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1 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica - em repouso ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores - por feto ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração US - Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior e adrenais) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração US - Obstétrica com Doppler colorido ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração US - Transvaginal (útero, ovário, anexos e vagina) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração US - Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração US - Próstata transretal (não inclui abdome inferior masculino) ULTRASSONOGRAFIA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração TC - Pescoço (partes moles, laringe, tireóide, faringe e glândulas salivares) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração TC - Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (até 3 segmentos) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração TC - Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração TC - Segmento apendicular (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) - unilateral TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão Mamotomia por estereotaxia ou US MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão US - Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA NÃO Exclusão US - Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) ULTRASSONOGRAFIA NÃO Exclusão Data - 29/08/2014 Página - 1/8

2 Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve ou MI ou MS ou vias pulmonares) - arterial ou venosa TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NÃO Exclusão Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM NÃO Exclusão RM - Mama (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão RM - Endocavitária (endorretal ou endovaginal) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão RM - Artérias membros inferiores RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão RM - Angiografia arterial das pernas RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão RM - Angiografia arterial femorais/coxa RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão RM - Artérias de membro superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NÃO Exclusão Cintilografia de perfusão do miocárido, associada à Dobutamina MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Cintilografia, receptores da Somatostatina com lutécio MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Cintilografia de corpo inteiro com metaiodobenzilguandina - iodo-123 MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Cintilografia de corpo inteiro com MIBI marcada com tecnécio - 99m MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Controle após terapia com lutécio MEDICINA NUCLEAR 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Escafóide MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Colangiografia endoscópica MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Videodefecograma MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Videodefecograma com manometria anorretal MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Pênis MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 2/8

3 RX - Uretrocistografia retrógada MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RX - Nefrograma, basal e após captopril MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Biópsia de mama, dirigida por RM MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por estereotaxia (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por US (não inclui exame de imagem) Marcação pré-cirúrgica por nódulo - máximo de 3 nódulos por mama, por RM (não inclui exame de imagem) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base) Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem) Biópsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por estereotaxia (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por US (não inclui o exame de imagem) Mamotomia por RM (não inclui o exame de imagem) Colocação de marcador de local da intervenção MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por US (não inclui o exame de base) Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por TC (não inclui o exame de base) Data - 29/08/2014 Página - 3/8

4 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RM (não inclui o exame de base) Angiografia Medular MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Escleroterapia de cistos (renais, hepáticos, ovarianos), orientada por imagem MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Crânio para criança ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Ecodopplercardiograma com análise do sincronismo cardíaco ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão US - Ecocardiograma com Doppler convencional - artérias ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Ecocardiograma com Doppler convencional - carótidas ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Ecocardiograma com Doppler tecidual para ressincronização ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Ecodoppler de carótidas ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Prova de Boyden ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Adicional de reconstrução 3D - ECO ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Ecodopplercardiograma com estresse físico ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Ecodopplercardiograma sob estresse físico ou farmacológico com contraste ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Ecodopplercardiograma para ajuste de marca-passo ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão US - Neurossonografia fetal ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão US - Peça cirúgica ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão US - Transretal Radial ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão US - Próstata (via abdominal) ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão US - Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 4/8

5 Ecodopplercardiograma intracardíaco ULTRASSONOGRAFIA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão TC - Angiotomografia coronariana TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão TC - Artérias de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Cisternografia por tomografia TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Colonoscopia virtual TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Mandíbula TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Maxilar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão PET-CT cardiológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão PET-CT infecção TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão PET-CT neurológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Tomossíntese digital mamária TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Radiocirurgia esterotáxica TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Multifase (dinâmica) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Articular dinâmica TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão TC - Vias urinárias (Urotomografia) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de crânio TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de crânio TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de pescoço TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de pescoço TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 5/8

6 Angiotomografia arterial de tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de tórax TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de abdome superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de abdome superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de pelve TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de pelve TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de membro inferior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de membro inferior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa de membro superior TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia arterial pulmonar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angiotomografia venosa pulmonar TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão TC para planejamento oncológico TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 26/05/14 31/08/14 SIM Inclusão TC - Punção para introdução de contraste (acrescentar o exame de base) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Artro-TC TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RM - Avaliação de ferro (coração ou fígado) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RM - Tractografia RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RM - Difusão por RM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RM - Multiparamétrica transretal da próstata RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 6/8

7 RM - Planejamento RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão RM - Mama (bilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial pulmonar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa pulmonar RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de abdome superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de abdome superior RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de crânio RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de membro inferior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de membro inferior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de membro superior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de membro superior (unilateral) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de pelve RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de pelve RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM arterial de pescoço RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão Angio-RM venosa de pescoço RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão RM - Endorretal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão RM - Endovaginal RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 SIM Inclusão RM - Neuronavegador RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 10/10/12 31/08/14 NÃO Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 7/8

8 RM para planejamento oncológico RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 26/05/14 31/08/14 SIM Inclusão Data - 29/08/2014 Página - 8/8