TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II - FUNDAÇÃO WALDEMAR BARNSLEY PESSOA (VALORES EXPRESSOS EM REAIS)

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1 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II - FUNDAÇÃO WALDEMAR BARNSLEY PESSOA (VALORES EXPRESSOS EM REAIS) INSTRUÇÕES GERAIS: 01 - A Presente tabela foi elaborada com a finalidade estabelecer valores em Reais (R$) de coparticipação em procedimentos médicos A Presente tabela será reajustada anualmente todo mês de Setembro, de acordo com o índice máximo autorizado pela ANS para reajuste de planos individuais/familiares e será reeditada com valores atualizados nesta mesma data. 03 Os procedimentos não constantes desta tabela poderão ser inclusos em suas reedições com valor igual ao de procedimentos com custo semelhante. CÓD_AMB DESCRIÇÃO_AMB COD_TUSS DESCRIÇÃO_TUSS COPART. FIXA II CONSULTA EM CONSULTORIO -HOR.NORM.OU PRE EM CONSULTÓRIO (NO HORÁRIO NORMAL OU PREESTABELECIDO) CONSULTA MÉDICA (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 24, CONSULTA DE PRONTO ATENDIMENTO EM PRONTO SOCORRO - CONSULTA MÉDICA (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 34, ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA ATENDIMENTO AMBULATORIAL EM PUERICULTURA R$ 12, VISITA HOSPITALAR -PACIENTE INTERNADO VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO R$ 29, ASSIST.RECEM-NASCIDO (PARTO NORM.)3 DIAS ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM BERÇÁRIO - ATENDIMENTO MÉDICO (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 74, ASSIST.RECEM-NASCIDO -PEDIAT.SALA PARTO ATENDIMENTO AO RECÉM-NASCIDO EM SALA DE PARTO (PARTO NORMAL OU OPERATÓRIO DE BAIXO RISCO) - ACOMPANHAMENTO MÉDICO (*COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) R$ 74, PLANTAO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 74, U.T.I. PEDIAT.NEONATAL (12HS.P/PACIENTE) ATENDIMENTO MÉDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL OU PEDIÁTRICA (PLANTÃO DE 12 HORAS - POR PACIENTE) R$ 74, CURATIVOS CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA, EXCETO QUEIMADOS ATENDIMENTO MÉDICO R$ 29, TERAPIA - SESSÃO TERAPIA -SESSÃO R$ 12, SESSAO DE PSICOLOGIA SESSÃO DE PSICOTERAPIA INDIVIDUAL - ATENDIMENTO MÉDICO R$ 4, CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R$ 29, DIALISE PERITONEAL SESSAO - PACIENTE AGUDO DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ HEMODIALISE POR SESSAO - ACIMA 6 HORAS HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ HEMODIALISE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 4 HORAS OU FRAÇÃO R$ - TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 1

2 HEMOPERFUSAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ PUNCAO BIOPSIA RENAL PER CUTANEA PUNÇÃO BIÓPSIA RENAL PERCUTÂNEA R$ HEMOFILTRACAO POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ PLASMAFERESE POR SESSAO HEMODEPURAÇÃO DE CASOS AGUDOS (SESSÃO HEMODIÁLISE, HEMOFILTRAÇÃO, HEMODIAFILTRAÇÃO ISOLADA, PLASMAFERESE OU HEMOPERFUSÃO) - ATÉ 12 HORAS R$ IMPLANTE CATETER VEN CENT HEMODIAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ CATETER DUPLO OU TRIPLO LUMEN IMPLANTE CIRÚRGICO DE CATETER DE LONGA PERMANÊNCIA PARA NPP, QT OU PARA HEMODEPURAÇÃO R$ DIALISE PERITONEAL POR SESSAO- PACIENTE CRONICO DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE - AGUDO OU CRÔNICO (POR SESSÃO) R$ DIALISE PERITONEAL CRONICA(POR MES E POR PACIENTE DIALISE PERITONEAL POR MES R$ HEMODIALISE CRONICA POR SESSAO HEMODIÁLISE CRÔNICA (POR SESSÃO) R$ DIALISE PERITONEAL AMB CONTINUA 9 D DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS TREINAMENTO R$ DIALISE PERIT AMB CONTINUA P MES DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) POR MÊS/PACIENTE R$ INSTALACAO DE CATETER PERMANENTE IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL R$ RETIRADA DE CATETER TENCKOFF RETIRADA DE CATETER TENCKHOFF R$ DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO DIALISE PERITONEAL AUTOMATIZADA - MANUTENÇAO R$ DIALISE PERITONEL AUTOMATIZADA - TREINAMENTO DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTÍNUA (CAPD) 9 DIAS TREINAMENTO R$ CONTROLE CLINICO PRE E POS OPERAT ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO DO RECEPTOR E DO DOADOR (PÓS-OPERATÓRIO ATÉ DIAS) - ATENDIMENTO MÉDICO POR DIA R$ REJEICAO TRANSPLANTE TRAT. AMB CONS REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - ATENDIMENTO MÉDICO R$ REJEICAO EM TRANSPLANTE TRAT INTERN.DIA REJEIÇÃO DE ENXERTO RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA - POR VISITA R$ SEGUIMENTO AMB POS TRANSPLANTE CONS ACOMPANHAMENTO CLÍNICO AMBULATORIAL PÓS-TRANSPLANTE RENAL POR AVALIAÇÃO - ATENDIMENTO MÉDICO R$ PUNCAO ASPIRATIVA RENAL P DIAGNOST PUNÇÃO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNÓSTICO DE REJEIÇÃO (ATO MÉDICO) R$ ACUPUNTURA - SESSÃO ACUPUNTURA POR SESSÃO R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 2

3 BLOQ.ANEST.DE NERVOS CRANIANOS BLOQUEIO ANESTÉSICO DE NERVOS CRANIANOS R$ 74, BLOQUEIO ANESTE DE PLEXO CELIACO BLOQUEIO ANESTÉSICO DE PLEXO CELÍACO R$ 74, BLOQUEIO ANEST SIMPATICO CER TORAC BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 12, BLOQUEIO ANEST SIMPATICO LOMBAR BLOQUEIO ANESTÉSICO DE SIMPÁTICO LOMBAR R$ 74, BLOQUEIO PERID OU SUBARAC CORTICOID BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM CORTICÓIDE R$ 74, BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO BLOQUEIO DE NERVO PERIFÉRICO - BLOQUEIO ANESTÉSICO R$ 29, PASS.CATET.PERID./SUBAR.C/BLO.PROVA PASSAGEM DE CATÉTER PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA R$ 74, ANALGESIA POR DIA SUBSEQUENTE ANALGESIA POR DIA SUBSEQÜENTE. ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL R$ 29, BLOQUEIO NEUROLITICO DE NERVOS CRAN BLOQUEIO NEUROLÍTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CÉRVICO-TORÁCICO R$ 74, BLOQUEIO NEUROLITICO PERIDURAL SUB BLOQUEIO NEUROLÍTICO PERIDURAL OU SUBARACNÓIDEO R$ 74, BLOQUEIO NEUROLITICO PLEXO C S L T BLOQUEIO NEUROLÍTICO DO PLEXO CELÍACO, SIMPÁTICO LOMBAR OU TORÁCICO R$ 74, ANEST GERAL OU COND P REALIZ BLOQ ANESTESIA GERAL OU CONDUTIVA PARA REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO NEUROLÍTICO R$ 74, BRONCOGRAFIA UNILATERAL BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 74, BRONCOGRAFIA BILATERAL PORTE ANESTÉSICO 5 R$ 74, ANGIOGRAF CAROTIDIA UNIL DIRETA PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74, ANGIOGRAF CAROTIDIA BILAT DIRETA PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ANGIOG CAROTIDIA UNILAT FEMURAL PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ANGIOG CAROTIDIA BILAT FEMURAL PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ARC0 AORTICO E VASOS DO PESCOCO PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ANGIOGRAFIA MEDULAR PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, PNEUMOENCEFALOGRAFIA VENTRIC CISTER PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, MIELOGRAFIA SEGMENTAR PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74, PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, EXAMES TOMOGRAFIA COMPUTADORIZAD PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74, EXAMES ULTRA SONOGRAFICOS PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74, EXAMES DE RESSONANCIA MAGNETICA PORTE ANESTÉSICO 3 R$ 74, ANESTESIA PARA SADT PORTE ANESTÉSICO 2 R$ 74, AVALIACAO CLINICA DIARIA (PARENTERAL) AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL R$ 74, AVALIACAO CLINICA DIARIA (ENTERAL) AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA ENTERAL R$ 29, ACESSO A CIRCULACAO VENOSA CENTRAL IMPLANTE DE CATETER VENOSO CENTRAL POR PUNÇÃO, PARA NPP, QT, HEMODEPURAÇÃO OU PARA INFUSÃO DE SOROS/DROGAS R$ COLOCACAO DE SONDA NASO-DUODENAL COLOCAÇÃO DE SONDA ENTERAL R$ 29, AVALIACAO CLIN.DIARIA PARENT./ENTER AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA PARENTERAL E ENTERAL R$ 74, AVALIACAO NUTRIC. C/ BIOIMPEDANC AVALIAÇÃO NUTRICIONAL (INCLUI CONSULTA) - ATENDIMENTO MÉDICO R$ 24,7700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 3

4 APLICACAO HIPOSSENSIBILIZANTE -POR APLIC APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 4, EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -INDIV. EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAI) - POR SESSÃO INDIVIDUAL R$ 4, EXERCICIOS REABILITACAO ASMATICO -COLET. EXERCÍCIOS PARA REABILITAÇÃO DO ASMÁTICO (ERAC) - POR SESSÃO COLETIVA R$ 4, HIPOSSENSIBILIZACAO ESP 30 DIAS IMUNOTERAPIA ESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 12, HIPOSSENSIBILIZACAO INESP 30 DIAS IMUNOTERAPIA INESPECÍFICA - 30 DIAS - PLANEJAMENTO TÉCNICO R$ 12, HIPOSSENSIBIL PRODUTOS AUT 30 DIAS APLICAÇÃO DE HIPOSSENSIBILIZANTE - EM CONSULTÓRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALÉRGENO - PLANEJAMENTO TÉCNICO PARA R$ 4, PROVAS IMUNO ALERG BACTERIANAS PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA BACTÉRIAS (POR ANTÍGENO) R$ 12, PROVAS IMUNO ALERG PARA FUNGOS PROVAS IMUNO-ALÉRGICAS PARA FUNGOS (POR ANTÍGENO) R$ 12, PROVAS DE PROVOCACAO PROVA TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO R$ 12, PROVAS PRAUSNITZ-KUSTNER PROVA R$ 12, TESTES CUTANEOS DE LEITURA IMEDIATA TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 12, TESTES CONTATO ATE 15 SUBSTANCIAS TESTES DE CONTATO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 12, TESTES CONTATO P/CADA SUBS AC TESTES DE CONTATO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 4, TESTE CONTATO C/FOTOSSEMSIBIL. ATE 15 S TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - ATÉ 30 SUBSTÂNCIAS R$ 29, TESTE CONTATO C/ FOTOSSEMSIB. AC 15 TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAÇÃO - POR SUBSTÂNCIA, ACIMA DE 30 R$ 4, TESTE IMUNO-ALERGICO IN VITRO R$ 29, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ ALIMENTOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALIMENTOS R$ 4, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ FUNGOS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA FUNGOS R$ 4, TESTES CUTA.-ALERG.P/ ALER.DA POEI TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA ALÉRGENOS DA POEIRA R$ 4, TESTES CUTANEO-ALERG. P/ POLENS TESTES CUTÂNEO-ALÉRGICOS PARA PÓLENS R$ 4, ELETROCARDIOGRAMA ECG CONVENCIONAL DE ATÉ 12 DERIVAÇÕES R$ 12, TESTE ERGOMETRICO BICICLETA OU ESTEIRA TESTE ERGOMÉTRICO CONVENCIONAL - 3 OU MAIS DERIVAÇÕES SIMULTÂNEAS (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) R$ 74, TESTE ERGOMETRICO COMPUTADORIZADO R$ 29, MONOTZ ELETROC PROG TRANSICAO N/CON R$ 29, SISTEMA HOLTER 24 HS 2 CANAIS HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - ANALÓGICO R$ 74, SISTEMA HOLTER 12 HS 2 CANAIS SISTEMA HOLTER - 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS R$ 74, UNIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74, BIDIMENSIONAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74, ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS C/DOPPLER ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74, ECOCARDIOGRAMA BIDIMENS MAPEAM FLUX ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 74, ECODOPPLER DE ESFORCO-STRESS FARMAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM ESTRESSE FARMACOLÓGICO R$ 74, ECODOPPLER DE CAROTIDAS R$ 74, ECODOPPLER VERT.OU VASC.PERIFERICO R$ 74, ECODOPPLER DE CAROTIDAS C/MAP.CORES DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS BILATERAL (CARÓTIDAS E VERTEBRAIS) - ULTRA-SONOGRAFIA DIAGNÓSTICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 4

5 ECODOPPLER FETAL ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES R$ 74, ECODOPPLER FETAL COM MAP. A CORES ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO EM CORES R$ 74, ECODOPPLER TRANSESOFAGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 74,7000 ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATÓRIO (TRANSESOFÁGICO OU ECODOPPLER TRANSOPERAT. EPICARDICO EPICÁRDICO) (1ª HORA) R$ 74, ECODOPPLER TRANSOPERAT. ESOFAGICO ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO (INCLUI TRANSTORÁCICO) R$ 74, TILT TABLE TEST TILT TESTE R$ 74, CARDIOV ELETR ELETIVA AVALIA CLINIC CARDIOVERSÃO ELÉTRICA ELETIVA (AVALIAÇÃO CLÍNICA, ELETROCARDIOGRÁFICA, INDISPENSÁVEL À DESFIBRILAÇÃO) R$ 74, MARCAPASSO TEMPORARIO A BEIRA LEITO IMPLANTE DE MARCA-PASSO TEMPORÁRIO À BEIRA DO LEITO MARCAPASSO CARDÍACO R$ 74, MONOTORIZACAO PER OPERAT CIRUR HORA R$ 29, MONOT PER OPERAT CIRUR HS SUBSEQUEN R$ 12, MONIT.AMB.DE PRESSAO ARTERIAL (24H) MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA ( HORAS) R$ 74, CARDIO-ESTIMULACAO TRANSESOFAGICA CÁRDIO-ESTIMULAÇÃO TRANSESOFÁGICA (CETE), TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA R$ 74, EX. ANATOMO PATOLOGICO PER-OPERATORIO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO PEROPERATÓRIO SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74, EX. ANATOMO PATOLOG PECA RADICAL PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM BIÓPSIA SIMPLES IMPRINT E CELL BLOCK - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 29, EX. CITOP.ONCOTICO LIQ.(URINA,PLEURAL) CÉLULAS, PESQUISA DE CÉLULAS NEOPLÁSICAS (CITOLOGIA ONCÓTICA) PESQUISA E/OU DOSAGEM EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS R$ 29, EX. CITOPATOLOGICO CERVICO-VAG ONC. MIC. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA R$ 12, EX. CITOP.HORMONAL SERIADO (MIN.3 COLH.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL SERIADO R$ 29, NECROPSIA DE ADULTOS E CRIANCA NECRÓPSIA DE ADULTO/CRIANÇA E NATIMORTO COM SUSPEITA DE ANOMALIA GENÉTICA R$ 74, NECROPSIA DE FETO E EX.DE PLACENTA NECRÓPSIA DE EMBRIÃO / FETO ATÉ 500 GRAMAS R$ 74, REVISAO DE LAMINA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REVISÃO DE LÂMINAS OU CORTES HISTOLÓGICOS SERIADOS - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 29, EXAME CITOPATOL. HORMONAL ISOLADO PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 12, IMUNOPEROXIDASE [POR ANTICORPOS 1OS. ] PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM REAÇÃO IMUNOISTOQUÍMICA ISOLADA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 5

6 ATO COL.BIOPSIA ASP.ESTRUT.CUTANEAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 29, ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. SUPERFIC. ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS SUPERFICIAIS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 29, ATO COL.BIOPSIA ASP. EST. PROFUNDAS ATO DE COLETA DE PAAF DE ÓRGÃOS OU ESTRUTURAS PROFUNDAS SEM DESLOCAMENTO DO PATOLOGISTA R$ 74, HIBRIDIZACAO MOLECULAR(P/ONC.PESQ.) PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE HIBRIDIZAÇÃO IN SITU - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74, PAINEL IMUNO HISTOQUIMICA P/ DIAGN. PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM PAINEL DE IMUNOISTOQUÍMICA (DUAS A CINCO REAÇÕES) - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74, PROCEDIMENTO DIAGNOSTICO EM IMUNOFLUORESCENCIA PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM IMUNOFLUORESCÊNCIA - EM PROCEDIMENTOS DE ANATOMIA PATOLÓGICA R$ 74, ELETROENCEFALOGRAFIA EM VIGILIA EEG DE ROTINA R$ 29, ELETROENCEFALOGRAFIA COM FOTO ESTIM ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 29, ELETROENCEFALOGRAMA COM COMP CAROTI ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29, ELETROENCEFALOG ESFENOIDAL NASO FAR ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29, ELETROENCEFALOGRAMA SONO VIGILIA ELETRENCEFALOGRAMA EM VIGÍLIA, E SONO ESPONTÂNEO OU INDUZIDO R$ 29, ECOENCEFALOGRAMA ECOENCEFALOGRAMA R$ 29, POTENCIAL EVOCADO VISUAL POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) R$ 74, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MÉDIA LATÊNCIA (PEA-ML) BILATERAL R$ 74,7000 POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS SUPERIORES POTENCIAL EVOCADO SOMATO SENSITIVO (PESS) R$ 74, ELETRONEUROMIOGRAFIA ELETRONEUROMIOGRAFIA DE SEGMENTO COMPLEMENTAR R$ 74, POLISSONOGRAFIA POLISSONOGRAMA COM EEG DE NOITE INTEIRA R$ 74, ELETROENCEFLOG. PROLONGADO POR HORA ELETRENCEFALOGRAMA ESPECIAL: TERAPIA INTENSIVA, MORTE ENCEFÁLICA, EEG PROLONGADO (ATÉ 2 HORAS) R$ 29, POTENCIAL EVOC.SOMATO-SENSIT.(MI) POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO - MEMBROS INFERIORES (PESS) R$ 74, POTENCIAL EVOCADO GENITO-CORTICAL POTENCIAL EVOCADO GÊNITO-CORTICAL (PEGC) R$ 74, ESTUDO P POTENCIAL EVOCADO - P300 R$ 74, MAPEAMENTO CEREBRAL C/POTENCIAL EVO EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 74, MAPEAMENTO CEREBRAL C/ELETROENCEFAL EEGQ QUANTITATIVO (MAPEAMENTO CEREBRAL) R$ 74, TESTE LATENCIAS MULTIPLAS SONO (TLMS) TESTE DE LATÊNCIAS MÚLTIPLAS DE SONO (TLMS) DIURNO PÓS PSG R$ 29, VIDEO ELETRENCEFALOGRAFIA CONTINUA VÍDEO-ELETRENCEFALOGRAFIA CONTÍNUA NÃO INVASIVA - 12 HORAS (VÍDEO EEG/NT) R$ 74, COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 6

7 COLONOSCOPIA COLONOSCOPIA (INCLUI A RETOSSIGMOIDOSCOPIA) R$ 74, ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA R$ 74, LAPAROSCOPIA LAPAROSCOPIA R$ 74, RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA RETOSSIGMOIDOSCOPIA RÍGIDA R$ 29, RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXÍVEL R$ 29, ECOENDOSCOPIA ALTA ECOENDOSCOPIA ALTA R$ 74, ECOENDOSCOPIA BAIXA ECOENDOSCOPIA BAIXA R$ 74, COLOCACAO PROTESE P/VIA ENDOSCOPICA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, DILATACAO ESOFAGO COM OGIVAS DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, DILATACAO ESOFAGO C/BALAO PNEUMATIC DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, DILATACAO DE ESOFAGO COM VELAS DILATAÇÃO INSTRUMENTAL DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, ESCLEROSE VARISES ESOFAGEANAS ESCLEROSE DE VARIZES DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, INTRODUCAO ENDOSCOPICA PROT ESOFAG INTRODUÇÃO DE PRÓTESE NO ESÔFAGO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, POLIPECTOMIA DE ESOFAGO ESTOMAGO POLIPECTOMIA DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, PAPILOTOMIA ENDOSCOPICA CALCULOS POLIPECTOMIA DE COLON PAPILOTOMIA ENDOSCÓPICA (PARA RETIRADA DE CÁLCULOS COLEDOCIANOS OU DRENAGEM BILIAR) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 POLIPECTOMIA DE CÓLON (INDEPENDENTE DO NÚMERO DE PÓLIPOS) - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO OU DUODENO RETIRADA DE CORPO ESTR ESOF-ESTOM-D POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, DIVERTICULECTOMIA DO ESOFAGO DIVERTICULOTOMIA - APARELHO DIGESTIVO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, PASSAGEM DE SONDAS POR ENDOSCOPIA PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA R$ 74, BIOPSIA OU CITOLOGIA ENDOS.ALTA/BAI ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA E/OU CITOLOGIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 12, ESVAZIAMENTO DE LIQUIDO ASCITICO DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 29, LISE DE BRIDAS POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 7

8 HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA LAPAROTOMIA EXPLORADORA, OU PARA BIÓPSIA, OU PARA DRENAGEM DE ABSCESSO, OU PARA LIBERAÇÃO DE BRIDAS EM VIGÊNCIA DE OCLUSÃO POR VIDEOLAPAROSCOPIA R$ 74, DRENAGEM CAVITARIA P/ LAPAROSCOPIA DRENAGEM CAVITÁRIA POR LAPAROSCOPIA R$ 29, BIOPSIA POR LAPAROSCOPIA BIÓPSIAS POR LAPAROSCOPIA R$ 29, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO COLON RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO CÓLON - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, HEMOSTASIA DO COLON HEMOSTASIAS DE CÓLON (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, DESCOMPRESSAO COLONICA P/COLONOSCOP DESCOMPRESSÃO COLÔNICA POR COLONOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, TAMPONAMENTO DE VARIZES ESOFAGIANAS TAMPONAMENTO DE VARIZES DO ESÔFAGO E ESTÔMAGO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, HEMOSTASIA EM ESOF.,EST. OU DUODENO DILATAÇÃO INSTRUMENTAL E INJEÇÃO DE SUBSTÂNCIA MEDICAMENTOSA POR ENDOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, TESTE DE UREASE P/ P. HELICOBACTER UREASE, TESTE RÁPIDO PARA HELICOBACTER PYLORI R$ 4, LARINGOSC.DIAG.COLH.MATERIAL BIOP. LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA (TUBO RÍGIDO) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, LARINCOSC.COM RETIRADA CORPO ESTRAN LARINGOSCOPIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DE LARINGE/FARINGE (TUBO FLEXÍVEL) (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, LARINGOSCOP.C/EXERESE DE POLIPO LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE POLIPO EXÉRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCÓPICA - LESÕES DE LARINGE R$ 74, LARINGOSC.C/MICROSC.EXERESE PAPIL. LARINGOSCOPIA COM MICROSCOPIA PARA EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, LARINGOSC.C/LASER EXERESE P-N-T- LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM LASER PARA EXÉRESE DE PAPILOMA/TUMOR (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, LARINGOSC.C/DILATAC.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 BRONCOFIBROSCOPIO - HM BRONCOFIBROSCOPIO - HM R$ 29, TRAQUEOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP. LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNÓSTICO E BIÓPSIA COM APARELHO FLEXÍVEL (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, TRAQUEOSTOMIA C/ RET.CORPO ESTRANHO TRAQUEOSTOMIA COM RETIRADA DE CORPO ESTRANHO R$ 74, TRAQUEOSTOMIA C/ RET. PAPILOMA LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA COM EXÉRESE DE PÓLIPO/NÓDULO/PAPILOMA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, TRAQUEOSCOPIA C/ DILAT.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOSCOPIA P/DIAG.COLH.MAT.BIOP BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 74, BRONCOSCOPIA C/ RET. CORPO ESTRANHO RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74,7000 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 8

9 BRONCOSCOPIA C/RET. DE PAPILOMA RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOFIBROSCOPIA C/BIOP.TRANSBRONQ BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA R$ 74, BRONCOSCOPIA C/DILATAC.P/ESTENOSE DILATAÇÃO DE ESTENOSE LARINGO-TRAQUEO-BRÔNQUICA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOGRAFIA POR HEMITORAX BRONCOGRAFIA UNILATERAL R$ 74, BRONCOSCOPIA FLEXIVEL P/DIAGNOSTICO BRONCOSCOPIA COM BIÓPSIA TRANSBRÔNQUICA COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCÓPICO (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOSCOPIA FLEX.P/RET.CORPO ESTR. RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO BRÔNQUIO OU BRÔNQUICO - POR ENDOSCOPIA INTERVENCIONISTA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOSCOPIA FLEX.C/LAVADO BRONCOAL BRONCOSCOPIA COM OU SEM ASPIRADO OU LAVADO BRÔNQUICO BILATERAL R$ 74, BRONCOSCOP.FLEX.C/EXERESE ENDOSCOP. RETIRADA DE TUMOR OU PAPILOMA POR BRONCOSCOPIA (* COM DIRETRIZ UTILIZAÇÃO) R$ 74, BRONCOSCOPIA C/ S/ ASPIRADO LAV.BRO R$ 29, CRONAXIMETRIA CRONAXIMETRIA R$ 4, CURVA L/T CURVA I/T - MEDIDA DE LATÊNCIA DE NERVO PERIFÉRICO R$ 4, ELETRODIAGNOSTICO ELETRODIAGNÓSTICO R$ 4, EXAME MUSCULAR ERGOTONOMETRIA MÚSCULO-ESQUELÉTICO (TETRA, PARAPARESIA E HEMIPARESIA) R$ 4, TESTE DE HEALD TESTE DE HEALD R$ 4, PESQUISA ELETRONEUROMIOGRAFIA EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA ÚNICA R$ 12, POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO R$ 12, POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO R$ 12, POTENCIAL EVOCADO VISUAL R$ 12, BIOFEEDBACK COM EMG BIOFEEDBACK COM EMG - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ATAXIAS ATAXIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO DISTROFIA SIMPÁTICO-REFLEXA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA COM AFASIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, LESAO NERVOSA PERIF,NERVO C/ ALTERA LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO MAIS DE UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, LESAO NERVOSA AFETANDO UM NERVO LESÃO NERVOSA PERIFÉRICA AFETANDO UM NERVO COM ALTERAÇÕES SENSITIVAS E/OU MOTORAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, MIOPATIAS MIOPATIAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, MONOPLEGIA MONOPLEGIA R$ 4, PARAPLEGIA E PARAPARESIA PARAPARESIA/TETRAPARESIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, PARALISIA CEREBRAL TRAT. MOTOR PARALISIA CEREBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/2017 9

10 PARALISIA CEREBRAL TRAT. GLOBAL PARALISIA CEREBRAL COM DISTÚRBIO DE COMUNICAÇÃO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, PARKINSON PARKINSON - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA PARAPLEGIA E TETRAPLEGIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, RETARDO DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, RETARDO DESENVOL. PSICO-MOTOR RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ASSISTENCIA FISIATRICA PATOLOGIA NEUROLÓGICA COM DEPENDÊNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DISTURBIOS CIRCULAT.ARTERIO VEN LIN DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS ARTÉRIO-VENOSOS E LINFÁTICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.DOENTE CLIN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM DOENTE CLÍNICO INTERNADO POR SESSÃO R$ 4, ASSIST.FISIAT.RESPIRAT.C/VENT.MECAN ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PACIENTE INTERNADO COM VENTILAÇÃO MECÂNICA - POR SESSÃO R$ 4, ASSIST.FISIAT.RESP.PRE OPERAT.CIRUR ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA RESPIRATÓRIA EM PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE CONDIÇÕES CIRÚRGICAS - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4, DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULAT. DOENÇAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATÓRIO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, PACIENTE DPOC ATEND.AMB.REED. RESP. PACIENTE COM D.P.O.C. EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL NECESSITANDO REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO RESPIRATÓRIA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ALTERACOES ORDEM REUMAT. UM MEMBRO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ALT.ORDEM REUMAT.AFET.MAIS UM MEMB. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.COL.VERTEB. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM SEGMENTO DA COLUNA SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ALT.DEGENERAT.INFLAMAT.MAIS UM MEN PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ALTERACAO DEGENERATIVA OU INFLAMAT. PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DIFERENTES SEGMENTOS DA COLUNA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, AMPUTACAO UNILATERAL AMPUTAÇÃO UNILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, AMPUTACAO BILATERAL AMPUTAÇÃO BILATERAL (PREPARAÇÃO DO COTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, CONTUSOES PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DESVIOS POSTURAIS COLUNA VERTEBRAL DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4,9700 PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA ENTORSES PARA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

11 RECUP.FUNCIONAL POS OPERAT.POS IMOB PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, RECUP.FUNC.MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, RECUP.POS OPERAT.S/COMP.NEUROLOGICO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU POR IMOBILIZAÇÃO DA PATOLOGIA VERTEBRAL - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, RECUP.TEMP.MANDUBULAR APOS FRATURA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL DE DISTÚRBIOS CRÂNIO-FACIAIS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, SEQUELA TRAUMATISMO TENDOES PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, SEQUELA TRAUMAT.TORAC.ABDOMINAIS SEQÜELAS DE TRAUMATISMOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS R$ 4, QUEIMADURAS AFETANDO MAIS DE UMA RE QUEIMADOS - SEGUIMENTO AMBULATORIAL PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS (POR SEGMENTO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, TRAT.FISIAT.PATOLOGIA ORTOP.UM MENB PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, TRAT.FISIAT.MAIS DE UM MEMBRO PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM DOIS OU MAIS MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, AMPUTACAO UNILATERAL TREIN. PROT. AMPUTAÇÃO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, AMPUTACAO BILATERAL TREIN. PROT. AMPUTAÇÃO BILATERAL (TREINAMENTO PROTÉTICO) - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, REC. POS-OPERATORIA OU IMOBILIZACAO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, REC. POS-OPERAT. MAIS DE UM MEMBRO RECUPERAÇÃO FUNCIONAL PÓS-OPERATÓRIA OU PÓS-IMOBILIZAÇÃO GESSADA DE PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAÇÕES NEUROVASCULARES AFETANDO MAIS DE UM MEMBRO - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ASSIST. FISIAT. AOS PACIENTES HIPO HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DOENCA ISQUEM.8 SEMAN.PROGRAMA PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4, DOENCA ISQUEM. 8 A 24 SEMANAS PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, POS OPERAT.CIRUR.CARD.ATE 8 S.PROG. PACIENTES EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, HOSPITALIZADO, ATÉ 8 SEMANAS DE PROGRAMA - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

12 PACIENTE EM PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA POS OPERAT.CIRUR.CARD.8A24 SEMA.PRO PARA R$ 4, PACIENTE PORT.CARDIOPATIA, AMB, 24 SEM PACIENTES COM DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO DE 8 A 24 SEMANAS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, SEM DOENCA CORONAR.ATE 8 SEMA.PROG. PACIENTES SEM DOENÇA CORONARIANA CLINICAMENTE MANIFESTA, MAS CONSIDERADA DE ALTO RISCO, ATENDIDO EM AMBULATÓRIO, DUAS A TRÊS VEZES POR SEMANA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DOENCA DERMAT.SENSIVEIS ACTNOTERAP. PACIENTES COM DOENÇAS NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICAS COM ENVOLVIMENTO TEGUMENTAR - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ATEND.FISIATRICO PRE/POS OPERAT. S/DEF. ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO DE PACIENTES PARA PREVENÇÃO DE SEQÜELAS - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4, CONFECCAO PROTESE IMEDIATA CONFECÇÃO DE PRÓTESE IMEDIATA R$ 12, CONFECCAO PROTESE PROVISORIA CONFECÇÃO DE PRÓTESE PROVISÓRIA R$ 12, BLOQUEIO FENOLICO DE PONTOS MOTORES BLOQUEIO FENÓLICO, ALCOÓLICO OU COM TOXINA BOTULÍNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR MEMBRO OU SEGMENTO CORPORAL R$ 12, BLOQUEIO ANESTESICO SIMPATICO BLOQUEIO ANESTÉSICO SIMPÁTICO R$ 12, INFILTRACAO ART. OU TECIDOS MOLES INFILTRAÇÃO DE PONTO GATILHO (POR MÚSCULO) OU AGULHAMENTO SECO (POR MÚSCULO) R$ 4, ATIVIDADE REFLEXA ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAÇÃO DE TÉCNICA CINESIOTERÁPICA ESPECÍFICA - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, DOENCAS UROLOGICAS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, PROCESSOS INFLAMATORIOS PELVICOS PROCESSOS INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, ATENDIMENTO FISIATRICO PRE/POS-PARTO ATENDIMENTO FISIÁTRICO NO PRÉ E PÓS-PARTO - SESSÃO FISIÁTRICA R$ 4, SINUSITE SINUSITES - SESSÃO FISIÁTRICA PARA R$ 4, R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R P G - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL R$ 4, OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA - SESSAO SESSÃO DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA (POR SESSÃO DE 2 HORAS) R$ 4,9700 ELETROESTIMULACAO DO ASOALHOPELVICO E OU OUTRA TECNICA DE EX ELETROESTIMULAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO E/OU OUTRA TÉCNICA DE EXERCÍCIOS PERINEAIS - ASSISTÊNCIA FISIÁTRICA POR SESSÃO R$ 4, ACONSELHAMENTO GENETICO ACONSELHAMENTO GENÉTICO - CONSULTA MÉDICA R$ 24, CARIOTIPO SIMPLES /SANGUE/MEDULA/ CARIÓTIPO DE SANGUE (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA R$ 74, CARIOTIPO COM BANDAS SANGUE/MEDULA CARIÓTIPO DE MEDULA (TÉCNICAS COM BANDAS) - PESQUISA R$ 74, CAROT.BANDAS LIQ.AMINIOT.EMB.FETAL CARIÓTIPO COM BANDAS DE PELE, TUMOR E DEMAIS TECIDOS - PESQUISA R$ 74, CROMATINA SEXUAL X SALIVA URINA CROMATINA X OU Y - PESQUISA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

13 DERMATOGLIFO R$ 4, EST ALT CROMOSSOMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH ESTUDO DE ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS EM LEUCEMIAS POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) R$ 29, PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR PESQUISA DE TRANSLOCAÇÃO PML/RAR-A R$ 12, CROMOSSOMO PHILADELFIA CROMOSSOMO PHILADELFIA - PESQUISA R$ 74, GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERA GALACTOSE 1-FOSFATOURIDIL TRANSFERASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ UNIDADE CONCENTRADO DE HEMACIAS LAVADAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS LAVADAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS UNIDADE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS R$ UNIDADE CONCENTRADO DE PLAQUETAS UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS RANDÔMICAS - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMACIAS UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO DE FATOR ANTI-HEMOFÍLICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ UNIDADE PLASMA UNIDADE DE PLASMA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ UNIDADE DE SANQUE TOTAL UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ - PLASMAFERESE TERAPEUTICA CORRESP AO PROC DE 3000ML DE PLASMA PLASMAFERESE TERAPEUTICA 1 UND PLAS R$ CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFERESE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ SANGRIA TERAPEUTICA SANGRIA TERAPÊUTICA R$ EXSANQUINEO TRANSFUSAO EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO R$ TRANSFUSAO FETAL INTRAUTERINA TRANSFUSÃO FETAL INTRA-UTERINA - HONORÁRIOS MÉDICOS R$ - OPERACAO DE PROCESSADORA AUTOM DE SANGUE EM AFERESE-HM OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ OPERAC. PROC. AUT. SANGUE AUTOTRANS OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSÃO INTRA-OPERATÓRIA R$ HONORARIO MEDICO TRANSFUSIONAL TRANSFUSÃO (ATO MÉDICO AMBULATORIAL OU HOSPITALAR) R$ TRANSPLANTE DE MEDULA OSSEA ALOGENICO ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR/DIA DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA P/ MÉDICO HEMATOLOGISTA E/OU HEMOTERAPEUTA R$ 74, ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] P/ UNID S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, ANTIGENO AUSTRALIA [HBSAG] COMPONEN S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, ANTIGENO AUSTRALIA HBSAG UND TOTAL S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

14 SOROLOGIA HEPATITE B(HBSAG)RIE OU EIE POR COMP HEMOTERAPICO S.HEPATITE B (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE S.CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS HA POR COMPONENTES HEMOTERA- S.CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERAP S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS IFI,HA,RFC-REACAO SOROL. P/UNID. S.CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 SOROLOGIA CHAGAS-IFI,HA E RFC POR COMPONENTE HEMOTERAPICO S.CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO CHAGAS RFC MACHADO GUERREIRO R$ 4, CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON. CHAGAS RFC M. GUERREIRO P/ COMPON R$ 4, ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERAPICO ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, GRUPO SANGUINO ABO E RH GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 KIT,MAT DESC E SOLUCOES NECESSARIA P/ UTIL DE PROC AUTOMAT MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, MALARIA IFI P/ UNIDADE DE SANGUE S. MALÁRIA - IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, MALARIA IFI P/ COMP. HEMOTERAPICO S. MALÁRIA - IFI POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES ANTIERITROCIATARIOS PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12, PESQUISA DE ANTI-HBC P/ UND SANGUE S. HEPATITE B ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 SOROLOGIA HEPATITE B(ANTI-HBC)POR COMPONENTE HEMTERAPICO S. HEPATITE B ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12, PESQUISA DE ANTI-HIV P/ UNID SANGUE S. HIV - EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29, SOROLOGIA HIV-EIE POR COMPONENTE HEMOTERAPICO(2X) S. HIV - EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

15 PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL COMPLETA PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA R$ 4, SIFILIS FTA ABS P/ UND SANGUE S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS FTA ABS P/ COMP. HEMOTERAP. S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS HA P/ UND. DE SANGUE TOTAL S. SÍFILIS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS HA P/ COMP. HEMOTERAPICO S. SÍFILIS HA POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS VDRL P/ UND. DE SANGUE S. SÍFILIS VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS VDRL POR COMP. HEMOTERAPICO S. SÍFILIS VDRL POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, SIFILIS VDRL,HA FTA-ABS UNID.SANGUE TOT. S. SÍFILIS FTA - ABS POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 SOROLOGIA SIFILIS VDRL,HA E FTA-ABS POR COMP HEMOTERAPICO S. SÍFILIS FTA - ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TAXA DE IRRADIACAO DE UNIDADE HOMOTERAPICA IRRADIAÇÃO DE COMPONENTES HEMOTERÁPICOS - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 TAXA DE UTILIZACAO DE BOLSA PLAST POR UNID HEMOTERAPICA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 TAXA DE UTIL DE DESCART P/ APLIC DE CADA UND HEMOTERAPICA MATERIAL DESCARTÁVEL (KIT) E SOLUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE/AFÉRESE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TESTE DE COOMBS DIREITO TESTE DE COOMBS DIRETO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TESTE DE COOMBS INDIRETO TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TRANSAMINASE PIRUVICA -UNID.SANGUE TOT TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TRANSMINASE PIRIVICA P/ COMPONENTE TRANSAMINASE PIRÚVICA - TGP OU ALT POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, CHAGAS E.I.E.POR UNIDADE DE SANGUE R$ 12,4400 S. CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU CHAGAS E.I.E.PORB COMPONENTE HEMOT DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, PESQ.DE ANTI-HCV P/UNID.SANGUE TOTA S. HEPATITE C ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 74,7000 SOROLOGIA HEPATITE C(ANTI-HCV)POR COMPONENTE HEMOTERAPICO S. HEPATITE C ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

16 PESQ.ANTI-HTLVI+HTLVII P/UNID.S.TOT S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 74, SOROLOGIA ANTI-HTLV I/II POR COMPONENTE HEMOTERAPICO S. ANTI-HTLV-I + HTLV-II (DETERMINAÇÃO CONJUNTA) POR COMPONENTE HEMOTERÁPICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29,8700 TAXA DE DELEUCOTIZACAO,POR FILTRACAO,POR HEMOCOMPONENTE DELEUCOTIZAÇÃO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS - POR UNIDADE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29, BIOPSIA P/AGULHA DE MEDULA OSSEA COLETA DE BIÓPSIA DE MEDULA ÓSSEA POR AGULHA R$ 29, OPER PROCESSADORA AUTOMATICA DE SANGUE EM AFERESE OPERAÇÃO DE PROCESSADORA AUTOMÁTICA DE SANGUE EM AFÉRESE R$ GRUPO SANGUINEO ABO E RH - GEL TESTE GRUPO SANGUÍNEO ABO E RH - PESQUISA - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS ELUICAO PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 PESQ DE ANTICORPOS SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS-A FRIO PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS A FRIO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4,9700 ANTICORPOS ARITROCITARIOS NATURAIS E IMUNES TITULAGEM ANTICORPOS ERITROCITÁRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12, PESQ DE ANTIC SERICOS IRREG ANTIERITROCITARIOS-GEL TESTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 IDENT ANTIC SERICOS IRRER ANTIERIT C/PAINEL HEMAC TRAT ENZIM IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS SÉRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITÁRIOS - PAINEL DE HEMÁCIAS ENZIMÁTICO - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 29, FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR(D,C,E)-GEL TESTE FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, C, E) - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12,4400 FENOTIPAGEM DE OUTROS SIST ERITROC(POR FENOTIPO)-GEL TESTE FENOTIPAGEM DE OUTROS SISTEMAS ERITROCITÁRIOS - POR FENÓTIPO GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12, PESQ ANTIC SERICOS ANTIER,ANTI-A E/OU ANTI-B - GEL TESTE PESQUISA DE ANTICORPOS SÉRICOS ANTIERITROCITÁRIOS, ANTI-A E/OU ANTI-B - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, PROVA DE COMPAT TRANSFUSIONAL COMPLETA-GEL TESTE PROVA DE COMPATIBILIDADE PRÉ-TRANSFUSIONAL COMPLETA - GEL TESTE R$ 12, TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE TESTE DE COOMBS DIRETO - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TESTE DE COOMBS DIRETO MONO ESPECIF TESTE DE COOMBS DIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 12, TESTE DE COOMBS INDIRETO - GEL TESTE TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, TESTE COOMBS INDIRETO MONOESPECIFICO - GEL TESTE TESTE DE COOMBS INDIRETO - MONO ESPECÍFICO (IGG, IGA, C3, C3D, POLIV. - AGH) - GEL TESTE - MEDICINA TRANSFUSIONAL R$ 4, PES. VIRUS HIV-1 AMPLI. DE DNA (PCR) HIV - CARGA VIRAL PCR - PESQUISA R$ 74, PES. VIRUS HCV AMPLI. DE DNA (PCR) R$ 74, ACETONA ACETONA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 4, ACIDO ASCORBICO ÁCIDO ASCÓRBICO (VITAMINA C) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO CITRICO ÁCIDO CÍTRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

17 ACIDO 2-3 DIFOSFOGLICERICO R$ 4, ACIDO FOLICO RIE ÁCIDO FÓLICO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NOS ERITRÓCITOS R$ 29, ACIDO GLIOXILICO ÁCIDO GLIOXÍLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS ÁCIDOS GRAXOS LIVRES - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO LATICO ÁCIDO LÁCTICO (LACTATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, ACIDO OXALICO ÁCIDO OXÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO PIRUVICO ÁCIDO PIRÚVICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO SIALICO ÁCIDO SIÁLICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO URICO ÁCIDO ÚRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ACIDO VALPROICO ÁCIDO VALPRÓICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, ACIDOS ORGANICOS (PERFIL QUANTITATIVO) ÁCIDOS ORGÂNICOS (PERFIL QUANTITATIVO) R$ 4, ALDOLASE ALDOLASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, ALFA-FETOPROTEINA IDR OU RIE ALFA-FETOPROTEÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, ALFA 1 ANTITRIPISINA ALFA-1-ANTITRIPSINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 12, ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA ALFA-1-GLICOPROTEÍNA ÁCIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, ALFA 2 MACROGLOBULINA ALFA-2-MACROGLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, AMILASE AMILASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, AMONIA AMÔNIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, BETA-GLICURONIDASE BETA-GLICURONIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, BILIRRUBINAS BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, BROMOSSULFALEINA PROVA INCLUI MAT. R$ 12, CADMIO METAIS AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO (S) ABSORÇÃO ATÔMICA (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, CALCIO CÁLCIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CALCIO IONIZAVEL CÁLCIO IÔNICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, CAPACIDADE FIXACAO DE FERRO CAPACIDADE DE FIXAÇÃO DE FERRO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, CAROTENO CAROTENO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CERULOPLASMINA CERULOPLASMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, CISTINA CISTINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM NA URINA R$ 4, CLEARANCE DE ACIDO URICO CLEARANCE DE ÁCIDO ÚRICO R$ 4, CLEARANCE DE AGUA LIVRE R$ 4, CLEARANCE DE CREATININA CLEARANCE DE CREATININA R$ 4, CLEARANCE DE FOSFATO CLEARANCE DE FOSFATO R$ 4, CLEARANCE OSMOLAR CLEARANCE OSMOLAR R$ 4, CLEARANCE DE UREIA CLEARANCE DE URÉIA R$ 4, CLORO CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CLORO HEMATICO CLORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, COBRE COBRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, COLESTEROL HDL COLESTEROL (HDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, COLESTEROL TOTAL COLESTEROL TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

18 COLESTEROL ESTERIFICADO COLESTEROL ESTERIFICADO R$ 4, COLINESTERASE ACETILCOLINESTERASE, EM ERITRÓCITOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CREATINA CREATINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CREATININA CREATININA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CREATINO FOSFOQUINASE CREATINO FOSFOQUINASE TOTAL (CK) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, CREATIN0 FOSFOQUINASE FRACAO MB CREATINO FOSFOQUINASE - FRAÇÃO MB - ATIVIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, CURVA GLICEMICA 5 DOSAG.ORAL EV CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 12, CURVA GLICEMICA 4 DOSAG. ORAL EV CURVA GLICÊMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA R$ 12, DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTÍRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, DESIDROGENASE GLUTAMICA DESIDROGENASE GLUTÂMICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, DESIDROGENASE ISOCITRICA DESIDROGENASE ISOCÍTRICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, DESIDROGENASE LATICA DESIDROGENASE LÁCTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, DESIDROG. LATICA-ISOENZIMAS FRACION DESIDROGENASE LÁCTICA - ISOENZIMAS FRACIONADAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, DIAZEPAN BENZODIAZEPÍNICOS E SIMILARES (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, DIGITOXINA RIE DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, DIGOXINA RIE OU EIE DIGITOXINA OU DIGOXINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, D-XILOSE,PROVA C/FORNECIM.MAT.TESTE XILOSE, TESTE DE ABSORÇÃO À R$ 29, ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS ELETROFORESE DE GLICOPROTEÍNAS R$ 12, ELEETROFORESE DE LIPOPROTEINAS ELETROFORESE DE LIPOPROTEÍNAS R$ 12, ELETROFORESE DE PROTEINAS ELETROFERESE DE PROTEÍNAS R$ 12, ETOSUXIMIDA EIE ETOSSUXIMIDA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, FENITOINA EIE FENITOÍNA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, FENOBARBITAL FENOBARBITAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, FERRITINA FERRITINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, FERRO SERICO FERRO SÉRICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FORMALDEIDO FORMALDEÍDO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFATASE ACIDA TOTAL FOSFATASE ÁCIDA TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFATASE ACIDA PROSTATICA FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFATASE ACIDA PROSTATICA FOSFATASE ÁCIDA FRAÇÃO PROSTÁTICA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFATASE ALCALINA FOSFATASE ALCALINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFATASE ALCALINA C/ FRAC. ISOENZ. FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL FOSFATASE ALCALINA TERMO-ESTÁVEL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFOLIPIDIOS FOSFOLIPÍDIOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

19 FOSFORO FÓSFORO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, FOSFORO,PROVA DE REAB.TUBULAR FÓSFORO, PROVA DE REABSORÇÃO TUBULAR R$ 4, FRUTOSE FRUTOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, GAMA-GLOBULINA KUNKEL PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, GAMA-GLUTAMIL TRANFERASE GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, GASOM.PH,PCO2,PO2,BIC,SAT02,EX.BASE GASOMETRIA (PH, PCO2, SA, O2, EXCESSO BASE) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, GLICOSE GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, GLICOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE GLICOSE-6-FOSFATO DEIDROGENASE (G6FD) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, HANGER CEFALINA COLESTEROL REA DE R$ 4, HAPTOGLOBINA HAPTOGLOBINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, HEMOGLOBINA GLICOSILADA HEMOGLOBINA GLICADA (A1 TOTAL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE HEMOGLOBINA PLASMÁTICA LIVRE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, HIDROXIPROLINA HIDROXIPROLINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, ISOMERASE FOSFOHEXOSE ISOMERASE FOSFOHEXOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, KUNKEL SULF. DE ZINCO REACAO DE KUNKEL (SULFATO DE ZINCO), REAÇÃO DE R$ 4, LEUCINO AMINOPEPTIDASE LEUCINO AMINOPEPTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, LIPASE LIPASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, LIPIDIOS TOTAIS LIPÍDIOS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, LIPIDOGRAMA COMPLETO PERFIL LIPÍDICO / LIPIDOGRAMA (LÍPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERÍDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEÍNAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, LITIO LÍTIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, MAGNESIO MAGNÉSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, MUCOPROTEINAS MUCOPROTEÍNAS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, NITROGENIO AMONIACAL NITROGÊNIO AMONIACAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, NITROGENIO TOTAL NITROGÊNIO TOTAL - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, NUCLEOTIDASE NUCLEOTIDASE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, OSMOLALIDADE OSMOLALIDADE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, PORFIRINAS QUANTITATIVAS CADA PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, POTASSIO POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, POTASSIO HEMATICO POTÁSSIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, PRIMIDONA EIE PRIMIDONA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, PRE-ALBUMINA-PESQUISA E/OU DOSAGEM PRÉ-ALBUMINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, PROTEINAS TOTAIS E FRACOES PROTEÍNAS TOTAIS ALBUMINA E GLOBULINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, RESERVA ALCALINA BICABORNATO RESERVA ALCALINA (BICARBONATO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, SALICILATOS SALICILATOS, PESQUISA R$ 4, SODIO SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, SODIO HEMATICO SÓDIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4,9700 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/

20 SULFATOS SULFATOS ORGÂNICOS OU INORGÂNICOS, PESQUISA (CADA) R$ 4, SULFONAMIDAS LIVRE ACETILADA SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETILAÇÃO) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, TESTE TOLERANCIA E INSULINA 6 DOSAG TESTE DE TOLERÂNCIA A INSULINA OU HIPOGLICEMIANTES ORAIS (ATÉ DOSAGENS) R$ 29, TEOFILINA EIE TEOFILINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, TIMO TURVACAO E FLOCULACAO REA DO R$ 4, TRANSAMINASE OXALACETICA TRANSAMINASE OXALACÉTICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, TRANSAMINASE PIRUVICA TRANSAMINASE PIRÚVICA (AMINO TRANSFERASE DE ALANINA) PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, TRANSFERINA TRANSFERRINA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, TRIGLICERIDIOS TRIGLICERÍDEOS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, UREIA URÉIA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, UROBILINOGENIO UROBILINOGÊNIO - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, VITAMINA B 12 RIE VITAMINA B12 - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, WELTMAN REACAO DE R$ 4, AC.FENILPIRUVICO SANGUE DOSAG.DE FENILALANINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, ALUMINIO ALUMÍNIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO R$ 29, ANTIBIOTICOS GENTAMIC.AMOXACIL.OUT ANTIBIÓTICOS, PESQUISA E/OU DOSAGEM NO SORO, CADA R$ 29, COLESTEROL LDL COLESTEROL (LDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, COLESTEROL VLDL COLESTEROL (VLDL) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, CURVA GLICEMICA PROLONG.7 DOSAGENS CURVA GLICÊMICA (6 DOSAGENS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, CURVA TRIGLICERIDEOS 3 DOSAGENS R$ 29, FRUTOSAMINAS PROTEINAS GLICOSILADAS FRUTOSAMINAS (PROTEÍNAS GLICOSILADAS) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12, GLICEMIA APOS SOBRECARGA C/DEXTROSO GLICEMIA APÓS SOBRECARGA COM DEXTROSOL OU GLICOSE - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, LACTOSE TESTE DE TOLERANCIA LACTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29, MALTOSE, TESTE DE TOLERANCIA MALTOSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29, MUCOPOLISSACARIDOSE PESQUISA DE MUCOPOLISSACARIDOSE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, PROTEINAS TOTAIS PROTEÍNAS TOTAIS - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, SACAROSE TESTE DE TOLERANCIA SACAROSE, TESTE DE TOLERÂNCIA R$ 29, TALIO DOSAGEM DE TÁLIO, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, OCITOCINASE, DOSAGEM DA OCITOCINASE, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 4, TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM BARBITÚRICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (CADA) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, CLONAZEPAM, METHOTREXATE OU OUTROS CICLOSPORINA, METHOTREXATE - CADA - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, APOLIPOPROTEINA A OU B CADA APOLIPOPROTEÍNA A (APO A) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, DOSAGEM PEPTIDEO C PEPTÍDIO INTESTINAL VASOATIVO, DOSAGEM R$ 29, MIOGLOBINA MIOGLOBINA, PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 29, TRIPSINA IMUNO-REATIVA IRT TRIPSINA IMUNO REATIVA (IRT) - PESQUISA E/OU DOSAGEM R$ 12,4400 TABELA DE COPARTICIPAÇÃO FIXA II VIGÊNCIA: MARÇO/2016 A FEVEREIRO/