Especialidade / Grupo Código AMB / Código TUSS / Descrição do Procedimento WAC

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1 Atualizado em: 26/10/2017 Especialidade / Grupo Libera Código AMB / Código TUSS / Descrição do Procedimento WAC Especialidade: 00 CONSULTAS Grupo do Procedimento: 01 CONSULTAS MÉDICAS Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) Sim Consulta em pronto socorro Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) Sim Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº Perícia médica Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) Sim Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) Especialidade: 00 CONSULTAS Grupo do Procedimento: 02 TRATAMENTO CLINICO Visita hospitalar (paciente internado) Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico Especialidade: 00 CONSULTAS Grupo do Procedimento: 03 RECEM NASCIDO Atendimento ao recém-nascido em berçário Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Especialidade: 00 CONSULTAS Grupo do Procedimento: 04 PLANTOES EM UTI Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico Especialidade: 00 CONSULTAS Grupo do Procedimento: 09 TERAPIAS/SESSOES Acupuntura por sessão Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103) Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104) Especialidade: 01 CLÍNICA MÉDICA Grupo do Procedimento: 01 AVALIAÇÕES E ACOMPANHAMENTOS Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64) Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS) Especialidade: 12 PSIQUIATRIA Grupo do Procedimento: 01 TERAPIA Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) Especialidade: 13 REUMATOLOGIA Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS Capilaroscopia periungueal

2 Especialidade: 14 MEDICINA INTENSIVA Grupo do Procedimento: 01 MEDICINA INTENSIVA Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) Especialidade: 15 NEFROLOGIA Grupo do Procedimento: 01 PACIENTE AGUDO Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas Hemodiálise contínua (12h) Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas Punção biópsia renal percutânea Especialidade: 15 NEFROLOGIA Grupo do Procedimento: 02 PACIENTE CRONICO Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração Hemodiálise crônica (por sessão) Implante de cateter peritoneal Instalação de cateter Tenckhoff Retirada de cateter Tenckhoff Teste de equilíbrio peritoneal (PET) Especialidade: 15 NEFROLOGIA Grupo do Procedimento: 03 TRANSPLANTE RENAL Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) Analise da proporcionalidade cineantropometrica Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita Especialidade: 16 ANESTESIOLOGIA Grupo do Procedimento: 01 ANESTESIA PARA BLOQUEIOS NAO CONVENCIONA Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico Anestesia para endoscopia diagnóstica Anestesia para endoscopia intervencionista Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares Bloqueio anestésico de nervos cranianos Bloqueio anestésico de plexo celíaco Bloqueio anestésico de simpático lombar Bloqueio anestésico simpático Bloqueio de articulação têmporo-mandibular Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares Bloqueio facetário para-espinhoso Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide Bloqueio simpático por via venosa Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova Especialidade: 16 ANESTESIOLOGIA Grupo do Procedimento: 02 ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLOGICOS E ULTRA-SONOGRÁFICOS Anestesia para exames de ultrassonografia Anestesia para exames de ressonância magnética Anestesia para exames de tomografia computadorizada Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Sim Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia Sim Anestesia para procedimentos de radioterapia Especialidade: 17 NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS CLINICO-CIRURGICOS Avaliação clínica diária enteral

3 Avaliação clínica diária parenteral Avaliação clínica diária parenteral e enteral Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria Avaliação nutrológica (inclui consulta) Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame Calorimetria indireta (ambulatorial) exame Colocação de sonda enteral Especialidade: 19 ALERGIA E IMUNOLOGIA Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para Sim Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva Sim Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual Sim Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico Sim Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) Sim Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) Sim Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais Sim Teste cutâneo-alérgicos para látex Sim Teste da histamina (duas áreas testadas) Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira Sim Testes cutâneo-alérgicos para alimentos Sim Testes cutâneo-alérgicos para fungos Sim Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos Sim Testes cutâneo-alérgicos para pólens Sim Testes cutâneos de contato (patch tests) Testes de contato - até 30 substâncias Sim Testes de contato - por substância, acima de 30 Sim Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias Sim Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30 Sim Especialidade: 20 CARDIOLOGIA Grupo do Procedimento: 01 DIAGNOSE Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) ECG convencional de até 12 derivações Sim ECG de alta resolução Ecocardiografia fetal gestação múltipla (com diretriz definida pela ANS - nº 20) Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto (com diretriz definida pela ANS - nº 20) Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora) Ecodopplercardiograma transtorácico Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico Sim Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico Sim Holter de 24 horas - 3 canais - digital Sim Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Sim Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 68) Sim Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) US - Ecodoppler de carótidas Sim Variabilidade da frequência cardíaca Especialidade: 20 CARDIOLOGIA Grupo do Procedimento: 02 TERAPIA Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica Cardioversão elétrica de emergência Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência

4 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56) Sim Especialidade: 21 ANATOMIA PATALOGICA E CITOPATOLOGICA Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais sem deslocamento do patologista Sim Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista Sim Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos Citológico anatomia patológica, qualquer material Citológico em líquido ascítico Citológico em líquido pericárdio Citológico em líquido sinovial Citológico em outros materiais Coloração especial por coloração Sim Imprint de gânglio Imprint de medula óssea Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido Sim Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos Sim Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica Sim Procedimento diagnóstico em amputação de membros - sem causa oncológica Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block" Sim Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada Sim Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado Sim Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado) Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica Sim Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco Sim Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens Sim Procedimento diagnóstico em imunofluorescência Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 Sim Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações) Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples Sim Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa Sim Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada Sim Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados Sim Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica Sim Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista Sim Procedimento diagnóstico preoperatório sem deslocamento do patologista Sim Procedimento diagnóstico por captura híbrida Especialidade: 22 ELETROENCEFALOGRAFIA Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS EEG de rotina Sim EEG de rotina Sim EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido Sim Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas) Sim Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial Eletroneuromiografia de MMII Eletroneuromiografia de MMSS Eletroneuromiografia de MMSS e MMII Eletroneuromiografia de segmento complementar Eletroneuromiografia de segmento especial EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores) EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) EMG quantitativa ou EMG de fibra única Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) Polissonograma com EEG de noite inteira Polissonograma com teste de CPAP/BIPAP nasal Potencial evocado - P300 Sim Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral Sim Potencial evocado estacionário (Steady State) Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) Sim Potencial evocado motor - PEM (bilateral) Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS) Sim Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) Sim Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG Sim

5 Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT) Especialidade: 23 ENDOSCOPIA DIGESTIVA Grupo do Procedimento: 01 ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA Anuscopia (interna e externa) Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) Colonoscopia com biópsia e/ou citologia Colonoscopia com cromoscopia Colonoscopia com magnificação Ecoendoscopia alta Ecoendoscopia baixa Endoscopia digestiva alta Endoscopia digestiva alta com cromoscopia Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia Endoscopia digestiva alta com magnificação Enteroscopia Laparoscopia Medida de pressão hepática Retossigmoidoscopia flexível Sim Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia Sim Retossigmoidoscopia rígida Sim Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia Sim Especialidade: 23 ENDOSCOPIA DIGESTIVA Grupo do Procedimento: 02 ENDOSCOPIA CIRURGICA Biópsias por laparoscopia Cecostomia Colocação de prótese coledociana por via endoscópica Colonoscopia com dilatação segmentar Colonoscopia com magnificação e tatuagem Descompressão colônica por colonoscopia Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia Diverticulotomia - aparelho digestivo Drenagem cavitária por laparoscopia Ecoendoscopia com punção por agulha Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori) Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno Estenostomia endoscópica Gastrostomia endoscópica Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno Hemostasias de cólon Introdução de prótese no esôfago Jejunostomia endoscópica Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno Mucosectomia Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático Passagem de sonda naso-enteral Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos) Retirada de corpo estranho do cólon Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia Tamponamento de varizes do esôfago e estômago Especialidade: 24 ENDOSCOPIA PERORAL Grupo do Procedimento: 01 LARINGE Exérese de tumor por via endoscópica Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível) Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido) Sim Especialidade: 24 ENDOSCOPIA PERORAL Grupo do Procedimento: 02 TRAQUEIA Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido)

6 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível Sim Especialidade: 24 ENDOSCOPIA PERORAL Grupo do Procedimento: 03 BRONQUIOS Broncoscopia com biópsia transbrônquica Sim Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral Sim Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia Especialidade: 24 ENDOSCOPIA PERORAL Grupo do Procedimento: 05 TRAQUEIA - BRONQUIOS - PROCED TERAPEUTICOS Colocação de cânula sob orientação endoscópica Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica Colocação de prótese traqueal ou brônquica Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério Desobstrução brônquica por broncoaspiração Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal Traqueostomia por punção percutânea Tratamento endoscópico de hemoptise Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 01 EXAMES FISIATRICOS Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação Biofeedback com EMG Cronaximetria Curva I/T - medida de latência de nervo periférico Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia Teste de Heald Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 02 PATOLOGIAS NEUROLOGICAS Ataxias Disfunção vésico-uretral Distrofia simpático-reflexa Hemiparesia Hemiplegia Hemiplegia e hemiparesia com afasia Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras Miopatias Paralisia cerebral Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação Paraparesia/tetraparesia Paraplegia e tetraplegia Parkinson Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária Retardo do desenvolvimento psicomotor Retardo do desenvolvimento psicomotor Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 03 PATOLOGIAS VASCULARES PERIFERICAS Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 04 PATOLOGIAS RESPIRATÓRIAS Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas Doenças pulmonares atendidas em ambulatório Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória Sim Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 05 PATOLOGIAS REUMATOLÓGICAS Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos)

7 Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 06 PATOLOGIAS ORTOPEDICAS E TRAUMATOLOGICAS Amputação bilateral (preparação do coto) Amputação bilateral (treinamento protético) Amputação unilateral (preparação do coto) Amputação unilateral (treinamento protético) Desvios posturais da coluna vertebral Hipo ou agenesia de membros Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em um membro Patologia osteomioarticular em um membro Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 07 PATOLOGIAS CARDIACAS - REABILITAÇÃO DO CARDÍACO Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 09 CLINICA E CIRURGIA GERAL Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8) Confecção de prótese imediata Confecção de prótese provisória Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102) Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 10 PATOLOGIAS DIVERSAS Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto Processos inflamatórios pélvicos Processos inflamatórios pélvicos Reabilitação de paciente com endoprótese Reabilitação labiríntica (por sessão) Reabilitação perineal com biofeedback Reeducação Postural Global Sinusites Especialidade: 25 MEDICINA FISICA E REABILITACAO Grupo do Procedimento: 11 OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58) Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 01 PROCEDIMENTOS CLINICOS Aconselhamento genético Dosagem quantitativa de ácidos graxos de cadeia muito longa para o diagnóstico de EIM Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de ácidos orgânicos numa amostra) Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 02 PROCEDIMENTOS LABORATORIAS - EXAMES CITOPATOLÓGICO Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos Cariótipo de medula (técnicas com bandas) Sim

8 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) Sim Estudo de alterações cromossômicas em leucemias por FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) Pesquisa de translocação PML/RAR-a (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 03 EXAMES GENETICOS Análise de DNA pela técnica de Southern Blot, por sonda utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de expressão gênica por locus, por amostra, por CGH array, SNP array ou outras técnicas (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs Cariótipo com técnicas de alta resolução Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica Cromatina X ou Y Sim Cromossomo Y, microdeleções por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA Detecção pré-natal ou pós-natal de alterações cromossômicas submicroscópicas reconhecidamente causadoras de síndrome de genes contíguos, por FISH, qpcr ou outra técnica, por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda (com diretriz definida pela ANS - nº 30 e nº 110) Hemocromatose, análise por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Identificação de mutação por sequenciamento do DNA, por 100 pares de base sequenciadas, por amostra(com diretriz definida pela ANS - nº 110) JAK2 (gene), detecção das mutações por PCR (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Líquido amniótico, cariótipo com bandas Líquido amniótico, vilosidades coriônicas, subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Sim Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra Rastreamento pré-natal ou pós-natal de todo o genoma para identificar alterações cromossômicas submicroscópicas por CGHarray ou SNP-array ou outras técnicas, por clone ou oligo utilizado, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Subcultura de pele para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Sim Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 04 TRIAGEM PARA ERROS INATOS DE METABOLISMO NA URINA Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes) Sim Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada) Sim Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 05 CROMATOGRAFIA PARA DOENCAS GENETICAS Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada) Sim Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 06 DOSAGENS DE SUBST RELACIONADAS A ERROS INATOS DO METABOLISMO Ácido orótico - pesquisa e/ou dosagem Sim Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra) Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada) Tirosina - pesquisa e/ou dosagem Sim Especialidade: 26 GENETICA Grupo de Procedimento: 07 - ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO PLASMA PARA DOENÇAS GENÉTICAS Alfa-galactosidade, dosagem plásmatica Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada) Iduronato-2 sulfatase, dosagem N-Acetilglicosaminidase, dosagem Especialidade: 26 GENETICA Grupo de Procedimento: 08 - ENSAIOS ENZIMÁTICOSEM LEUCÓCITOS PARA DOENÇAS GENÉTICAS Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 09 ENSAIOS ENZIMÁTICOS EM ERITROCITOS Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110)

9 Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada) Especialidade: 26 GENETICA Grupo do Procedimento: 10 ENSAIOS ENZIMÁTICOS NO FÍGADO Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico) (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Análise de DNA por MLPA, por sonda de DNA utilizada, por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº 110) Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.), por amostra (com diretriz definida pela ANS - nº ) Especialidade: 27 HEMOTERAPIA Grupo do Procedimento: 02 PROCESSAMENTO Sangria terapêutica Sim Unidade de concentrado de granulócitos Unidade de concentrado de hemácias Sim Unidade de concentrado de hemácias lavadas Sim Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) Unidade de concentrado de plaquetas por aférese Sim Unidade de concentrado de plaquetas randômicas Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico Sim Unidade de plasma Sim Unidade de sangue total Sim Especialidade: 27 HEMOTERAPIA Grupo do Procedimento: 03 HONORARIOS MEDICOS Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea por médico hematologista e/ou hemoterapeuta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Aplicação de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 70) Coleta de células tronco por processadora automática para transplante de medula óssea (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Exsanguíneo transfusão Operação de processadora automática de sangue em aférese Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória Sim Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) Sim Transfusão fetal intra-uterina Especialidade: 27 HEMOTERAPIA Grupo do Procedimento: 04 PROCEDIMENTOS Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem Antigenemia para diagnóstico de CMV pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Avaliação quimerismo - VNTR - doador - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Avaliação quimerismo - VNTR - paciente - pré transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Avaliação quimerismo por STR - paciente - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Coleta de biópsia de medula óssea por agulha Sim Coleta de linfócitos de sangue periférico por aférese para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Controle microbiológico da medula óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Controle microbiológico das células tronco periféricas no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade Sim Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades Sim Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades Sim Depleção de plasma em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO menor (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Determinação de células CD34, CD45 positivas - Citômetro de Fluxo (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo Determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue do receptor Sim Doação autóloga com recuperação intra-operatória Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica Doação autóloga pré-operatória Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico Sim Estimulação e mobilização de células CD34 positivas (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71)

10 Exames imunohematológicos em recém-nascidos: tipificação ABO e RH, pesquisa de D fraco RH(D) e prova da antiglobulina direta Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo Sim Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) Sim Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa Grupo sanguíneo ABO e RH - pesquisa Sim Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias tratadas por enzimas Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo Imuno-hematológicos: tipificação ABO, incluindo tipagem reversa e determinação do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa e identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Investigação da presença de anti-a ou anti-b, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica Irradiação de componentes hemoterápicos Sim Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem PCR em tempo real para diagnóstico de EBV - pós transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 6 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) PCR em tempo real para diagnóstico de Herpes virus 8 - pos transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-a e/ou anti-b - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários Sim Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste Prova de compatibilidade pré-transfusional completa Sim Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste Quantificação de CD14 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Quantificação de CD19 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Sim Quantificação de CD3 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Quantificação de CD3 da coleta de linfócitos para tratamento de recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Quantificação de CD4 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Quantificação de CD8 da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Quantificação de leucócitos totais da coleta de células tronco periféricas para TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS nº 70) Quantificação de leucócitos totais da Medula Óssea no TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico Sim S. Chagas EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Chagas HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Chagas IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Hepatite B anti-hbc por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Hepatite C anti-hcv por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. HIV EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Malária IFI por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Sífilis EIE por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Sífilis HA por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem Sim Sedimentação de hemácias em TCTH alogênicos com incompatibilidade ABO maior (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Teste de Coombs direto Sim Teste de Coombs direto - gel teste Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste Sim Tipificação ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade) TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco perifericas (com diretriz definida pela ANS - nº 71) TMO - cultura de linfócitos doador e receptor (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

11 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco (com diretriz definida pela ANS - nº 71) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº 70) TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea loci A e B (com diretriz definida pela ANS - nº 70) TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea loci DR e DQ (alta resolução) (com diretriz definida pela ANS - nº ) TMO - determinação de unidades formadoras de colônias (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) TMO - determinação de viabilidade de medula óssea (com diretriz definida pela ANS -nº 71) TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas para congelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 71) TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta (com diretriz definida pela ANS - nº 70 e nº 71) TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4) (com diretriz definida pela ANS - nº 71) Viabilidade celular da medula óssea por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Viabilidade celular das células tronco periféricas por citometria de fluxo após o descongelamento (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Viabilidade celular dos linfócitos periféricos por citometria de fluxo para tratamento das recidivas pós TCTH alogênico (com diretriz definida pela ANS - nº 70) Especialidade: 28 PATOLOGIA CLINICA Grupo do Procedimento: 01 BIOQUIMICA metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro nucleotidase - pesquisa e/ou dosagem Sim Acetaminofen - pesquisa e/ou dosagem Acetilcolinesterase, em eritrócitos - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido cítrico - pesquisa e/ou dosagem na urina Sim Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos Sim Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido pirúvico - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido siálico - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem Sim Ácidos graxos livres - pesquisa e/ou dosagem Sim Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz definida pela ANS - nº 2) Albumina - pesquisa e/ou dosagem Sim Aldolase - pesquisa e/ou dosagem Sim Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro Sim Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem Sim Alfa-2-macroglobulina - pesquisa e/ou dosagem Sim Alfa-fetoproteína - pesquisa e/ou dosagem Sim Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro Sim Amilase - pesquisa e/ou dosagem Sim Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas - pesquisa e/ou dosagem Sim Aminoácidos, fracionamento e quantificação Amiodarona - pesquisa e/ou dosagem Amitriptilina, nortriptilina (cada) - pesquisa e/ou dosagem Sim Amônia - pesquisa e/ou dosagem Sim Anticorpos anti peptídeo cíclico citrulinado - IgG (com diretriz definida pela ANS - nº 4) Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada Sim Antígeno NS1 do vírus da dengue, pesquisa Sim Apolipoproteína A (Apo A) - pesquisa e/ou dosagem Sim Apolipoproteína B (Apo B) - pesquisa e/ou dosagem Sim Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) - pesquisa e/ou dosagem Sim Benzodiazepínicos e similares (cada) - pesquisa e/ou dosagem Sim Beta-glicuronidase - pesquisa e/ou dosagem Sim Bicarbonato na urina, amostra isolada Bilirrubinas (direta, indireta e total) - pesquisa e/ou dosagem Sim Cálcio - pesquisa e/ou dosagem Sim Cálcio iônico - pesquisa e/ou dosagem Sim Capacidade de fixação de ferro - pesquisa e/ou dosagem Sim Carbamazepina - pesquisa e/ou dosagem Sim Caroteno - pesquisa e/ou dosagem Sim Ceruloplasmina - pesquisa e/ou dosagem Sim Chikungunya, anticorpos Ciclosporina, methotrexate - cada - pesquisa e/ou dosagem Cistina - pesquisa e/ou dosagem na urina Sim Clearance de ácido úrico Sim Clearance de creatinina Sim Clearance de fosfato Sim Clearance de uréia Sim Clomipramina - pesquisa e/ou dosagem Sim Clonazepan, dosagem Sim