Raios-X. ANEXO II Código Exames VR Total

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Maria das Graças Gama Santana
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1 ANEXO II Código Exames VR Total Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) R$ 60, ECG convencional de até 12 derivações R$ 25, ECG de alta resolução R$ 25, Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE Não autorizado Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica - CPRE - (Com prótese) Não autorizado Colonoscopia Não autorizado Ecoendoscopia alta (sem biópsia) Não autorizado Ecoendoscopia alta (com biópsia) Não autorizado Endoscopia digestiva alta Não autorizado Retossigmoidoscopia flexível Não autorizado Raios-X Crânio - 2 incidências R$ 26, Crânio - 3 incidências R$ 28, Crânio - 4 incidências R$ 31, Orelha, mastóides ou rochedos - bilateral R$ 38, Órbitas - bilateral R$ 28, Seios da face R$ 26, Sela túrcica R$ 26, Maxilar inferior R$ 26, Ossos da face R$ 28, Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides R$ 26, Articulação temporomandibular - bilateral R$ 28, Adenóides ou cavum R$ 23, Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) R$ 29, Teleperfil em cefalostato - sem traçado R$ 24, Teleperfil em cefalostato - com traçado R$ 27, Arcada dentária (por arcada) R$ 22, Radiografia peri-apical R$ 4, Radiografia oclusal R$ 9, Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide R$ 40, Incidência adicional de crânio ou face R$ 5, Coluna cervical - 3 incidências R$ 25, Coluna cervical - 5 incidências R$ 29, Coluna dorsal - 2 incidências R$ 28, Coluna dorsal - 4 incidências R$ 32, Coluna lombo-sacra -3 incidências R$ 30, Coluna lombo-sacra - 5 incidências R$ 26, Sacro-coccix R$ 24, Coluna dorso-lombar para escoliose R$ 21, Coluna total para escoliose (telespondilografia) R$ 52, Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) R$ 100, Incidência adicional de coluna R$ 5, Esterno R$ 27, Articulação esternoclavicular R$ 25,91

Colonoscopia Não autorizado 40201104 Ecoendoscopia alta (sem biópsia) Não autorizado 40201104 Ecoendoscopia alta (com biópsia) Não autorizado 40201120 Endoscopia digestiva alta Não autorizado

2 Costelas - por hemitórax R$ 28, Clavícula R$ 26, Omoplata ou escápula R$ 27, Articulação acromioclavicular R$ 24, Articulação escapuloumeral (ombro) R$ 24, Braço R$ 26, Cotovelo R$ 21, Antebraço R$ 22, Punho R$ 23, Mão ou quirodáctilo R$ 21, Mãos e punhos para idade óssea R$ 21, Incidência adicional de membro superior R$ 5, Bacia R$ 23, Articulações sacroilíacas R$ 25, Articulação coxofemoral (quadril) R$ 27, Coxa R$ 28, Joelho R$ 22, Patela R$ 25, Perna R$ 25, Articulação tibiotársica (tornozelo) R$ 21, Pé ou pododáctilo R$ 22, Calcâneo - exame radiológico R$ 21, Escanometria R$ 26, Panorâmica dos membros inferiores R$ 40, Incidência adicional de membro inferior R$ 5, Tórax - 1 incidência R$ 18, Tórax - 2 incidências R$ 23, Tórax - 3 incidências R$ 28, Tórax - 4 incidências R$ 32, Coração e vasos da base R$ 23, Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe R$ 49, Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) R$ 25, Abreugrafia 100mm R$ 6, Abreugrafia 35 ou 70mm R$ 5, Deglutograma R$ 61, Videodeglutograma R$ 61, Esôfago R$ 38, Estômago e duodeno R$ 59, Esôfago - hiato - estômago e duodeno R$ 61, Trânsito e morfologia do delgado R$ 65, Estudo do delgado com duplo contraste R$ 68, Clister ou enema opaco (duplo contraste) R$ 74, Defecograma R$ 61, Colangiografia intra-operatória R$ 47, Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) R$ 47, Colangiografia venosa R$ 73, Colangiografia venosa com tomografias R$ 83, Colecistograma oral R$ 37, Colecistograma oral com prova motora R$ 37, Duodenografia hipotônica R$ 63, Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional R$ 73,31

R$ 21,03 40803147 Incidência adicional de membro superior R$ 5,24 40804011 Bacia R$ 23,47 40804020 Articulações sacroilíacas R$ 25,91 40804038 Articulação coxofemoral (quadril) R$ 27,27 40804046 Coxa

3 Pielografia ascendente R$ 54, Urografia venosa minutada R$ 79, Urografia venosa com nefrotomografia R$ 97, Uretrocistografia de adulto R$ 63, Uretrocistografia de criança (até 12 anos) R$ 63, Tomografia renal sem contraste R$ 53, Abdome simples R$ 25, Abdome agudo R$ 40, Mamografia convencional bilateral R$ 101, Mamografia digital bilateral R$ 79, Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) Não autorizado Planigrafia de osso R$ 49, Ductografia (por mama) R$ 105, Sialografia (por glândula) R$ 75, Histerossalpingografia R$ 59, Artrografia ou pneumoartrografia R$ 69, Fistulografia R$ 63, Colangiografia transcutânea R$ 47, Colangiopancreatografia retrógrada R$ 72, Dacriocistografia R$ 55,51 Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base) Não autorizado Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base) Não autorizado Broncografia (por punção ou entubação traqueal) R$ 82, Broncografia unilateral R$ 74, Pneumoperitônio (RX) R$ 80, Mielografia segmentar (por segmento) Não autorizado Teste de Oclusão de artéria carótida ou vertebral Não autorizado Radioscopia diagnóstica R$ 66, Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração) R$ 21,78 ULTRASSOM Globo ocular - bilateral R$ 65, Globo ocular com Doppler colorido - bilateral R$ 126, Glândulas salivares (todas) R$ 63, Torácico extracardíaco R$ 40, Ecodopplercardiograma transtorácico R$ 125, Mamas R$ 63, Abdome total (inclui abdome inferior) R$ 127, Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço) R$ 84, Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) R$ 90, Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) R$ 80, Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) R$ 80, Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais) R$ 53, Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) R$ 38, Dermatológico - pele e subcutâneo R$ 66, Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) R$ 63,52

convencional bilateral R$ 101,91 40808041 Mamografia digital bilateral R$ 79,83 40808114 Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros) Não autorizado 40808165 Planigrafia de

4 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão) R$ 63, Articular (por articulação) R$ 67, Obstétrica R$ 50, Obstétrica convencional com Doppler colorido Não autorizado Obstétrica com translucência nucal R$ 70, Obstétrica morfológica R$ 87, Obstétrica gestação múltipla: cada feto R$ 30, Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto R$ 45, Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 53, Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 70,12 Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino) Não autorizado Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) Não autorizado Doppler colorido transfontanela Não autorizado Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais) Não autorizado Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares) Não autorizado Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada R$ 99, Doppler colorido de aorta e artérias renais Não autorizado Doppler colorido de aorta e ilíacas Não autorizado Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco) Não autorizado Doppler colorido de hemangioma Não autorizado Doppler colorido de veia cava superior ou inferior Não autorizado Doppler colorido peniano com fármaco-indução Não autorizado Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral Não autorizado Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral Não autorizado Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral Não autorizado Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral Não autorizado Obstétrica: perfil biofísico fetal R$ 73, Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) Não autorizado Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular R$ 73, Ultra-sonografia diagnóstica - monocular R$ 49, Ecoencefalograma R$ 59, Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino Não autorizado Doppler colorido transcraniano Não autorizado Obstétrica: com amniocentese R$ 49, Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa Não autorizado Próstata transretal Não autorizado TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Crânio ou sela túrsica ou órbitas Não autorizado Mastóides ou orelhas Não autorizado Face ou seios da face Não autorizado Articulações temporomandibulares Não autorizado Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) Não autorizado Tórax Não autorizado Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) Não autorizado Abdome superior Não autorizado Pelve ou bacia Não autorizado Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) Não autorizado Coluna - segmento adicional Não autorizado

Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto R$ 45,93 40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) R$ 53,58 40901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) R$ 70,12

5 Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral Não autorizado Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé) Não autorizado Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa Não autorizado Angiotomografia de aorta torácica Não autorizado Angiotomografia de aorta abdominal Não autorizado Angiotomografia coronariana Não autorizado Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção Não autorizado Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) Não autorizado Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base) Não autorizado Informações importantes Honorário Cirúrgicos: Tabela AMB/92 CH 0,44 Consultas Ambulatoriais: R$ 60,00 (*) Materiais - serão cobrados à parte, utilizando a tabela SIMPRO + 20% (*) Medicamentos - serão cobrados à parte, utilizando tabela BRASÍNDICE + 20% Hemoterapia - Serão cobrados à parte, utilizando a tabela Colsan + 25% Medicamento uso exclusivo hosp. Serão cobrados à parte, utilizando a tabela BRASÍNDICE: PF + 38,25% (conforme legislação CMED) PF (Preço de fábrica) + 38,25% (conforme legislação - CMED) OPME - Fornecidos pelo Hospital NF + 20% VIGÊNCIA: 01/06/2014

torácica Não autorizado 41001184 Angiotomografia de aorta abdominal Não autorizado 41001230 Angiotomografia coronariana Não autorizado 41002016 Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da

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