,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR 1.300,0000 0, ,0000 0, , DACRIOCISTECTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , de 128

83 DACRIOCISTORRINOSTOMIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS 100,0000 0, ,5000 0, , SUTURA OU RECONSTITUICAO DOS CANALICULOS 800,0000 0, ,5000 0, , SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS COM OU SEM LAVAGEM 100,0000 0, , , , RECONSTITUICAO DE PONTOS LACRIMAIS 300,0000 0, , , , RECONSTITUICAO DE VIAS LACRIMAIS COM VEIA SAFENA OU OUTRO MATERIAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTES DE DISCRIMINACAO 150,0000 0, ,5000 0, , AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICIONADA QUALQUER TECNICA PEEPSHOW 140,0000 0, ,5000 0, , ELETROCOCLEOGRAFIA 350,0000 0, ,5000 0, , ELETRONEUROGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL 250,0000 0, ,5000 0, , GUSTOMETRIA 30,0000 0, ,5000 0,0000 8, IMPEDANCIOMETRIA PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIO TIMPANOMETRIA 90,0000 0, ,5000 0, , METODO DE PROETZ POR SESSAO 20,0000 0, , , , PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL BERA 300,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE HIGLER PARA PARALISIA FACIAL 80,0000 0, ,5000 0, , TESTE DE PROTESE AUDITIVA 150,0000 0, ,5000 0, , TESTES VESTIBULARES COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA 300,0000 0, , , , FIBRONASOFARINGOLARINGOSCOPIA PARA EXAME COLHEITA DE MATERIAL OU BIOPSIA 120,0000 0, , , , EMISSAO OTOACUSTICA EVOCADA 175,0000 0, ,5000 0, , VIDEO-LARINGO-ESTROBOSCOPIA COM ENDOSCOPIO RIGIDO OU FLEXIVEL 416,0000 0, , , , ASPIRACAO AURICULAR 30,0000 0, , , , CISTO PRE AURICULAR EXERESE UNILATERAL 500,0000 0, , , , CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM CONSULTORIO 100,0000 0, , , , CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS RETIRADA EM HOSPITAL SOB ANESTESIA GERAL 200,0000 0, ,5000 0, , ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO 1.000,0000 0, ,5000 0, , FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO DRENAGEM 100,0000 0, , , , PERICONDRITE DE PAVILHAO TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, , , , TUMOR BENIGNO DE CA E EXERESE 300,0000 0, , , , DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO CADA 30,0000 0, , , , ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , FISTULA PERI LINFATICA FECHAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , GLOMUS DE JUGULAR RESSECCAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , GLOMUS TIMPANICUS RESSECCAO 1.500,0000 0, ,5000 0, , MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA 1.800,0000 0, ,5000 0, , OUVIDO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.600,0000 0, ,5000 0, , de 128

84 PARACENTESE DO TIMPANO MIRINGOTOMIA EM CONSULTORIO 100,0000 0, , , , TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILACAO UNILATERAL 400,0000 0, , , , TIMPANOTOMIA EXPLORADORA UNILATERAL 400,0000 0, , , , TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUCAO DA CADEIA OSSICULAR 1.100,0000 0, ,5000 0, , TIMPANOMASTOIDECTOMIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , DOENCA DE MENIERE TRATAMENTO CIRURGICO DESCOMPRESSAO SACO ENDOLIFATICO OU EXPLORACAO E DESCOMPRESSAO TOTAL DO NERVO FACIAL TRANSMASTOIDEO TRANSLABIRINTICO FOSSA MEDIA Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO FORAME ESTILOMASTIDEO AO GANGLIO GENICULADO ENXERTO TOTAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL DO GANGLIO GENICULADO AO MEATO ACUSTICO INTERNO 1.400,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL 1.800,0000 0, ,5000 0, , LABIRINTECTOMIA MEMBRANOSA OU OSSEA SEM AUDICAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRINTICA SEM AUDICAO 1.300,0000 0, ,5000 0, , RESSECAO DO OSSO TEMPORAL 2.500,0000 0, ,5000 0, , TUMOR DO ACUSTICO - RESSECCAO VIA TRANSLABIRINTICA OU FOSSA MEDIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE COCLEAR EXCETO A PROTESE 1.600,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL ABERTURA E DRENAGEM 150,0000 0, , , , BIOPSIA DE NARIZ 130,0000 0, , , , CORPOS ESTRANHOS RETIRADA EM CONSULTORIO 100,0000 0, , , , CORPOS ESTRANHOS RETIRADA COM ANESTESIA GERAL HOSPITAL 200,0000 0, ,5000 0, , CORNETO INFERIOR INFILTRACAO MEDICAMENTOSA CADA 5 50,0000 0, , , , CORNETO INFERIOR CAUTERIZACAO LINEAR UNILATERAL 150,0000 0, , , , EPISTAXE CAUTERIZACAO 100,0000 0, , , , EPISTAXE TAMPONAMENTO ANTERIOR 150,0000 0, , , , EPISTAXE TEMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR QDO INTERNADOACRESCENTAR MAIS 80 CH POR DIA 300,0000 0, , , , IMPERFURACAO COANAL - CORRECAO CIRURGICA INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0, ,5000 0, , IMPERFURACAO COANAL CORRECAO CIRURGICA TRANSPALATINA 1.200,0000 0, ,5000 0, , OZENA TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , PERFURACAO DE SEPTO NASAL CORRECAO CIRURGICA 500,0000 0, ,5000 0, , POLIPECTOMIA UNI 250,0000 0, ,5000 0, , RINOPLASTIA REPARADORA 1.000,0000 0, ,5000 0, , RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , de 128

85 SEPTO NASAL SEPTOPLASTIA OU RESSECACAO SUBMUCOSA DE KILLIAN 1.000,0000 0, ,5000 0, , SINEQUIAS RESSECCAO 150,0000 0, , , , TURBINECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , TUMOR BENIGNO INTRANASAL EXERESE 300,0000 0, , , , TUMOR INTRANASAL EXERESE POR RINOTOMIA LATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , EPISTAXE - CAUTERIZACAO DA ARTERIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA - UNILATERAL POR VIDEOENDOSCOPIA 1.200,0000 0, ,5000 0, , EPISTAXE CAUTERIZACAO DAS ARTERIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA CADA LADO 1.200,0000 0, ,5000 0, , EPISTAXE LIGADURA DAS ARTERIAS ETMOIDAIS ACESSO TRANSORBITARIO CADA LADO 1.200,0000 0, ,5000 0, , ABCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM SOB ANESTESIA GERAL 300,0000 0, ,0000 0, , EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERO-POSTERIOR SOB ANESTESIA GERAL 600,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE TUMOR NASAL POR VIA ENDOSCOPICA 700,0000 0, ,0000 0, , FECHAMENTO DE FISTULA LIQUORICA TRANSNASAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , FISTULA LIQUORICA - TRATAMENTO CIRURGICO ENDOSCOPICO INTRANASAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 300,0000 0, , , , SINUSECTOMIA ETMOIDAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0, ,5000 0, , ETMOIDECTOMIA EXTERNA 650,0000 0, ,5000 0, , POLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN EXERESE 700,0000 0, , , , SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0, ,5000 0, , SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0, ,5000 0, , SINUSOTOMIA FRONTAL TREPANACAO EXTERNA 550,0000 0, ,5000 0, , SINUSECTOMIA FRONTOETMOIDAL EXTERNA 900,0000 0, ,5000 0, , SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLASTICO OU CORONAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , SINUSECTOMIA MAXILAR CALDWEL LUC UNILATERAL 500,0000 0, ,5000 0, , SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR ERMIRO DE LIMA UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO TRANSMEATICA P SEIO MAXILAR UNILATERAL 200,0000 0, ,5000 0, , ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR 1.200,0000 0, ,5000 0, , CISTO NASO ALVEOLAR E GLOBULAR EXERESE 400,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO TRANSETMOIDAL DO CANAL OPTICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO ORBITARIA TRANSMAXILOETMOIDAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , FISTULA OROANTRAL CORRECAO CIRURGICA 650,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ORONASAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE NASOANGIOFIBROMA 1.800,0000 0, ,5000 0, , ANTROSTOMIA MAXILAR ETMOIDECTOMIA ETC A LASER (ABERTURA DE TODAS AS CAVIDADES PARANASAIS A LASER) Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.020,0000 0, ,0000 0, , SINUSECTOMIA MAXILAR - VIA ENDONASAL POR VIDEOENDOSCOPIA 800,0000 0, ,0000 0, , de 128

86 RESSECCAO DE TUMOR BENIGNO DE SEIOS PARANASAIS 960,0000 0, ,0000 0, , EXERESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCOPICA 800,0000 0, ,0000 0, , ACESSO ENDOSCOPICO AO TRATAMENTO CIRURGICO DOS TUMORES DA REGIAO SELAR 1.000,0000 0, ,0000 0, , ADENOIDECTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS 700,0000 0, ,5000 0, , AMIGDALECTOMIA COM ADENOIDECTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO FARINGEO QUALQUER AREA 200,0000 0, , , , BIOPSIA DE CAVUM E OROFARINGE P TUMOR 130,0000 0, , , , BIOPSIA DE HIPOFARINGE PARA TUMOR 180,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA EM CONSULTORIO 130,0000 0, , , , CORPO ESTRANHO DE FARINGE RETIRADA COM ANESTESIA GERAL 200,0000 0, ,5000 0, , TUMOR BENIGNO DE FARINGE RESSECAO 200,0000 0, , , , CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETRICA CADA 50,0000 0, , , , EXERESE DE CALCULO DE CANALSALIVAR 400,0000 0, , , , EXERESE DE RANULA SALIVAR 500,0000 0, , , , UVULOPALATO FARINGOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.500,0000 0, ,5000 0, , FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL 200,0000 0, , , , PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXERESE DE CALCULO OU DE RANULA SALIVAR 400,0000 0, ,0000 0, , CRIPTOLISE AMIGDALIANA 360,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE POLIPO NODULO OU GRANULOMA 540,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA RESSECCAO DE PAPILOMA 900,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA DECORTICACAO OU TRATAMENTO DE EDEMA DE REINKE 900,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA REMOCAO DE CISTO OU LESAO INTRACORDAL 900,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA COM USO DE LASER PARA RESSECCAO DE LESOES BENIGNAS 900,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA COM LASER PARA REMOCAO DE LESOES MALIGNAS 900,0000 0, ,0000 0, , MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJECAO DE MATERIAIS) 900,0000 0, ,0000 0, , ARITENOIDECTOMIA MICROCIRURGICA 900,0000 0, ,0000 0, , ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA 1.100,0000 0, ,0000 0, , TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES 1.000,0000 0, ,0000 0, , TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTACAO DE ARITENOIDE 1.200,0000 0, ,0000 0, , TIROPLASTIA TIPO 2 OU ,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA POSTERIOR 1.300,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE DA COLUNA VERTEBRAL VIA ANTERIOR OU POSTERIOR LATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DO CORPO VERTEBRAL COM AGULHA 340,0000 0, , , , BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 600,0000 0, ,5000 0, , de 128

87 BIOPSIA CIRURGICA DA COLUNA 600,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO COCCIX - TRATAMENTO CIRURGICO RESSECCAO 900,0000 0, ,5000 0, , COSTELA CERVICAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , DORSO CURVO TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO MEDULAR ASSOCIADA COM ARTRODESE 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , ESCOLIOSE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO COM INSTRUMENTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , ESPONDILOLISTESE TRATAMENTO CIRURGICO SEM INSTRUMENTAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0, , , , FRATURA DA COLUNA TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURA OU FRATURA-LUXACAO DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , GIBA COSTAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA POSTERIOR 1.000,0000 0, ,5000 0, , HEMIVERTEBRA RESSECAO VIA ANTERIOR 1.200,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DISCAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA DA COLUNA VIA ANTERIOR OU POSTERIOR 1.300,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA 900,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE MATERIAL DE SINTESE DA COLUNA 600,0000 0, ,5000 0, , TORCICOLO CONGENITO MUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO SEM ENXERTIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO E ENXERTIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO VERTEBRAL RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 1.700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO COCCIX REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA TRATAMENTO COM COLETE GESSADO 300,0000 0, , , , PSEUDO ARTROSE DA COLUNA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA CIFOSE INFANTIL 2.000,0000 0, ,0000 0, , DORSO CURVO / ESCOLIOSE / GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRURGICO 2.000,0000 0, ,0000 0, , DESCOMPRESSAO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA 1.300,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DE COSTELA E/OU ESTERNO 200,0000 0, ,5000 0, , DEFORMIDADES TORACICAS CORRECAO CIRURGICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO GRADIL COSTAL OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , TRACAO ESQUELETICA DO GRADIL COSTO-ESTERNAL (TRAUMATISMO) 1.300,0000 0, ,0000 0, , FRATURA LUXACAO DE ESTERNO OU COSTELA - REDUCAO INCRUENTA 150,0000 0, , , , de 128

88 OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, , , , OSTEOMIELITE DA COSTELA OU ESTERNO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , AVULSAO DO SUPRAESPINHOSO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO INTERESCAPULO-TORACICA 1.400,0000 0, ,5000 0, , DOENCA DE SPRENGEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVICULAR REDUCAO INCRUENTA 200,0000 0, , , , TRANSFERENCIAS MUSCULARES AO NIVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRURGICO 960,0000 0, ,0000 0, , ACROMIOPLASTIA 800,0000 0, ,0000 0, , PSEUDO ARTROSE DA CLAVICULA TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DA CLAVICULA 200,0000 0, , , , BIOPSIA CIRURGICA DA ESCAPULA 300,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DA CLAVICULA OU ESCAPULA TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , OUTRAS PATOLOGIAS TRATAMENTO CONSERVADOR COM MOBILIZACAO GESSADA 150,0000 0, , , , RESSECCAO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVICULA 400,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS E/OU LUXACOES E/OU AVULSOES EM OMBRO - REDUCAO INCRUENTA 180,0000 0, ,0000 0, , ESCAPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRURGICO 840,0000 0, ,0000 0, , REVISAO CIRURGICA DE PROTESE DE OMBRO 1.700,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS E PSEUDOARTROSES DE OMBRO TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 840,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE ESCAPULO UMERAL 700,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA ESCAPULO UMERAL COM IMPLANTE 1.500,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO ESCAPULO UMERAL 800,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL REDUCAO INCRUENTO 200,0000 0, , , , LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , TENODESE DO LONGO BICEPS NA GOTEIRA BICIPITAL 500,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA ESCAPULO UMERAL 350,0000 0, ,5000 0, , LESAO DO MANQUITO ROTADOR TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO OMBRO TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA TRANSPOSICOES LUXACOES TENODESES DESCOMPRESSOES FIXACOES 1.725,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO BRACO 700,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , de 128

89 DESCOLAMENTO EPIFISARIO DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO UMERO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA DO UMERO 800,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DO UMERO 1.000,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO DO UMERO 700,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO UMERO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , FRATURAS DO UMERO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, , , , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO UMERO COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE DO COTOVELO 700,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE 1.500,0000 0, ,5000 0, , ARTRORRISE DO COTOVELO 350,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA DO COTOVELO 300,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DA BOLSA SINOVIAL DO OLECRANO 300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DO COTOVELO 300,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO DO COTOVELO 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, , , , FRATURAS DO COTOVELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO CIRURGICA 500,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DO COTOVELO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO 500,0000 0, ,5000 0, , LIBERACAO CIRURGICA DO COTOVELO 350,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO COTOVELO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA OSTEOCONDROPLASTIA DO COTOVELO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) 1.725,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO COTOVELO 800,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS LUXACOES COMPLEXAS DO COTOVELO UMERO DISTAL E ANTEBRACO PROXIMAL Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.000,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DE COTOVELO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO ANTEBRAO 600,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RADIO E DA ULNA 250,0000 0, ,5000 0, , de 128

90 RESSECCAO DA CABECA DO RADIO OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA 400,0000 0, ,5000 0, , CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO INCRUENTO 250,0000 0, , , , FRATURA DO ANTEBRACO VICIOSAMENTE CONSOLIDADA CORRECAO CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURA LUXACAO DE MONTEGGIA TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRACO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, , , , FRATURA DO ANTEBRACO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , BIOPSIA CIRURGICA DO ANTEBRACO 250,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 650,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DE ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0, ,0000 0, , OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , PSEUDO ARTROSE DO ANTEBRACO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , SINOSTESE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRACO 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0, ,0000 0, , ALONGAMENTO/TRANSPORTE OSSEO DO ANTEBRACO COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE DO PUNHO 700,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA DO PUNHO 300,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA DO PUNHO COM IMPLANTE 1.500,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE 1.200,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO DO PUNHO 500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DOS OSSOS DO CARPO 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO PUNHO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , FRATURAS OU LUXACAO DO PUNHO OU CARPO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DA DOENCA DE KIEMBOCK COM TRANSPLANTE VASCULARIZADO 1.400,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, , , , PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , PUNHO BIOPSIA CIRURGICA 300,0000 0, , , , SINOVECTOMIA DO PUNHO 400,0000 0, ,5000 0, , SINDROME DO CANAL CARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE COLLES REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, , , , de 128

91 TRATAMENTO DA PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE COM TRANSPLANTE OSSEO VASCULARIZADO E FIXACAO COM MICROPARAFUSO 1.400,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO PUNHO - TODAS AS PATOLOGIAS QUALQUER TECNICA 1.725,0000 0, ,0000 0, , OSTEOCONDROPLASTIA DO PUNHO - ESTABILIZACAO RESSECCAO E/OU PLASTIA (ENXERTIA) Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 800,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO RETENSIONAMENTO OU REFORCO DE LIGAMENTO DO PUNHO 800,0000 0, ,0000 0, , TUNEL DO CARPO - DESCOMPRESSAO 800,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO 600,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DOS METACARPIANOS 350,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO DO DEDO DA MAO CADA 250,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 280,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA 600,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA AO NIVEL DA MAO 200,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO DE DEDO DA MAO DRENAGEM 250,0000 0, , , , ABSCESSO DA UNHA DA MAO DRENAGEM 50,0000 0, , , , ABSCESSO DA MAO E DEDOS TENOSSINOVITES ESPACOS PALMARES E COMISSURAIS 300,0000 0, ,5000 0, , CONTRATURA ISQUEMICA DE VOLKMANN TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0, ,5000 0, , CAPSULECTOMIA AO NIVEL DA MAO 300,0000 0, ,5000 0, , DEDO EM GATILHO NA MAO CAPSULOTOMIA OU FASCIOTOMIA 200,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO OSSEO POR PERDA DE SUBSTANCIA NA MAO 800,0000 0, ,5000 0, , APONEUROSE PALMAR RESSECCAO 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE BENNET REDUCAO CIRURGICA 250,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE BENNET REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , FRATURA DE METACARPIANOS REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , FRATURA DE FALANGE(S) TRATAMENTO CONSERVADOR 100,0000 0, , , , FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, , , , FRATURA DE METACARPIANO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO METACARPOFALANGEANA REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , LUXACAO METACARPOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DA MAO 250,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE AO NIVEL DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO REPARACAO 300,0000 0, ,5000 0, , POLIDACTILIA ARTICULADA NA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0, ,5000 0, , ROTURAS LIGAMENTARES DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,5000 0, , de 128

92 ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO DA MAO TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, , , , RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 600,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS DA MAO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 300,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO VARIAS ARTICULACOES 700,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA AO NIVEL DA MAO 1 ARTICULACAO 300,0000 0, ,5000 0, , SINDACTILIA DA MAO 2 DIGITOS 600,0000 0, ,5000 0, , SINDACTILIA DA MAO 3 DIGITOS 850,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DE DEDO DA MAO 1.300,0000 0, ,5000 0, , UNHA EXTIRPACAO EM MAO 100,0000 0, , , , UNHA ENXERTO 200,0000 0, , , , FRATURA DE FALANGE E METACARPIANA - TRATAMENTO CIRURGICO QUALQUER TECNICA 540,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE FALANGE DA MAO REDUCAO INCRUENTA 150,0000 0, , , , RECONSTRUCAO DE LEITO UNGUEAL 540,0000 0, ,0000 0, , FRATURA DE OSSO DA MAO - TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE SACROILIACA 700,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA AO NIVEL DA PELVE 300,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO INTERILIO ABDOMINAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0, , , , RECONSTRUCAO DE QUADRIL COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,0000 0, , FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA 450,0000 0, ,5000 0, , FRATURA OU DISJUNCAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA 800,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO AO NIVEL DA PELVE REDUCAO INCRUENTA 350,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA AO NIVEL DA PELVE 900,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE AO NIVEL DA PELVE TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ARTROSCOPICO DO QUADRIL TODAS AS PATALOGIAS QUALQUER TECNICA 1.725,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE DA COXO FEMORAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA PARCIAL COXOFEMORAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA TOTAL COXOFEMORAL 2.200,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA COXOFEMURAL 400,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE COXOFEMURAL TRATAMENTO CIRURGICO POR OSTEOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA COXOFEMURAL 400,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO COXOFEMORAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CONSERVADOR 300,0000 0, ,5000 0, , de 128

93 FRATURA DO ACETABULO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM 1 ACESSO 1.300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ACETABULO TRATAMENTO CIRURGICO COM MAIS DE 1ACESSO 1.600,0000 0, ,5000 0, , FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA SIMPLES 1.000,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO CIRURGICA COM OSTEOTOMIA 1.600,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO CONGENITA COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE ADUTORES 700,0000 0, ,5000 0, , ARTRITE SEPTICA DO QUADRIL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA LUXACAO COXOFEMORAL REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE / FRATURA DE ACETABULO (LIGAMENTOTAXIA) COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,0000 0, , REVISAO DE PROTESE DE QUADRIL - INCLUI RETIRADA 2.400,0000 0, ,0000 0, , DESCOLAMENTO DA EPIFISE FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , EPIFISIODESE DO FEMUR POR SEGMENTO 400,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO FEMUR REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO 300,0000 0, , , , FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FEMUR TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO 180,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO DO FEMUR 750,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DO FEMUR 400,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DA COXA 750,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DO FEMUR 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO FEMUR TRATAMENTO POR TRACAO 800,0000 0, ,5000 0, , NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , NECROSE ASSEPTICA DA CABECA FEMORAL TRATAMENTO CONSERVADOR 300,0000 0, ,5000 0, , OSTEOMIELITE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA DO FEMUR COM OU SEM FIXACAO 900,0000 0, ,5000 0, , PSEUDOARTROSE DO FEMUR TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO FEMUR COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE DO JOELHO 950,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA DO JOELHO 350,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA DO JOELHO COM IMPLANTE 1.800,0000 0, ,5000 0, , ARTROSCOPIA DO JOELHO P DIAGNOSTICO 350,0000 0, ,5000 0, , ARTROSCOPIA DO JOELHO P CIRURGIA 700,0000 0, ,5000 0, , ARTRITE SEPTICA DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0, ,5000 0, , de 128

94 BOLSA PRE PATELAR RESSECCAO 300,0000 0, ,5000 0, , CONTRATURA EM FLEXAO DO JOELHO MANIPULACAO PARA CORRECAO E GESSO 250,0000 0, ,5000 0, , CISTO DE BAKER OU POPLITEO RESSECCAO 400,0000 0, ,5000 0, , DESARTICULACAO DO JOELHO 800,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO JOELHO CIRURGIA COM REDUCAO E OU ESTABILIZACAO DA SUPERFICIE ARTICULAR 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, , , , FRATURAS DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0, , , , INSTABILIDADES CRONICAS DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0, ,5000 0, , TOALETE CIRURGICA DO JOELHO 500,0000 0, ,5000 0, , JOELHO FLEXO TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0, ,5000 0, , LESOES AGUDAS COMPLEXAS DO JOELHO LIGAMENTO MENISCO FRATURA 1.400,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DO JOELHO REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO RECIDIVANTE DA PATELATRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL DO JOELHO TRATAMENTOCIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , MENISCECTOMIA DUPLA 650,0000 0, ,5000 0, , OSTEOCONDRITE DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA DO JOELHO 650,0000 0, ,5000 0, , MENISCECTOMIA SIMPLES 500,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO TENDINOSA AO NIVEL DO JOELHO 650,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DO JOELHO 350,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA PATELA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , LESAO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL ASSOCIADA A CRUZADO E MENISCO TRATAMENTO CIRURGICO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.000,0000 0, ,5000 0, , MENISCORRAFIA 500,0000 0, ,5000 0, , LESAO LIGAMENTAR AGUDA DO JOELHO TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0, , , , INSTABILIDADE FEMORO-PATELAR RELEASE LATERAL DA PATELA RETENSIONAMENTO REFORCO OU RECONSTRUCAO DO LIGAMENTO PATELO-FEMORAL MEDIAL 900,0000 0, ,0000 0, , EPIFISITES E TENDINITES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,0000 0, , LIBERACAO LATERAL E FACECTOMIAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,0000 0, , LESOES LIGAMENTARES PERIFERICAS CRONICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,0000 0, , REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,0000 0, , REVISOES DE RECONSTRUCOES INTRA-ARTICULARES DO JOELHO - VIA ARTROSCOPICA 1.725,0000 0, ,0000 0, , REVISOES DE REALINHAMENTOS DO APARELHO EXTENSOR DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,0000 0, , REVISOES DE ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,0000 0, , de 128

95 FRATURA E/OU LUXACAO DE PATELA (INCLUSIVE OSTEOCONDRAL) - REDUCAO INCRUENTA 180,0000 0, ,0000 0, , RECONSTRUCAO ARTROSCOPICA DE LESOES LIGAMENTARES DO JOELHO - SIMPLES OU ASSOCIADAS - QUALQUER TECNICA ARTROSCOPIA CIRURGICA POR QUALQUER TECNICA PARA JOELHO - EXCETO LESAO LIGAMENTAR 1.725,0000 0, ,0000 0, , ,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO JOELHO COM FIXADOR EXTERNO 1.200,0000 0, ,0000 0, , OSTEOTOMIAS AO NIVEL DO JOELHO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO DA PERNA 750,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA REDUCAO INCRUENTA 300,0000 0, ,5000 0, , DESCOLAMENTO EPIFISARIO DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , EPIFISIODESE DA TIBIA 400,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA FIBULA TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, , , , FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NAO A DA FIBULA REDUCAO INCRUENTA 500,0000 0, , , , FRATURA DA TIBIA TRATAMENTO CONSERVADOR 250,0000 0, , , , OSTEOTOMIA DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO DOS OSSOS DA PERNA 800,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DO OSSO DA PERNA 300,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DOS OSSOS DA PERNA - QUALQUER METODO DE FIXACAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE DEFORMIDADES CONGENITAS NA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,0000 0, , OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , PSEUDOARTROSE DA TIBIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DA FIBULA PARA TIBIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DA TIBIA ASSOCIADA OU NPO A DA FIBULA TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DA PERNA COM FIXADOR DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO 1.020,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS DE FIBULA (INCLUI O DESCOLAMENTO EPIFISARIO) - TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DOS OSSOS DA PERNA COM FIXADOR EXTERNO 800,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO TORNOZELO 600,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE TIBIOTARSICA OU TIBIO PERONEIRA INFERIOR 700,0000 0, ,5000 0, , ARTRORRISE DO TORNOZELO 400,0000 0, ,5000 0, , ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE 1.600,0000 0, ,5000 0, , ARTROTOMIA DO TORNOZELO 300,0000 0, ,5000 0, , FRATURA UNIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , FRATURA BIMALEOLAR OU TRIMALEOLAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 750,0000 0, ,5000 0, , ARTRITE OU OSTEOARTRITE DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,0000 0, , PSEUDARTROSES OU OSTEOTOMIAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS E OU LUXACAO DO TORNOZELO REDUCAO INCRUENTA 350,0000 0, , , , de 128

96 FRATURAS DO TORNOZELO TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, , , , LESAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DO TORNOZELO TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,0000 0, , SINOVECTOMIA DO TORNOZELO 400,0000 0, ,5000 0, , LESOES LIGAMENTARES CRONICAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRURGICO 960,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DO TORNOZELO 300,0000 0, ,5000 0, , LESOES LIGAMENTARES AGUDAS AO NIVEL DO TORNOZELO - TRATAMENTO INCRUENTO 180,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO TORNOZELO COM FIXADOR EXTERNO 600,0000 0, ,0000 0, , AMPUTACAO AO NIVEL DO PE 600,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO OU DESARTICULACAO DE PODODACTILOS POR SEGMENTO 250,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE DO TARSO 500,0000 0, ,5000 0, , ARTRODESE METATARSOFALANGEANA OU INTERFALANGEANA 350,0000 0, ,5000 0, , APONEUROSE PLANTAR RESSECCAO 400,0000 0, ,5000 0, , DEDO EM MARTELO NO PE TRATAMENTO CIRURGICO 350,0000 0, ,5000 0, , FASCIOTOMIA PLANTAR 250,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CONSERVADOR 150,0000 0, , , , FRATURA E OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE REDUCAO INCRUENTA 250,0000 0, , , , HALUX VALGUS UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 500,0000 0, ,5000 0, , HALUX VALGUS BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 850,0000 0, ,5000 0, , LUXACAO DOS OSSOS DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DOS OSSOS DO PE 250,0000 0, ,5000 0, , ARTRITE OU OSTEOARTRITE DOS OSSOS DO PE (INCLUI OSTEOMIELITE) - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE OSSO DO PE 350,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO PE 400,0000 0, ,5000 0, , PSEUDOARTROSE DE OSSO DO PE TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE DEFORMIDADES DO PE COM FIXADOR EXTERNO DINAMICO - TRATAMENTO CIRURGICO 660,0000 0, ,0000 0, , DEFORMIDADE DE DEDO DO PE EXCETO HALUX VALGUS - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,0000 0, , PE TORTO (1 PE) - TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,5000 0, , PE PLANO VALGO TRATAMENTO CIRURGICO COM OU SEM FIXADOR EXTERNO 1.000,0000 0, ,5000 0, , PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0, ,0000 0, , OSTEOTOMIA OU PSEUDARTROSE DO TARSO E MEDIO PE - TRATAMENTO CIRURGICO 600,0000 0, ,0000 0, , ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRURGICO 660,0000 0, ,0000 0, , de 128

97 ROTURA DO TENDAO DE AQUILES - TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0, ,0000 0, , FRATURAS E/OU LUXACOES DO ANTEPE - TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DO MAL PERFURANTE PLANTAR 600,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FRATURAS DO PE COM FIXADOR EXTERNO 400,0000 0, ,0000 0, , ALONGAMENTO 350,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DO MUSCULO 250,0000 0, ,5000 0, , DESINSERCAO MUSCULAR OU MIOTOMIA 250,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS 350,0000 0, ,5000 0, , MIORRAFIA 300,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO MUSCULAR 350,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO MUSCULAR 400,0000 0, ,5000 0, , ABERTURA DE BAINHA TENDINOSA 200,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DE TENDOES 350,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DE TENDOES - BURSAS E SINOVIAS 200,0000 0, ,5000 0, , BURSECTOMIA 250,0000 0, ,5000 0, , CISTO SINOVIAL RESSECCAO 300,0000 0, ,5000 0, , ENCURTAMENTO DE TENDAO 350,0000 0, ,5000 0, , TENOLISE OU TENODESE 350,0000 0, ,5000 0, , TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDAO 550,0000 0, ,5000 0, , SINOVECTOMIA 1.200,0000 0, ,0000 0, , TENORRAFIA 300,0000 0, ,5000 0, , TENOTOMIA 250,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DE 1 TENDAO 500,0000 0, ,5000 0, , TRANSPOSICAO DE MAIS DE 1 TENDAO 800,0000 0, ,5000 0, , TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL RESSECCAO 400,0000 0, ,5000 0, , ROTURA DO TENDAO DE AQUILES TRATAMENTO CONSERVADOR 200,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO INTRA ARTICULAR 300,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO INTRA MUSCULAR 300,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO INTRA OSSEO 350,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO 150,0000 0, , , , TRACAO TRANSESQUELETICA POR MEMBRO 180,0000 0, ,5000 0, , TRACAO CUTANEA 80,0000 0, ,5000 0, , TRACAO FEMURAL 300,0000 0, ,5000 0, , INSTALACAO DE HALO CRANIANO 200,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS 180,0000 0, ,5000 0, , de 128

98 RETIRADA DE FIOS OU PINOS PARAFUSOS OU HASTES METALICOS INTRAOSSEOS 250,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE PLACAS 300,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE GRANDES E MEDIAS ARTICULACOES 1.100,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE PROTESES DE SUBSTITUICAO DE PEQUENAS ARTICULACOES 600,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM ENXERTIA OU CIMENTO 1.300,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO RESSECCAO COM SUBSTITUICAO 1.800,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO COM DESLIZAMANTO 1.100,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO CURETAGEM OU RESSECCAO SIMPLES 1.000,0000 0, ,5000 0, , TUMOR OSSEO (RESSECCAO SEGMENTAR) 1.500,0000 0, ,0000 0, , TUMOR OSSEO RESSECCAO COM ARTRODESE E OU OSTEOSSINTESE 1.500,0000 0, ,0000 0, , IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO SUPERIOR 30,0000 0, , , , IMOBILIZACAO PROVISORIA DE MEMBRO INFERIOR 50,0000 0, , , , APARELHO GESSADO AXILOPALMAR OU PENDENTE 60,0000 0, , , , BOTA COM OU SEM SALTO 60,0000 0, , , , APARELHO GESSADO TIPO COLETE 80,0000 0, , , , APARELHO GESSADO TIPO COLAR 40,0000 0, , , , APARELHO GESSADO TIPO LUVA 40,0000 0, , , , APARELHO GESSADO MINERVA OU RISSER PARA ESCOLISE 200,0000 0, , , , APARELHO GESSADO TIPO VELPEAU 100,0000 0, , , , APARELHO GESSADO TORACO-BRANQUIAL 150,0000 0, , , , APARELHO GESSADO CRURO-PODALICO 80,0000 0, , , , APARELHO GESSADO EM DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET 80,0000 0, , , , HALO GESSO 250,0000 0, , , , APARELHO GESSADO INGUINO MALEOLAR 60,0000 0, , , , APARELHO GESSADO PELVIPODALICO 200,0000 0, , , , SPICA GESSADA 150,0000 0, , , , BIOPSIA ARTICULAR POR PUNCAO COM AGULHA 500,0000 0, , , , ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES 800,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO). QUANDO ORIENTADA POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 100,0000 0, , , , ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO OUTRAS ARTICULACOES 350,0000 0, ,5000 0, , ARTROSCOPIA P CIRURGIA 400,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE ENXERTO OSSEO 400,0000 0, ,5000 0, , IMOBILIZACOES NAO GESSADAS QUALQUER SEGMENTO 80,0000 0, , , , MANIPULACAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL 200,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA OSSEA 340,0000 0, , , , de 128

99 BIOPSIA OSSEA 340,0000 0, , , , PUNCAO EXTRA-ARTICULAR DIAGNOSTICA OU TERAPEUTICA (INFILTRACAO/AGULHAMENTO SECO). QUANDO ORIENTADA POR RX US TC E RM COBRAR CODIGO CORRESPONDENTE 100,0000 0, ,0000 0, , ARTROSCOPIA PARA DIAGNOSTICO COM OU SEM BIOPSIA SINOVIAL 800,0000 0, ,0000 0, , ARTRODIASTASE - TRATAMENTO CIRURGICO COM FIXADOR EXTERNO 960,0000 0, ,0000 0, , ARTRODESE (COM OU SEM ALONGAMENTO SIMULTANEO) COM FIXADOR EXTERNO 1.040,0000 0, ,0000 0, , LESOES MUSCULO TENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO 150,0000 0, ,0000 0, , ENXERTO OSSEO ILIACO 800,0000 0, ,0000 0, , PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CONSERVADOR 110,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO JOELHO - TODAS LESOES QUALQUER VIA DE ACESSO TECNICA E SUAS TRANPOSICOES TRATAMENTO CIRURGICO VIA ARTROSCOPICA NA ARTICULACAO DO OMBRO - QUALQUER TECNICA TRANSPOSICOES E/OU FIXACOES 1.725,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO PERINEAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO SUBFRENICO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , ANOMALIA ANORRETAL CORRECAO VIA SAGITAL POSTERIOR 1.800,0000 0, ,5000 0, , ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA ABDO PERINEAL 1.600,0000 0, ,5000 0, , ANOMALIA ANORRETAL TRATAMENTO CIRURGICO VIA PERINEAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , ANORETOMIOMECTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , APPLEPEEL TRATAMENTO CIRURGICO 1.350,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA DO COLON TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA DO DUODENO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA DO ESOFAGO COM FISTULA TRAQUEAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA DO ESOFAGO SEM FISTULA DUPLA ESTOMIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA JEJUNAL DISTAL OU ILEAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , ATRESIA DE VIAS BILIARES TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0, ,5000 0, , CISTO DE COLEDOCO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , CISTO MESENTERIO TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , COLOSTOMIA 500,0000 0, ,5000 0, , DERIVACAO PORTO SISTEMICA 3.000,0000 0, ,5000 0, , DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.450,0000 0, ,5000 0, , DESCONEXAO AZIGO-PORTAL COM ESPLENECTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE 800,0000 0, ,5000 0, , DUPLICACAO DO TUBO DIGESTIVO TRATAMENTO CIRURGICO 900,0000 0, ,5000 0, , ENTERECTOMIA 950,0000 0, ,5000 0, , ENTEROCOLITE NECROTIZANTE TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , de 128

100 ENTEROSTOMIA FECHAMENTO 950,0000 0, ,5000 0, , ESPORAO RETAL PLASTICA 550,0000 0, ,5000 0, , ESTENOSE ESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA 1.500,0000 0, ,5000 0, , FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA CERVICAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , FISTULA TRAQUEO ESOFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO VIA TORACICA 1.450,0000 0, ,5000 0, , GASTROSTOMIA COM SUTURA DE VARIZES 1.450,0000 0, ,5000 0, , GASTROSTOMIA EM RN OU LACTENTE 400,0000 0, ,5000 0, , GASTROSTOMIA PARA RETIRADA DE CE OU LESAO ISOLADA 400,0000 0, ,5000 0, , HIPOGLICEMIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , ILEO MECONIALTRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , INVAGINACAO INTESTINAL-RESSECCAO 950,0000 0, ,5000 0, , MA-ROTACAO INSTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , MEGACOLON CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , MEGAESOFAGO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , MEMBRANA ANTRAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , MEMBRANA DUODENAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , OBSTRUCAO POR BRIDAS TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , PANCREAS ANULAR TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , PERFURACAO DUODENAL OU DELGADO TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0, ,5000 0, , PILOROMIOTOMIA 550,0000 0, ,5000 0, , POLIPO RETAL RESSECCAO ENDO ANAL 150,0000 0, ,5000 0, , PROLAPSO RETAL ESCLEROSE 400,0000 0, ,5000 0, , PROLAPSO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM EXTERNA 750,0000 0, ,5000 0, , PSEUDO CISTO PANCREAS DRENAGEM INTERNA 1.100,0000 0, ,5000 0, , REFLUXO GASTRO ESOFAGICO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , SUBSTITUICAO ESOFAGICA COLON OU TUBO GASTRICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , FISTULECTOMIA PERINEAL 500,0000 0, ,0000 0, , CISTO MESENTERICO - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0, ,0000 0, , ENTERECTOMIA SEGMENTAR POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.150,0000 0, ,0000 0, , DIVERTICULO DE MECKEL EXERESE POR VIDEOLAPAROSCOPIA 1.000,0000 0, ,0000 0, , AMPLIACAO VESICAL CIRURGIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCOPICO 800,0000 0, ,5000 0, , CLITORIDOPLASTIA 950,0000 0, ,5000 0, , DUPLICACAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.200,0000 0, ,5000 0, , de 128

101 ESCROTO AGUDO TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , ESTENOSE DE JUNCAO PIELOURETERAL TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , EXTROFIA EM CLOACA TRATAMENTO CIRURGICO 2.000,0000 0, ,5000 0, , EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.500,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA DISTAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 550,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA PROXIMAL - TRATAMENTO EM 1 TEMPO 1.300,0000 0, ,5000 0, , HISTERECTOMIA ABDOMINAL 750,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA PARCIAL COM URETERECTOMIA 1.450,0000 0, ,5000 0, , NEO VAGINAL COLON DELGADO TUBO DE PELE 725,0000 0, ,5000 0, , PENIS CURVO CONGENITO 950,0000 0, ,5000 0, , PIELOPLASTIA NO LACTENTE 1.500,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE PENIS COM ENXERTO PLASTICA TOTAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA BILATERAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE URETERAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL 1.450,0000 0, ,5000 0, , SEIO UROGENITAL PLASTICA 800,0000 0, ,5000 0, , TRANSURETERO ANASTOMOSE 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETERO URETERO ANASTOMOSE 950,0000 0, ,5000 0, , URETROTOMIA ENDOSCOPICA 300,0000 0, ,5000 0, , CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESFAGICA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , CISTO PULMONAR CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM PLEURAL 150,0000 0, ,5000 0, , EVENTRACAO DIAFRAGMATICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0, ,5000 0, , HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA 1.500,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA POR MALFORMACAO PULMONAR 1.300,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO PLEURAL 80,0000 0, ,5000 0, , TU PAREDE TORACICA EXERESE 1.450,0000 0, ,5000 0, , DOENCA DE HODGKIN ESTADIAMENTO CIRURGICA 800,0000 0, ,5000 0, , HIGROMA CISTICO NO RN E LACTENTE 1.300,0000 0, ,5000 0, , NEUROBLASTOMA ABDOMINAL EXERESE 1.450,0000 0, ,5000 0, , NEUROBLASTOMA CERVICAL EXERESE 1.300,0000 0, ,5000 0, , TERATOMA CERVICAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , TERATOMA SACROCOCCIGEO EXERESE 950,0000 0, ,5000 0, , TORACOTOMIA COM BIOPSIA 950,0000 0, ,5000 0, , TU PARTES MOLES EXERESE 750,0000 0, ,5000 0, , TUMOR DA LINGUA TRATAMENTO CIRURGICO 100,0000 0, ,5000 0, , de 128

102 TUMOR DE TESTICULO RESSECCAO 1.000,0000 0, ,5000 0, , TUMOR MALIGNO DE TESTICULO NA CRIANCA 1.000,0000 0, ,5000 0, , TUMOR WILMS TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0, ,5000 0, , APENDICE PRE AURICULAR 550,0000 0, ,5000 0, , HERNIA INGUINAL ENCARCERADA TRATAMENTO CIRURGICO SEM RESSECCAO PRE ESCOLAR E ESCOLAR 800,0000 0, ,5000 0, , LAPAROTOMIA COM BIOPSIA 800,0000 0, ,5000 0, , ONFALOCELE GASTROSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PROTESE TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0, ,5000 0, , ONFALOCELE GASTROSQUISE SEGUNDO TEMPO TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , TORCICOLO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO 250,0000 0, ,5000 0, , HEMANGIOMAS PROFUNDOS TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , HERNIORRAFIA INGUINAL NO RN OU LACTENTE 960,0000 0, ,0000 0, , HERNIORRAFIA INGUINAL EM CRIANCA - UNILATERAL 960,0000 0, ,0000 0, , DISSECCAO DE VEIA PARA COLOCACAO DE CATETER CENTRAL NPP OU QT - NEONATAL OU PEDIATRICA BIOPSIA DE PELE MUCOSA TUMORES SUPERFICIAIS DE TECIDO CELULAR SUBCUTANEO GANGLIOS ETC ELETROCOAGULACAO FULGURACAO CAUTERIZACAO QUIMICA DE PEQUENAS LESOES DO TEGUMENTO CUTANEO GRUPOS 400,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, , , , ,0000 0, , , , ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA 550,0000 0, ,5000 0, , ENXERTOS LIVRES DA PELE LAMINADA INTERESSANDO MAIS UMA REGIAO TOPOGRAFICA 800,0000 0, ,5000 0, , ENXERTO COMPOSTO 600,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO E SUTURA LESOES CIRCULARES COM ROTACAO DE RETALHOS 450,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES ATE 5 LESOES 150,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA EM Z 400,0000 0, , , , EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIO MAS LINFAGIOMAS OU NEVUS GRUPOS DE ATE 5 LESOES Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 250,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO DE TECIDO DESVITALIZADO 250,0000 0, , , , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ENXERTOS CUTANEOS 500,0000 0, ,5000 0, , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS CUTANEOS 550,0000 0, ,5000 0, , EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES ESCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MUSCULARES EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOS MIOCUTANEOS EXTENSOS FERIMENTOS CICATRIZES OU TUMORES EXCISAO E RETALHOS MIOCUTANEOS CRUZADAS PRIMEIRO ESTAGIO 700,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE CISTODERMOIDE 200,0000 0, , , , EXERESE DE CISTO SEBACEO 150,0000 0, , , , de 128

103 EXERESE DE CISTO SEBACEO 150,0000 0, , , , EXERESE DE LIPOMAS 150,0000 0, , , , EXERESE DE CALO 100,0000 0, , , , HOMOENXERTIA ATO CIRURGICO PRE E POS OPERATORIO RELATIVOS AO DOADOR 250,0000 0, ,5000 0, , INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO CELULITE FOLICULITE FLEIMAOANTRAZ ADENITE 100,0000 0, , , , SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS INTERESSANDO MAIS QUE UMA REGIAO TOPOGRAFICA COM OU SEM DEBRIMENTO 500,0000 0, ,5000 0, , SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIMENTO 100,0000 0, , , , TRANSECCAO DE RETALHOS 250,0000 0, , , , TRANSFERENCIA INTERMEDIARIA DE RETALHOS 500,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZACAO 1.800,0000 0, ,5000 0, , INFILTRACOES DE ALTERACOES CICATRICIAIS E HEMANGIOMAS (POR SESSAO) 80,0000 0, , , , CORRECAO DE TUMORES CICATRIZ OU FERIMENTOS COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS CORR DE TUMORES CICATRIZES FERIM C EMPR DE RETALHOS MUSCULOCUTANEOS MUSC OU PREVIA EXPAN P EST 500,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , SESSAO DE EXPANSAO INJECAO INFLANDO O EXPANSOR 60,0000 0, , , , CORRECAO DE FISTULA CUTANEA 80,0000 0, , , , DERMOBRASAO DE LESOES CUTANEAS 300,0000 0, , , , EXTENSOS FERIMENTOS CICATR OU TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO FASICOCUTANEO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 700,0000 0, ,5000 0, , CURATIVO PEQUENO 0,0000 0, ,5000 6,0000 6, CURATIVO MEDIO 0,0000 0, ,5000 9,0000 9, CURATIVO GRANDE 0,0000 0, , , , CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIAO) 540,0000 0, ,0000 0, , Tumor de partes moles exceto pele e TCSC- exerese 400,0000 0, ,0000 0, , FISTULA OROMAXILAR TRATAMENTO CIRURGICO 650,0000 0, ,5000 0, , FISTULA ORONASAL TRATAMENTO CIRURGICO 450,0000 0, ,5000 0, , PALATOPLASTIA COMPLETA 1.100,0000 0, ,5000 0, , PALATOPLASTIA C ENXERTO OSSEO 1.100,0000 0, ,5000 0, , PALATOPLASTIA C RETALHO FARINGEO 1.300,0000 0, ,5000 0, , PALATOPLASTIA PARCIAL 950,0000 0, ,5000 0, , PALATOLABIOPLASTIA UNILATERAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , PERDA DE SUBSTANCIA EM TODA ESPESSURA REPARACAO 550,0000 0, ,5000 0, , PERDA DE SUBSTANCIA ROTACAO DE RETALHO MUCOSA 450,0000 0, ,5000 0, , PLASTICA TRANSPLATINA P ATRESIA COANAL 950,0000 0, ,5000 0, , PLASTICA DO CANAL DE STENON 550,0000 0, ,5000 0, , de 128

104 PALATOPLASTIA COM RETALHO DE LINGUA 950,0000 0, ,5000 0, , PALATOPLASTIA COM RETALHO MIOMUCOSO 950,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMOR E SUTURA 550,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMOR E SUTURA E ROTACAO DE RETALHO 800,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMOR E ENXERTO DE PELE MUCOSA 800,0000 0, ,5000 0, , ALOPECIA PARCIAL EXCISAO E SUTURA 300,0000 0, ,5000 0, , ALOPECIA PARCIAL ROTACAO CUTANEA 550,0000 0, ,5000 0, , ALOPECIA PARCIAL ROTACAO DE UM OU MAIS DE UM RETALHO CUTANEO PILOSO 800,0000 0, ,5000 0, , ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ENXERTO DE PELE 400,0000 0, ,5000 0, , ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EXCISAO E ROTACAO DE RETALHOCUTANEO PILOSO MAIS ENXERTIADE PELE ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E ROTACAO DE RETALHO CUTANEO PILOSO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E COBERTURA C RETALHO CUTANEO A DISTANCIA C OU S ENXERTIA DE PELE 700,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , CISTO ANGIOMAS NEVUS E TUMORES EM COURO CABELUDO EXCISAO E SUTURA 300,0000 0, , , , ESCALPO PARCIAL 700,0000 0, ,5000 0, , ESCALPO TOTAL 950,0000 0, ,5000 0, , ALOPECIA CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS P EST 700,0000 0, ,5000 0, , TUMORES CORRECAO COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO 700,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO COM RETALHOS DE GALEA APONEUROTICA 700,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE SEQUELAS DE ALOPECIA TRAUMATICA COM MICROENXERTOS PILOSOS (POR REGIAO) 660,0000 0, ,0000 0, , MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL S ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , MANDIBULECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO E RINOTOMIA LATERAL 1.625,0000 0, ,5000 0, , PARALISIA FACIAL SUSPENSAO DE HEMIFACE TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , HEMIATROFIA FACIAL CORRECAO COM ENXERTO DE GORDURA 550,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE TUMORES CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR SEM NEUROTIZACAO PARALISIA FACIAL REAMINACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORAL COM NEUROTIZACAO Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE PARALISIA FACIAL REANIMACAO COM MUSCULO TEMPORAL REGIAO ORBICULAR E ORAL C NEUROTIZ 500,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO COM RETALHOS AXIAIS SUPRA ORBITAIS E SUPRA TROCELARES 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL 950,0000 0, ,5000 0, , de 128

105 RECONSTRUCAO COM RETALHO AXIAL DA ARTERIA TEMP SUPERFICIAL 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO C RETALHOS EM VY DE PEDICULO SUBARTERIAL 400,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO C ROTACAO DO MUSCULO TEMPORAL 950,0000 0, ,5000 0, , ELEFANTIASE PENOESCROTAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , EPISPADIA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA TRAT CIRUR EM 1SO TEMPO 950,0000 0, ,5000 0, , HIPERTROFIA DE PEQUENOS LABIOSCORRECAO CIRURGICA 200,0000 0, ,5000 0, , NEOCOLPOPLASTIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , NEOFALOPLASTIA C RETALHO CONVENCIONAL TUBOS 1.200,0000 0, ,5000 0, , PERDA CUTANEA PENOESCROTAL 900,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE TUMORES BENIGNOS DA VULVA 300,0000 0, ,5000 0, , NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO PRIMEIRO TEMPO 1.300,0000 0, ,5000 0, , NEOFALOPLASTIA COM RETALHO INGUINAL PEDICULADO C RESCONSTRUCAO URETRAL PRIMEIRO TEMPO 1.400,0000 0, ,5000 0, , SEGUNDO TEMPO NEOFALOPLASTIA SECCAO PEDICULO 350,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO BOLSA ESCROTAL COM RETALHO INGUINAL PEDICUL PRIMEIRO TEMPO 1.300,0000 0, ,5000 0, , SEGUNDO TEMPO RECONSTRUCAO ESCROTAL SECCAO PEDICULO 350,0000 0, ,5000 0, , EXCISAO PARCIAL DE LABIOS COM ENXERTIA LIVRE 550,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVOLABIAL 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA MACROSTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA MICROSTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA FISSURA LABIAL UNI OU BILATERAL POR ESTAGIO 800,0000 0, ,5000 0, , CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DO COTOVELO OU PUNHO 700,0000 0, ,5000 0, , CURA CIRURGICA DA RETRACAO CICATRICIAL DA REGIAO POPLITEA 900,0000 0, ,5000 0, , LINFEDEMA ELEFANTIASE DOS MEMBROS INFERIORES POR TEMPO 900,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA ULCERA DA PERNA 600,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGENITAS 550,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE RETRACAO DO COTOVELO PUNHO REGIAO POPLITEA TORNOZELO COM AUX DE EXPAN POR ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE LIPODISTROFIA BRAQUIAL CRURAL OU TROCANTERIANA 2.740,0000 0, ,5000 0, , ESCARAS OU ULCERAS CORRECAO C RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.100,0000 0, ,5000 0, , ESCARAS OU ULCERA CORRECAO C RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 900,0000 0, ,5000 0, , EXERESE UNGUEAL 100,0000 0, , , , CIRURGIA POLICIZACAO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO 550,0000 0, ,5000 0, , SUTURA E REPARACAO DE PERDA DE SUBSTANCIA DA MAO 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DA MAO 900,0000 0, ,5000 0, , de 128

106 TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA ARTICULADA 450,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA 100,0000 0, , , , TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACAO INTERDIGITAL 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 2 ESPACOS INTERDIGITAIS 800,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA SIMPLES COM EMPREGO DE EXPANSOR POR ESTAGIO TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA MULTIPLA COM EMPREGO DO EXPANSOR POR ESTAGIO 800,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0, , , , REPARACOES CUTANEAS C RETALHO ILHADO ANTEBRAQUIAL INVERTIDO 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DO POLEGAR C RETALHO ILHADO OSTEOCUTANEO COMPATIBILIZADOR ANTEBRAQUIAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , ALONGAMENTO DA COLUMELA 550,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE PERFURACAO DE SEPTO NASAL 500,0000 0, ,5000 0, , RINOPLASTIA REPARADORA NAO ESTETICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO SUBMUCOSA DO SEPTO NASAL 700,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO PARCIAL DO NARIZ 800,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DO NARIZ 1.100,0000 0, ,5000 0, , TRATCIR DE ATRESIA NARINARIA 550,0000 0, ,5000 0, , TRATCIRUR REPARADOR DE NARIZEM SELA 800,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE RINOFIMA 550,0000 0, ,5000 0, , RINOSSEPTOPLASTIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RETALHO FRONTAL EXPANDIDO PRIMEIRO ESTAGIO 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE NARIZ COM RET FRONTAL SEGUNDO ESTAGIO ROTACAO 1.100,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURA DE OSSOS (NASAIS) 420,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE DEFORMIDADE NASAL CONGENITA 1.200,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO DE DEFORMIDADE TRAUMATICA NASAL TARDIA 1.100,0000 0, ,0000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO 400,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO 550,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE PTOSE PALPEBRAL 450,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE SIMBLEFARO 400,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO OU ECTROPIO 400,0000 0, ,5000 0, , EPILACAO DE CILIOS DIADERMOCOAGULACAO 150,0000 0, , , , PLASTICA DE CONJUNTIVA 400,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO PARCIAL DA CAVIDADE ORBITARIA 550,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DE CAVIDADE ORBITARIA 950,0000 0, ,5000 0, , de 128

107 RECONSTRUCAO PARCIAL DA PALPEBRA 550,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DA PALPEBRA 1.100,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DE SUPERCILIOS 1.100,0000 0, ,5000 0, , TARSORRAFIA 120,0000 0, , , , CORRECAO CIRURGICA DE FISSURA PALPEBRAL 400,0000 0, , , , RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR 800,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA CAVIDADE ORBITARIA COM RETALHO MUSCULAR EXPANDIDO POR ESTAGIO 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA HELIX DA ORELHA 600,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA 600,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA MULTIPLOS ESTAGIOS POR ESTAGIO 800,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA UM ESTAGIO 1.450,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA ORELHA RETOQUES 200,0000 0, , , , TRATAMENTO CIRURGICO DE SINUS PRE AURICULAR 300,0000 0, ,5000 0, , OUTROS DEFEITOS CONGENITOS QUE NAO A MICROTIA 1.370,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DA ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS PRIMEIRO ESTAGIO COLOC DO EXPANSOR RECOSNTRUCAO TOTAL DE ORELHA COM AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS SEGUNDO ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , EXERESE UNGUEAL 100,0000 0, , , , HIPERQUERATOSE PLANTAR 350,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMENTIMENTO TENDINOSO 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE LINFEDEMA AO NIVEL DO PE 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE GIGANTISMO AO NIVEL DO PE 900,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE POLIDACTILIA ARTICULADA 400,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA POLIDACTILIA NAO ARTICULADA 150,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA UM ESPACO INTERDIGITAL 550,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA SINDACTILIA MULTIPLA 800,0000 0, ,5000 0, , CANTOPLASTIA UNGUEAL 120,0000 0, , , , EXERESE DE CISTO BRANQUIAL 550,0000 0, ,5000 0, , FERIMENTOS E TUMORES C ENXERTIA CUTANEA 550,0000 0, ,5000 0, , FERIMENTOS E TUMORES EXCISAO RETALHO CUTANEO 700,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL CORRECAO EM UM ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RETRACAO CICATRICIAL VARIOS ESTAGIOS POR ESTAGIO 750,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA COM RETALHO CUTANEO 700,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA POR APROXIMACAO DE BORDAS 300,0000 0, ,5000 0, , de 128

108 TRATAMENTO CIRURGICO DE TORCICOLO CONGENITO 700,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE RETRACAO CERVICAL COM O AUXILIO DE EXPANSORES DE TECIDOS POS ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE ESOFAGO CERVICAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.300,0000 0, ,5000 0, , CURA CIRURGICA DE RETRACAO CICATRICIAL DA AXILA 950,0000 0, ,5000 0, , DERMOLIPECTOMIA (PLASTICA) ABDOMINAL NAO ESTETICA 2.740,0000 0, ,5000 0, , EXERESE E PLASTICA DE CISTO SACRO COCCIGEO 550,0000 0, ,5000 0, , INVERSAO DE MAMILO POR MAMILO 300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA MAMA 1.450,0000 0, ,5000 0, , CORRECAO DE RETRACAO AXILAR COM AUXILIO DE EXPANSORES POR ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS MIOCUTANEOS OU MUSCULARES 1.300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE ESCARAS COM RETALHOS CUTANEOS LOCAIS 700,0000 0, ,5000 0, , CURA CIRURGICA DE RETALHOS MUSCULARES 1.300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO MAMARIA COM O EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDOS POR ESTAGIO 1.100,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO MAMARIA COM O AUXILIO DO EXPANSOR PERMANENTE 1.300,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DA VALVULA APOS COLOCACAO DE EXPANSOR PERMANENTE 150,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO MAMARIA UNILATERAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 1.750,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS CUTANEOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA PAREDE TORACICA COM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTANEOS 1.300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA REGIAO EXTERNAL COM RETALHOS BILATERAIS MUSCULARES 2.000,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTANEO 2.000,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DE PLACA AREOLOMAMILAR 300,0000 0, ,5000 0, , DESCOMPRESSAO DE ORBITA 950,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DOS OSSOS NASAIS REDUCAO INCRUENTA E GESSO 200,0000 0, , , , FRATURA DOS OSSOS NASAES REDUCAO CIRURGICA E GESSO 350,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO MALAR REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 350,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO MALAR REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 450,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ARCO ZIGOMATICO REDUCAO INSTRUMENTAL SEM FIXACAO 250,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ARCO ZICOMATICO REDUCAO CIRURGICA COM FIXACAO 450,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE ORBITA REDUCAO CIRURGICA E ENXERTO OSSEO 900,0000 0, ,5000 0, , FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITARIO UNILATERAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO CORONARIANO 700,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO SEIO FRONTAL REDUCAO E FIXACAO POR ACESSO FRONTAL 400,0000 0, ,5000 0, , FRATURA FAVORAVEL SIMPLES DE MANDIBULA DE CONTENSAO E BLOQUEIO INTERMAXILAR Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 300,0000 0, ,5000 0, , de 128

109 FRATURA SIMPLES DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURAS COMPLEXAS DE MANDIBULA REDUCAO CIRUR C FIXACAO OSSEA E EVENTUAL BLOQUEIO INTERMAXILAR 700,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , FRATURAS ALVEOLARES FIXACAO COM APARELHO DE CONTENCAO 150,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DE MAXILA TIPO LEFORT I E II REDUCAO APLICACAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMATICO MAXILAR C BLOQUE FRATURA MAXILATIPO LEFORT III REDUCAO E APLICACAO DE LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR C BLOQUEIO INTERMAXIL FRATURA LEFORT I FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA E LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL FRATURA LEFORT II FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO E BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUA FRATURA LEFORT III FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E BLOQUEIO INTER FRATURA MULTIPLAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE OSSEA LEVANTAMENTO CRANIOMAXI FRATURAS COMPLEXAS DO TERCO MEDIO DA FACE FIXACAO CIRURGICA C SINTESE LEVANTAMENTO CRANIOMAXILAR E Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 400,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DOS MEIOS DE FIXACAO 80,0000 0, , , , ARTROPLASTIA PARA LUXACAO RECIDIVANTE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 900,0000 0, ,5000 0, , OSTEOPLASTIA PARA PROGNATISMO OU MICROGNATISMO 950,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIAS ALVEOLO PALATINAS 500,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIAS SGMENTARES DA MAXILA OU MALAR 700,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I 700,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II 1.200,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III EXTRA CRANEANA 1.400,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIAS CRANIO-MAXILARES COMPLEXAS 2.000,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO SIMPLES DA LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR C FIXACAO INTERMAXILAR 300,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO PARCIAL DA MANDIBULA C ENXERTO OSSEO 950,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DA MANDIBULA C PROTESE E OU ENXETO OSSEO 1.450,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA ANQUILOSE DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 700,0000 0, ,5000 0, , TRANSLOCACAO ETMOIDO-ORBITARIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO 2.500,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO DE LUXACAO DA ARTICULACAO TEMPOROMANDIBULAR 300,0000 0, ,0000 0, , OSTEOPLASTIAS DE ETMOIDO ORBITARIAS 1.400,0000 0, ,5000 0, , OSTEOPLASTIAS DA MANDIBULA 1.200,0000 0, ,5000 0, , de 128

110 OSTEOPLASTIAS DO MALAR E ARCO ZIGOMATICO 600,0000 0, ,5000 0, , OSTEOPLASTIAS DA ORBITA 1.400,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL UMA UT 400,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL DUAS UT 600,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL TRES UT 800,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL QUATRO UT 1.000,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL CINCO UT 1.200,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SEIS UT 1.400,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL SETE UT 1.600,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ATEND INTEGRAL OITO UT 1.800,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE UMA UT 500,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE DUAS UT 650,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE TRES UT 800,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE QUATRO UT 850,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE CINCO UT 950,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SEIS UT 1.000,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE SETE UT 1.000,0000 0, ,5000 0, , QUEIMADURA ENXERPATIA DE PELE OITO OU MAIS UT 1.200,0000 0, ,5000 0, , CURATIVO DE QUEIMADO 01 UT 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 02 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 03 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 04 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 05 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 06 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 07 UTS 100,0000 0, , , , CURATIVO DE QUEIMADO 08 UTS OU MAIS 100,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 1 UT 400,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 2 UTS 600,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 3 UTS 800,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 4 UTS 1.000,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 5 UTS 1.200,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 6 UTS 1.400,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 7 UTS 1.600,0000 0, , , , DEBRIDAMENTO QUEIMADO 8 UTS OU MAIS 1.800,0000 0, , , , LESAO NAO QUEIMADO - CURATIVO 100,0000 0, , , , de 128

111 LESAO NAO QUEIMADO - DEBRIDAMENTO 400,0000 0, , , , CURATIVO DE PEQUENO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0, ,5000 0, , CURATIVO DE MEDIO QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0, ,5000 0, , CURATIVO DE GRANDE QUEIMADO/HOSPITALAR 100,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE PULMAO POR ASPIRACAO POR AGULHA 300,0000 0, , , , BIOPSIA DE PULMAO A CEU ABERTO 950,0000 0, ,5000 0, , BULECTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , DECORTICAO PULMONAR 1.100,0000 0, ,5000 0, , FISTULA BRONQUICA COM REAMPUTACAO DE COTO 1.500,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA RADICAL ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GANGLIOS DO MEDIASTINO E PERIHILARES 2.000,0000 0, ,5000 0, , PNEUMONECTOMIA STANDARD 1.300,0000 0, ,5000 0, , PNEUMONECTOMIA RADICAL ALARGADA INTRAPERICARDIA C ESVAZIAMENTO GANGLIONAR MEDIASTINO E PERIHILARES PNEUMOTOMIA COM RESSECCAO COSTAL PARA DRENAGEM CAVITARIA DE ABSCESSO CAVERNA TUBERCULOSA 2.000,0000 0, ,5000 0, , ,0000 0, ,5000 0, , PNEUMOTORAX POR SESSAO 200,0000 0, ,5000 0, , PNEUMOPERITONIO POR SESSAO 200,0000 0, ,5000 0, , PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZACAO 2.000,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO EM CUNHA 950,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA A ANASTOMOSE BRONQUICA BRONCOPLASTIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR PNEUMOTOMIA 950,0000 0, ,5000 0, , SEGMENTECTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE 1.100,0000 0, ,5000 0, , LOBECTOMIA POR MAL FORMACAO PULMONAR 650,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM DE ABSCESSO PULMONAR OU MEDIASTINAL 600,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR 600,0000 0, ,0000 0, , DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 800,0000 0, ,0000 0, , DECORTICACAO PULMONAR POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0, ,0000 0, , METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TECNICA) 1.600,0000 0, ,0000 0, , METASTASECTOMIA PULMONAR UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.800,0000 0, ,0000 0, , SEGMENTECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , LIGADURA DE ARTERIAS BRONQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE HEMOPTISE Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 1.500,0000 0, ,0000 0, , de 128

112 BIOPSIA DE PLEURA COM AGULHA 200,0000 0, , , , DRENAGEM PLEURAL TORACOCENTESE 200,0000 0, , , , FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM TUBULAR FECHADA DE TORAX FECHADO 550,0000 0, ,5000 0, , PLEUROSCOPIA E BIOPSIA 800,0000 0, ,5000 0, , PLEUROSCOPIA COM PLEURODESE OU BIOPSIA 950,0000 0, ,5000 0, , PLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , PLEURECTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , TUMOR DE PLEURA RESSECCAO 1.100,0000 0, ,5000 0, , PLEURODESE 200,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORACICO 150,0000 0, , , , LAVAGEM COM REPLECAO PLEURAL PARA EMPIEMA CRONICO 800,0000 0, ,5000 0, , PLEUROSTOMIA (ABERTA) 1.300,0000 0, ,0000 0, , BULECTOMIA UNILATERAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2.200,0000 0, ,0000 0, , TENDA PLEURAL 960,0000 0, ,0000 0, , TENDA PLEURAL POR VIDEO 1.100,0000 0, ,0000 0, , PLEURODESE POR VIDEO 1.020,0000 0, ,0000 0, , PLEUROSCOPIA POR VIDEO COM OU SEM BIOPSIA 1.000,0000 0, ,0000 0, , PLEURECTOMIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.300,0000 0, ,0000 0, , TUMOR DA PLEURA LOCALIZADO - RESSECCAO POR VIDEO 1.900,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , TRATAMENTO OPERATORIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL POR VIDEO 1.700,0000 0, ,0000 0, , PUNCAO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRACAO 200,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM CERVICAL 1.100,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSTOMIA CERVICAL 400,0000 0, ,5000 0, , TUMOR DE TRAQUEIA RESSECCAO COM TRAQUEOPLASTIA OU ANASTOMOSE 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOPLASTIA COM ABORDAGEM TORACICA 1.800,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOPLASTIA CERVICO-TORACICA 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOPLASTIA SUBGLOTICA 1.800,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO DE MOLDE TRAQUEAL OU BRONQUICO 500,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO DE PROTESE TRAQUEAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , TRAQUEOSTOMIA POR PUNCAO PERCUTANEA 400,0000 0, ,0000 0, , TROCA DE PROTESE TRAQUEO-ESOFAGICA 260,0000 0, ,0000 0, , TRAQUEOTOMIA OU FECHAMENTO CIRURGICO 300,0000 0, ,0000 0, , de 128

113 FECHAMENTO DE FISTULA TRAQUEO-CUTANEA 1.100,0000 0, ,0000 0, , ALARGAMENTO DE TRAQUEOSTOMIA 420,0000 0, ,0000 0, , TRAQUEOSTOMIA COM COLOCACAO DE ORTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRONQUICA POR VIA CERVICAL 1.040,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR TRAQUEAL POR VIDEOTORACOSCOPIA 2.400,0000 0, ,0000 0, , TRAQUEORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 720,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO CARINAL (TRAQUEOBRONQUICA) 2.200,0000 0, ,0000 0, , MUCOSECTOMIA 1.200,0000 0, ,0000 0, , BRONCOGRAFIA POR PUNCAO OU ENTUBACAO TRAQUEAL 250,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO POR BRONCOTOMIA 1.000,0000 0, ,5000 0, , BRONCOPLASTIA SEM RESSECCAO PULMONAR 1.500,0000 0, ,5000 0, , BRONCOPLASTIA E/OU ARTERIOPLASTIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA 1.200,0000 0, ,0000 0, , BRONCOTOMIA E/OU BRONCORRAFIA POR VIDEOTORACOSCOPIA 1.400,0000 0, ,0000 0, , COLOCACAO DE MOLDE BRONQUICO POR TORACOTOMIA 1.700,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DO TIMO POR MEDIASTINOTOMIA 600,0000 0, ,5000 0, , BOCIO INTRATORACICORESSECCAO QUALQUER VIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM 800,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOSCOPIA E BIOPSIA 700,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL 900,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL 800,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSAO E DERIVACAO VENOATRIAL COM OU SEM CEC 1.500,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DO MEDIASTINO 1.400,0000 0, ,5000 0, , TIMECTOMIA POR VIA TRANSESTERNAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILACAO E IRRIGACAO COM DRENAGEM Tabela de Procedimentos IPASGO SAÚDE 800,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACOTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM DO MEDIASTINO VIA TORACICA POSTERIOR EXTRAPLEURAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL POR VIDEO 1.200,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE TUMOR DO MEDIASTINO POR VIDEO 840,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL 1.200,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL POR VIDEO 1.400,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DE TUMOR DE MEDIASTINO POR VIDEO 1.600,0000 0, ,0000 0, , TIMECTOMIA POR VIDEO 2.200,0000 0, ,0000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO 1.200,0000 0, ,0000 0, , LIGADURA DO DUCTO-TORACICO (QUALQUER VIA) 1.500,0000 0, ,0000 0, , de 128

114 VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPEUTICA POR TORACOTOMIA 1.500,0000 0, ,0000 0, , CISTO OU DUPLICACAO BRONQUICA OU ESOFAGICA - TRATAMENTO CIRURGICO POR VIDEO 2.200,0000 0, ,0000 0, , MEDIASTINOTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR POR VIDEO 1.600,0000 0, ,0000 0, , COSTECTOMIA 350,0000 0, ,5000 0, , COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA 2.000,0000 0, ,5000 0, , ESTERNECTOMIA COM OU SEM PROTESE 1.200,0000 0, ,5000 0, , DEFEITO DO TORAX CORRECAO DE PECTUS 1.450,0000 0, ,5000 0, , TORACECTOMIA E RECONSTRUCAO C OU S PROTESE 1.300,0000 0, ,5000 0, , TORACOCENTESE PUNCAO PLEURAL 200,0000 0, , , , TORACOPLASTIA QUALQUER TECNICA 1.000,0000 0, ,5000 0, , TORACOSTOMIA EXPLORADORA 1.000,0000 0, ,5000 0, , TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA 700,0000 0, ,5000 0, , TORACOCOSPIA COM BIOPSIA OU PLEURODESE 800,0000 0, ,5000 0, , TORACOTOMIA BILATERAL 1.000,0000 0, ,5000 0, , TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA SIMPLES 950,0000 0, ,5000 0, , TRAUMATISMO TORACICO TORACOTOMIA COM INTERVENCAO SOBRE VISCERA 1.100,0000 0, ,5000 0, , TORACOTOMIA PARA ACESSO A PROCEDIMENTO ORTOPEDICO 950,0000 0, ,5000 0, , TORACOSTOMIA COM DRENAGEM FECHADA 600,0000 0, ,5000 0, , RESSUTURA DA DEISCENCIA DE ESTERNO APOS ESTERNOTOMIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORACICA EXCETO IMPLANTE MAMARIO (PLANOS PROFUNDOS - EXCLUI PELE E TCSC) 660,0000 0, ,0000 0, , MOBILIZACAO DE RETALHOS MUSCULARES OU DO OMENTO 1.500,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA LATERAL 1.020,0000 0, ,0000 0, , RESSECCAO DO LINFONODO SENTINELA / TORACICA MEDIAL 1.040,0000 0, ,0000 0, , POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA) 1.080,0000 0, ,0000 0, , CISTOSCOPIA E OU URETROSCOPIA COM OU SEM BIOPSIA 260,0000 0, , , , CATETERISMO URETERAL UNILAT 260,0000 0, , , , CATETERISMO URETERAL BILATERAL 350,0000 0, , , , UROFLUXOMETRIA 140,0000 0, , , , URETEROSCOPIA SEMI RIGIDA OU FLEXIVEL UNILATERAL 450,0000 0, ,5000 0, , URODINAMICA COMPLETA 400,0000 0, , , , DOPPLERMETRIA PENIANA 60,0000 0, , , , TESTE DE ERECAO PENIANA FARMACOLOGICAMENTE INDUZIDO 80,0000 0, , , , PRESSAO ARTERIAL PENIANA 60,0000 0, , , , CATETERISMO VESICAL EVACUADOR 50,0000 0, , , , CAUTERIZACAO VESICAL 130,0000 0, , , , de 128

115 CAUTERIZACAO VESICAL 130,0000 0, , , , DILATACAO URETRAL SESSAO 100,0000 0, , , , INSTILACAO VESICAL OU URETRAL 130,0000 0, , , , ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL DRENAGEM 400,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA RENAL CIRURGICA 400,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA RENAL POR PUNCAO 200,0000 0, ,5000 0, , CISTOS RENAIS MARSUPIALIZACAO 550,0000 0, ,5000 0, , FISTULA PIELOCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , LOMBOTOMIA EXPLORADORA 650,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA PARCIAL 950,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA TOTAL 800,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA BILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO 1.300,0000 0, ,5000 0, , NEFROLITOTOMIA ANATROFICA ALARGADA 1.500,0000 0, ,5000 0, , NEFROLITOTOMIA SIMPLES 1.000,0000 0, ,5000 0, , NEFRORRAFIA TRAUMA 950,0000 0, ,5000 0, , NEFROPEXIA 550,0000 0, ,5000 0, , NEFROSTOMIA CIRURGICA 650,0000 0, ,5000 0, , NEFROSTOMIA PERCUTANEA 400,0000 0, , , , NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , NEFROURETERECTOMIA COM RESSECCAO VESICAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , PIELOLITOTOMIA 900,0000 0, ,5000 0, , PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATROFICA 1.100,0000 0, ,5000 0, , PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES 950,0000 0, ,5000 0, , PIELOSTOMIA 550,0000 0, ,5000 0, , PIELOPLASTIA ABERTA 950,0000 0, ,5000 0, , REVASCULARIZACAO RENAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , SINFISIOTOMIA RIM EM FERRADURA 800,0000 0, ,5000 0, , TRANSPLANTE RENAL RECEPTOR 3.500,0000 0, ,5000 0, , TUMORES RETROPERITONAIS MALIGNOS INCLUSIVE RENAIS EXERESE 1.500,0000 0, ,5000 0, , TUMOR RENAL BENIGNO EXERESE 800,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DA FISTULA PIELOINTESTINAL 800,0000 0, ,5000 0, , ABCESSO PERIRRENAL DRENAGEM PERCUTANEA 250,0000 0, ,5000 0, , ABCESSO RENAL DRENAGEM CIRURGICA 600,0000 0, ,5000 0, , ABCESSO RENAL DRENAGEM PERCUTANEA 500,0000 0, ,5000 0, , ANGIOPLASTIA RENAL A CEU ABERTO 1.500,0000 0, ,5000 0, , de 128

116 CISTO RENAL ESCLEROTERAPIA PERCUTANEA 200,0000 0, , , , CISTO DE SUPRARRENAL CURA CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA RADICAL POR TUMOR MALIGNO 1.600,0000 0, ,5000 0, , NEFROLITOTOMIA TRANS NEFROSCOPICA 2.000,0000 0, ,5000 0, , NEFROLITOTOMIA TRANS URETEROSCOPICAS 2.000,0000 0, ,5000 0, , NEFROLITOTRIPSIA PERCUTANEA UNILATERAL (MEC EH US OU LASER) 2.500,0000 0, ,5000 0, , PIELOPLASTIA TRANSNEFROSCOPIA 1.150,0000 0, ,5000 0, , PIELOPLASTIA TRANSURETEROSCOPICA 1.150,0000 0, ,5000 0, , SUPRARRENALECTOMIA ABERTA 1.200,0000 0, ,5000 0, , SUPRARRENALECTOMIA TOTAL 1.450,0000 0, ,5000 0, , ENDOPIELOTOMIA UNILATERAL 1.050,0000 0, ,0000 0, , PIELOPLASTIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.150,0000 0, ,0000 0, , AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL 3.000,0000 0, ,0000 0, , SUPRARRENALECTOMIA LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , NEFRECTOMIA PARCIAL LAPAROSCOPICA UNILATERAL 1.150,0000 0, ,5000 0, , NEFRECTOMIA PARCIAL POR TUMOR MALIGNO 1.900,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DE URETER 300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA ENDOSCOPICA ESCOVADELA 400,0000 0, , , , DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL 250,0000 0, ,5000 0, , DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO BILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , DILATACAO ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , DILATACAO ENDOSCOPICA BILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETERO VAGINAL UNILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETERO VAGINAL BILATERAL TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETERO INTESTINAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.100,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETEROCUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , MEATOTOMIA ENDOSCOPICA UNILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , MEATOTOMIA ENDOSCOPICA BILATERAL 450,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA ENDOSCOPICA DE CALCULO DE URETER 700,0000 0, ,5000 0, , URETEROCELE UNILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 400,0000 0, ,5000 0, , URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO A CEU ABERTO 550,0000 0, ,5000 0, , URETEROCELE - TRATAMENTO ENDOSCOPICO 400,0000 0, ,5000 0, , URETEROCELE BILATERAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0, ,5000 0, , URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL 700,0000 0, ,5000 0, , URETEROCISTONEOSTOMIA BILATERAL 950,0000 0, ,5000 0, , de 128

117 URETERECTOMIA 800,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROPLASTIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE URETEROINTESTINAL - UNI OU BILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETROENTEROSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROILEOSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROSTOMIA CUTANEABILATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROSTOMIA CUTANEA UNILATERAL 700,0000 0, ,5000 0, , URETEROPLASTIA CUTANEA BILATERAL 950,0000 0, ,5000 0, , URETEROPLASTIA 950,0000 0, ,5000 0, , URETEROLITOTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROCISTOSTOMIA BILATERAL 1.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROURETEROSTOMIA 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA 1.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROURETEROSTOMIA CUTANEA 950,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROSTOMIA CUTANEA COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROSTOMIA URETRAL COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROENTEROSTOMIA RETAL COM RESERVATORIO CONTINENTE 2.500,0000 0, ,5000 0, , URETEROLITOTOMIA TRANSURETEROSCOPICA 1.450,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO CIRURGICA DE DUPLO J UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , URETEROLISE 700,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRA OU INTRAVESICAL - UNILATERAL 800,0000 0, ,5000 0, , URETEROTOMIA CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , URETEROTOMIA TRANSNEFROSCOPICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , URETEROTOMIA INTERNA URETEROSCOPICA FLEXIVEL UNILATERAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO ENDOSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 500,0000 0, ,5000 0, , URETERORRENOLITOTRIPSIA SEMI-RIGIDA UNILATERAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXIVEL A LASER UNILATERAL 2.000,0000 0, ,5000 0, , COLOCACAO NEFROSCOPICA DE DUPLO J UNILATERAL 500,0000 0, ,0000 0, , CORRECAO LAPAROSCOPICA DE REFLUXO VESICO-URETERAL UNILATERAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , REIMPLANTE URETERO-VESICAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , REIMPLANTE URETEROINTESTINAL LAPAROSCOPICO UNILATERAL 1.500,0000 0, ,0000 0, , URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL 1.100,0000 0, ,0000 0, , URETEROILEOCISTOSTOMIA UNILATERAL 1.400,0000 0, ,0000 0, , REIMPLANTE URETERO-VESICAL UNILATERAL CIRURGIA ABERTA QUALQUER TECNICA 1.300,0000 0, ,0000 0, , de 128

118 REFLUXO VESICO URETRAL TRATAMENTO ENDOSCOPICO 1.100,0000 0, ,0100 0, , BIOPSIA ENDOSCOPICA DA BEXIGA 300,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA CIRURGICA DA BEXIGA 300,0000 0, ,5000 0, , CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PELVICA 2.975,0000 0, ,5000 0, , CISTECTOMIA PARCIAL 700,0000 0, ,5000 0, , CISTECTOMIA TOTAL 1.300,0000 0, ,5000 0, , CISTECTOMIA TOTAL COM DERIVACAO URINARIA 1.450,0000 0, ,5000 0, , CISTOLITOTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , CISTOENTEROPLASTIA 1.800,0000 0, ,5000 0, , CISTOSTOMIA CIRURGICA 300,0000 0, ,5000 0, , CISTOSTOMIA POR PUNCAO COM TROCATER 250,0000 0, , , , CISTORRAFIA TRAUMA 500,0000 0, ,5000 0, , CISTOPLASTIA REDUTORA 550,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO CIRURGICA 300,0000 0, ,5000 0, , CALCULO VESICAL - EXTRACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0, , , , COLO DE DIVERTICULO RESSECCAO OU ELETROCOAGULACAO POR ENDOSCOPIA 550,0000 0, , , , COLO VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 800,0000 0, ,5000 0, , COLO VESICAL RESSECCAO CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , DIVERTICULECTOMIA 700,0000 0, ,5000 0, , EXTROFIA VESICAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0, ,5000 0, , FISTULA VESICO CUTANEA TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , FISTULA VESICO UTERINA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , FISTULA VESICO VAGINAL TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , FISTULA VESICOENTERICA TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , FISTULA VESICO RETAL TRATAMENTO CIRURGICO 1.450,0000 0, ,5000 0, , INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , NEOBEXIGA RETAL CONTINENTE 1.300,0000 0, ,5000 0, , POLIPOS VESICAIS RESSECCAO ENDOSCOPICA 550,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO E ASPIRACAO VESICAL 100,0000 0, ,5000 0, , RETENCAO POR COAGULO ASPIRACAO VESICAL 80,0000 0, , , , TUMOR VESICAL RESSECCAO A CEU ABERTO 700,0000 0, ,5000 0, , TUMOR VESICAL RESSECCAO ENDOSCOPICA 950,0000 0, ,5000 0, , BEXIGA PSOICA 800,0000 0, ,5000 0, , CISTOLITOTOMIA TRANSCISTOSCOPICA 400,0000 0, ,5000 0, , CISTOLITOTRIPSIA PERCUTANEA MECANICA 850,0000 0, ,5000 0, , de 128

119 CISTOLITOTRIPSIA TRANSCISTOSCOPICA MECANICA 700,0000 0, ,5000 0, , INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO ENDOSCOPICO 700,0000 0, ,5000 0, , POLIPOS VESICAIS RESSECCAO CIRURGICA 550,0000 0, ,5000 0, , VESICOSTOMIA CUTANEA 300,0000 0, ,5000 0, , SLING - INCONTINENCIA URINARIA TELA HETEROLOGA 1.100,0000 0, ,5000 0, , SLING INCONTINENCIA URINARIA TELA AUTOLOGA 300,0000 0, ,0000 0, , CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US EH EC OU LASER) 850,0000 0, ,0000 0, , TUMOR VESICAL - FOTOCOAGULACAO A LASER 540,0000 0, ,0000 0, , INCONTINENCIA URINARIA - SUSPENSAO ENDOSCOPICA DE COLO 840,0000 0, ,0000 0, , NEOBEXIGA CUTANEA CONTINENTE 1.700,0000 0, ,0000 0, , NEOBEXIGA URETRAL CONTINENTE 1.700,0000 0, ,0000 0, , SLING - INCONTINENCIA URINARIA - TELA AUTOLOGA 1.500,0000 0, ,5000 0, , ABSCESSO PERIURETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 120,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA ENDOSCOPICA URETRAL 300,0000 0, ,5000 0, , CALCULO URETRAL OU CORPO ESTRANHO EXTRACAO CIRURGICA 300,0000 0, ,5000 0, , CORPO ESTRANHO OU CALCULO EXTRACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0, ,5000 0, , DIVERTICULO URETRAL TRATAMENTO CIRURGICO 400,0000 0, ,5000 0, , ELETROCOAGULACAO ENDOSCOPICA 300,0000 0, , , , ESFINCTEROTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , FLEIMAO URINOSO INCISAO E DRENAGEM 300,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETRO CUTANEA CORRECAO CIRURGICA 550,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETRO VAGINAL CORRECAO CIRURGICA 950,0000 0, ,5000 0, , FISTULA URETRORETAL CORRECAO CIRURGICA 1.300,0000 0, ,5000 0, , INCONTINENCIA URINARIA TRATAMENTO CIRURGICO 950,0000 0, ,5000 0, , MEATOTOMIA URETRAL 120,0000 0, , , , MEATOPLASTIA RETALHO CUTANEO 300,0000 0, ,5000 0, , NEOURETRA PROXIMAL CISTOURETROPLASTIA 1.100,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CORDA 300,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE CARUNCULA 150,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE PROLAPSO DE MUCOSA 150,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO DE VALVULA URETRA POSTERIOR 800,0000 0, ,5000 0, , URETROSTOMIA 400,0000 0, ,5000 0, , URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CALCULO OU CORPO ESTRANHO 300,0000 0, ,5000 0, , URETROTOMIA INTERNA 400,0000 0, ,5000 0, , URETROPLASTIA ANTERIOR 700,0000 0, ,5000 0, , de 128

120 URETROPLASTIA POSTERIOR 950,0000 0, ,5000 0, , TUMOR URETRAL EXCISAO 700,0000 0, ,5000 0, , URETROMIA INTERNA COM PROTESE PARA ESTENOSE 400,0000 0, ,5000 0, , INJECOES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOCOPIA) POR TRATAMENTO 260,0000 0, ,0000 0, , URETRECTOMIA TOTAL 1.020,0000 0, ,0000 0, , ABSCESSO DE PROSTATA DRENAGEM 550,0000 0, ,5000 0, , PROSTATECTOMIA A CEU ABERTO 1.750,0000 0, ,5000 0, , PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL 1.750,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO ENDOSCOPICA DE PROSTATA 1.450,0000 0, ,5000 0, , HIPERTROFIA PROSTATICA IMPLANTE DE PROTESE 300,0000 0, ,5000 0, , HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA 550,0000 0, ,5000 0, , HEMORRAGIA DA LOJA PROSTATICA HEMOSTASIA ENDOSCOPICA 800,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA PROSTATICA E DE VESICULAS SEMINAIS 400,0000 0, ,0000 0, , PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA 2.000,0000 0, ,0000 0, , BIOPSIA DE BOLSA ESCROTAL 80,0000 0, , , , DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0, , , , EXERESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0, , , , PLASTICA DE BOLSA ESCROTAL 900,0000 0, ,5000 0, , RESSECCAO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL 400,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA UNILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 150,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA BILATERAL DE BOLSA ESCROTAL 250,0000 0, ,5000 0, , HIDROCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0, ,5000 0, , HIDROCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE PROTESE BILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , ORQUIECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , ORQUIECTOMIA BILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , ORQUIDOPEXIA UNILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , ORQUIDOPEXIA BILATERAL 700,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO VAGINAL 100,0000 0, , , , REPARACAO PLASTICA TRAUMA 700,0000 0, ,5000 0, , TORCAO DO TESTICULO CURA CIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , VARICOCELE UNILATERAL CORRECAO CIRURGICA 450,0000 0, ,5000 0, , VARICOCELE BILATERAL CORRECAO CIRURGICA 600,0000 0, ,5000 0, , HIDROCELE ESCLEROTERAPIA 50,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE EPIDIDIMO 120,0000 0, ,5000 0, , de 128

121 DRENAGEM DE ABSCESSO 120,0000 0, , , , EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , EPIDIDIMECTOMIA BILATERAL 600,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE CISTO UNILATERAL 250,0000 0, ,5000 0, , EXERESE DE CISTO BILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL MICROCIRURGICA 700,0000 0, ,5000 0, , EPIDIDIMOVASOPLASTIA BILATERAL 900,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 120,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA UNILATERAL DE CORDAO ESPERMATICO 150,0000 0, ,5000 0, , ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , ESPERMATOCELECTOMIA BILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE UNILATERAL 300,0000 0, ,5000 0, , EXPLORACAO CIRURGICA DO DEFERENTE BILATERAL 400,0000 0, ,5000 0, , PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL 150,0000 0, , , , PUNCAO EXPLORADORA DO DEFERENTE BILATERAL 200,0000 0, ,5000 0, , VASECTOMIA UNILATERAL 200,0000 0, ,5000 0, , CIRURGIA ESTERILIZADORA MASCULINA - CONFORME PORTARIA NORMATIVA 1.370,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO PARCIAL DO PENIS 550,0000 0, ,5000 0, , AMPUTACAO TOTAL DO PENIS 700,0000 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE PENIS 100,0000 0, , , , DOENCA DE PEYRONE TRATAMENTO CIRURGICO SEM ENXERTO 700,0000 0, ,5000 0, , EPISPADIA SEM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 800,0000 0, ,5000 0, , EPISPADIA COM INCONTINENCIA TRATAMENTO CIRURGICO 1.300,0000 0, ,5000 0, , EMASCULACAO 950,0000 0, ,5000 0, , ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS NA REGIAO GENITAL MASCULINA 120,0000 0, , , , FRATURA DO PENIS TRATAMENTO CIRURGICO 550,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA PRIMEIRO TEMPO 550,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA SEGUNDO TEMPO 700,0000 0, ,5000 0, , HIPOSPADIA EM 1 SO TEMPO 950,0000 0, ,5000 0, , INCISAO DE PREPUCIO 100,0000 0, , , , IMPLANTE DE PROTESE 700,0000 0, ,5000 0, , PLASTICA DO FREIO BALANO PREPUCIAL 120,0000 0, , , , POSTECTOMIA 900,0000 0, , , , PRIAPISMO TRATAMENTO CIRURGICO 700,0000 0, ,5000 0, , PLASTICA DE CORPO CAVERNOSO 550,0000 0, ,5000 0, , de 128

122 PLASTICA RETALHO CUTANEO A DISTANCIA 950,0000 0, ,5000 0, , IMPLANTE DE PROTESE NAO INFLAVEL 550,0000 0, ,5000 0, , PENISCOPIA (INCLUI BOLSA ESCROTAL) 100,0000 0, , , , PRIAPISMO - TRATAMENTO NAO CIRURGICO 300,0000 0, ,0000 0, , DOENCA DE PEYRONE - TRATAMENTO CIRURGICO COM ENXERTO 900,0000 0, ,5000 0, , LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILIACA UNI OU BILATERAL 950,0000 0, ,5000 0, , LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ACIMA DE 8 LINFONODOS 2.000,0000 0, ,5000 0, , LINFADENECTOMIA PELVICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 1.450,0000 0, ,5000 0, , LINFADENECTOMIA PELVICA ATE 8 LINFONODOS 900,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ATE 8 LINFONODOS 1.400,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS 900,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 1.450,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ATE 8 LINFONODOS 1.400,0000 0, ,0000 0, , LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL LAPAROSCOPICA ACIMA DE 8 LINFONODOS 2.000,0000 0, ,0000 0, , MARSUPIALIZACAO DE LINFOCELE 1.040,0000 0, ,0000 0, , MARSUPIALIZACAO LAPAROSCOPICA DE LINFOCELE 1.500,0000 0, ,0000 0, , LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA POR ONDA DE CHOQUE 2.200,0000 0, , , , REAPLICACAO DE LITOTRIPSIA EXTRA CORPOREA ATE 3 MESES 1.100,0000 0, , , , DISTURBIOS DA VOZ (DISFONIA) 76,5000 0, ,5000 0, , DISTURBIOS DE MOTRICIDADE ORAL 76,5000 0, ,5000 0, , DISTURBIOS DE LINGUAGEM 76,5000 0, ,5000 0, , REABILITACAO LABIRINTICA 76,5000 0, ,5000 0, , ANALISE ACUSTICA 200,0000 0, ,5000 0, , ESPECTOGRAFIA VOCAL 200,0000 0, ,5000 0, , ELETROGLOTOGRAFIA 200,0000 0, ,5000 0, , ANALISE MORFOLOGICA E FUNCIONAL DA MUSCULATURA OROFACIAL 200,0000 0, ,5000 0, , ANALISE DINAMICA DA FUNCOES ESTOMATOGNATICAS 200,0000 0, ,5000 0, , ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFICIE 200,0000 0, ,5000 0, , VIDEOFLUOROSCOPIA 200,0000 0, ,5000 0, , ATENDIMENTO FONOAUDIOLOGICO HOSPITALAR 76,5000 0, ,5000 0, , PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL 750,0000 0, ,5000 0, , AVALIACAO DO FRENULO DA LINGUA - TESTE DA LINGUINHA 56,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO ODONTOLOGICO DESPESA HOSPITALAR 0,0000 0, ,5000 0,0000 0, CONSULTA INICIAL EM ODONTOLOGIA 178,5700 0, ,5000 0, , PACOTE DE PREVENCAO 90,9100 0, ,5000 0, , de 128

123 PACOTE DE PREVENCAO ODONTOLOGICA ADULTO 227,2700 0, ,5000 0, , PACOTE DE PREVENCAO EM PERIODONTIA 325,0000 0, ,5000 0, , PROFILAXIA + RASPAGEM CORONARIA 90,8500 0, ,5000 0, , PREVENCAO ODONTOLOGICA 286,7800 0, ,5000 0, , CONSULTA EM PRONTO SOCORRO 24 HRS 162,9600 0, ,5000 0, , ATENDIMENTO EM PS - HPM 57,3200 0, ,5000 0, , RX PERIAPICAL 29,2100 0, ,5000 0,0000 8, RX PERIAPICAL EM URGENCIA 29,0000 0, ,0100 0,0000 8, RX BITE-WING 29,2100 0, ,5000 0,0000 8, RX OCLUSAL(MAXILA) 66,2800 0, ,5000 0, , RX OCLUSAL(MANDIBULA) 86,5000 0, ,0000 0, , RX MAXILAR PA OU AP 150,6700 0, ,5000 0, , RX PANORAMICA DOS MAXILARES(OCLUSAO) 117,2100 0, ,5000 0, , RX PANORAMICA DOS MAXILARES COM TRACADO 146,3700 0, ,5000 0, , RX PANORAMICO DOS MAXILARES(TOPO) 117,2100 0, ,5000 0, , TELERRADIOGRAFIA S/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 99,4600 0, ,5000 0, , TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(PERFIL) 130,6900 0, ,5000 0, , TELERRADIOGRAFIA SEM TRAÇADO COMPUTADORIZADO(FRONTAL 86,5000 0, ,5000 0, , TELERRADIOGRAFIA C/ TRACADO COMPUT(FRONTAL) 121,3200 0, ,5000 0, , RX DA MAO E PUNHO (CARPAL) 161,0000 0, ,5000 0, , RX ATM 295,8200 0, ,5000 0, , CHECK UP RADIOLOGICO ADULTO 332,4300 0, ,5000 0, , CHECK UP RADIOLOGICO INFANTIL 284,9600 0, ,5000 0, , RX DO SEIO MAXILAR 99,4600 0, ,5000 0, , TECNICA DE LOCALIZACAO TOPOGRAFICA 58,9200 0, ,5000 0, , TOMOGRAFIA DA MANDIBULA 983,4600 0, ,5000 0, , TOMOGRAFIA DA MAXILA 983,4600 0, ,5000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 1 SEGMENTO 549,8900 0, ,5000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA 2 SEGMENTOS 746,4200 0, ,5000 0, , TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA ATM 1.060,7100 0, ,5000 0, , APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA (1 SESSAO) 145,1000 0, ,5000 0, , APLICACAO TOPICA DE FLUOR COM PROFILAXIA 45,4500 0, ,5000 0, , APLICACAO DE CARIOSTATICO POR ELEMENTO 56,7500 0, ,5000 0, , REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA) 4 SESSOES (01 APLICACAO POR SEMANA) 300,6700 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE INOMERO DE VIDRO (1 FACE) 137,6400 0, ,5000 0, , de 128

124 COROA DE ACO 254,1400 0, ,5000 0, , PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO 204,3900 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ENDODONTICO EM DECIDUOS (PULPECTOMIA) 242,2800 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 148,1000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE DECIDUO SUPRANUMERARIO 148,1000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE DECIDIO EM URGENCIA 148,0000 0, ,0100 0, , MANTENEDOR DE ESPACO 470,1700 0, ,5000 0, , CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA 46,6000 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE AMALGAMA (1 FACE) 134,4200 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE AMALGAMA (2 FACES) 172,0300 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE AMALGAMA (3 FACES) 206,5000 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE I III OU V 160,5700 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE II (MO) 229,4200 0, ,5000 0, , RESTAURACAO DE RESINA FOTO CLASSE IV OU II (MOD) 316,6400 0, ,5000 0, , FACETA EM RESINA 397,1000 0, ,5000 0, , RETRATAMENTO ENDODONTICO INCISIVOS E CANINOS 615,1700 0, ,5000 0, , RETRATAMENTO ENDODONTICO PRE-MOLARES 825,2800 0, ,5000 0, , RETRATAMENTO ENDODONTICO MOLARES 1.264,4200 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE PERFURACAO 227,1400 0, ,5000 0, , REMOCAO DE NUCLEO OU COROA 242,6400 0, ,5000 0, , CAPEAMENTO PULPAR DIRETO 120,4200 0, ,5000 0, , CAPEAMENTO PULPAR EM URGENCIA 120,0000 0, ,0100 0, , PULPOTOMIA DE DENTE PERMANENTE 219,5300 0, ,5000 0, , CLAREAMENTO POR ELEMENTO 273,7500 0, ,5000 0, , PREPARO DE CONDUTO C/ RX 119,8900 0, ,5000 0, , CURATIVO HID DE CALCIO POR SESSAO 119,8900 0, ,5000 0, , URGENCIA ENDODONTICA / DRENAGEM INTRA-BUCAL 242,6700 0, ,5000 0, , TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE POR SEGMENTO 133,0300 0, ,5000 0, , TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE AVANCADA (POR SEG) 199,6800 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO (1 SESSAO) 192,2100 0, ,5000 0, , CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO) 85,0000 0, ,5000 0, , IMOBILIZACAO DENT COM RESINA FOTO (3 DENTES) 272,2800 0, ,5000 0, , GENGIVECTOMIA (POR SEGMENTO) 336,3500 0, ,5000 0, , GENGIVECTOMIA POR ELEMENTO 172,1000 0, ,5000 0, , CIRURGIA RETALHO (POR SEGMENTO) 352,3500 0, ,5000 0, , de 128

125 CUNHA DISTAL 347,0300 0, ,5000 0, , ENXERTO LIVRE / CONJUNTIVO PARA ELEMENTO 648,6800 0, ,5000 0, , FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA 360,8500 0, ,5000 0, , ODONTO-SECCAO (POR ELEMENTO) 352,3500 0, ,5000 0, , AUMENTO DE COROA CLINICA 399,3200 0, ,5000 0, , CONTROLE E MANUTENCAO DA PERIODONTITE (1 SESSAO) 154,8200 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE GENGIVITE POR SEGMENTO 81,0300 0, ,5000 0, , LASERTERAPIA PARA TRATAMENTO DE MUCOSITE ORAL POS RADIO OU QUIMIOTERAPIA PARA CANCER 332,0000 0, ,0000 0, , URGENCIA ODONTOLOGICA 48,0000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 91,0000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE DECIDUO 59,0000 0, ,5000 0, , URGENCIA ENDODONTICA COM OU SEM DRENAGEM INTRA - BUCAL 136,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 109,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE ALVEOLITE 109,0000 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DENTE AVULCIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO 227,0000 0, ,5000 0, , COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA 173,0000 0, ,5000 0, , DRENAGEM DE ABSCESSO (INTRA-BUCAL) 114,0000 0, ,5000 0, , IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES) 159,0000 0, ,5000 0, , RECIMENTACAO DE PECA PROTETICA 48,0000 0, ,5000 0, , RESTAURACAO METALICA FUNDIDA 784,6700 0, ,5000 0, , NUCLEO METALICO FUNDIDO 412,9200 0, ,5000 0, , NUCLEO DE PREENCHIMENTO (RESINA OU IONOMERO) 157,2500 0, ,5000 0, , NUCLEO PRE-FABRICADO ROSQUIAVEL COM PREENCHIMENTO 187,3200 0, ,5000 0, , COROA PROVISORIA 196,1000 0, ,5000 0, , COROA METALO-CERAMICA 1.782,5000 0, ,5000 0, , COROA DE VENEER 686,1700 0, ,5000 0, , COROA TOTAL METALICA 894,6700 0, ,5000 0, , RESTAURACAO OU COROA EM ARTGLASS (INLAY-ONLAY) 1.204,5300 0, ,5000 0, , COROAS DE RESINA PARA DENTES DECIDUOS ANTERIOR 264,8900 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE 219,6400 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE SUPRANUMERARIO 219,6400 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE EM URGENCIA 219,0000 0, ,0100 0, , ALVEOLOPLASTIA POR SEGMENTO 110,6700 0, ,5000 0, , ULOTOMIA 110,6700 0, ,5000 0, , BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO 211,9200 0, ,5000 0, , de 128

126 BIOPSIA DE PROCEDIMENTO ODONTOLOGICO 211,9200 0, ,5000 0, , SULCOPLASTIA POR ARCADA 201,2100 0, ,5000 0, , CIRURGIA PARA TORUS PALATINO 206,5000 0, ,5000 0, , CIRURGIA PARA TORUS MAND-UNILATERAL 206,5000 0, ,5000 0, , CIRURGIA PARA TORUS MAND-BILATERAL 386,5300 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS 451,1400 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE CANINOS OU INCISIVOS COM OBT RETROGADA 484,5700 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE PREMOLAR 598,7800 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE PREMOLAR C/ OBT RETROGADA 620,8500 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE MOLAR 696,5300 0, ,5000 0, , APICETOMIA DE MOLAR COM OBT RETROGADA 828,4600 0, ,5000 0, , REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS 667,8500 0, ,5000 0, , REMOCAO DE DENTE INCLUSO OU IMPACTADO SUPRANUMERARIO 556,6700 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE LESAO CISTICA MARSUPIALIZACAO E ENUCLEACAO FINAL 369,5700 0, ,5000 0, , REMOCAO CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR 618,3200 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTULA BUCO SINUSAL 552,7100 0, ,5000 0, , IMPLANTE OSSEOINTEGRADO COM ENXERTO OSSEO 5.277,2500 0, ,0000 0, , EXCISAO DE RANULA 309,7500 0, ,5000 0, , EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR 862,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE CALCULO SALIVAR 309,7500 0, ,5000 0, , EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO 287,7100 0, ,5000 0, , DRENAGEM DE ABSCESSO 143,8500 0, ,5000 0, , DRENAGEM DE ABSCESSO (EXTRA-BUCAL) 291,2100 0, ,5000 0, , PLASTICA DO CANAL DE STENON 521,0000 0, ,5000 0, , PALENTOLABIOPLASTIA BILATERAL 888,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEPORINO 888,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO PARCIAL DE LABIO TRAUMATIZADO 862,0000 0, ,5000 0, , RECONSTITUICAO TOTAL DO LABIO TRAUMATIZADO 1.332,0000 0, ,5000 0, , RED CIRURGICO DE LUXACAO DE ATM 834,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO PARA ANQUILOSE DE ATM POR LADO 888,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO CIRURGICO PARA OSTEOMELITE DOS OSSOS DA FACE 888,0000 0, ,5000 0, , SUTURA SIMPLES DA FACE 110,6700 0, ,5000 0, , SUTURA SIMPLES DA FACE NOTURNO 300,0000 0, ,5000 0, , SUTURA MULTIPLA DA FACE NOTURNO 480,0000 0, ,5000 0, , MAXILECTOMIA C OU S ESVAZIAMENTO ORBITARIO 888,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P PROGATISMO 888,0000 0, ,5000 0, , de 128

127 OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P MICROGINATISMO 888,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAND P LATEROGNOSTISMO 888,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT I 888,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT II 888,0000 0, ,5000 0, , OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAX TIPO LE FORT III 1.332,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA COM ENXERTO OSSEO OU PROTESE 1.332,0000 0, ,5000 0, , RECONSTRUCAO DO SULCO GENGIVO-LABIAL 465,9200 0, ,5000 0, , REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA NASAL 1.080,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNILAT DA MANDIBULA 1.080,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA 1.200,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO UNI OU BILATERAL 1.200,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO CRUENTA DE FRATURA ALVEOLO DENTARIA 480,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ALVEOLO-DENTARIA 465,9200 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO 478,7100 0, ,5000 0, , REIMPLANTE DENTE AVULSIONADO POR ELEMENTO COM IMOBILIZACAO EM URGENCIA 479,0000 0, ,0100 0, , FRATURAS COMPL DO SEG DA FACE COM FIXACAO PERICRANEANA 1.332,0000 0, ,5000 0, , REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA ARCO ZIGOMATICO 1.080,0000 0, ,5000 0, , OSTEOPLASTIA ZIGOMATICO MAXILAR 552,0000 0, ,5000 0, , FRATURA DO ZIGOMATICO REDUCAO CIRURGICA E FIXACAO 1.110,0000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE FIOS INTRA OU TRANS OSSEO 100,6000 0, ,5000 0, , RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS 79,4200 0, ,5000 0, , ULECTOMIA 110,6700 0, ,5000 0, , CIRURGIA DE CISTO 667,8500 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE HEMORRAGIA ALVEOLAR 227,1000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO DE ALVEOLITE 227,1000 0, ,5000 0, , RECIMENTACAO PROTETICA 88,3200 0, ,5000 0, , IMOBILIZACAO DENTARIA COM RESINA (3 DENTES) 198,5700 0, ,5000 0, , COLAGEM DE FRAGMENTO / RESTAURACAO ANTERIOR DE URGENCIA 175,7100 0, ,5000 0, , RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO-MANDIBULAR 79,4200 0, ,5000 0, , CIRURGIA PARA FIXACAO DE ACESSORIO ORTODONTICO 561,6700 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVOS E CANINOS COM OU SEM LESAO 512,6400 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE - MOLAR COM OU SEM LESAO 689,0300 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR COM OU SEM LESAO 1.078,9200 0, ,5000 0, , CONSULTA INICIAL COMODATO 75,0000 0, ,5000 0, , PROFILAXIA RASPAGEM CORONARIA 60,0000 0, ,5000 0, , de 128

128 RX PERIAPICAL OU BITEWING 15,0000 0, ,5000 0,0000 3, CAPEAMENTO PULPAR DIRETO COMODATO 63,0000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE PERMANENTE COMODATO 122,4000 0, ,5000 0, , ULOTOMIA COMODATO 102,0000 0, ,5000 0, , ULECTOMIA COMODATO 102,0000 0, ,5000 0, , APLICACAO DE CARIOSTATICO P ELEMENTO COMODATO 36,0000 0, ,5000 0,0000 9, REMINERALIZACAO FLUORTERAPIA 04 SESSOES COMODATO 204,0000 0, ,5000 0, , REST EM IOMETRO DE VIDRO 1 FACE COMODATO 112,2000 0, ,5000 0, , REST PREVENTIVA INOMETROSELANTE COMODATO 87,0000 0, ,5000 0, , COROA DE ACO COMODATO 204,0000 0, ,5000 0, , PULPOTOMIA DE DENTE DECIDUO COMODATO 132,0000 0, ,5000 0, , TRATAMENTO ENDO EM DECIDUO PULPECTOMIA COMODATO 135,0000 0, ,5000 0, , EXODONTIA DE DENTE DECIDUO COMODATO 72,0000 0, ,5000 0, , REST EM AMALGAMA 1 FACE COMODATO 63,0000 0, ,5000 0, , REST EM AMALGAMA 2 FACES COMODATO 90,0000 0, ,5000 0, , REST AMALGAMA 3 FACES COMODATO 108,0000 0, ,5000 0, , REST EM RESINA FOTO CI III E V COMODATO 102,0000 0, ,5000 0, , REST EM RESINA FOTO CI II MO COMODATO 117,0000 0, ,5000 0, , REST EM RESINA FOTO CI IV E II MOD COMODATO 162,0000 0, ,5000 0, , FACETA EM RESINA 181,8200 0, ,5000 0, , PSICOTERAPIA INDIVIDUAL 100,0000 0, ,5000 0, , PSICODIAGNOSTICO 100,0000 0, ,5000 0, , AVALIACAO NEUROPSICOLOGICA 121,0000 0, ,0000 0, , INTERVENCAO DOMICILIAR 242,7200 0, ,1000 0, , ATENDIMENTO DOMICILIAR 194,1800 0, ,5000 0, , TRANSPORTE SIMPLES - AMBULANCIA 636,2700 0, ,0000 0, , TRANSPORTE EM UTI COMPLETA 1.545,2600 0, ,0000 0, , TRANSPORTE EM UTI COMPLETA P/ RN COM ENCUBADORA 1.666,4700 0, ,0000 0, , TRANSPORTE SIMPLES INTERMUNICIPAL 9,4000 0, ,0000 0,0000 3, TRANSPORTE EM UTI COMPLETA INTERMUNICIPAL 12,4100 0, ,0000 0,0000 4, TRANSPORTE EM UTI COMPLETA COM INCUBADORA PARA RN INTERMUNICIPAL 15,4500 0, ,0100 0,0000 5, MAMOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL 0,0000 0, ,0000 0,0000 0, ULTRASSONOGRAFIA PROGRAMA ESPECIAL 0,0000 0, ,0000 0,0000 0, CONSULTA MEDICA PROGRAMA 142,8571 0, ,5000 0, , de 128